推荐第1篇：院“医疗质量万里行”活动总结
唐山市第八医院
2011年“医疗质量万里行”活动工作总结汇报
2011年以来，在卫生党委、卫生局的正确领导和集团的帮助下，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量，追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系为主题，按照“巩固成果、深化管理、不断创新、持续改进”的原则，医院的各项工作，牢牢抓住“医疗质量万里行”“三好一满意”“争先创优”活动这一工作主线，紧紧围绕《2011年唐山市医疗卫生系统“三好一满意”活动实施方案》《唐山市2011“医疗质量万里行”活动实施方案》《唐山市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》等文件要求，狠抓医疗质量、医疗安全、服务质量，以人为本，扎实工作，进一步提升医疗服务水平，较好地完成了各项目标任务。
（一）、加强领导，周密安排，确保“医疗质量万里行”活动的广泛性
1、统一思想，提高认识，健全组织。医院成立了开展“医疗质量万里行”活动领导小组，院领导高度重视“医疗质量万里行”活动，深刻理解“医疗质量万里行”活动的内涵，多次在院办公会、院周会上提出要求，并指出开展“医疗质量万里行”活动必须坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，坚持把追求社会效益、维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，并要求以“医疗质量万里行”活动为契机，全面推动医院各项工作。
2、周密安排，统筹规划。在深入自查自纠，逐条梳理医院医疗管理工作中难点、热点问题的基础上，我院出台“医疗质量万里行”“争先创优”“三好一满意‘活动的实施方案，并根据活动的主题和工作要求，将整个活动分为动员部署、组织实施、总结巩固三个阶段，对每个阶段的工作进一步细化，列出了进度安排，从而使方案更直观、
更具有可操作性。
3、全面动员，全员发动。我院召开“医疗质量万里行”活动动员大会，大力宣传“医疗质量万里行”活动的目的、意义和取得的成效，争取社会、医务人员和患者的理解与支持，使“医疗质量万里行”活动深入到每一个科室、每一个岗位、每一个环节、每一位职工，深入到医院工作的各个方面，营造出了浓厚的人人宣传、人人支持、人人参与“医疗质量万里行”活动的工作氛围。全院护理人员积极开展坚持以人为本，以病人为中心，“夯实基础护理，提高服务质量”的竞赛活动，通过竞赛活动，锻炼队伍，提高素质，切实促进护理水平的提高。。
（二）、狠抓质量，保障安全，确保“医疗质量万里行”活动的实效性
1、促进医疗质量和医疗安全持续改进，根据卫生部“医疗质量万里行”活动工作要求，我院结合《二级综合医院评审标准》及《2011年河北省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》，健全并落实《医疗质量和医疗安全核心制度（14项）》及医院各项规章制度和岗位责任制，开展质量安全集中行动，组织开展医务人员基本技能岗位训练和竞赛活动，加深医务人员对制度内涵的了解。在组织“三基三严”考试中，核心制度均列为考核内容，形成了人人学习制度的浓厚氛围。在此基础上，我院更加注重核心制度、基本操作规范的落实与执行，更加注重以制度来规范医疗行为，对重要质量管理措施更是从严要求，有效地防范了医疗风险，加强手术和麻醉医疗安全管理。与此同时，通过强化依法执业意识，加强抗菌药物分级使用管理制度，合理检查，合理用药，合理治疗与监控，药品使用评价，手术分级管理，查房制度，会诊制度，交接班制度，疫情上报制度等工作，认真落实医院感染管理各项措施，加强临床流程管理，实施单病种质控和临床路径管理，组织临床研究论证，筛选包括阑尾炎、糖尿病等在内的多发病、常见病，制定了相关病种的以病例分型为基础的临床路径，将治疗过程以专业和通俗的方向向医生和患者展示，规范医护人员的诊
疗行为，增进医患之间的沟通与交流，健全质量管理组织体系，定期进行病历点评制，开展医疗安全教育与专业培训，护理部根据卫生局的部署积极开展优质服务试点病房工作，促进了医疗质量的持续改进和提高。
2、做好继续医学教育，不断深化“三基三严”培训。制定了“三基三严”考核计划与相关规定，医教部、护理部对专业技术人员定期进行严格的“三基”培训和考核考试，覆盖面不断扩大，合格率不断提升，举办全院护理操作技能竞赛、病历规范书写展评等活动。并坚持经常性地选派临床、医技专业技术人员到集团总部进行轮训学习，不断做好知识更新，每周四下午由学科带头人及工人医院专家进行专业讲座，营造了职工的学习氛围。
3、重安全、除隐患，防止医疗差错。认真组织学习各项医疗法规、各种医疗规章制度、诊疗规范和《执业医师法》《护士条例》《医疗事故处理条例》及市卫生局颁发的质量管理办法，本着依法执业、强化医疗安全意识，制定了《医疗技术准入管理制度》《医疗技术损害处置预案》《突发医疗纠纷应急处理预案》及《医疗安全防范措施和医疗纠纷处理程序》，并对发生医疗纠纷的原因进行讨论、分析、查找医疗工作中存在的不足，并从院、科、个人三个层面，定期开展医疗安全隐患排查工作，针对存在的安全隐患，制定具体的整改措施，并定期对整改情况进行“回头看”，切实做到“三不放过”：对隐患排查不清不放过，突出问题的成因分析不透不放过，整改措施落实不到位的不放过，起到了防患于未然的作用。
4、重沟通，促进和谐的医患关系。全面推行医患沟通制度，细化医患沟通措施，执行医患沟通主诊医师负责制和三级医师谈话制，认真填写“特殊治疗同意书”“知情同意书”“医患道德责任书”“手术安全核查表”并纳入住院病历存档，注重细节沟通，从诊疗、检查、处置、费用、预后分析等方面加强与患者的沟通，各护理单元定期开展公休座谈会，不断丰富医患沟通内容，促进了医患互融互信。
5、加强急诊科建设与管理，确保急诊“绿色通道”畅通有效。
院前急救与对急危重症患者抢救迅速、规范，保障患者先救治后付费，并且门急诊工作人员由高年资医师组成，有较丰富的临床工作经验，并经常组织专业知识培训和急诊抢救医疗文书书写培训，对急救设备、急救药品经常进行检查，使其处于备用状态，从而有效地保障了急救质量。
6、合理检查、合理用药，减轻患者医疗负担。严格执行《唐山市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》；加强抗菌药物、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则，建立健全抗菌素药物分级管理制度，认真规范合理检查、合理用药、合理治疗的监控，每季度进行一次用药合理性评价分析，定期召开药事管理委员会认真分析、讨论门急诊、急救、临床用药的质量安全问题，执行药品不良反应上报制度，督导检查临床用药，规范处方管理，提高处方质量，杜绝大处方，乱开药问题，大处方与不合格处方作为临床考核的指标，与绩效挂钩，促进了合理用药，保障了医疗安全。
（三）、持续改进服务环境和就诊流程
1、以各项活动为载体，积极推进规范化服务。我们以提高广大医务工作者的文明素质为主线，以创建人民群众满意的医疗卫生行业为目标，以推进医疗惠民工程为中心，以窗口服务为重点，开展深入的思想道德教育，我们把公民基本道德规范、市民文明公约、医务人员医德规范、文明服务规范、文明用语等基本知识，进行反复宣传教育，并制成塑封卡，下发到医务人员手中，要求记牢会用，并随时抽查，使公民道德规范和德规范成为医务人员的自觉行为。在对医务人员进行文明服务教育的同时，我们广泛深入开展语言、仪表、行为、秩序、环境五种规范的培训教育和服务达标活动，利用规范化服务培训、文明礼仪展演、礼仪服务规范考核，岗位文明服务检查等多种形式，开展规范化服务达标活动，有效地提升了医务人员地服务意识和服务技能。开展人性化服务。构建和谐医患关系，更新医护服务理念，开展人性化服务，使医务人员医护服务细致温馨服务用语文明规范，杜绝了生、冷、硬、顶、推现象，从而达到医患和谐。
2、建立行风建设长效机制。一是医患沟通机制。制定医患沟通制度，定期召开医患座谈会、监督员座谈会、行风质询会、进行民主评议、问卷调查等，加强以还沟通；二是坚持群众监督员机制。聘请院内和院外群众监督员，定期召开监督员座谈会，广泛听取群众意见；三是实施了投诉制度。在党办室、医教部设立专门接待患者投诉处，接待投诉患者，公布监督部门和监督电话，设立投诉信箱，自觉接受群众监督；四是坚持检查机制。行风建设检查半个月一次，精神文明建设检查每月一次，院内满意度问卷调查每月一次，公休座谈会每季度一次，诚信档案检查每季度一次，院外满意度问卷调查每半年一次，各种检查都同科室和个人绩效挂钩，凡查出问题者，视问题程度进行惩处。
3、全面推行院务公开。根据市卫生党委院务公开要求和省院务公开考核评分办法，把原来的院务公开内容进行了调整，增添了新的内容，设置了院务公开目录和公开流程。院务公开分院内公开和院外公开，凡是涉及到职工和患者利益的内容，通过各种渠道和形式进行院务公开。
4、优化门诊服务流程，广泛开展便民服务。一是医院优化了就医布局和就医流程，增设了济困减免窗口，简化减免手续，使患者在门诊就能一次性完成减免手续，服务窗口设置合理，并增设了电子叫号系统，现场预约方便患者，减少了病人候诊时间，杜绝了“三长一短”形象；二是医务人员佩带胸牌上岗，门诊设导医咨询台，为方便患者，预备开水、针线、花镜、纸笔等便民物品。门诊大厅公布服务承诺、医疗收费标准、药品价格、就诊流程、病人选医生等院务公开内容，方便患者就医；三是改善就医环境，满足患者需求，努力增加住院床位。将机关办公楼，装修成综合病房楼，增添了新设备，使就医环境更加舒适、温馨；四是统一更换了标识牌，使各种标识更加规范、清晰、醒目，一目了然；五是加强安保及消防管理制度，消防标志醒目，设施规范，增设了监控录像及无障碍设施，规划停车场地，使车辆管理有序，开展安全教育培训，增强安全意识，加强安全巡视，
杜绝不安全隐患的发生。
2011年，我院通过贯彻落实“医疗质量万里行” “三好一满意”“争先创优”等项活动，使全院职工的服务意识有了明显提高，医疗服务质量得到持续改进，各项管理制度逐步健全和完善，医患关系得到明显改善，今后，我们将继续在卫生党委、卫生局和工人医院集团的正确领导下，以科学发展观指导医院的各项工作，按照医院管理年活动的要求，继续加强社区卫生服务中心和济困医院建设，发展特色专科，提高医院的核心竞争力，使社会效益和经济效益同步提高，实现我院医疗建设不断持续快速发展。
唐山市第八医院
2011年12月22日
推荐第2篇：院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度
为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系
（一）医院成立医院质量与安全管理委员会
1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：
（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。
（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）科室成立质量与安全管理小组
1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。
2、职责：
（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。
（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 （3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。 （4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。 （5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的方式
（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（二）院级监控：
1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。
3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。
7、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制
（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。
（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室及时改进。
（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩。
（四）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。
（五）建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。
推荐第3篇：医疗质量控制办公室岗位职责
医疗质量控制办公室岗位职责
1.接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导， 认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法， 对医院全程医疗质量进行监控。
3.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。
4.对各专业的工作进行调研和科学论证， 并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。
5.对全院各科室的质量管理情况进行督促检查和考核评价， 每月抽查各科室住院环节质量， 提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报， 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效工资挂钩。 收集门诊和各科室终未医疗质量统计结果， 分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。
6.定期收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流， 接受咨询， 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾， 指导其不断完善。
7.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈， 提出整改意见并督促落实， 确保基本医疗质量。 8.定期编辑医疗质量简报在院内部公布。
医疗质量控制办公室主任岗位职责 1.根据国家相关政策、法规， 制定医院的医疗质量管理工作计划，经院长批准后组织实施， 按时总结汇报。
2.负责医疗质量管理体制策划， 制定医院医疗质量方针和医疗质量目标， 组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。 3.负责组织对医院相关领域开展的新工作审查和检测结果的验证评估工作。
4.深入科室， 了解科室标准化医疗工作情况， 保证各项医疗质量管理措施落实到位。
5.开展医疗质量管理的培训教育工作， 加强员工医疗质量管理意识， 提高职工医疗质量管理技能。
6.经常性地检查督促医疗质量管理工作， 及时发现及时整改。 加强预防性的管理， 并控制影响医疗质量的因素， 使医疗质量不断提高。
7.参与医院的重大事故、医疗差错的调查和原因分析， 提出整改的措施和完善意见。
8.医疗质量控制管理部副主任协助主任负责相应的工作。
医疗质量控制干事岗位职责
1.利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。
2.协助科主任制订医疗质量标准， 建设医疗质量标准化体系。 3.协助组织开展全院性医疗质量教育， 贯彻落实全面医疗质量管理思想。
4.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈， 提出整改意见并督促落实， 确保基本医疗质量。
5.对重点患者实施监控， 督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。
6.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷， 在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷， 应深刻剖析， 并及时整改。
7.以《医疗事故处理条例》 及相关文件为依据， 检查、落实服务质量， 确保患者权利。
8.加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
9.加强自身建设， 不断学习医疗质量控制新技术、新方法， 总结医疗质量管理的经验与教训， 提高医疗质量管理水平。 10.完成科室主任交办的其他工作任务。
护理质量控制干事岗位职责
1.每天深入科室了 解危重患者的病情， 检查护理工作质量和效率， 及时发现和纠正医疗各环节质量中存在的问题。
2.每周实地了解患者对护理工作的满意度， 做到有记录、有反馈。 3.每月抽查每个护理组一位病情较重的患者基础护理工作， 检查内容为各项基础护理措施落实情况。
4.每月抽查每个护理组一份一级护理或相对重患者的出院病历。 5.每月抽查每个护理组一位重患者病情观察符合情况， 检查内容为重患者实际病情与护士掌握、病历记录是否相符。
6.季度对每个护理组所管辖的患者进行健康教育和满意度的测评， 调查患者数原则上每组不少于 10 人。
7.每月对各科的急救物品、病房管理、消毒隔离和执行护理制度等情况进行全面检查， 并提出书面意见。
8.每季度参与对每个科室 25％的护士技能进行考核。 9.领导交办的其他事务及临时性工作。
推荐第4篇：医疗质量安全管理岗位职责
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责
医疗质量管理小组及其岗位职责
组长：院长副组长：副院长医务组长
组员：各科室负责人
一、医疗质量管理委员会组织；
１．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。
２．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。
二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。
３．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。
４．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。
５．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
６．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。
７．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
三、工作形式：
８．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。
９．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。
推荐第5篇：医疗质量安全管理岗位职责
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案
质控员及其岗位职责 医疗质量管理小组及其岗位职责
组
长：院长
副组长：副院长
医务组长
组
员：各科室负责人
一、
医疗质量管理委员会组织；
１．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。
２．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。
二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。
３．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。
４．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。
５．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
６．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。
７．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
三、工作形式：
８．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。
９．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。
推荐第6篇：院领导定期研究医疗质量工作制度
院领导定期研究医疗质量工作制度
医院领导定期研究医疗质量工作，是起到对全院医院质量管理行使指导、检查、考核和监督作用，以确保医疗质量工作有序、安全。其内容包括：
一、院长办公会每季召开一次主题研究医疗质量工作。医务处、护理部等职能科室负责人列席参加；
二、主题研究的核心内容是持续改进医疗质量和保障医疗安全，检查各临床、医技科室有关医疗质量、医疗安全与持续改进的组织结构、管理制度、工作流程、管理办法、重要事件的应急预案、诊疗规范等制度措施的落实情况；总结阶段工作，检查工作进展情况并对今后工作做出安排；
三、对存在影响医疗质量安全和持续改进的问题，提出整改措施和建议；
四、督促、指导全院各临床科室认真执行医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和隐患；
五、根据医疗质量薄弱环节和突出问题，研究完善有关质量管理的规章制度和监控标准，建立医疗质量管理的长效机制，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗质量；
六、对院内发生的重大医疗纠纷和医疗事故做出分析并提出初步意见。
推荐第7篇：肥城二院医疗质量万里行工作汇报
肥城市第二人民医院 医疗质量万里行工作汇报
2011年度,根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、院领导班子认真组织学习《关于开展2011年“医疗质量万里行”活动暨医政重点工作督导检查的通知》（泰卫医函[2011]28号）、《关于在全市卫生系统开展“三好一满意”活动的实施意见》（肥卫发[2011]52号和2011年全市卫生系统“三好一满意”活动工作方案等的文件精神，统一思想，提高认识，同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《肥城市第二人民医院医疗质量万里行活动实施方案》，对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
二、广泛发动，人人参与，落实三好一满意
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习肥城市“三好一满意”活动方案，认真对照2011年医疗质量万里行的的七个专项活动，使全院职工了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查并召开质量分析会，由院领导小组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、宣传专栏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
3、为扎实推进“三好一满意”活动，确保取得实效，我院九措并举，将该活动与医疗工作有机结合起来，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。
一是设臵“三好一满意”办公室和投诉科，由分管院长把关，接受诊疗活动中不满意的患者来访、投诉，并要求及时纠正，处理率达100%。
二是结合农村的实际情况，着力推行“十条便民措施”，让患者在整个医疗过程中更加便捷、温馨、舒适。
三是推行科室责任例会制。由院领导亲自抓管，各个科室每周一总结上周工作，布臵本周工作，对每周存在隐患问题进行梳理解决。
四是推行抓学习、促规范、强机制、活运用、树典型的提高医疗质量、确保医疗安全五步曲。
五是改善医疗环境。为了满足患者住院需求，通过改造病房、加大硬件投入和外环境建设，让患者的诊疗环境更加舒适。
六是抓医德医风，把医德医风与绩效分配、晋升晋级紧密结合，推行投诉一票否决制。
七是推行公开承诺、社会监督制，邀请社会监督员出谋献策、监督，共同提高卫生事业的发展。
八是推行构建和谐医患关系上门随访制，要求经管医生出院随访，建立良好的医患关系。
九是推行逐步基本公共卫生服务体系，落实国家惠民政策，结合实际，组建一支8人的医疗保健队伍，定期携带医疗器械逐户上门进行健康体检、健康教育，建立健康档案，做到群众健康有咨询，身体有体检，疾病早发现，治疗早显效，生活质量有提高，努力达到群众满意的目标。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位臵，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对市、县两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员10余人次到泰安、肥城参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强新技术的应用的推广。我院B超室、皮肤科分别根据科室特点，新上了牛皮癣紫外线治疗、卵巢囊肿穿刺术，取得了良好的疗效。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院分管领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕肥城市印发的活动方案、泰安市印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配臵要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主动接受市消防大队的指导，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
2、严格落实了医疗护理核心制度。院卫生监督科、质控科结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管
理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。
3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购臵、安全保管和使用制度。
4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，院质控科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。
5、强化了医院感染管理。2011年医院严格执行《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）规定，加强组织管理、加大人员培训、严格对新上岗人员进行感染管理知识培训考核，监督全体医务人员认真执行医疗器械、器具的消毒隔离技术规范，使消毒合格率达100％；切实做好医院消毒灭菌的效果监测，开展效果监测，2011年对口腔
诊疗室、人流室、治疗室、换药室、注射室等全院使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测10次份，合格率达100％。每月对住院内科、外科、妇产科进行医院感染现患病例调查，未发生医院感染病例。贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》。加强传染病管理，认真开展疫情监测、报告管理、严格执行“逢泻必检”的原则。严格传染病报告制度、结核病控制，AFP病的常规监测，新生儿乙肝疫苗接种，死因监测等。
6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，使医护人员能够熟练、使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。医院由质控科和护理部组织，分别开展了急救技能演练，内容包括为单人徒手心肺复苏术，有机磷农药中毒等。今年共进行考核临床科室医护人员的急救操作技术2次。通过技能比赛，提高了医护人员的应急反应和处臵能力，增强了我院科室间协调能力，适应了复杂情况下应急抢救工作需要。
2011年是“医疗质量万里行”活动的重要一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！
2011.8.7
推荐第8篇：医疗质量控制干事岗位职责（全文）
1.了解和掌握各业务科室医疗技术工作情况，协助医务部主任协调各业务科室的工作，分析各科室的医疗质量管理情况，帮助协调重危病人的抢救、突发性事件的处理和院内外会诊。2.协助安排医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务，安排特殊病人的诊治工作。3.协助安排临时性院外医疗任务。4.协助医务部主任协调、支持、检查和管理各医疗部门开展专业技术工作和科研工作。5.处理病人的对外联系事务(如转院、会诊等)。6.做好医疗保险的有关指导和协调工作。7.贯彻执行医院各项规章制度及上级有关部门的指导意见。
推荐第9篇：医疗质量
医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：外科、妇科 年度： 2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长： 邱继浩
副组长：万桔梅、苏乾芳
成员；沈玉平、谭绍能、苏德芳、谢志红、质控员：邱继浩
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
邱继浩主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 万桔梅副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
苏乾芳护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2013年度外、妇科科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.严格中医病历书写，辨证施治；3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份：依法执业情况 二月份：中医病历书写
三月份：电子病历与电子处方、医嘱 四月份：中医辨证施治 五月份：危急值报告 六月份：输血管理 七月份：病房安全制度的落实
八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实 九月份：医嘱制度
十月份：消毒隔离制度的执行情况 十一月份；急救技术掌握情况 十二月份：一次性医疗器械的使用
2013
年1月
推荐第10篇：医疗质量
自2013年以来我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医院管理质量和管理水平入手，全面提升了医疗质量和服务水平高医疗质量，努力为患者提供优质的医疗服务。现将2013年以来的医疗管理工作总结如下：
（一）加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。明确了医疗事故得奖惩制度，确保了责任到科到人，提高了医务工作者的责任心。
2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。正在考取职业资格医生护士不单独职业，确保医疗安全。
3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为， 坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。
4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病法》等相关法律法规，提高法律意识。
5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以“病人为中心，以医疗质量”为核心，“三好一满意”为工作目标，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发生。
6、做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。今年新上电脑打印机四台，完成了电子病历录入提高了病历的及时率及内涵质量。
（二）、加强医院感染管理工作。成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门（注射室、治疗室）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。
(三)、加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。医院成立了抗菌药物管理工作小组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的科室负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
（四）、我院以行风建设为着力点，针对医药购销和办医行医重点环节采取了一些行之有效的硬措施，在规范医疗行为的同时，又结合卫生部出台的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，组织召开了全院职工干部大会，进行了专题解读学习，并根据市卫生局党委的安排，迅速在全院启动了专项整治工作。并且医院与科室负责人、科室负责人与科室成员分别签订了贯彻落实“九不准”和纠正医药购销、办医行医中不正之
风专项整治工作责任书。以“廉洁行医，倡树新风”为主题，深入开展廉政文化活动，对人财物等重点管理部位负责人开展廉政谈话，规范病人投诉接待处理程序等措施，有效防范了各种违规违纪现象的发生。调整充实了行风监督员队伍，并定期召开座谈会，收集意见建议，及时采纳整改，形成社会、病员及院内对行风多角度、全方位监督格局。加大病人回访工作力度，提高了出院患者满意率。2012年我院评选出的全市优秀医师郭登华作为医疗战线的模范，在工作中，以身作则，勤奋学习，爱岗敬业，重品行、做表率，不断提高思想素质和业务水平，扎扎实实地做好每项工作。始终坚持“以病人为中心，视病人为亲人”的服务理念，立足本职工作，全心全意为人民群众服务，努力为患者提供满意的医疗服务。2013年累计完成眼科手术例，开展了新手术例，无任何差错事故发生，无一例病患投诉。在全院起到了积极带头的表率作用。
我们应该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，在人才建设、科技发展上还有较大的差距；医院的管理还跟不上形势的发展和需要；医院改革的步伐还不大；医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：
1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，我们有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。
2、医疗质量还有薄弱环节，在例行工作检查中，发现有处方、病历书写不规范等情况存在。
3、医院的学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些科室甚至在倒退。
4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名医、名科带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。
5、少数职工事业意识淡漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医院市场化的客观需要，面对市
场的激烈竞争，不少人仍然有等、靠、要思想严重，经营意识危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。
6、个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意。
在下一步的工作中，我们针对医疗管理存在的问题进行整改，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌。
附表：医疗专业人员配备情况 年龄 学历职称临床医学
医学影像
医学检验
公共卫生
第11篇：医疗岗位职责
临床病区工作职责
一、在院长领导下，负责本科住院患者的医疗、护理、管理等工作。
二、及时详细、全面地收集病史，认真进行查体和其他辅助检查，及时准确作出诊断，确定最佳治疗方案，按规定格式和时间完成病历记录。
三、根据医嘱及时对患者实施治疗和各项护理工作。
四、医疗、护理人员积极参加院内外组织的业务大查房和疑难病例的会诊，按要求认真作好各种记录，并妥善保存。
五、严格执行各项规章制度和各项技术操作规程，防止和及时报告处理各种差错事故。
六、做好病区规范化管理，病区做到“四化”、“八字”。
七、抓好医德医风建设，抓好全科优质服务。定期召开工休座谈会，主动征求患者意见和要求，不断改进工作。
八、定期组织业务人员开展“三基”训练，努力学习国内外先进的医疗护理技术，引进和开展新业务、新技术。积极开展科研活动，认真总结工作经验，不断提高本专业技术水平。
九、负责药品、医疗器材质量控制，被服的清领、保管工作，以及医疗设备的维护保养工作。
十、完成病历资料的登记、质量控制、统计、送交工作，保持病历书写正规、整洁、符合要求。
十一、负责本科经济管理工作，努力增收节支。办理患者出院手续，按规定不多收不漏收各种费用。
十二、完成病区医疗、护理质量控制的计划，督促、检查、评价、奖罚及总结上报工作。十
三、根据本病区专业特点，积极开展新药物、新疗法的筛选和应用。
十四、严格执行传染病登报和医院感染管理的有关法规及规章制度，积极开展病区卫生宣教工作。
十五、完成院长交办的其它工作。
临床科主任职责
一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。
二、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
三、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
四、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动。
五、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
六、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
七、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。
八、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。
九、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
十、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
十一、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。十
二、应具备的基本条件和任职资格：
1、工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师，具有自己的专业研究方向和技术专长。
2、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。
十三、副主任协助主任负责相应的工作。
临床主任医师职责
一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。
三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。
五、定期参加门诊工作。
六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
八、指导全科结合临床开展科学研究工作。
九、副主任医师参照主任医师职责执行。
临床主治医师职责
一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
二、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
五、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
总住院医师职责
一、在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
二、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
三、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
四、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
五、组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
六、负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
临床住院医师（士）职责
一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年十二小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
三、书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
六、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
九、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
十一、按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。
第12篇：医疗质量安全月活动工作总结(踏卫院)
简阳市踏水镇卫生院
关于医疗质量安全月活动的工作总结
医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。为进一步加强医疗质量安全管理，有效防范医疗安全风险，根据省市卫生计生委的有关工作要求，遵照市卫计局《医疗质量安全月活动方案》的指示精神，以“一切是否有利于患者为治疗决策的出发点和落脚点”为指导思想；以“提供专业、放心的医疗服务”为服务理念。现将我院医疗质量安全月活动总结如下：
一、完成的工作：
1.医院管理方面
（1）健全和完善了医院必备的质量管理组织。根据质控考评标准，建立、健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的医院医疗质量管理小组，对人员组成进行了调整和补充，完善了各种工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善了有关的管理规章制度。制定了《火灾应急处理预案》、《内科住院工作流程》、《医患沟通流程》等一系列制度及措施。
（3）加强了法律法规的学习和教育。我院广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训。
（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实《中医病历书写基本规范》。我院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查病历，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是质控小组对每份归档病历进行终末质量检查，对病历质量反馈的情况进行讨论分析。三是质控小组加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。
（5）强化服务意识，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。定期召开患者座谈会，对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
2.医疗质量管理与持续性改进方面
（1）创新了管理理念，结合我院的实际，建立了员工人人参与的质量监控体系。按照医院的有关标准，结合质量考核方案，对我院的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如重点检查住院病历、归档病历、合理用药、各项规章制度的落实等。把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系势必对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了个人自查，科主任、质控员每周抽查出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在晨会上公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
②抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每周对临床医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。
③实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院内会诊、院外会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效地救治病人，推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对科室的各种记录本进行自查，重点抽查疑难病例讨论，对存在严重问题的进行全科通报批评和一定的经济处罚。
④积极实施临床路径管理和常见病诊疗规范：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
二、存在的问题：
1.病案质量管理中存在缺陷，由于住院患者较多，病历归档不及时。
2.医患沟通不到位及服务意识不强，是造成某些医疗纠纷和投诉的主要原因。
3.临床路径工作开展速度较慢。未结合我院实际病种情况对中管局下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。
4.合理用药问题：（1）存在抗菌药物应用时间过长；（2）无指征应用抗菌药物；（3）越级应用抗菌药物；（4）两种活血药物同时应用
三、整改措施：
1.病历是医疗质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，进一步建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，出院病历按时归档，进一步提高甲级病历率。
2.针对医院质控小组发现的问题，要立新规、出新意，重点完善医师考核、技术准入、药事管理、医患沟通等规章制度。
3.加强医疗安全管理，强化医疗核心制度落实，加强医患沟通，提高服务意识。对我院出现问题的医务人员及时核实原因，及时处理。
4.组织全院医务人员认真学习临床路径等相关文件。切实提高医疗质量，规范临床路径行为。加大对医院临床路径实施管理力度，做好临床路径数据上报工作。
5.坚持合理用药、加强抗菌药物的监督管理，加强全院医务人员合理用药相关培训。
简阳市踏水镇卫生院 2018年6月30日
第13篇：科级质量监督管理制度
普外科质量监督管理制度
成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：
1.在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2.检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。3.依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。
4.定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5.每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的形式
科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1.落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2.对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。3.合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4.落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》
5.落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况
6.有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等
7.加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8.加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
第14篇：院学生会岗位职责
湖南有色金属职业技术学院
学生会岗位职责
学生会在学校党总支的领导和学校团委、学工处的指导帮助下开展工作。为了使学生会的工作制度化、程序化、规范化，特制定以下职责：
（一）学生会主席
学生会主席由学生代表大会选举产生，对学生会工作负全面责任，副主席协助主席做好各方面工作。其职责包括：
1、负责召开学生会全体成员会议，传达上级有关文件精神，布置学生会工作。
2、根据学生会章程、学生干部的表现和实际工作需要，向团委、学工处推荐学生干部人选。
3、积极维护和代表全院学生利益，了解学生的思想、学习和生活情况，及时向团委、学工处汇报学生会工作情况，经常与团委、学工处保持联系，自觉接受团委、学工处的指导帮助，及时反映学生的呼声。
4、围绕工作重点和学生的具体情况，独立负责地开展各项工作。
5、督促、检查和协助学生会各部开展工作。
6、抓好学生会、班委会干部队伍的自身建设，提高其政治、业务素质和工作能力。
7、及时完成领导交办的各项工作任务。
（二） 学习部
学生会学习部长主要负责学生学习活动的规划和组织工作。其主要职责是：
1、认真学习并掌握党的教育方针，了解学生的培养目标。
2、与教务领导或学校各处室建立并保持经常性的联系，及时反映广大同学在学习方面的愿望和要求，以使学学院的教学工作和学生的学习条件得以不断改善。
3、根据广大同学求知、成才的需要，组建各种兴趣小组。科学地组织各类学习竞赛和知识讲座活动，活跃第二课堂，以扩大同学的知识面。
4、经常举办学习经验交流会，力争在学习方式、方法等方面有所创新。
5、搞好班级量化管理中有关学习方面的考核工作，并指导各班学习委员做好本班综合考评中智育成绩的考评。
（三） 卫生部
学生会卫生部主要负责学生劳动卫生的规划和实施工作。其主要职责是：
1、经常了解情况，及时向院领导反映有关同学们的健康状况和卫生条件的意见和要求，提出改进卫生工作的意见和建议。
2、完善必要的卫生规章制度，检查和督促同学们的执行情况，配合学院有关部门重点抓好教学楼内的教室宿舍及公共环境卫生的
保持工作，批评和制止各种破坏公共卫生的不良行为和习惯。
3、经常组织和带领广大同学积极参加各项劳动卫生活动，使同学们养成良好的卫生习惯，把“讲究卫生，减少疾病”的口号变成自觉的行动。
4、负责组织各种劳动卫生活动，增强同学们劳动卫生意识。
5、负责班级量化测评考核中劳动卫生分的考核工作并指导各班卫生委员做好综合考评中的劳动卫生考评工作。
6、及时完成领导交办的各项临时性工作。
（四）生活部
学生会生活部长主要负责有关宿舍安全及秩序方面的规划和实施，其主要职责是：
1、经常深入学生宿舍排查安全隐患，发现问题，及时向学院领导反映，以便及时消除。
2、及时向有关部门反映学生对宿舍情况的意见,切实维护学生利益.
3、深入学生当中，了解同学们的生活情况，并向有关部门反映同学们在生活中的一些愿望和要求。
4、组织学生开展勤工俭学活动，帮助困难学生解决生活问题。
5、参与监督学校的饭堂、小卖部的工作，对饭堂饭菜、小卖部销售商品的质量、价格、卫生等情况进行监督并提出建设性意见。
6、及时完成领导交办的各项工作任
（五）女生部
负责全院女生工作计划的制定、检查、落实及工作总结，其主要职责是：
1、强化服务观念，热情关心女同学的学习和生活，及时反映她们的意见和要求，配合学院有关部门，为女同学解决生活中的实际困难。
2、根据女同学的生理特点，独立开展适合女同学需要的各种宣传教育和文体娱乐活动、强化她们的“自尊、自爱、自强、自主”意识，帮助其全面发展。
3、运用社会舆论和法律的武器，保护女同学的身心健康，维护她们的正当权益。
4、注意发现和培养女学生干部，关心她们的进步，为她们的成长创造良好的环境和条件。
5、配合其他各部开展各项工作，组织女同学积极参加各种活动。
6、及时完成领导临时交办的各项工作任务。
（六）体育部
学生会体育部长主要负责学生课余体育活动等工作的规划及实施。通过组织活动，提高同学们的身体素质，满足体育爱好者的要求。其主要职责是：
1、深入了解同学们对学院体育工作(包括体育课和课余体育活动)的意见和要求，并积极向学校有关方面反映。
2、积极参加学院组织的各种体育比赛（如校运会、篮球赛等），组织同学开展丰富多彩的体育活动，并组织好学生早操、课外活动等，
活跃校园生活。
3、运用多种形式和途径宣传体育工作的重要性，提高同学的体育观念，动员同学积极参加体育锻炼。
4、注意发现和培养体育活动积极分子，建立各种体育团体，发挥好他们在体育活动中的骨干作用。
（七）安保部
学生会安保部负责校纪校规在同学中的贯彻落实及监督教学楼内、宿舍楼的安全。其主要职责是：
1、具体负责全院学生纪律检查工作。
2、建立健全学生纪律检查组织机构，做好纪检干部的管理培训工作。
3、认真制定年级纪律检查标准，并做好组织实施，促进校风和班风建设。
4、搞好组织纪律教育、增强全年级同学的组织纪律意识。
5、指导各班搞好日常纪律工作，并及时进行量化评比，作为学生综合考评和班级量化考核的依据之一。
6、对全院组织纪律工作提出建设性意见，并大胆地进行开创性的工作。
7、负责做好保卫处与安保部之间的联系、负责做好各系安保部的安全管理工作。
8、配合学院大型活动的安保工作、配合系部大型活动的安保工作。
9、及时完成领导交办的各项工作任务。
（八）文艺部
一、工作宗旨
用热情服务同学，用激情传递快乐
二、
部门职能
文艺部是学生会的常设机构，以丰富广大同学的业余生活、提高同学们的综合素质为宗旨，为同学们提供展示自我才华的机会，有效地配合学院开展各项文艺活动为主要职能的服务性部门。拥有字的的各项品牌活动。
（一） 主要职能：
1、主办学院计划的大型文艺活动。如迎新晚会，文艺对抗赛等，为我校营造一个人人能参与的艺术氛围。
2、主动配合主席团的工作，完成主席团下发的任务，并且与其他部门密切合作，共同促进学生会的团结发展。
3、通过开展各种文娱活动，增进师生之间的了解，创建一个良好的教学与生活环境，同时锻炼并提高了辽大学生的文艺才能，营造出和谐的文化娱乐氛围。
4、搞好文艺普及工作，倡导校园文化，酝酿文雅、活泼、丰富的校园文化氛围，选择正确的活动内容和形式，陶冶同学们的情操，丰富同学们的课外生活。
5、负责文艺部工作计划的制定、检查、落实。
湖有色金属职业技术学院院学生会
2012年6月4日
第15篇：研究所(院)岗位职责
研究所（院）岗位职责 （征求意见稿）
一、所（院）长岗位职责
1、贯彻执行党的路线、方针和政策，维护党和国家的利益，完成上级下达的各项任务。
2、负责本单位的学科建设，主持制订中长期科研规划、年度工作计划以及阶段性重点攻关项目，提升研究所的学术水平及其在国内外的学术地位和知名度。
3、开展各类科研活动，组织科研项目的申报、研究和科研成果的评鉴。
4、组织国内外学术交流活动。
5、负责建立健全本单位各项规章制度，保证各项工作的有序进行。
6、负责岗位设置和人员的聘用，组织对职工的考核和奖惩。
7、制定人才队伍建设规划，通过引进、培养，全面提升科研人员的政治、业务素质，形成合理的人才结构与梯队。
8、负责本单位的财务预决算，多渠道筹集科研经费。
9、开展思想政治工作，支持工青妇、民主党派工作，关心群众生活，调动全体职工的工作积极性。
10、履行法人代表职责。
二、副所（院）长岗位职责
1、贯彻执行党的路线、方针和政策，维护党和国家的利益，协助所（院）长完成上级下达的各项任务。
2、协助所（院）长做好本单位的各项工作，承担分管工作职责，并做好沟通、协调工作。
3、具体分工：（根据所务办公会议确定）
三、所（院）长助理岗位职责
1、完成领导交办的各项任务。
2、具体要求：（根据所务办公会议确定）
四、研究人员岗位职责
（一）研究员
1、独立从事研究工作，具有学科带头人的资质；主持国家、市、院和所的重点科研项目，按计划完成研究任务；科研成果具有较大的理论价值和应用价值，在本专业核心刊物上发表较高水平的学术论文，出版个人学术专著。
按照本院科研人员考核的规定，接受业绩考核达到合格以上。
2、跟踪本学科国内外学术前沿重大理论和现实问题，担当学科发展的学术领衔作用，承担学科建设职责。
3、根据科研需要，指导青年科研人员的研究工作，带教硕士、博士研究生。
4、承担领导交办的各类学术活动的组织工作，根据需要轮岗或兼职担任院学术部门或管理部门的负责人工作。
（二）副研究员
1、独立从事研究工作；主持国家、市、院和所的科研项目，按计划完成研究任务；科研成果具有较大的理论价值和应用价值，在本专业核心刊物上发表较高水平的学术论文。
按照本院科研人员考核的规定，接受业绩考核达到合格以上。
2、跟踪本学科国内外学术前沿重大理论和现实问题，协助承担学科建设职责。
3、根据科研需要，指导青年科研人员的研究工作。
4、承担领导交办的各类学术活动的组织工作，根据需要轮岗或兼职担任院学术部门或管理部门的负责人工作。
（三）助理研究员
1、形成专业主攻方向；主持或参与国家、市、院和所的科研项目，按计划完成研究任务；在相关专业刊物上发表具有一定学术水平的科研成果。
按照本院科研人员考核的规定，接受业绩考核达到合格以上。
2、跟踪本学科国内外学术前沿重大理论和现实问题，参与学科建设。
3、参加各类学术会议和科研活动，承担领导交办的各类学术活动的组织工作。
（四）研究实习员
1、在高级研究人员的指导下，进行研究工作和辅助工作；按计划完成科研任务；在相关专业刊物上发表科研成果。
按照本院科研人员考核的规定，接受业绩考核达到合格以上。
2、积极参与各类学术活动。
3、承担领导交办的各项工作。
（五）研究助理岗位职责
1、在高级研究人员的指导下，做好各项科研辅助工作和事务性工作。
2、收集、整理和保管专题研究文献资料，并撰写和发表相关学术综述文章。
3、协助做好本单位的统计、外事、科研档案管理工作和学术活动的组织工作。
4、承担领导和高级研究人员交办的各项工作。
五、研究室（中心）正、副主任岗位职责
1、负责研究室（中心）的科研组织工作，制订并实施研究室（中心）的科研规划，指导研究室（中心）科研人员制订个人科研计划。
2、组织本室（中心）科研人员从事学科建设和集体攻关项目。
3、合理安排和使用研究室（中心）的科研经费。
4、组织研究室（中心）科研人员的政治学习和业务学习。
5、负责研究室（中心）科研人员年度考核的成果审核工作，并提出考核的初评意见。
6、研究室副主任按照分工协助室主任工作。
六、科研管理（学术秘书）岗位职责
1、协助领导起草编制科研规划，科研工作总结、规章制度及相关文件。
2、负责各类课题的申报和组织工作。
3、承担各类学术活动的组织工作，安排本单位的学术活动，整理编写学术动态。
4、负责科研成果的评奖和奖励工作。
5、承担研究生教育管理工作，负责培养方案、课程安排、论文答辩等工作。
6、负责外事接待安排、国外学者来访、因公出境项目报批手续及护照管理。
7、承担专业技术职务评审和聘任的组织工作。
8、负责科研成果统计和各种学术活动归档工作。
9、负责本单位的网页和更新工作。
七、行政管理岗位职责
（一）办公室正（副）主任岗位职责：
1、主持办公室日常工作，负责本单位行政、总务、后勤等各项工作的管理与协调。
2、贯彻落实各项规章制度，确保行政管理工作规范有序。
3、负责起草、审核各项请示、报告和工作总结等文稿。
4、负责财务预决算方案起草工作，管理本单位的财政拨款与资金运作。
5、负责接待来访人员及媒体采访等工作。
6、保管公章，审核及出具介绍信、证明文件。
7、组织、协调本单位离退休工作。
8、完成领导交办的其它工作。
（二）人事岗位职责
1、负责办理人员招聘、人员流动和职工退休工作等有关手续。
2、办理职工政审及有关人事（工资）证明。
3、负责各类人员的工资调整和社会保险费缴纳及其关系转移工作。
4、负责各类人员的考核、晋升、奖惩等具体工作。
5、负责人事（工资）统计、文书档案及人事（干部）档案工作。
6、具体实施落实本单位离退休人员工作。
（三）出纳岗位职责：
1、遵守国家财经法规、会计人员工作规则及本单位制定的财务规定。
2、保守财务秘密，不私自向外提供或泄露本单位会计信息。
3、严格审核原始凭证，把好报销关，对不符合规定的原始凭证应及时指出并要求更正。
4、登记银行、现金日记帐，做到日清月结，月末核对银行对帐单。
5、兼任本单位工会出纳工作，即时登记现金日记帐，编制现金报表。
6、及时发放在职员工及离退休人员工资凭据。
（四）总务岗位职责：
1、管理本单位固定资产，定期清点造册，及时与会计帐册核对，做到帐实相符。
2、采购、保管和报修办公设备、用品及杂品，做到物尽其用，避免浪费。
3、每日收发报刊、杂志、信件、传真。
4、督促检查所内清洁卫生工作。
5、负责本单位消防、安全具体工作，定期检查，及时消除隐患。
6、完成领导交办的其他任务。
（五）机要岗位职责：
1、做好保密工作，妥善保管好各类机要文件。
2、收发各类机要文件并登记入册入柜归档，负责文件的传阅工作。
3、按规定及时清理、销毁文件。
（六）图书资料岗位职责：
1、系统地掌握图书、资料或相关专业的基础理论和专业知识，熟悉图书、资料专业的文献状况。
2、掌握有关业务，负责选书、分类、主题标引、编写提要、解答咨询课题、编制书目索引等工作；掌握资料科学管理的基础知识，主持一个阅览室的读者辅导、咨询和检索等服务工作。
3、利用计算机开展业务工作，检索学术信息。
第16篇：4.5.3.1院科两级医疗质量监督管理制度.docx3
河北北方学院附属第二医院 院科两级医疗质量监督管理方案
为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本方案。
一、健全院科两级质管理组织。
1、院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。
质控科职责为：在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。保存相关的质控记录和会议记录资料。
成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。科主任要定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方案
（一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控发现问题及时改进。
（二）院级监控
1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。监控目标：（1）病案质量评分：大于90分为甲级病历，89到75分为乙级病历，小 2 于等于74分为丙级病历，绝对不允许丙级病历的出现。（2）院内感染：各重点部门的院内感监测记录，监督检查记录和总结，对不合格部门的整改措施、记录、整改后的监督管理记录等。（3）传染病的监督管理：严格执行中华人民共和国《传染病防治法》，《传染病报告制度》，严格按传染病报告流程上报。每月对科级的监控情况进行汇总、记录。综合评价。不定期对在架病历进行抽查，对单病种医疗质量进行监控，不定期对各科室重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控记录进行检查。
3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕后的医疗质量总评监控，调查病人满意度、诊断附合率、治愈率等，对各科医护质量进行评价、总结、记录。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控、院级监控，环节监控、终末监控认真落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
（二）落实和检查《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《凝难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《手术分级管理制度》、《术前告知制度》、《病案质理管理制度》《临床用血审核制度》、《临床输血管理办法》等。
（三）对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项制度《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评分标准》、病历管理规定》等。
（四）合理用药情况《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
（五）落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
（六）落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
（七）有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
（八）加强院感指标的达标，落实和检查《医院感染管理制度》、《医院感染管理办法》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。 3
（九）加强传染病的及时报告落实和检查《传染病疫情报告制度》。
四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制
（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。
（二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进。
（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价根据汇总结，一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。
（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优年度考核及职称聘任相结合。
（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案。
医务科 2017.10.09
第17篇：院科两级医疗质量和安全教育培训记录
院科两级医疗质量和安全教育培训记录
4月日上午，我院质控办“院科两级质控员培训会”在行政楼第二会议室召开，经各科主任推荐及遴选的名质控员参加了此次培训。会议由许冬梅院长助理主持，孙洪军院长出席并讲话。
孙院长指出，我院“首批院科两级质控员”是在科室主任及各专业组长的推荐下，经过遴选公示确定的，这些人员是科室值得信赖的中坚力量，更是医院未来发展的希望。他对全体质控员提出了殷切期待。他说，三甲复审过后，来参观学习的医院络绎不绝，千医已经在全省树立起了很好的声誉，能否成为我省又一个医学高地，寄希望于医疗质量与安全的进一步提高，同时希望质控员们能充分认识己即将担负起的职责，将这项工作看做提高身综合素质的绝佳机会，甘于付出、勇于奉献。孙院长最后表示，院级层面讲不遗余力的支持各位，希望大家协助质控办狠抓医疗质量，为我院的可持续发展做出应有的贡献。
许冬梅院长助理对质控员进行了思想品德的培训，并指出，质控员在科室查、督促整改方面将占用一定的精力和时间，因此每位质控员都应做好思想准备、具备奉献精神；其次，在规范诊治、合理检查和用药方面应严于律己，起到模范带头作用；再次，要树立起高尚的职业道德、高度的法律意识，并通过质控这项工作建立起与他人、与科室良好的沟通协调能力；最后，许冬梅院长助理希望大家切实担负起这项工作，为把我院医疗质量推向一个新高度而不懈努力。
质控办赵瑞萍对《医疗质量与安全记录本》进行了培训。该记录本是在原有记录本的基础上，结合三甲细则要求和医院对质控办的定位重新修订而成，对科室质控小组的分工计划进行了具体说明，突出了医疗质量管理的内涵，加入了对职能部门的监管，体现了PDCA循环。质控办将以此为抓手，对我院医疗质量的持续改进与提高进行常抓不懈的努力。
最后，质控办李永刚、杨美功为各位院级质控员发放了挂牌，标志着我院第一批“院级质控员”正式上岗，进行全院质控工作的开展和延续。
第18篇：南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动方案
昌大一附院医字（2011）73号
关于下发2011年我院开展的“医疗质量万里行”活动方案的通知
各科室：
2010年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对促进我院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据国家卫生部、江西省卫生厅《2011年“医疗质量万里行”活动方案》的精神，结合我院的实际，制定本活动实施方案，请遵照执行。
附：2011年南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动方案
2011年7月12日
主题词：医疗质量万里行 活动方案 通知 南昌大学第一附属医院办公室 二0一一年七月十二日 通过OA网下发 共印5份 2011年南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动方案
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全省卫生工作会议精神和卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》有关要求，紧密结合“三好一满意”、新一轮卫生服务能力建设工程、创先争优、医药购销和医疗服务中突出问题专项治理和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题 全院各科室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动组织机构
医院成立了2011年“医疗质量万里行”活动领导小组， 组长：魏云峰、刘天礽 副组长：吕农华
成员：李敏华 张剑 王共先 龚洪翰 刘季春 张伟 曾元临 活动领导小组下设活动办公室，
主任：吕农华（兼） 副主任：李建林
成员： 康乐荣 胡 勃 伍姗姗 王霞 曹先伟 万跃生 黄 辉 金国强 李燕华 易应萍 余坤生 朱莉群 钱 华 黄 霞 余日新 闻人伟 周世杰 林 春 詹昌智
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年6月）。
完成2011年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，制定我院具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
（二）组织实施（2011年7月—2011年10月）。
1、贯彻落实。按照卫生厅的统一部署，全面开展2010年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，造成不良后果的人员要严肃处理。
2、自查整改。自2011年7月至2011年10月，在院内开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行自查和整改，及时总结工作中存在的问题和不足，推广好的做法，以确保成效。
3、迎接卫生厅督查，2011年10月20日-11月10日，
（三）总结交流（2011年12月）。
2011年12月底前，将我院2011年“医疗质量万里行”活动总结上报卫生厅。同时，医院参加卫生厅组织的经验交流会，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
五、工作要求
（一）切实加强领导，提高质量认识。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。开展“医疗质量万里行”活动，是医院坚持以人为本、持续改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，各科室和全院职工要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确科室负责人为科室医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。
（二）强化质量管理，消除安全隐患。
各科室要重视内涵建设，认真落实各项规章制度，同时各职能部门要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，切实保障医疗安全。
（三）明确活动目标，全员参与。
各科室要围绕活动核心，积极行动，广泛参与，全面推动活动的开展。活动中要积极推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医院的改革和发展营造良好氛围。
（四）建立长效机制，逐步转向常态。
加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。我院要结合2005年开展医院管理年来的活动经验和体会，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。把“医疗质量万里行”活动转向常态化管理，不断提高医疗服务的水平和质量。
4 附：南昌大学一附院“医疗质量万里行”活动内容和责任分工
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。(医务科 社会科 护理部)
2、加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。（保健科）
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（党办）
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。（保卫科 党办）
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。（团委 院办）
2、认真落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号）和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（门诊部 财务科 信息科）
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。
1、卫生行政部门进一步完善本行政区域质控中心设臵规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2、医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。（质控科）
3、医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入、腔镜技术和血液净化技术病例信息登记工作。（医务科 质控科 心血管科 肾内科）
4、卫生行政部门和医疗机构按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（医务科 信息科 质控科）
（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：
1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。（质控科）
2、大力推行临床路径，制定并实施常见病种的临床路径数国家级、省级试点医院不少于32个，其他三级医院不少于16个，二级综合医院不少于5个。各试点医院入径管理病人占试点病种出院病人总数比例不低于20%，入径后完成率不低于70%；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。（医务科）
3、贯彻落实《病历书写基本规范》，制定并推行《住院病历内涵质量评价指南》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。（质控科）
4、贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。组织开展电子病历试点工作，在5家卫生部试点医院、4家省级试点医院和11家市级试点医院使用规范的电子病历系统。（质控科 信息科）
5、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。（急诊科 重症医学科 人事科 护理部 医务科）
6、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。（院感科 肾内科）
7、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（院办 医务科）
8、根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。（医务科）
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。（护理部 人事科）
1、进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3、严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，巩固和扩大优质护理服务覆盖面，其中三级医院开展优质护理服务病房的比例不低于50%，市属二级医院开展病房的比例不低于30%；县属二级医院开展病房的比例不低于20%。我省公立医院改革试点城市萍乡和省会城市南昌的公立医院要全面实施优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1、省厅将实施医疗技术临床应用分级管理，下发本辖区第二批第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。（医务科）
2、省厅将按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。（医务科 心血管科 妇产科）
3、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。（医务科）
4、医疗机构认真落实《江西省手术分级管理规范（试行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。（医务科）
5、医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。（医务科）
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫
10 生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：（药剂科 医务科）
1、成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（药剂科 医务科）
4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。（药剂科 医务科）
5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（院感科 药剂科 医务科）
6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。（药剂科）
7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。（药剂科 护理部 医务科）
8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（药剂科）
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、继续推进与落实“病人安全目标”。（质控科）
2、贯彻实施手术安全核查与手术风险评估制度，认真做好手术安全核查和风险评估工作。（质控科）
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（输血科 手术室 医务科）
4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。（医务科 整形外科）
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。（院感科）
1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。（院感科）
2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。（院感科）
3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。（院感科）
4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。（院感科 肾内科）
5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。（院感科）
6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。（院感科）
7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平（院感科）。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。（科教科）
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：（输血科 医务科）
1、医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
2、医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3、医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
4、二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5、医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。（院办）
2、建立健全病房管理和探视、陪伴制度，加强病房管理，严格病房探视和陪伴，维护病房的正常医疗秩序。（护理部 保卫科）
3、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。（房管科 器械科 总务科）
4、确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。（保卫科 房管科）
5、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。（器械科 总务科 房管科）
6、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。（保卫科）
（十三）继续开展全省采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案另行下发。（输血科）
（十四）继续强化“三基三严”训练。在全省深入开展医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能医院感染控制技能和病历书写培训与大比武活动，提高医疗队伍尤其是县级医院医务人员的业务素质及基本技能。（医务科 检验科 院感科 质控科）
（十五）认真落实《2011年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，开展全省医疗机构抗菌药物专项整治活动。（医务科 药剂科 纪检）
（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
1、各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；（肿瘤科 核医学科）
2、做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；（房管科）
3、医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；（院办）
4、医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；（器械科）
5、医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；（保健科）
6、医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备（器械科 保健科）。
第19篇：二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)专题
医疗质量缺陷管理办法
第一章 总
则
第一条 医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。
第二条 本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。
第三条 本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。
第四条 检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。对查实的医
1 疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。
第二章 基本要求
第五条 执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。违者扣30元/例。
第六条 诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。因服务态度差引发投诉的扣30元/例。禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。
第七条 服从医院管理，尊重同事，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前诋毁同事，发表不负责任的言论。违者扣50元/例
第八条 遇有突发事件、重大公共卫生事件和指令性任
2 务需无条件服从医院的调遣和安排，不得推诿、拒绝执行。违者扣100元/例。
第九条 在医疗工作中遵守医院工作制度。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，不得串岗、脱岗、酒后上岗。所有医务人员休假应严格按医院相关制度执行。科室医务人员临时因事离院应向科主任请假，科室主任临时因事离院应向医务部请假并保持通讯畅通。违者扣100元/例。
第十条 科室每月开展医疗质量控制工作，并作好工作记录，内容：医务人员医疗缺陷个案记录及整改情况，科室医疗文书书写质量检查情况，对不达标的医疗指标要有分析记录。质控工作不符合医院要求的扣50-100元/例，未开展扣200元/例，责任人：科主任。
第三章 临床科室医疗缺陷认定与处罚
第十一条 医疗文书书写，严格按照卫生部下发的《病历书写规范》的要求书写及完成病历并及时打印，以《四川省住院病历质量评分标准》进行评分，丙级病历100元/份，乙级病历50元/份。模仿他人签名的500元/例。
辅助检查申请单正确完整填写，空项或错填5元/项。 第十二条 医疗核心制度执行
（一）严格执行《首诊医师负责制度》，因违反制度导致患者治疗延迟的扣500元/例；无故拒绝收治患者扣1000元/例。
（二）严格执行《三级医师查房制度》，管床医师医师每日至少查房两次，病房组长每日对所管小组的患者至少查房一次，科主任每周至少进行一次大查房；上级医师应根据下级医师的申请及时查看病人。检查通过询问患者证实未按规定查房200元/例，导致患者诊疗延误500元/例，导致患者病情恶化1000元/例。
（三）严格执行《疑难病例论制度》，科主任按规定开展疑难危重病例讨论并做好记录每月至少两例，达不到要求扣50/次；对属于讨论范围应讨论而未进行讨论者50元/例，责任人：科主任。
（四）严格执行《死亡病例讨论制度》，凡死亡病例均需在一周内进行讨论。内容不符合要求50元/例，未在规定时限内讨论的扣100元/例，责任人：科主任。
（五）严格执行《危重患者抢救制度》，住院患者的抢救需要有副主任医师以上人员在场指挥，上级医师接报后白天10分钟内到现场，夜间30分钟内到现场；下级医师未通知上级医师的扣下级医师50元/例；上级医师延时到达视延时情况扣责任上级医师50—200元/例延时1小时以上到达的视为未到场；上级医师联系不到或不到场的扣责任上级医师500元/例。
（六）严格执行《会诊制度》，普通会诊被邀请科室在24小时内完成，急会诊被邀请科室在10分钟内到达请会诊
4 科室进行，超出时限扣50元/例。责任人：科主任。
（七）严格执行手术管理制度（手术核查、手术分级管理、术前讨论、手术审批制度等）。
以下情况扣100元/例：
1、手术医师未按照医院的授予的手术权限开展手术，擅自越级开展手术的；
2、未取得手术审批擅自开展手术的；
3、择期手术未签署手术知情同意书，而手术通知单已送达手术室的；
4、手术离体组织未按要求送病检的；
5、择期手术未在预定时间内完成术前准备，导致手术延迟的；
6、主刀医师未做到术前一日查看患者，并书写查房记录；
7、手术知情告知未做到由主管医师告知，三级手术及疑难特殊手术由主刀医师告知；
以下情况扣200/例：
1、执行《手术核查制度》时主刀医师或负责本台手术的麻醉师、手术室护士未亲自到场核对的；
2、择期手术知情告知签字未履行，而患者已进入手术室的；
3、重大手术未按规定进行审批的；
4、急诊手术无特殊原因未及时施行，延误患者救治的；
5、未按照《术前讨论制度》要求进行术前讨论的，责任人：科主任；
6、术中改变手术方式未向患者代理人告知并取得签字同意而施行手术的。
模仿他人签署手术通知单的1000元/例。
（八）严格执行《医疗查对制度》，在进行诊疗前要仔细核查患者信息，因违反制度导致诊疗缺陷的视情节严重程
5 度处20—100元/例
（九）严格执行《医患沟通制度》，完整详细填写医患沟通记录单，对新入院患者要在入院当日完成首次沟通，未完成50元/例；对住院患者在病情发生重要变化，关键诊疗措施发生改变时均应进行沟通而未沟通的扣100元/次。
（十）转院转科制度。转院，医院因技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科主任批准后可实施转院，但不得以转院的名义推诿患者。如出现推诿情况扣200元/例，责任人：科主任。
危重患者转院需有相关科室具有执业医师资格的医务人员护送，并准备好相应抢救物品。如未做到100元/例，责任人：科主任。
转科，因患者病情变化需要转入相关专科治疗的，相关专科不得无故推诿，发生无故拒转情况扣100元/例，责任人：科主任。
对转科的危重患者应进行病情评估，无法转送的应请相关科室就地抢救；有条件转送的应有本院具有执业资质的医务人员护送，并准备好相关抢救物品。如因上述工作不到位，导致患者病情恶化的扣100元/例，责任人：科主任。
（十一）严格执行《患者知情告知制度》，入院后及时对患者进行相关告知并完整填写相关告知书。未告知50元/例，填写不完整5元/项。
（十二）严格执行《危急值登记报告制度》，各医技科室制定有危急值报告项目，建有报告登记本，并完整填写。无危急值报告项目扣100元/例，责任人：科主任；抽查科室工作人员，不知晓报告项目扣20元/例；漏报危急值50元/例；
各临床科室建有《危急值报告登记本》，并完整记录，接报护士应及时报告医师，医师接报后应及时查看患者并进行处理，并在登记本上签名及记录处理时间。无登记本100元/例，登记项目不全5元/项，结合病程记录发现出现危急值但未对患者进行处理的扣100元/例。
第十三条 急诊急救管理，急诊出诊要求在接报警后3分钟内出诊，超时扣责任人50元/例；有完整的出诊登记及出诊记录，在责任人班内完成，未完成20元/例，缺项5元/例；科室制定有危重症抢救流程和处臵预案，医务人员能熟练掌握，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例；急诊医务人员能熟练使用急救设备，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例。
第十四条 医学证明管理,执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。同时应在
7 登记本上进行登记，门诊开具的应在门诊病历上对患者病情进行记录；无登记无记录者20元/例，违反上述其余规定者50元/例。
第十五条 合理用药管理，临床药学室每月对各科室用药情况进行评定。对以下情况评定为用药缺陷：无指征用药、给药时间不合理、输液顺序不合理、溶媒选用不当、配臵质量浓度不当、超剂量用药、使用同一抗生素时间过长、更换抗生素过频、给药途径不当、给药方案不合理、配伍禁忌或配伍不当等药学室根据规范指南判定为不合理用药的情况。对评定为不合理用药的处20元/例，造成不良后果的50元/例。
第十六条 合理用血管理，输血科对各科用血进行评价，对违规的不合理用血视情节处50—100元/次。
第十七条 诊疗质量管理，临床科室根据临床诊疗指南、规范开展诊疗活动。出现以下情况扣50元/例：
1、主要诊断错误或遗漏，导致诊治延误；
2、疑难危重不及时向上级医师请示延误诊治；
3、重要检查未及时安排施行延误诊治；
4、对患者病情观察不细致，延误诊治甚至导致病情恶化；
5、违反诊疗规范或违背医疗原则实施诊治延误患者诊治。
第四章 医技科室违规认定与处罚
8 第十八条 放射影像科医疗质量管理。
（一）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。
（二）报告的出具由本院具有诊断资质的医师出具，违者50元/例；
（三）执行报告审核双签名制度，未执行50元/例；
（四）错照病人部位，错排或漏排X光号，需重新检查者50元/例；
（五）诊断报告写错重要信息已发出者100元/例；
（六）遗漏重要影像信息，延误诊治者100元/例；
（七）定期召开疑难病例影像分析与读片会，每月至少一次，未开展100元/次，责任人：科主任。
（八）诊断报告的出具及时准确规范，
1、急诊影像检查报告出具≤30分钟；
2、常规影像检查（X线平片、超声检查）结果报告时间≤2小时；
3、大型影像设备（CT、MRI)、各种造影检查、核医学检查结果报告时间≤48小时；报告未按要求时限出具30元/例。
（九）不得无故拒绝临床开具的检查申请单，违者30元/例。
第十九条 检验科医疗质量管理。
（一）建立有临床检验分析前质量保证措施的标准操作规程，无100元/月，责任人：科主任。
（二）检验报告单信息填写准确，报告单发放错误10元/例；
（三）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。
（四）检验结果报告时限，
1、急诊临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时；
2、普诊临检常规项目≤30分钟，生化、免疫项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日。超过时限出具报的10元例。
（五)检验结果错误，影响诊疗的扣20元/例
（六）科室建立有标本接收、拒收标准流程，并有记录。无流程50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。
（七）建立有检验报告发放登记本，交接应签名；无登记本50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。
（八）常规开展室内质控，覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型保证每批次试剂至少有一次室内质控，并有室内质控结果报告，科室负责人签字确认。未做到扣50元/次，责任人：科主任。
（九）定期参加省级室间质量评价，并有记录。未做到扣50元/次，责任人：科主任。
（十）有完整的试剂登记，有效期及使用记录。无扣50
10 元/次，使用过期、不合格试剂扣100元/例，责任人：科主任。
（十一）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例
第二十条 心电图室医疗质量管理。
（一）急诊心电图，能在十分内到达申请科室，违反扣20元/例；
（二）导联连接错误，并发出错误报告，扣30元/例
（三）诊断报告发放≤30分钟，未达到10元/例；
（四）对异常心电图形要有测量数据及描述，无扣30元/例
（五）诊断与图像不一致，并以发放报告者，30元/例；
（六）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例。
第二十一条 病理科医疗质量管理。
（一）病理诊断报告信息填写准确，描述规范。报告发放错误扣100元/例，基本信息漏项5元/项；
（二）有标本交接登记记录本，交接双方签字，无登记本100元/次 ，无记录20元/例，登记漏项5元/项；
（三）诊断与组织图像不一致，并以发放报告者，30元/例；
(四）病理报告发放时限：
1、冰冻切片病理诊断报告30
11 分钟内发出；
2、普通病理诊断报告三个工作日内发出；
3、细胞病理诊断报告2个工作日内发出；超过规定时限10元/例
（五）参加业内组织的实验室质控活动及省级室间质量评价活动，未按规定参加50元/次,责任人：科主任。
（六）有完整的试剂登记，内容包括有效期及使用登记，无登记本100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。
（七）有冰箱运行登记记录，无100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。
第二十二条 康复、理疗科医疗质量管理。
（一）对每位患者均应有康复、理疗治疗及评定的书面记录，应记录康复、理疗治疗计划，每次治疗情况、阶段性的康复治疗效果评价，未记录扣20元/次；
（三）针灸完成忘记取针，导致患者带针离科者扣30元/例
（四）治疗中观察不严密导致患者烧伤、电解伤者扣50元/例。
（五）其他由于违反诊疗规范对患者造成损伤的视情节轻重扣10—100元/例。
第二十三条 输血科医疗质量管理
（一）血液存放环境符合规定，不同血型的全血、成分
12 血分层存放或在不同冰箱存放，标识明显，不符合要求扣50元/项，责任人：科主任；
（二）储血冰箱温度符合《临床输血技术规范要求》，冰箱要有不间断的温度监测记录，未记录10元/次；
（三)血库禁止存放血袋标签不合格的血液，如有50元/袋，责任人：科主任；
（四）血液管理记录完整（血液入库记录、储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录）不齐全扣100元/次,项目填写不完整5元/项
（五）血袋按规定保存、销毁，并做好记录，违反规定50元/次，项目填写不完整5元/项 第二十四条 麻醉科医疗质量管理
（一）严格执行患者麻醉前病情评估制度，择期手术患者必需于术前一日到病房查看患者，并签署《麻醉知情同意书》，严禁患者已进如手术室，才签署《麻醉知情同意书》，违者50元/例，责任人：科主任。
（二）严格执行麻醉分级管理制度不得超越权限开展手术麻醉，违者50元/例；
（四）执行手术核查制度时，麻醉实施医师必需亲自在场，不得由他人代替核对，违者50元/例；
（五）麻醉医师在麻醉监护中影严密监护患者生命体征，不等脱岗，违者50元/例；
（六）麻醉完毕麻醉医师应准确完整填写麻醉记录单，缺项5元/例；
（七）麻醉完毕买醉医师应亲自护送患者到病房，并向主管医师、护士交待注意事项，未护送患者者50元/例；及时做好麻醉后访视记录单，缺项5元/项。
第五章 其它缺陷处罚
第二十五条 对查实的医疗缺陷，医务部将以书面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日内完成整改，同时向医务部提交整改报告，未在规定时限内完成的扣50元/单，责任人：科主任。
第二十六条 发生医疗纠纷时先在科室内处理，如科室未处理好，投诉到医务部的扣100元/例，责任人：科主任。
本办法未提到的其他违反医疗制度、影响医疗质量、医疗安全的行为，经医疗质控管理人员确认为医疗质量缺陷的，报上级领导确定后视情节严重程度予以处罚。
第20篇：院领导评价医疗质量改进意见的成效
院领导评价医疗质量改进意见的成效
我院从2008年启动医院创等达标以来，通过全院医务人员的创建活动，不断完善和落实了医院规章制度，医疗质量考核标准，医疗技术操作规范和临床诊疗技术规范，明显改进了各级各类医务人员的工作行为，医疗质量、诊疗技术、服务水平、医疗业务量显著提高，医院设备、住院环境明显改善，患者满意度调查达到了98%。
医院创等达标的过程就是不断改进的过程，通过医疗质量与安全管理委员会，护理质量、药事、院感、病案管理委员会各自按照职责分工监管，对全院医疗的全程质量进行监督检查，发现缺陷和问题，提出改进措施，再督促整改，直到医疗质量，服务过程达到规范要求。现在虽然治愈好转率，入出诊断符合率，抢救成功率，院内感染率，病历甲级率，现入院、现手术例数等质量控制指标基本达标到规定标准，但还是存在医疗质量改进效果缓慢，个别改进不及时、不到位的现象，达不到医院规定半年改进到位，半年巩固成果，再半年创新发展，两年业务上亿的总体目标。主要还存在如下薄弱环节，改进进度缓慢的问题。
1、医疗技术人才梯队问题，部分科室还缺乏高级医疗技术职务的人员，医务科已经向责任科室提出意见，但改进还未见成效。
2、重大手术审批后方可开展手术的问题，有遗漏未经审批而开展手术的现象，存在手术安全隐患。
3、部分医务人员对转入重症医学科的标准掌握不准，存在浪费医疗资源，增加病人负担的情况。
4、对危急重症患者抢救实行绿色通道程序，医务科已给问题科室提出了改进意见，而部分科室和人员没有按照规定要求进入程序实施抢救工作进行整改。
5、医务科已给重症医学科提出对科室监护的患者进行危重程度评分，但现在重症医学科还没有开展此项工作。
6、手术并发症、再手术的管理没有按照改进意见进行整改，仍然存在未报、漏报问题。
7、病历是患者接受诊疗活动的过程资料，病历内容的记载证明医疗活动是否符合诊疗规范，服务流程符合要求，医疗质量就体现在病历中。医疗质量督查办每月对运行病历和归档病历进行检查，提出了改进意见，但部分科室没有改进到位。还存在个别书写不及时，内涵质量的有缺陷，时间逻辑错误的现象。
8、抗菌药物的临床使用经过专项整治活动后有所改进，但仍然存在问题，督查办、药剂科每月进行了检查，并提出的改进意见、改进措施，也将存在的问题反馈到了各科室，但部分医师仍然没有改进到位，还有滥用和越级使用抗菌药物的情况。
