B超检查志愿书
住院号／门诊号：_____________
患者姓名______性别___________年龄__________科室__________床号__________
一、病情诊断及拟实施的检查
1．疾病名称(可以为初步诊断)：
2．拟实施的检查：B超
3．检查的原因和目的：
4．B超检查及其风险和注意事项：
(1)B超是一种超声影像，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有较大差别，因此检查人员主要是凭借B超理论和经验来判断；因此，B超对于多数疾病能够作出诊断，但有部分检查可能因一些因素会影响到检查结果而不能作出诊断；
(2)由于胃内容物及肠气的干扰，或者病人因肥胖脂肪过厚，可使部分脏器显示困难而不能诊断；
(3)病情随时间变化，因而可能造成前后检查结果不一致；
(4)部分脏器的检出率不是百分之百，尤其是产前检查胎儿的畸形，更是受机器性能、胎儿发育周龄、胎儿体位以及工作人员的经验影响，因而不能诊断，可能漏诊、误诊；
(5)在B超下有些病变不能显示而不能诊断，需要做彩超或者其他检查；
(6)小病变可以显示不出来而不能诊断；超声不能提供病理诊断；
(7)一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定；
(8)肝胆脾胰检查请空腹，妇产科及前列腺、膀胱等盆腔脏器检查须使膀胱充盈(妊娠3个月以上者除外)。
二、医师声明
1．我已经尽量以病人所能了解之方式，解释这项检查的相关信息，特别是下列事项： □拟实施检查的原因、目的、风险；
□不实施检查可能发生的后果及其它可替代诊疗方式；
□如另有关于此检查的相关说明资料，我已经交付病人
2．我已经给予病人充足时间，询问下列有关本次检查的问题，并给予答复(如无请填写“无”)；
(1)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(2)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
医师签名日期：年月日
时间：时分
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解施行这个检查的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它检查方式之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解实施该检查的风险和不实施该检查的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该检查可能是目前最适当的选择，但是这个检查无法保证一定能够明确诊断。
基于上述声明，我______________(填志愿或不同意)对我实施该项检查。
立志愿书人签名：与患者关系：患者之
住址：日期年月日
电话：时间时分
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见证人声明：
见证人签名：
住址：电话：
日期：年月日
时间：时分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属(无近亲属的为其关系人)。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
【点评】患者对于一些新兴的临床检查，由于不懂或者道听途说，容易对这些设备产生一种盲目的依赖，这也是容易引发医疗纠纷的一个重要原因。比如，B超检查在某些患者想象中，超声影像就跟看电视一样，所有需要了解的器官都应当清晰可见，看不清或者有漏诊就是医师不负责任。近年来，因B超检查未发现胎儿畸形，而产后是畸形新生儿的医疗纠纷案例屡屡发生，究其原因就是对B超临床检查结果没有客观评价。因此，对于接受检查的患者，医疗机构一定要告知他检查结果也是存在风险的，既有误诊的可能，也有漏诊的可能。
