十八项护理核心制度及岗位职责（精选多篇）

推荐第1篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度 十

二、护理安全管理制度 十

三、患者身份识别制度 十

四、患者差错、事故报告制度 十

五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十

六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程 十

七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私

召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被 邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介 绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度

一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、

转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更

换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂

擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专

人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。 十

一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

推荐第2篇：十八项护理核心制度

目录

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度 十

一、病房消毒隔离制度 十

二、护理安全管理制度 十

三、护理差错、事故报告制度 十

四、患者身份识别制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十

六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十

七、压疮的预防制度 十

八、压疮预报管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二、病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。 (一) 特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录）。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、护理查房制度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房

1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。 ②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.

3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.

十、护理会诊制度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十

一、病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周

二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十

二、护理安全管理制度

1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。

2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。

3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。

4、加强对陪护和探视人员的管理。

5、贵重物品不要放在病房。

6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。

9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。

10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十

三、护理差错、事故报告制度

1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。

4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报.

十

四、患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。 十

五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。 （4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等； （5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史 （1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。 8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。 9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

图1防范患者坠床、跌倒处理流程

十七、压疮的预防制度

一、防范预案：用《石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

十

八、压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。

5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。

推荐第3篇：护理质量十八项核心制度

护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，书记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据并请及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻具实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结

束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

(一) 特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士

书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

查 对 制 度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、迁就患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药：操作后查。

十对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、批号、时间、有效期和用法、。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须

按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

给 药 制 度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用。

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

护 理 查 房 制 度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房 1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施

效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.

3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护

理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育， 健康教育应贯穿在护理过程中， 严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.护 理 会 诊 制 度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中

按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周

二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

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9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械处不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

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护理安全管理制度

(一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

(三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

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护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

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患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

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防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。 （4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等； （5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

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防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史 （1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。

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8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。 8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。 9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

二、流程

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压疮的预防制度

一、防范预案：对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对

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骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

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1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

注射室工作制度

１．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

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５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

６．室内每天要消毒，定期采样培养。

7． 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

无菌操作技术制度

1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒二次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物和非无菌物应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。

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4.无菌包外应注明物品名称、消毒、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用，放在固定的地方，无菌包在未污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

5.取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。

6.进行无菌操作时，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应于更换或重新灭菌。

7.一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

紫外线安全使用制度

1.在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

2.灯管要轻拿轻放，关灯后不应立即再开，需冷却3-4分钟后再开，可以连续使用4小时，但通风散热要好，以保护灯管寿命。

3.灯管使用寿命，即由新灯管强度降低到70uw/cm2的时间（功率>30uw的灯）或降低到原来新灯强度的70%（强率

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4.用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对温度大于60%时应适当延长照射时间。

5.用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接辐射，且应达到足够的照射剂量。

6.不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

7.对紫外线效果要经常进行鉴定，定期进行空气培养，以检查杀菌效果。

一次性输液器、注射器消毒管理制度

1.使用后的一次性输液器，先剪下针头，将针头直接装入锐器盒内，每个锐器盒使用不得超过2天，输液管直接装入黄色塑料袋内，不再用84消毒液浸泡。

2.使用后的一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管直接装入黄色塑料袋内，不再浸泡。

3.使用后的配药用一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管毁型后放入黄色塑料袋。

4.采血后的一次性注射器等带有病人血液体液的各种一次性卫材，将针头剪下装入锐器盒内，带血注射器装入黄色

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塑料袋内，直接焚烧。

5.以上各种输液（血）器材均由医疗废物回收人员统一回收，焚烧处理。

注射室的消毒隔离工作制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定。

2.注射室、观察室等要配备紫外线灯管，每天进行2次空气消毒，每次不少于30分钟，并做好记录。

3.合格穿刺做到“一人一针一管”，必须使用合格的一次性医疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒毁型处理并做好记录。

4.使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，必须是合格产品

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5.主动接受卫生主管部门的监督监测。

一次性使用医疗卫生用品用后储存处理制度

1， 一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、无害化处理。

2， 一次性使用无菌医疗用品用后不准当废旧物品处理，禁止重复使用和回流市场。

3， 一次性卫生用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙面≥5cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室以。

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一次性医疗用品使用制度

1． 科室使用前应检查，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

2． 使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科，药剂科和设备采购部门。

3． 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

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医疗废物暂时贮存制度

1.有严密的封闭措施，设专职人员管理，方便医疗废物运送人员及运送工具，防止非工作人员接触医疗废物。2.有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。 3.防止渗漏和雨水冲刷。 4.易于清洁和消毒。 5.避免阳光直射。

6.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

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医疗废物分类管理制度

1．临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2．护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3．护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

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5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6．医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 8．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识。 9．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10．每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

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安全注射管理制度

一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故.

二、注射部位皮肤消毒，用无菌棉签蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；

三、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。

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四、认真进行安全注射的培训，随时对一次性医疗卫生用品的购货使用、销毁情况进行检查，发现问题及时改正。

预防接种安全注射管理制度

一、疫苗必须是国家卫生部或国家管理局有批准文号的生物制品研究所（或药厂）正式生产出品，并按规定渠道供应的产品。

二、疫苗的贮存，运输，接种必须按冷链规定操作进行。

三、过期、变色、出现沉淀，有异物，无标签或标签不清，安瓶有裂纹的，一律不得使用。

四、严格按照说明书掌握各种制品的禁忌症，接种前必须询问被接种者的病史，过敏史。

五、按照接种证，接种卡核对被接种者应种制品，方法，剂量，次数，间隔，接种后立即上证，上卡登记。

六、严格执行无菌操作，采用一次性注射器，但必须是正规厂家生产的合格产品。

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七、含有吸附剂的疫苗（DPT）使用前，必须充分摇匀。

八、卡介苗注射品，针头必须专用，并分开清洗和消毒。

九、安瓶开启后，未用完的疫苗应盖上消毒棉球；活疫苗超过半小时，灭活疫苗超过1小时未用完应予以废弃。

十、接种活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后接种。

十一、卡介苗要准确注入皮内，严禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用热开水送服；含有吸咐剂的疫苗要采用肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接种后，不要用酒精棉球按压或涂擦接种部位；同时接种多种疫苗时，要分部位，分针管。

十二、使用一次性注射器，要严格执行回收销毁制度，并应作好销毁记录。

十三、接种疫苗后应留在现场观察15—30分钟，无反应后再离开。

十四、发生接种异常反应，要及时进行必要的处理，并立即向上级报告。

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院内突发事件急救制度及流程

抢救工作制度

（一）组织形式及人员安排

急诊科是我中心抢救急危重病人的重要科室，又是高速绿色通道，其人员配备必须具有一定临床经验和抢救技术水平高的医、护人员担任，各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情立即组织抢救并呈报中心领导提出抢救方案。凡涉及烈性传染病和法律纠纷者，要立即报告有关部门。

（二）保证抢救药品及器械装备的供应

为保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定点放置、定数量品种、定时检查维

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修、定期消毒灭菌。并做好相应登记工作。值班人员必须熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）严格执行抢救制度

1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。危重病人在医生未到之前，护理人员应根据病情及时吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。做好详细记录。

2．对急危重病人应就地抢救，用药处置要准确，严密观察病情，记录要及时详细，待病情稳定后方可移动。

3．严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核，确认无误后方可执行。抢救后医生及时补开医嘱。

4．及时与病人家属联系，凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工伤及大量急诊时，应分别通知有关单位及医务科。

5．抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写好抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。

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6．抢救结束，对用过的物品要及时处理、归位、补充，各班当面清点并交清，过后所发生的问题由当班护士负责，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。

院外突发事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指医疗机构及其医护人员在本院外，对急诊病（伤）员进行现场急救、搬运及监护运送等诊疗活动。

二、院前急救应当遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治病（伤），先治重病（伤）后治轻病（伤）的急救原则，做到组织严密、反应及时、操作规范，尽量减少死亡或致残的发生。

三、院前急救必须遵守国家有关法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，坚持以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

四、院前急救医疗机构工作职责 ：

1、负责承担本辖区突发公共卫生事件或灾害事故以及危

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重伤（病）员的医疗急救任务；

2、负责制定本医疗机构的院前医疗急诊急救的工作预案，并认真组织实施；

3、负责向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告本辖区的突发公共卫生事件或灾害事故情况，并协助有关部门、有关单位对事件（事故）的调查；

4、负责建立和完善本医疗机构的急诊急救科室，储备、调配医疗救援药品、器材和物资；

5、负责组建本辖区的院前急救队伍，开展对本级院前急救网络医疗机构相关专业人员的救护知识、技能的培训工作；

6、配备能正常运行的急救车辆及相关院前急救器材、药品和物资；

7、承担市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站交办的其它指令性任务，服从调遣。

五、实行突发公共卫生事件或灾害事故院前急救报告制度。凡发生一次伤（病）在6人及其以上的突发公共卫生事件或灾害事故，发生地就近的医疗机构及其有关人员均应当在最短时间内向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告。其报告内容是：

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1、事件（事故）发生的时间、地点、伤亡人数及事件（事故）性质；

2、伤（病）员的主要伤（病）情，已经采取的医疗救治措施，以及投入的医疗资源等情况；

3、救治伤（病）员基本情况（转归），急需解决的医疗救援等问题；

4、事件或事故受损情况评估；

5、相关部门、单位及人员参与事件（事故）调查处理情况。

六、院前医疗救护

1、突发公共卫生事件或灾害事故发生后，事发地的院前网络医疗机构接到呼救报告或上级指令，应当在5分钟内调集完毕本院的医护人员、车辆、抢救器材和药品，由院长或分管院长带队，迅速及时赶赴事发现场，并积极开展医疗救护工作 。

2、突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人或死亡1人以上时，参加医疗救护的各级各类医疗机构及其医护人员 必须服从市院前急救领导小组的统一指挥和调遣，并 无条件承担指派的各项救护任务。

3、公共卫生事件或灾害事故发生后，由最先到达现场的

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医院院长（或职务最高的医生）任抢救小组组长，在县院前急救领导小组有关人员未到达前，统一指挥医疗救护工作，并随时向赶赴事发现场的领导报告现场医疗救护情况；

4 严格实行伤病员分诊与转运制度。一般灾害事故实行就近就急分诊和转运伤病员；凡突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人（或死亡1人）及其以上的，由现场医疗救护指挥部决定是否转诊，并按具体情况，进行合理分流。其原则是：

⑴、由现场医疗救护指挥部或市院前急救领导小组指定有关院前急救医疗机构转送（途中必须有医护的监护）到就近有能力救治的医疗机构；

⑵、伤（病）员的现场经治医生应当填写医疗文书一式二份，及时交现场指挥部汇总，并向接纳转运伤（病）员的的医疗机构提交一份随行；

⑶、尊重伤（病）员及其家属对救治医疗机构的选择权； ⑷、转送途中的监护人员，由到达现场接受救治任务的院前急救医疗机构指派医护人员护送；

⑸、严禁院前急救医疗机构争抢、推诿、拒诊伤（病）员。

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压疮风险评估与报告制度

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估

2、压疮风险报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预

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推荐第4篇：最新版十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度 十

一、病房消毒隔离制度 十

二、护理安全管理制度 十

三、患者身份识别制度 十

四、患者差错、事故报告制度 十

五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十

六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程 十

七、压疮的防范制度 十

八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

中医分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和

一、

二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理 护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好基础护理和生活护理。

一级护理 护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

2、做好基础护理，临证（症）施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。

三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、临床科

（一） 下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

（二） 执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目

（三） 清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四） 给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

（五） 输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

二、药房 四查十对：

1.查处方，对科别、姓名、年龄；2.查药品，对药名、剂型、规格、数量； 3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 4.查用药合理性，对临床诊断。

三、检验科

（一） 采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。

（二） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。

（三） 检验时，查对试剂、检验项目。

（四） 检验后，查对检验目的、结果。

（五） 书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

四、放射科

（一） 检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。

（二） 书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

五、针灸推拿理疗科

（一） 各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二） 低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

（三） 高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

（四） 针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。

六、影像科

诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进 一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识 的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。

3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作

技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意

见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度

一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂

擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专

人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。 十

一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

推荐第5篇：十八项核心制度

十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关

文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实

际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

疑难病例讨论制度

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到： （1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。

（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须

提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

一、特别护理 (一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。

二、一级护理 (一)病情依据： 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理 (一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理；(一)病情依据：；1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕；2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；3.可以下床活动，生活可以自理；(二)护理要求：；1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导；新技术准入制度；

一、新技术应按国家有关规定办理相

四、三级护理 (一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。 (二)护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。 新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务

科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

临床“危急值”报告制度

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

四、具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查

过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。 手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过

敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内；

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性；

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓；

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名；

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步；

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根；

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，；

九、手术科室

敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

临床用血安全管理审批制度

一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床

用血的质量和安全。

二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。

五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb

六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。

急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》

八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。

九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批 信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

二、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

四、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。

更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

推荐第6篇：十八项核心制度口诀

十八项核心制度口诀

1两诊三查三讨论

两诊：首诊负责制度、会诊制度

三查：三级查房制度、查对制度、手术安全核查制度

三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度 2值交病历二新准

值交：值班和交接班制度

病历：病历管理制度

准：新技术和新项目准入制度 3抢救手术要分级

抢：急危重患者抢救制度

手术：手术分级管理制度 4用血、信息、药、报告

用血：临床用血审核制度

信息：信息安全管理制度

药：抗菌药物分级管理制度

报告：危急值报告制度 5分级护理很重要

分级护理制度

推荐第7篇：医院十八项核心制度

医院十八项核心制度

目

录

1、首诊负责制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1

2、三级医师查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„2

3、疑难病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„3

4、会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5、危重患者抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„5

6、手术分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„6

7、术前讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8

8、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9

9、死亡病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„11

10、值班与交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„13

11、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14

12、医疗新技术管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„16

13、病历书写规范及病历管理制度„„„„„„„„„„„„17

14、临床用血审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„19

15、医患沟通制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20

16、手术安全核查制度„„„„„„„„„„„„„„„„„22

17、危急值报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„24

18、抗菌药物分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„25

首诊负责制度

（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

1、科主任、主任或副主任医师查房应有主治医师、住院医师、护士长及有关人员参加。主任医师每周查房1—2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。

3、医护人员要做好查房前的准备工作，查房时要逐级严格要求，经治的住院医师报告简要病史、当前的病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定指示。

4、查房内容：

（1）科主任、主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病人诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；审查医嘱、病历、辩证施治及护理质量；听取医生、护士对诊疗、护理的意见；利用典型、疑难病例进行教学查房。

（2）主治医师查房：对管辖的病人分组进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、分型不清、疗效不好的病例进行重点查房。检查病房、检查病历、各项医疗记录，检查医嘱执行、判断疗效，决定出、转院问题、疑难危急病例及特殊病例应及时向科主任汇报，听取医生和护士的反映，倾听病人的陈述。

（3）住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后病员，同时巡视一般病人，了解病人的病情变化，分析各种检查报告单，提出进一步检查及治疗意见。检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查医嘱结合病例有重点地向实习医师讲课。主动征求病人对医疗、护理、生活起居方面的情况，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向上级医师报告。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2 次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部 42 号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

（一）住院医师：

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师：

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步参与

一、二级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。

术前讨论制度

1、凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。

2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、

麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务科、业务副院长批准，必要时应由医务科组织有关专家参与讨论。

5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制定手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论，然后由科主任签字。

8、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳入病案。

查对制度

医嘱查对制度

1、开医嘱、处方应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、转抄医嘱须经另一人查对后方可执行。

3、执行医嘱者要签全名，临时医嘱要记录执行时间，对有疑问的医嘱，必须问清楚后方可执行。

4、抢救时的口头医嘱，执行时必须复诵一遍，并将药名经医师核对后方可执行，用过的安瓿要保存，经两人核对与医嘱相符方可弃去。手术室查对制度

1、接病人时要认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔和深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数。供应室查对制度

1、准备器械之时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。药房查对制度

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。调配中药饮片时，还要

查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀），查先煎、后下、包煎、冲服等，查后签字。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。 检验科查对制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3、检验时，查试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对单位。病理科查对制度

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。放射科查对制度

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、报告时，查对科别、病房。治疗和针刺查对制度

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间。

2、高频治疗前，应检查体表，体内有无金属物。

3、低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。

4、针刺治疗前，应检查针的数量，出针时，应检查针数和有无断针。功能检查室查对制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对签名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。

一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论由科室主任（负责人）主持，参加人员由科主任（负责人）决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科协调，请院内其他科室专业医师参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

三、死亡病历讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，并结合国内外对本病的最新进展，充分发表意见，总结诊治、抢救经验，吸取教训，最后由主持者归纳小结。

四、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

五、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。

六、死亡讨论制度

1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、讨论情况应按时用病历专页记录，记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断、讨论总结意见和主持人签名等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅同意后，附到病历中。

值班与交接班制度

一、病区值班需有

一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能\"一岗双责\"，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

分级护理制度

分级护理是根据对患者病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察和护理。

（一）特级护理： 病情依据：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）一级护理 病情依据：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理 病情依据：

1、病情稳定，仍需卧床的患者。

2、生活部分自理的患者。护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理 分级原则:

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

15 医疗新技术管理制度

一、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。

（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。

（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级卫生行政部门批准后才能开展的医疗技术项目。

（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。

二、新技术、新项目临床应用质量控制流程：

（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医政处负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。

（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现负责人员调动或者发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即报告。

三、新技术、新项目监督管理流程：

（一）医政处做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价。

（二）医政处定期追踪项目的进展情况，会同经营处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

（三）各临床医技科室每年完成的新技术项目，医院重点科室要求1-2项，普通科室1项。

（四）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论、并由科主任签字确认的《申报表》。

（五）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医政处汇报。

（六）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目。

16 病历书写规范及病历管理制度

1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

临床用血审核制度

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术。

三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字（注明医师代码），连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。

五、临床输血一次用血、备血量（红细胞悬液+血浆）超过1600毫升（红细胞悬液1U按200ml计算）时要履行报批手续，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

七、配血合格后，由医护人员携带血液运输箱（有科室标志）到输血科取血。取血与发血的双方必须查对无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，严格按照相关规定做核对检查。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。

十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

医患沟通制度

随着医学模式的不断转化和我国卫生法制建设的不断完善，人民生活水平、文化素质不断提高，维权意识的不断增强，患者在就诊时想要得到的医疗信息越来越多。因此，加强医患之间的沟通，技能提高患者疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，又能增强医务人员的责任意识、安全意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，防止医疗纠纷的发生，确保和谐的医患关系。特制定本制度。

一、执行对象

凡是本预案为患者提供各种服务的职工，在服务过程中应当遵守本制度。

二、各岗位人员的医患沟通时机，内容及要求

全院所有工作人员接待病人是应主动、热情、礼貌，并使用尊称、服务敬语和规范用语，禁止服务忌语。回答患者及家属提出的问题要耐心、诚恳。语气平缓。不同岗位尚需与患者及家属就一下内容进行满意有效的沟通。

三、医患沟通应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：

1、一个要求：医务人员要有诚信，对患者或家属要尊重，具有同情心和耐心。

2、两个技巧：多听患者或家属的询问，多向患者介绍病情、治疗效果、用药和检查目的，关心患者在就医过程中的生活情况或不便之处。尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

3、三个掌握：掌握患者的病情发展变化、医疗费用情况和患者的社会心理。

4、四个留意：留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认识和对沟通的期望值。

5、五个避免：避免强求患者即时接受，避免使用刺激语言和词语，避免使用患者不懂的医学专业词汇，避免强求改变患者观点和避免压抑患者情绪。

6、六种方式：预防为主的针对性沟通，互换对象沟通，集体沟通，书面沟通，协调统一沟通和实物对照形象比喻沟通。

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手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

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六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

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危急值报告制度

1、医技检验科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并做好“危急值”报告登记。?

2、医技、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查（验）结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查（验）人员姓名等。?

3、对于首次出现危机值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检查（验）结果及检查（验）人员姓名等。

4、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，主班或值班护士应及时向主管或值班医生报告，并将“危急值”信息、接收危急值时间、接收护士姓名、接收医生姓名、医生接收时间详细、规范登记在《危急值报告登记本》。?

5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应关注检查或标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。?

6、主管医生或值班医生接报告后，应立即结合临床情况采取相应措施并及时在《危急值报告登记本》上签字，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任。事后应于6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

24 抗菌药物分级管理制度

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。

（三）特殊使用级抗菌药物。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免 疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时， 可以选用限制使用级抗菌 药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经 考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格

四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员 会诊同意后， 由具有相应处方权医师开具处方。

五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1天用量。如果需要继续使 用，必须经过会诊同意，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量 等）。

六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过20 %）。

七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1、如抗菌药物使用人员权限

2、处方审核系统

3、I 类清洁切口（特别是 4 类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对 I 类切口使用抗菌 药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过 30%。

4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

25

推荐第8篇：医院十八项核心制度

十八项医疗核心制度：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、疑难病例讨论制度；

4、会诊制度；

5、危重患者抢救制度；

6、手术分级管理制度；

7、术前讨论制度；

8、查对制度；

9、交接班制；

10、临床用血管理制度；

11、死亡病例讨论制度；

12、病历书写本规范与管理制度；

13、分级护理制度；

14、医疗技术准入制度；

15、医患沟通制度；

16、转院转科制度；

17、特诊特治告知制度；

18、手术安全核查制度 医院运行基本监测指标：

一、资源配置：

1、实际开放床位、应急扩展床位数；

2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。

3、医院医用建筑面积。

二、工作负荷：

1、年门诊人次、年急诊人次。

2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。

4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。

5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。

三、治疗质量：

1、入出院诊断符合率；

2、住院治愈好转率；

3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。

四、工作效率：

1、出院患者平均住院日；

2、平均每张床位工作日；

3、床位使用率；

4、床位周转次数。

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：

1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；

2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。

六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

1、流动比率、速动比率；

2、医疗收入∕百元固定资产；

3、业务支出∕百元业务收入；

4、资产负债率；

5、固定资产总值。

6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率；

7、人员经费支出∕业务收入。

七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；

2、承担与完成国家、省市级科研课题数。3、获得国家、省市级科研基金额度。

一、首诊负责制度

1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容：①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的

患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论； 听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。

2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等。提高科室人员的业务水平。

四、会诊制度

1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，三日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前往复诊。某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。

4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5、外院来院会诊：①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系。会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加。特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。②邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀

医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

外院外出会诊：①拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。②接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。

五、危重患者抢救制度

1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，避免医疗隐患。

六、手术分级管理制度

1、总则①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医院分级管理办法》，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。③科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。④若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围①主任医师：按“各专业手术分类”完成

四、

三、

二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。②副主任医师：按“各专业手术分类”完成

三、

二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高。③主治医师：按“各专业手术分类”参与

四、

三、二类手术，做助手；可完成

二、一类手术。④住院医师：按“各专业手术分类”参与

四、

三、二类手术，做助手；可完成一类手术。⑤助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参与

二、一类手术，做助手。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(1)正常手术①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批，报医务科备案。②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核， 由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。

八、查对制度

1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。②执行医嘱时要严格进行\"三查七对\"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。

2、手术室①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。药剂科药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：①一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。②二查：药品，对药名、规格、数量、标签。③三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。④四查：用药合理性，对临床诊断。

4、输血科①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要\"双查双签\"，一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。③审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。

6、病理科①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、灭菌日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有

一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作。

3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或总值班。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

8、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血管理制度

1、输血管理①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规。②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。 ③每周

一、

三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。

2、输血申请①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后在审批者处签字。④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。⑨申请输注AB型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检①住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含EDTA专用试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断。（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样2-3ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血①血型检查包括ABO血型和Rh(D)血型，两人操作核对，正反定型血型相符，才能发出报告。②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常规检查Rh（D）血型，正确无误时再进行交叉配血。④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，进行交叉配血试验。⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发血①配血合格后，由医护人员到输血科取血。②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。③血液发出后不得退回。

7、输血①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。⑥输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、交叉配血报告单 贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保存一天。

十一、死亡病例讨论制度

1、讨论时限①一般情况下，患者死亡1周内进行；②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

2、参加人员①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加；②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加。

3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗

抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序①经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救

经过等。②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。③其它医师发表对死亡病例的分析意见。④主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，

并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/ 士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。

十三、分级护理制度

1、特级护理：（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。

2、一级护理（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）一级护理患者的护理包括以下要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理： （1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二级护理患者的护理包括以下要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。（2）三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。

十四、医疗技术准入制度

1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

2、医疗技术实行分类分级管理。分三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：①涉及重大伦理问题；②高风险；③安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；④需要使用稀缺资源；⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

3、第二类医疗技术目录：1）、介入治疗技术①心血管疾病介入诊断治疗技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病介入治疗。②大血管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤（真性、假性动脉瘤）介入治疗、布加氏综合征介入治疗。③脑血管疾病介入治疗技术：脑动脉支架植入术、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料、颅内出血介入治疗。④外周介入诊断治疗技术：外周血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉瘘介入治疗）。2）、骨、关节治疗技术：人工关节置换术、人工椎间盘髓核置换术。3）、产前诊断技术：绒毛、脐血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿镜宫内治疗技术。4）、肿瘤放射治疗技术：术中放疗技术（包括术中置管术后放疗技术）、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife治疗）。5）、冠状动脉旁路移植术。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、临床基因扩增检验技术。9）、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术。

4、第三类医疗技术目录：1）克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2）同种器官移植技术、变性手术等。3）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。4）基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

5、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

6、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

7、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。①科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申请。新项目在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估。新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，如果属于第二类医疗技术的项目，应由医务科会同相关科室组织材料向省卫生厅提出审核申请；如果属于第三类医疗技术的项目，还应由医务科会同相关科室组织材料向卫生部提出审核申请。属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。②提出医疗技术临床应用审核申请时，科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：1）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5）本机构医学伦理审查报告；6）其他需要说明的问题，如：A.与本技术相关的《知情同意书》模版，B.与本技术相关的管理制度和质量保障措施等。③获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2 年内，科室每年向批准该项医疗技术临床应用的部门（省卫生厅或者卫生部）报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。

8、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

9、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十五、医患沟通制度

为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全，医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉。

（一）医患沟通的时间

1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医疗后果自负”的签字。

（二）医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

（三）沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

（四）医患沟通的方法

1、沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

2、投诉沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

（五）沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。 十

六、转院转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病人和门诊医保病人需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病人转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续。出院时，应写治疗小结。同时与对方医护人员进行交接，建立转科转院交接登记本。

4、急诊科、ICU转科危重病人，接收科室护士与送病人科室的护士就病人情况如生命体征、

药物等当面进行交接并在转科转院交接登记本上签字，值班医师送病人之前电话通知接收病人科室的值班医生并同时当面交接好病人并在转科转院交接登记本上签字。

5、病人转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，护士进行相应核算后，按联系时间转科。转出科室应派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。转入科室写转入记录，并及时进行检查治疗。

6、精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由医务部根据具体情况确定转入科室。十

七、特诊特治告知制度

1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科室主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室讨论决定或科室主任确定。

2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3、特诊特治必须征得患者同意，必要时取得其家属或关系人同意并签名。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。紧急施行的手术、

特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行，同时报告主管院长。

4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时上报主管院长批准。

6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务部审批。

8、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9、对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

10、单次费用达1000元及以上的诊断与治疗项目时需要征得患者同意，并取得患者本人或相关法定监护人或代理人同意并签署知情同意书方可进行。

11、严格执行分科收治规范，确保病人安全。十

八、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责，手术实施前由手术医师主持并负责，患者离开手术室前由巡回护士主持并负责，三方共同执行签名并由巡回护士逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻

醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

推荐第9篇：十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度 十

二、手术分级管理制度 十

三、新技术和新项目准入制度 十

四、危急值报告制度 十

五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度 十

七、临床用血审核制度 十

八、信息安全管理制度

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。 2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。 4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行

十一、手术安全核查制度

（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。十

二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。 4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。十

六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。 4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。 十

八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。 6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

推荐第10篇：医院十八项核心制度

目 录

1、首诊医师、首诊科室责任制

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、会诊制度

5、危急重病人抢救制度

6、手术分级分类管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、查对制度

10、病历书写与管理制度

11、值班交接班制度

12、分级护理制度

13、新技术和新项目准入制度

14、危急值报告工作制度

15、抗菌药物分级管理制度

16、手术安全核查制度

17、临床用血审核制度

18、信息安全管理制度

首诊医师、首诊科室责任制

一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。

三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。

四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。

五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。

七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。待病情稳定许可进行必须的检查或收住病房，应通知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施。

三级医师查房制度

一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。

二、、科主任负责全科的医疗、教学、科研等各项工作。每周必须查房1—2次，出专科门诊1—2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。

三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每周查房2—3次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1—2次。

四、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。

疑难危重病例讨论制度

一、临床病例讨论

1．医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 2．临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。

3．每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

4．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面的问题并提出中西医分析意见( 病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

5．临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

二、出院病例讨论

1．各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月 1—2 次) 。

2．出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室( 组) 举行 (由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

2 3．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。

4．一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

三、疑难病例讨论会

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

会诊制度

一、院内会诊

1．凡遇疑难病例，以及涉及他科病情时，应及时申请会诊。 2．急诊会诊：被邀请人员必须在10分钟内到位。

3．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。

4．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录，提出诊断及处理意见。会诊医师解决问题有困难时，应及时请上级医师会诊。

5．门诊疑难病例，需会诊时，首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定。若疾病与本科无关，可介绍他科会诊。

二、请院外医师会诊

1．在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师(上级医院专家教授)会诊时，经治 科室应当向患者说明会诊原因、费用等情况，征得患者及家属同意并签字。

2．申请会诊科室，填写《院外会诊申请单》报医务科，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。

3．医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。必要时电话联系。 4．会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。

三、本院医师外出会诊

1．医院接到基层医院或其他医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质的医师参与会诊，必须在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，并且选派的医师不能超出执业范围。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。

2．会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊记录。

3．会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。 4．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位，并终止会诊。

5．医师在会诊过程中发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备救治条件的医疗单位诊治。

6．会诊医师不得超出执业范围会诊。

7．会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科主任和医务科 (书面材料包括病人一般情况、病史摘要、检查、诊断及处理意见等)。

8．如果因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位。

9．会诊收费按照陕价费发 L2002)52号《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》之规定收取。

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。

二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。

3 一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

四、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。

五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

七、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。

手术分级管理制度

第一章 总则

第一条

为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。

第二条

本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。

第三条

医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。 第四条

本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

第五条

卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

第二章

手术分级及授权管理

第六条

医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。 第七条

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第八条

医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。 第九条

三级医院可以开展各级手术，重点开展

三、四级手术。

第十条

二级医院重点开展

二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。

第十一条

一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

第十二条

社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。

第十三条

择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。

第十四条

医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。

第十五条

医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组

4 临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。

第十六条

医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。 第十七条

医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。

第十八条

需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。 第十九条

手术中术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关的话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时有关人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采取措施由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

第二十条

严格执行查对制度防止差错事故。缝合前术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条

登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：

（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；

（二）请上一级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。第三章监督管理

第二十二条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：

（一）超出登记的诊疗科目范围的；

（二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；

（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；

（四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。

第二十三条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；

（二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；

（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；

（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；

（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。

术前讨论制度

1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。

2、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。

3、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。

4、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重

5 点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。

5、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（（术前讨论记录本））由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括中西医诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一、临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2．执行医嘱时要进行“三查八对\" ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 ②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。

二、药房

1．配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2．发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

三、检验科

1．采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3．检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4．检验后查对目的、结果。 5．发报告时，查对科别、病房。

四、放射科

1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3．发报告时，查对科别、病房。

五、针灸科及理疗

1．各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

6 4．针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。

六、供应室

1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2．发器械包时，查对品名、消毒日期。 3．发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

七、功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD、心向量等。

1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3．发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。

病例书写制度

一、一般书写要求

1．病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。计算机打印的病历应当符合病历规范及保存的需求。 2．按规定格式书写。

3．书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。 4．语言简炼准确，记录必须用医学术语。

5．字体端正，标点符号、简化字必须以 “文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。 6．不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7．每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8．各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统一以24小时计算， 用阿拉伯数字书写，如1992一02一05，13:15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次入院者填写原住院号。

9．病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

二、病案完成时间的要求: 1．住院病历及入院记录于入院后24小时内完成；急症危重症6一12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2．转科记录于转科前完成；转入记录24小时内完成。 3．死亡记录于死亡后24小时内完成。 4．出院记录出院时完成。 5．病案首页与出院记录同时完成。

三、具体要求： 1．门诊病历书写要求

(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

(3)每次诊察，均应填写日期，急诊应加填时间。

(4)请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 (7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

7 2．住院病历书写要求

(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。

(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并签名。 (4)再次入院者应写再次入院病历。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

(6)病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程及效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2—3天记一次，危重病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并签名)，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。

(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请它科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。 (8)凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。 (9)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签宇。

(10)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

(11)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

值班交接班制度

一、医师值班与交接班

1．各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2．值班医师在上班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。

4．值班医师负责各班临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。

5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。

8．每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

二、医技科室人员值班与交接班

1．各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。 2．值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。

3．各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记

8 录，扼要记入值班日记。

4．负责各项临时性医技工作。

5．值班人员夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。 6．遇疑难问题时，应请本科室上级主管医 (技、检验)师处置。

7．每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医(技、检验)师报告，并交清尚待处理的工作。

分级护理工作制度

一、医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，根据患者的情况变化进行动态调整。

二、分级护理分为四个级别：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。

三、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

四、护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。 3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。 4.提供康复和健康指导。

五、分级护理病情依据及护理要点

（一） 特级护理 1.病情依据

（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。 （4）严重外伤和大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。 （6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2.护理要求

（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药。 （3）准确测量24小时出入量。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。 （5）保持患者的舒适和功能体位。 （6）实施床旁交接班。

（二）一级护理 1.病情依据

（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 （3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。 （5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（三）二级护理

1.病情依据 （1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。 （3）行动不便的老年患者。 2.护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施。 （5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（四）三级护理

1.病情依据 （1）生活完全自理，病情稳定的患者。（2）生活完全自理，处于康复期的患者。 2.护理要求

9 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。 （4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

三、新医疗技术分为以下三类：

1.一类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

2.二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3.三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务科全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1．医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2．拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； 3．拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4．拟开展探索使用技术项目的可行性报告； 5．卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 （3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报： 1．受理申报后由医务科进行形式审查；

2．首先由医务科依托科室依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

3．各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织专家评审，并出具技术评估报告； 4．由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、医院医务科职责：

1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2.按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 3.医务科组织科室和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

10 4.医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖：

1.医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

2.医务科每年年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

危急值报告工作制度

一、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。

二、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。

三、医技科室人员发现“危急值”情况，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。

四、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。

五、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查;如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。

六、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录:检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目。

七、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。

八、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行。

九、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”的处置情况，以确保干预措施或治疗落实到位，并在《“危急值”报告登记表》的复核栏签名。

十、医务科、护理部要定期和不定期的检查各科室“危急值”报告、登记和处置的执行情况，纳入各科室的月度医疗质量考核内容，并对有违规的医护人员进行单项处罚。

医院抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一） 分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方

11 面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

手术安全核查制度

一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断( 难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义) ，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的 心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意( 急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字) ，经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱( 择期手术) ，由护理人员负责实施(包括备皮等) 。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊 器械。

六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械) 。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年) 可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行

一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者。

八、手术审批范围

1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。4.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。

九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。

十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料器械、线卷)。

12 十

一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。

十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。

十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。

十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等) 。

十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查。

临床用血审核制度

一、临床用血申请

1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用：

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。 4．急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：

(1)标签破损； (2)血袋有破损、漏血； (3)血液中有明显凝块； (4)血浆呈乳糜状或暗灰色：

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； (6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

13 (7)红细胞层呈紫红色： (8)过期或其他须查证的情况， 3．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查； (1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； (5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； (6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4．输血完毕后6小时，由护士(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医院《临床输血过程记录单》。

医院信息系统管理制度

（一）总则

1．为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。 2．本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。

3．医院信息系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站对系统操作和维护的全部活动。

4．各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的信息管理制度。

（二）组织管理

1．医院信息系统的组织管理机制是医院信息管理系统领导小组（简称领导小组）。 2．领导小组由下列人员组成：

组长：院长/业务副院长

成员：医务、护理、信息、经营管理、药剂、计算机工程技术等人员。 3．领导小组的主要职能和任务：

14 （1）对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。

（2）加强对医院信息系统的组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问题。

（3）审核、部署系统建设和应用中的重要活动，如规则计划，网络管理、系统配臵、人员培训等。 4．医务部门领导在系统建设的应用过程中负责日常组织协调和管理工作。

5．信息管理部门负责人是系统建设和系统建设和系统应用的领导者和指挥者（简称系统负责人），应对所属人员实行分工负责。

6．信息管理部门工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配臵、系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。

（三）信息系统的技术管理

1．信息管理部门工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行

2．信息系统内各类设备的配臵，由系统负责人提出配臵规划和计划，报有关领导审批后实施。

3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。 4．信息工程技术人员实行分工负责制。

5．管理部门各种设备由信息管理部门负责人管理或指定专人负责。 6．系统管理员或机房值班人员负责服务器的数据备份和日结工作。

7．信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码的设臵并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

8．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。 9．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障，应

遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理。

（四）信息系统安全管理

1．信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2．系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。 3．利用用户名对其他用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上资源权限的管理和维护。 4．用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

5．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。 6．信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复工作。 7．所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，应严格按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。 8．信息系统所有设备的配臵、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。 9．所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作进行与系统操作无关的工作。

10．保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。 11．信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信息系 统安全保护规则》、《信息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程以及有关信息管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时的

15 完成各项录入工作。

3．经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备的日清月检使网络设备始终处于良好的工作状态。 4．加强设备定位定人管理，未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。

5．机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外。

6．机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。 7．严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

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第11篇：医疗质量管理十八项核心制度

规章制度 | 医疗质量管理十八项核心制度

第1项 首诊负责制度

（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。

（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。

（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。

（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。

（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第2项 三级查房制度

（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。

（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。

查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。

（三）主治医师查房每周至少2次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。

查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（四）经治医师查房每日2次，晨间、午后各查房1次。节假日、双休日必须做巡视性查房。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。

查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。

（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。

第3项 会诊制度

（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。

（二）急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。

会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情。

（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。

（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。

（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。 第4项

分级护理工作制度

（一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。

（二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。

（四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。

护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

（五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。

（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。

第5项

值班与交接班制度

（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。

（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。

（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。

（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。

（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。

（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。

（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。第6项

疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。

（二）疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院领导参加。

（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。

（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。

（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。

（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中。

第7项

急危重患者抢救制度

（一）发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。

（二）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

（三）抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。

（四）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。

（五）指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。

（六）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。

（七）抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。

（八）简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。

第8项 术前讨论制度

（一）对重大、疑难、新开展手术及

三、四级手术和特殊情况下的二级手术，必须进行术前讨论。

（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参加。根据病情也可邀请相关专科人员参加，必要时主管院长、医务科派人参加。

（三）讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现的风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。

（四）经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容记录于《术前讨论记录本》中。第9项

死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，同时动员家属做尸体解剖，并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中。

（二）讨论由科主任主持，科室全体医师参加，特殊情况相关科室、医务科、院领导参加。

（三）讨论由经治医师报告病例，上级医师进行补充，其他医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结。

（四）讨论内容为死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。

（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时记录于《死亡病例讨论记录本》中。

第10项 查对制度

（一）临床科室

1、开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，必须经两人查对交叉配血报告，无误后方可执行。输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。

2、每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。

3、严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。

（1）麻醉实施前：由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

（2）手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容。 （3）患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

（4）手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。

（三）药房

1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）输血科

1、接收血标本时

（1）应与送检者共同查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。

（2）查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。

（3）对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收。

2、血型鉴定前、后

（1）应仔细查对配（备）血标本和《临床输血申请单》上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。 （2）血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。

3、交叉配血试验前、后

（1）仔细查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。

（2）配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。 （3）两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。

（4）配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。

4、发血时

（1）发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。

（2）发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。 （3）查对确认无误后，方可双方签字交接。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别。

（七）医学影像科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。

4、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

（十一）对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。

第11项 手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（二）手术患者均应配戴腕带标识以便核查。

（三）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（四）实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：由麻醉医师提问按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2、手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（五）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（六）术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用。

（七）《手术安全核查表》归入病历中保管。

（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（九）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

（十）医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 第12项

手术分级管理制度

（一）手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

（二）手术医师级别

依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别。

1、住院医师

低年资住院医师：从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。

2、主治医师

低年资主治医师：从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。

3、副主任医师

低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作2年以内者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

（三）各级医师手术级别

1、一级手术：低年资住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；高年资住院医师，可主持一级手术。

2、二级手术：低年资主治医师，在上级医师临场指导下完成二级手术。高年资主治医师，可主持二级手术。

3、三级手术：低年资副主任医师，在上级医师临场指导下完成三级手术；高年资副主任医师，可主持三级手术，根据实际情况，在上级医师指导下，完成四级手术、新技术、新项目手术。

4、四级手术：主任医师根据其实际工作能力，可主持四级手术及新技术、新项目手术。

5、对资格准入手术，除符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应准入资格。

（四）手术审批权限

常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必须有上级医师在场指导。 特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室大主任签字同意，报主管院长审批。

急诊手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。

新技术、新项目、科研、致残手术：经科内讨论，科室大主任在《重要手术审批单》上签署意见后，报主管院长审批，医务科备案。

第13项

新技术和新项目准入制度

（一）新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

（二）新技术、新业务的分级、分类

对新技术、新项目实行分级管理，分为国家级、省级、院级：

国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 院级：具有省内先进水平的新成果，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

根据“医疗技术临床应用管理办法”，将医疗技术分为三类： 第一类医疗技术:是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术:是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术:是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： 1.涉及重大伦理问题； 2.高风险；

3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；

5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（三）新技术、新业务的批准权限

1.申请人资格：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称且经过相关专业技能培训的本院医务人员。2.院级新技术、新项目须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医疗质量与安全管理委员会通过方可实施。

3.省级、国家级新技术新项目须在履行院级新技术新项目审核批准后，经医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会通过、院长批准、经省卫生计生委备案后方可实施。

（四）新技术、新业务准入的必备条件

1.拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3.拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

（五）新技术、新业务的准入程序 1.申报：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。新技术、新项目经本科室讨论通过后，认真填写《新技术、新项目申报表》，科主任审核同意签字后报医务科。

2.审核：医务科对《新技术、新项目申报表》进行审核合格后，报请医疗质量与安全管理委员会审核、评估，经充分论证同意后，院级项目报主管院长审批，省级、国家级项目报请主管院长审批。4.审批：省级、国家级项目报省卫生计生委备案后实施。

（六）监督管理

1.新技术、新项目经审批后按计划实施，增加或取消新技术、新项目须经医疗质量与安全管理委员会审核、院领导批准后方可进行。

2.医务科每年对开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料。3.建立新技术、新项目档案并妥善我今天跑，项目验收后，项目负责人将技术总结报医务科。

第14项 危急值报告制度

（一）“危急值”是指当这种检验（检查）结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（二）制定检验、检查危急值项目表，一般情况下根据医疗工作实际，每年对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整。

（三）各医技科室在检验、检查中发现“危急值”，立即报告患者所在科室经治医生或值班护士，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者安全。

（四）临床科室接到报告经复述确认后，将患者姓名、报告时间、检验检查结果、报告者、记录者等内容做好记录。护士接获报告，立即报告医生，同时做好相关内容记录。

（五）临床医生接到“危急值”报告后，要及时识别、分析报告结果，若与临床症状不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，必要时重新留取标本进行复查；如与临床症状相符，在立即采取相应措施。当处置有困难时，报告上级医师协助处理。

（六）做好“危急值”报告登记和病历记录，规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。检验科

1、发现“危急值”时，确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时核对标本信息。

2、在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时重新采样。

3、复检结果无误后，操作者立即电话通知患者所在科室，同时在《检验“危急值”报告登记本》上做好登记。其他辅助科室

1、发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。

2、如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须主动、及时与临床沟通，以保证诊断结果的真实性。

3、在排除伪差并核实患者信息无误后，立即将“危急值”结果报告患者所在科室。同时在《“危急值”报告登记本》上做好登记。 门、急诊应答

1、门、急诊医生接到报告后，分析报告结果与临床症状相符合时，要立即采取相应处置措施，必要时报告上级医师协助处理。

2、做好“危急值”报告登记和各种诊治措施记录。

3、如果患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报门诊办公室（夜间、节假日报总值班）、保卫科协助查找。

第15项 病历管理制度

（一）严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。

（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管。

（四）保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。

（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码。

（六）出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。

（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。

第16项

抗菌药物分级管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发?2009?38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《兖州九一医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

（一）抗菌药物分级原则

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）分级管理办法 1.组织管理

⑴成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。 ⑵成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。 2.选用原则

⑴临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（可以在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 ⑵一般对轻或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物治疗。

⑶严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

⑷特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

⑸外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。 3.医师权限

⑴所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

⑵所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。

第17项

临床用血审核制度

（一）临床用血申请

1、严格掌握输血适应症

（1）内科患者Hb、外科患者Hb，可以输注红细胞。

（2）内科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血。

2、履行知情同意程序

（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。

（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。

3、用血申请

任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

（二）临床用血量审批及权限

1、预计单次用血量在800毫升以内，由主治医师以上人员在《临床用血申请单》上审签；

2、单次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字。

3、单次用血量超过1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案。

4、急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。

（三）标本及血液取送

必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

（四）血液发放与签收

1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出： （1）标签破损；

（2）血袋有破损、漏血； （3）血液中有明显凝块； （4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （7）红细胞层呈紫红色； （8）过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后不准退回。

（五）输血前查对

1、两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2、两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

（六）患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知输血科，填写“输血不良反应回报单”，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。

（七）及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中。

第18项

信息安全管理制度

（一）、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

（二）、网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安臵在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络 连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

（四）、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

如何才能记住最新的“十八项医疗核心制度”呢？我们听个故事吧。

快下班收了个病人，走不了（首诊负责制），

病情不一般，请上级大夫一起看（三级查房制度），

上级也觉得挺复杂，立即请其他科一起看（会诊制度），

会诊专家都觉得很重，是个疑难危重病人（疑难危重病例讨论制度），

大家讨论了一下，决定快快一起上手抢救啊（危重病人抢救制度），

病情需要手术啊，谁来做呢（手术分级管理制度）？

怎么做呢（术前讨论制度）？

这个手术是新开展的手术哈，必须报告医务处（新技术、新项目准入制度），

常规备血（临床用血审核制度），

由于感染较重，需用高级别抗生素哈（抗菌素分级管理制度），

护士妹妹打针前三查七对（查对制度），

送到手术室，麻醉师、护士妹妹和术者三方一起查对一下（手术安全核查制度），

护士长问，你这个病人几级护理啊（分级护理制度）？

化验室帅锅打电话来了报告血钾太低（危急值报告制度），

病人突然呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了马上报告医务处（不良事件上报制度），

遗憾的是终过各种抢救，病人还是挂了，马上组织讨论（死亡病例讨论制度），

这个时候天光大亮，护士长招呼大家来交班了（交接班制度），

交完班还得赶快把病历写完整（病历书写规范和管理制度），

医患办通知患方要求封存病历了（病历封存与保管制度）。

新的一天开始了......

第12篇：十八项医疗核心制度考试题及答案

十八项医疗核心制度考试题及答案

姓名： 科室： 分数：

一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。

1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ）

A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。

2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度

6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术

8、手术记录应当在术后（ C ）内完成

A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天

9、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（ ）内进行讨论。（ ）

A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天

10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ C ）。

A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌

11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（ B ） A 2小时 B 6小时 C 4小时

12、病区值班需有

一、二线和三线值班人员„（ B ）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

A 一线 B 二线 C 三线

13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（ A）批准后方可开展实施。

A 主管院长 B 财务科 C 相关科室科主任

14、新入院患者，（ B ）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录

A 24 B 48 C 72

15、一般患者每周应有2次（ C ）查房记录，并加以注明。 A 住院医师 B 主治医师 C 主任医师（或副主任医师）

16、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟„对病情稳定患者至少（ B ）天记录一次病程记录。

A 2 B 3 C 4

17、（ B ）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 A 一线 B

一、二线 C

一、

二、三线

18、科内会诊原则上应（ B ），全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 A 每周举行两次 B 每周举行一次 C 每两周举行一次

19、高年资副主任医师：担任副主任医师（ A ）年以上。

A 3 B 4 C 5 20、死亡病例讨论由（ A ）汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

A 主管医师 B 二线医师 C 科室主任

二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。

1、医疗机构三级医师治疗体系包括 主任医师或副主任医师、主治医师 和住院医师 。

2、住院医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院 等工作负责。

3、疑难病历会诊讨论由科主任 或 副主任以上专业技术任职资格的

医生 主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

4、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请上级医师 或 有关科室医师会诊。

5、医疗会诊包括急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊 等。

6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、疑难 、新入院 和手术后的患者。

7、对新入院患者主治以上的上级医师应于 48 小时内对患者的 诊断、鉴别诊断、处理 等提出指导意见。

8、对 急、危、重 患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

9、出院病历一般应在___ 3__天内归档，特殊病历归档时间不超过___一周 。

10、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好 交接班记录 。

三、判断题(每题1分，共20题，共20分)

1、因病情危重且不属于本科疾病，首诊医生应等待其他科医师会诊抢救。( × )

2、科主任查房时要听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法、建议。( √ )

3、住院医师上、下午下班前未巡视病房。( × )

4、住院医师对危急、疑难的新入院病人和特殊病人应及时报告上级医师。( √ )

5、实习（轮转）医师的日常病程记录，带教医师应在48小时内审查、修改并签字以示负责。( × )

6、电子病历必须符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》。( √ )

7、各临床科室成立的质量管理小组，应负责对病历质量进行全程监控。( √ )

8、病历应根据卫生部2002年版《病历书写基本规范》、《江苏省病历书写规范》（2003年版）及《病历质量评定标准（09版）要求》进行质控。( × )

9、病员住院时，门诊病历应附在住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管。死亡病人的门诊病历随住院病历交病案室保管。 ( √ )

10、病员出院后收到的检验、检查报告由原经治医师阅读分析后送病案室粘贴到病历中。( √ )

11、诊断不明确或疗效较差的；检查有重要异常发现而临床无法解释或可能导致诊疗方案重大改变的；病情危重，或需多科协作抢

救的；本地区罕见的疾病。均应按疑难危重病例进行讨论。 ( √ )

12、时间不允许术前讨论的丙丁类手术，由副主任医师以上医师确定手术方案。( × )

13、参加术前讨论的人员应对手术指征、手术方案及步骤、术中可能出现的情况及对策、可能发生的意外及防范措施、术后观察及护理提出针对性意见和建议。( √ )

14、各种急救药物的空安瓿、输液输血空瓶，应及时清理废弃。( × )

15、对不宜搬动的危重病员应就地抢救，病情稳定后,可先送ICU治疗。( √ )

16、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，来不及记录的可在抢救结束后8小时内补记。（ × )

17、护士值班出现10种状况时不交班、不接班。( × )

18、执行医嘱时应进行“三查六对”。( × )

19、医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科后，由输血科逐项核对。( × ) 20、输血前由一名医护人员带病历到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后才可输血。 ( × )

三、问答题（共1题，10分） 请说出十八项医疗核心制度内容： 答： 1首诊负责制 2三级医师查房制度 3疑难病例讨论制度 4会诊制度

5急危重病人抢救制度 6手术分级管理制度 7术前讨论制度

8查对制度 9交接班制度 10临床用血审核制度 11死亡病例讨论制度 12病历书写规范与管理制度 13分级护理制度 14医疗技术准入制度 15手术安全核查制度 16抗菌药物分级管理制度

17临床“危急值”报告制度和处理流程 18信息安全管理制度

第13篇：护理核心制度及岗位职责考试题

护理核心制度及岗位职责考试题（B卷） 科室：姓名：得分：

一、填空题（每空2分，共60分）

1、护理质量实行（护理部）、（科室）、病区三级控制和管理。

2、各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、（定点放置）、定专人管理、（定期消毒、灭菌）、定期检查维修。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、（关门轻）、操作轻、（说话轻）。

4、根据分级护理制度可将护理级别分为（特级护理）、一级护理、（二级护理）、三级护理。

5、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、（操作中）、（操作后查对）；七对：对（床号）、姓名、（药名）、（剂量）、时间、（用法）、浓度。

6、健康教育方式包括（个体指导）、集体讲解、（文字宣传）。

7、重点部门包括手术室、（中心供应室）、(产房)、（重症监护室）、导管介入治疗室、（内镜室）、(口腔科)、（透析室）。

8、医护人员在进行各项（检查）、治疗、(护理)及操作之前，必须认真核对和识别(患者身份)，应至少同时使用(两种)患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。

9、发生护理不良事件的各种有关（记录），检验报告及造成护理不良事件的（药品、器械）等均应妥善保管，不得擅自

涂改、销毁，以备鉴定。

10、毒、（麻)、限、(剧)药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

二、问答题（共2题，每题20分）

1、病房护士（门诊护士、急诊科护士、手术室护士、重症医学科护士、助产士、消毒供应中心护士、血液净化室护士、介入中心护士）岗位职责？（请选择自己对应的岗位进行答题）

2、护理交接班制度内容？

第14篇：十八项医疗核心制度(版) 改

十八项医疗核心制度（2018版）

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度 十

二、手术分级管理制度 十

三、新技术和新项目准入制度 十

四、危急值报告制度 十

五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度 十

七、临床用血审核制度 十

八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会

2018年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行

十

一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十

二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十

三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。 7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十

四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十

五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十

六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十

七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

十

八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。 6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

第15篇：医院十八项医疗核心制度最新

目 录

一、首诊负责制度 ................................................................2

二、三级医师查房制度 ........................................................3

三、疑难、危重病例讨论制度 .............................................6

四、会诊制度 .......................................................................6

五、危重患者抢救制度 ........................................................9

六、手术分级管理制度 ......................................................12

七、术前讨论制度 ..............................................................18

八、手术安全核查制度 ......................................................20

九、查对制度 .....................................................................22

十、死亡病例讨论制度 ......................................................31

十一、病历书写基本规范与管理制度 ................................31

十二、值班与交接班制度 ...................................................31

十三、新医疗技术准入制度 ...............................................33

十四、临床用血审核制度 ...................................................39

十五、分级护理制度 ..........................................................41

十六、危急值报告制度 ......................................................44

十七、抗菌药物分级管理制度 ...........................................53

信息安全管理制度 ...................................................53

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。

十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。

二、三级医师查房制度

一、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像

学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

三、疑难、危重病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

四、会诊制度

一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定

1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决 诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，非手术患者到医务科填写《海阳市人民医院邀请专家会诊申请单》，手术患者填写《特殊手术报告审批表》，由科主任签字后，报医务科审批备案。

3、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。

二、院内会诊的有关规定

1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。

2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任24小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。

3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

4、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电话通知。被请求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况 ，并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。

6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。

7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。

三、本院医师受邀外出会诊的有关规定

1、必须严格遵守卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。

2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。

3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医院。

4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出《手术分级管理制度》的规定。

会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。

8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

9、会诊费用按照300-400元/例次收取，会诊费归会诊医师。

10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

五、危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称

最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。

5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材及药品必须齐全完备,要定人保管,定位放置,定量储存,用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢 救物品一般不外借,以保证使用。

7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。

8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。

9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。

11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。

六、手术分级管理制度

为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和我院的质量管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。

一、手术分级

依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年，或获得硕

士学位、并从事住院医师岗位工作满2年者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年者。

(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签发手术通知单。

(一)常规手术

1、四级手术：由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。

2、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。

3、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。

4、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师及以上医师审批。

（二）急症手术

1、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批。

2、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，以保证手术质量

和安全。

3、符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行。

（三）特殊手术

1、年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术)、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合攻关的手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论，填写《特殊手术报告审批单》，家属、科主任签署意见后，报医务科审批，由医务科备案，必要时报分管副院长或院长审批，以上手术为急症时，须报告科主任，并由科主任主持或指导手术，如科主任无法参加，由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会审议通过后实施，其他审批程序同上。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

（四）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

五、实施手术的其他规定

（一）二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加，一级手术必须有本院一名医师参加，执业医师证执业地点不是海阳市人民医院或无执业医师资格的医师，未经医院批准不得主持手术。

（二）各级医师不得独立主持自己完成有难度的手术及超出自己 手术权限级别的手术。

（三）所有手术均须书写术前小结，术前小结中要有手术者查看患者的记录；三级及以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记录，参加手术的医师必须参加讨论。

六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。

七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定，并报医务科审批后统一下发。

八、以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准。

附：特殊手术报告审批单

需报告审批的手术范围：

1、该手术的实施对医院、科室的医疗技术水平在国内或省内产生一定的影响力。如新技术、新方法的首例应用、罕见病例、器官移植等。

2、请院外专家来院主持、指导、会诊、协作的手术，或需要院内多科室联合攻关的手术。

被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

4、重要的保健干部或社会知名人士，本院院级领导、主任医师等的手术。

5、年龄过75周岁的患者手术。

6、新开展、疑难、复杂、重大的手术病例。

7、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术)病例 。

8、麻醉或手术风险较大的手术。

9、需多科室联合攻关的手术。

10、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术。

11、同一患者非计划再次手术的；

12、因其他缘由科主任认为需要报告审批的手术。

七、术前讨论制度

1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。

2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。

3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。

4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。

5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。

6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。

7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。

8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。

9、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。

10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手

术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。

11、术前讨论程序

(一)患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。

(二)患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。

(三)医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。

(四)全科讨论

(五)主持人总结。

(六)患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审签。

八、手术安全核查制度

为加强我院手术安全管理，保障医疗质量，根据《卫生部办公厅关于印发〈手术安全核查制度〉的通知》的规定，制定本制度。

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》（见附件）上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。

八、空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。

九、查对制度

在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。

一、医嘱查对

（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。

（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。

（三）处理医嘱，应做到班班查对。

（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者 及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。

（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

（七）护士长每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、处置查对

（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。

（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。

（五）护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，在液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体，护士要告知患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。

（六）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。

（七）观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，进最大能力降低对患者的损害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。做好各种记录。

（八）易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用，过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

（九）对输液患者进行用药指导：①交代患者药物的不良反应及注意事项；②用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。

（十）拔针前护士必须查对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。

三、输血查对

（一）血样采集查对

1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2．医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（含Rh血型）和诊断，采集者签名。

抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修

改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。

4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。

（二）发血取血查对

1．血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

4．对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型（含Rh血型）、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。

（三）输血查对

1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者,并核对患者床号、姓名、住院号、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。经二人核对无误后，方可执行。

3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时，按有关规定处理血袋。

四、饮食查对

（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

（二）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

五、手术查对（含介入或有创操作）

（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

(二)参加手术人员要据实认真填写《手术风险评估表》。麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。

（三）查对无菌包外信息、3M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》背面。

（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数 目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕，需再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，如不能确认物品未留在体内，不得关闭体腔或交接班；如已确认物品未留在体内，手术者与手术护士须在《手术清点记录单》上说明并签字确认。

（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，由手术医师确认签字，以便取出时核对。

（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。

（七）用药与输血应按要求进行查对。

（八）术前当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

六、供应室查对

一、器械清洗查对制度

1、回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

2、污染器械数量查对：污染器械接收时应对器械名称、规格、数量及性能。

3、每天清洗者要查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符。

4、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗，清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确。如：轴节完全打开，器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无 肉眼可见污物。

5、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度，湿热消毒时查对消毒温度与时间。

二、器械包装查对制度

1、组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放，确认合格后进行包装。双人签名。

2、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。

三、灭菌工作查对制度

1、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数，检查正常后才启动灭菌器工作。

2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。

3、每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、以及压力、温度和时间。

4、每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，与发放人员共同核对物理监测结果，以及包内、包外化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。

5、灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包、植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

四、无菌物品查对制度

1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全，方可进行灭菌物品的分类摆放。

2、接收一次性无菌物品时，应查对外包装标识，检验报告，生产批号，灭菌批号，失效日期，外包装质量。

3、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致，以及包装质量。

4、发放无菌物品时，必需双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后，方可进行无菌物品的发放工作。

5、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

七、药剂科查对

（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注 意事项。

八、检验科查对

（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。

九、病理科查对

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。

十、影像科及放疗查对

（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。

（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。

十一、其他

其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。

2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。

3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。

4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录，讨论主持者须审阅、修改并签名。

十一、病历书写基本规范与管理制度 医务人员应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》及2013版《医院病案管理规定》要求书写病历。

十二、值班与交接班制度

一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态

度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。

三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

四、值班医师必须在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接了解危重病员情况。

五、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

六、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。

七、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班

本，并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。

八、每日晨，夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医师报告，并向经治医师交代清楚危重病员情况及尚待处理的工作。

九、白、夜班交班记录分别由白班主管医师、夜班值班医师亲自书写，项目齐全、字迹清楚、规范，应用医学术语。

1、交班范围：新入院患者、危重患者、特殊患者、术前及术后三天内的患者。

2、对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班，并继续严格执行《危重患者床旁交班制度》。

十、值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录及相应的病程记录。

十一、交班记录应重点突出，即主要的病情、临床表现及相关处理，急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情及处理、需密切观察的内容；当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果；术后三日内的患者应注明患者生命体征、有无并发症、刀口渗血、引流情况等。

十二、病房主管医师轮转时，必须与接班医师认真交接所分管患者并书写交接班病程记录。

十三、坚持每日交班、不得遗漏。

十三、新医疗技术准入制度

医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项

目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。

一、医疗新技术准入及临床应用管理组织

医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。

二、新技术准入管理

（一）医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（二）新技术准入必备条件

1．拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；

2．有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；

3．拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员； 4．有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；

5．医院伦理委员会审查通过；

6．新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；

7．有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；

8．符合卫生行政部门规定的其他条件。

（三）新技术准入审批流程

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《医疗新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。

1．拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。

2．拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向烟台市卫生局申报，审批通过后开展。

3．拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。

（四）所需提交材料

开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：

1．医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应 科室设置情况；

2．开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

3．该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

4．开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

5．医学伦理审查报告；

6．其他需要说明的问题。

三、新技术临床应用管理

（一）新技术分级评估

1．新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家3名）对新技术进行分级评估。

2．根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。

（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；

（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；

（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；

（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。

3．凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。

（二）新技术临床试用期质量管理

1．新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。

2．医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务科负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；

科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务科联系，确保医疗新技术顺利开展；

新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。

3．医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。

4．新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

5．中期评估

新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：

（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效

果及完成预定目标的情况等；

（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；

（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。

6．结题总结

新技术试用期结束后1个月内由医务科组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。

7．开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

（三）暂停新技术临床试用的情况

新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务科组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。

1．发生重大医疗意外事件的；

2．可能引起严重不良后果的；

3．技术支撑条件发生变化或者消失的。

（四）新技术临床试用期间鼓励政策

1．新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。

2．新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员 会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。

（五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。

违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十四、临床用血审核制度

一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。

二、输血前准备工作

（一）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。

（二）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。

（三）用血申报和发放时间： 1．手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。

2．洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。

3．机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。

4．RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。

5．需大量输血（超过1200ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，并由主治以上（包括主治）医师核准后签字。一次用血量超过1200毫升以上，要履行报批手续，由所在科室科主任签字后，到医务科审批签字，送输血科备血，具体按《大量用血申请和审批制度》执行。

（四）确定输血后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，对空缺项目由当事医师至输血科补填。

（五）每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交血库，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。

（六）每次输血前，医务人员持处方到输血科取血。

三、输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将《输血记录单》存入病历。（1）标 签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）过期或其他须查证的情况。

四、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。

五、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

六、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。

十五、分级护理制度

㈠确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

⑴病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ⑵重症监护患者；

⑶各种复杂或者大手术后的患者；

⑷严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑸使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑹实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⑺其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

⑴病情趋向稳定的重症患者；

⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

⑴病情稳定，仍需卧床的患者；

⑵生活部分自理的患者。

4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

⑴生活完全自理且病情稳定的患者；

⑵生活完全自理且处于康复期的患者。

㈡护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

⑴密切观察患者的生命体征和病情变化；

⑵正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； ⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

⑷提供护理相关的健康指导。

1、对特级护理患者的护理包括以下要点：

⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征； ⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⑶根据医嘱，准确测量出入量；

⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑸保持患者的舒适和功能体位；

⑹实施床旁交接班。

2、对一级护理患者的护理包括以下要点：

⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；

⑵根据患者病情，测量生命体征；

⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑸提供护理相关的健康指导。

3、对二级护理患者的护理包括以下要点：

⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

⑵根据患者病情，测量生命体征；

⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑸提供护理相关的健康指导。

4、对三级护理患者的护理包括以下要点：

⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

⑵根据患者病情，测量生命体征；

⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⑷提供护理相关的健康指导。

5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

十六、危急值报告制度

“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

“危急值”报告流程

（一）检验科“危急值”报告流程

检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：

1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。

3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测

定，有必要时须重新采样。

4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

6．检验科按“危急值”登记要求在《检验（查）危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

8．必要时检验科应保留标本备查。

（二）心电图室“危急值”报告流程

1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。

3．在心电图室《检验（查）危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。

4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠 的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

（三）医学影像科”危急值”报告流程 1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2．立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

3．在《检验（查）危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。

4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。

（四）病理科“危急值”报告流程

1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检验（查）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2．病理科必须在《检验（查）危急值报告登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

3．对原标本妥善处理之后保存待查。

4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留

取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《检验（查）危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。

（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。

（六）接到“危急值”报告后60分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

四、“危急值”项目和范围的更新：

（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

六、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

附件1：“危急值”项目和范围

附件2：医技科室危急值报告登记本

附件3：临床科室危急值结果登记本

附件1：

“危急值”项目和范围

（一）检验科“危急值”项目及范围

（二）心电图“危急值”项目及范围

1．心脏停博

2．急性心肌缺血

3．急性心肌损伤

4．急性心肌梗死

5．致命性心律失常

（1）室性心动过速 （2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激伴快速房颤

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（7）高度、三度房室传导阻滞

（8）心室率小于45次/分的心动过缓

（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：

1．中枢神经系统：

（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血肿急性期；

（3）脑疝、急性脑积水；

（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2．严重骨关节创伤：

（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

（3）骨盆环骨折。

3．呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一侧肺不张；

（5）急性肺水肿。

4．循环系统：

（1）心包填塞、纵隔摆动；

（2）急性主动脉夹层动脉瘤；

（3）心脏破裂；

（4）纵膈血管破裂及出血； 5．消化系统：

（1）食道异物；

（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；

（3）急性胆道梗阻；

（4）急性出血坏死性胰腺炎；

（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；

（6）肠套叠。

6．颌面五官急症：

（1）眼眶或眼球内异物；

（2）眼球破裂、眼眶骨折；

（3）颌面部、颅底骨折。

7．超声发现：

（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

（3）考虑急性坏死性胰腺炎；

（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

（6）心脏普大并合并急性心衰；

（7）考虑大面积心肌坏死；

（四）病理科“危急值”项目及报告范围：

1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2．恶性肿瘤出现切缘阳性。

3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4．送检标本与送检单不符。

5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

十七、抗菌药物分级管理制度

参照卫计委《抗菌药物临床使用指导原则》及我院《抗菌药物临床应用管理》相关规定执行。

十八、信息安全管理制度

根据卫计委《医疗质量管理办法（2016年版）》制我院相关管理制度。

（一）总则

1.为了保护医院信息系统安全，促进医院信息系统的应用和发展，保障医院信息工程建设的顺利进行，特制定本规则。

2.本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。

3.信息系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护信息系统的安全运行。

4.信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网 络上一切设备的安全。

5.医院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。

6.网络中心主管全院信息系统的安全保护工作，网络中心工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

7.任何部门或者个人，不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动，不得危害医院信息系统的安全。

8.任何部门或者个人，不得利用上网计算机从事违反国家法律法规，危害国家利益的活动，不得危害国家信息系统的安全。

（二）安全保护制度

1．信息系统的建设和应用，应遵守医院信息系统管理规则、医院行政法规和其他有关规定。

2．信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由网络中心负责制定和实施。

3．网络中心机房应当符合国家标准和国家规定。

4．在信息系统设施附近营房维修、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知网络中心，经中心负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。

5．信息系统的使用部门和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。

6．对信息系统中发生的问题，有关使用部门负责人应当立即向网络中心工程技术人员报告。

7．在业务系统使用过程中如发现计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据，应及时通知网络中心，由网络中心予以确认解决。

8．在业务系统使用过程中如发现异常故障，应及时通知网络中心，对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由网络中心工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。各部门与个人不得私自变更网络连接，扩大接入范围。

9．操作人员禁止更改计算机配置，禁止做与业务无关的任何操作。在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件，不得私自使用任何外部存储设备，如软盘、U盘、外接硬盘等。不得将现有设备挪作他用。

10．不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动，包括在网络上发布不真实的或是肆意诽谤信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的网络资源、不以真实身份使用网络资源或盗用IP地址等。

11．对违反本规则的用户，停止其网络联接，并给予严肃处理。情节严重者，将提交司法机关处理。

(三)安全监督

1．网络中心对信息系统安全保护工作行使下列监督职权。

2．监督、检查、指导信息系统安全维护工作；

3．查处危害信息系统安全的违章行为；

4．履行信息系统安全工作的其他监督职责。

5．网络中心工程技术人员发现影响信息安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。 6．网络中心工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。

（四）责任

1．违反本规则的规定，有以下行为之一的，由网络中心工程技术人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格或者停机：

⑴违反信息系统安全保护制度，危害网络系统安全的；

⑵接到网络中心工程技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的；

⑶不按照规定擅自安装软、硬件设备；

⑷私自拆卸更改上网设备； ⑸出现问题未立即报告；

⑹有危害网络系统安全的其他行为。

2．违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医院处以经济处罚：

⑴在工作站进行与网络工作无关操作而造成危害的； ⑵私自拆卸、更改网络设备而造成危害的；

⑶ 向院外人员泄露口令密码而造成后果的；

3．利用终端设备进行与网络工作无关的事，导致病毒侵袭而造成损害的

下列行为之一的，由医院处以经济处罚，并处以全院通报批评或停职检查：

(1)造成设备损害，处以所损坏设备价格十倍以上罚款；

(2)造成本站系统破坏，处以 1000 元以上、5000 元以下罚款。

(3)导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除予以严厉的行政处分外，所

造成直接经济损失的50%、间接经济损失的10%由个人负担；直接经济损失的10%、间接经济损失的5%由所在科室部门负担。

(4)在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成医院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。

⑸执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的，给予行政处分。

（五）附则

本规则下列用语含义：

(1)计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。

(2)网络设备：指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。

(3)网络设施：连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。

(4)本规定的解释权由医院信息化办公室负责解释。

第16篇：十八项医疗核心制度考试题及答案(二)

十八项医疗核心制度考试题及答案

姓名

科室

得分

1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（

）

A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师

2、病人出院前，哪级医师必须查房？（

）

A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师

3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。

A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时

4、对新入院普通病人，住院医师应在（

）小时内进行诊治并开具医嘱。

A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时

5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ ）会诊。

A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊

6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（

）

A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录

D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。

7、一般处方不得超过（ ）天用药量；急诊处方不得超过（ ）天用药量。

A、3天，1天 B、7天，3天 C、7天，5天 D、7天，1天

8、一次用血、备血量超过（

）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。

A、1000mlB、2000ml C、3000mlD、5000ml

9、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？(

)

A.特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。

B.一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 C.二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 D.三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。

10、二级护理要求每（

）小时巡视患者一次。

A、1小时

B、2-3小时

C、4小时

D、8小时

11、住院医师应在病人出院前（

）小时内完成出院小结。

A、6小时

B、12小时

C、24小时

D、48小时

12、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（

）会诊。

A、科内会诊

B、科间会诊

C、全院会诊

D、院外会诊

13、主治医师应对所管病人每（

）天查房一次。

A、1天

B、2天

C、3天

D、4天

14、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行？(

)

A、必须在手术前一日完成。B、必须在手术前二日完成，C、必须在手术前三日完成，D、必须在手术前四日完成

15、医嘱必须每日总查对多少次？( ) A、1次，

B、2次，

C、3次，

D、4次

16、院区内急会诊要求会诊医师在多长时间内到位？( ) A、5分钟，B、10分钟，C、15分钟，D、20分钟

17、病人入院10天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（

）会诊。

A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊

18主治医师应在（

）小时内对新入院病人完成检诊，提出诊断和治疗意见。

A、6小时（节假日8小时） B、12小时（节假日24小时） C、24小时（节假日48小时） D、72小时

19、紧急情况下住院医师可越级使用高与权限的抗菌药物多长时间的用量？( ) A、1天，

B、2天，

C、3天，

D、4天

20、每张门诊处方不得超过多少钟药品？( ) A、3种，B、4种，C、5种，D、7种

21、关于首诊负责制，哪项是正确的 ( )

A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科

C．经会诊明确为他科疾病，首诊护士不予处理病人 D．因家属强烈要求将病人转送他院，未派医护人员护送

22、关于“三级查房”，正确的是 (

)

A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每天查房两次 C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告 D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱

23、关于病历书写哪项是错误的 (

)

A．药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写

B．患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善 C．医务人员应签全名，随机3人不能辨认即认为不合格（潦草）签名

D．冒用或临摹代替他人签名

24、关于电子病历哪种说法错误 (

)

A．电子病历必须符合卫生部的《电子病历基本规范》 B．目前病历电子档与纸本档并存，不属于电子病历 C．不得将病情记录病历内容存储在电脑中一次性打印D病历电子化过程可以不按《江苏省病历书写规范》执行

25、关于病历质量控制错误的是 (

)

A．上级医师要履行职责，及时对病历进行督查、修改、考核 B．护理人员按照有关要求做好护理病历书写，粘贴检查报告等 C．医务部、护理部定期对在院病历、出院病历抽查考核 D．病案室对病历存在的问题未通知当事人修改

26、关于病案管理哪项错误 (

)

A．病案室负责病案的装订成册，做好登记，按ICD-10国际分类法编码 B．病员住院时门诊病历应附在住院病历之后，出院时连同出院记录交病人保管

C．病员出院时，经治医师、责任护士应对病历进行完善，经上级医师、护士长、科主任审核、修改、签名后送交病案室

D．住院病历保管至少不少于35年

E．涉及重大医疗过失、事故的在处理终结后单列保管

27、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的 (

) A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论 B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议

C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案

D．讨论由副主任以上医师记录

28、不是“术前讨论制度”的内容是 (

)

A．术前应对诊断、治疗、检查结果分析、术前准备、手术适应症、禁忌症进行梳理讨论 B．是防止疏漏，预防差错发生，保证手术质量的重要措施之一

C．除手术及麻醉相关人员参加外，必要时可请其他科室、外院专家参加，特殊病例，院领导参加 D．讨论时由经治医师脱稿简明介绍病史及诊疗经过

29、关于死亡病例讨论正确的是 (

) A．病人死亡后两周内完成死亡讨论

B．讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C．讨论时应重点总结经验，无需提及不足

D．必要时由医务部门组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加

30、危重病人抢救时正确的做法是 (

) A．立即报告上级医师，待其到场后积极抢救

B．没有主治以上医师时，由护士长主持抢救

C．抢救急会诊时，被邀科室主治以上医师无法到达现场时，值班的住院医师可以不去参加抢救，但要电话告知邀请科室

D．遇重大抢救、突发事件应按相关预案组织抢救并及时报告

31、关于会诊说法错误的是( ）

A．会诊医师接通知单后应签收并注明时间，应24小时内完成会诊 B．会诊时申请医师应全程陪同，介绍病情，听取会诊意见

C．会诊医师遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快提出处理意见 D．急会诊时，会诊医师必须在15分钟内到达申请科室会诊

E．多科或全院会诊时，申请科室应提前1-2天将病情摘要、会诊目的、邀请人员名单报医务部

32、关于会诊不正确的是 (

)

A．会诊科室必须认真填写病史概要、初步诊断、会诊目的和要求，由主治医师签字后送往被邀科室。 B．急会诊、抢救会诊等特殊情况下，可不受级别对等限制 C．会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上

D．紧急会诊时也必须填写会诊申请单，电话直接通知邀请，被邀医师可以拒绝

33、会诊时错误的做法是 (

)

A．需要多科急会诊时，应及时报告医务部，以便医务部及时组织会诊 B．值班医师提出急会诊时，应在申请单上注明“急”字 C．申请医师须全程陪同，配合会诊抢救工作

D．本院医师外出会诊必须经医务部同意，办理外出会诊审批手续，方可外出会诊 E．会诊医师遇到困难，未报告上级医师，建议将病人转院治疗。

34、医师值班、交接班正确的是 (

)

A．接班人员未及时到岗，交班人员到时间后可以下班 B．值班医师因急会诊离开岗位未告知护士去向 C．值班医师将值班情况记入交接班本，接班人员无须签字确认 D．医技科室值班人员应将设备运行情况记录签字后交班

35、临床查对完全正确的是 (

)

A．护士执行医嘱时，一定要做到“八对” B．医师开具各种医疗文件时，对病员的姓名、年龄加以核实

C．抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用的空安瓿、药瓶、相关包装等物品保留备查 D．采集标本时应查患者姓名、性别、床号、标签、标本质量

36、输血时错误的做法是 (

)

A．两人在班时，交叉试验由两人互相核对，一人值班，自己复核 B．除抢救病人输血外，均应检查患者的Rh（D）血型 C．输血前医生、护士共同发现血浆中有少量气泡，退回输血科 D．输血前由医生带病历到床边核对患者姓名、血型等相关信息无误后通知护士输血 E．将受血者血样、输血申请单送交输血科时，双方应逐项核对 F．输血时，需观察5分钟后方可离开，注意有无急性输血反应

37、手术查对中存在错误的是 (

)

A．手术医师、护士、麻醉分别在麻醉前、手术开始前、离开手术室前进行手术安全核查，麻醉师、手术护士签名确认，医师未签名 B．住院患者《手术安全核查表》归病历中保管；非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年 C．进入体腔或深部组织的手术，术前和缝合前必须清点所有辅料和器械数

D．标本标签除了注明患者姓名、年龄等基本信息外，还应注明标本的名称、部位、数量、送检时间

38、注射输液时哪项错误 (

)

A．查药盒与药物是否相符 B．查药名、剂量、浓度、用法与诊疗单、医嘱是否相符 C．查药品的有效期、批号、澄明度、瓶口有无裂缝和松动 D．注射毒、麻、精药品时，保留包装药盒 E．输液穿刺前，要再次核对床号、姓名、药名等

39、医技检查查对不正确的是 (

)

A．住院医师所作的病理诊断无主治以上医师审核发出的报告 B．检验结果经过指定的人员审核后发出报告 C．单人值班时，应对结果认真审核，必要时再次审核后发出报告 D．标本的质量和数量均是查对的内容

40、下列做法不符合新技术准入制度的是(

) A．申报资料中有新技术开展实施方案和风险预案

B．新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议，并应履行相应告知义务； C．可能引起严重不良后果的新技术也应该应用； D．限制性新技术应在限定范围内应用。

41、某患者在门诊部消化内科普通门诊就医期间，突然发生病情变化，生命体征不稳定，需要抢救，应该由谁负责组织？（ ）

A、急诊科及其RRT

B、消化内科及接诊医师 C、门诊部主任和急诊科及其RRT

42、专家门诊出诊专家作为首诊医师接诊患者，下列说法正确的是（ ）

A、出诊专家必须认真做好患者的询问病史、体格检查等诊断工作，并做好病历记录

B、出诊专家必须认真做好患者的询问病史、体检检查、诊断、治疗等诊疗工作，并做好病历记录 C、出诊专家必须认真做好患者的诊断、治疗等一切诊疗工作，下级医师或配合医师负责做好病历记录

43、患者急诊就诊后，患者需要收住院治疗的，由（ ）决定收治科室。 A、急诊科首诊医师

B、患者主要诊断所属专科的会诊医师 C、患者主要诊断所属专科的领导

44、根据首诊负责制度，下列说法不正确的是（ ）

A、患者需要请会诊的，首诊医师应及时请会诊

B、患者需要紧急抢救的，首诊医师应立即组织并报告上级医师

C、患者属于其他专科疾病，首诊医师须及时请会诊，由专科会诊医师负责相应一切诊疗工作

45、根据首诊负责制度，非首诊医师或首诊科室，应（ ）

A、须积极配合首诊医师做好检查、治疗、会诊、抢救、收容等诊疗工作，不得推诿、延误。 B、需要收住院治疗的，由于科室没有床位，可拒绝首诊医师的收容要求 C、应邀参加会诊时，可根据患者病情决定患者是否收住院治疗。

46、首诊医师下班前，应（ ）

A、将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚 B、将患者诊疗方案尽快制定并下医嘱实施，同时做好病历记录 C、将患者相关诊疗措施方案尽快完善并报上级医师同意后实施

47、急诊患者，根据病情需要收治住院，此时发现患者血压80/40mmHg，血氧饱和度65%,首诊医师应（ ）

A、尽快陪同送转入病房，并做好途中抢救准备 B、立即组织抢救，待病情稳定后转入专科治疗 C、给予吸氧、升压对症处理后尽快收入专科

48、严格落实门诊会诊制度。凡疑难疾病、症状（体征）难以确诊、

（）次（含）以上门诊未能确诊或不明原因治疗效果欠佳时，应按照会诊管理规定组织门诊会诊。（ ）

A、2 B、3 C、5

49、初步诊断时，对待查病历应列出（ ）

A、全部诊断

B、3个以上的诊断

C、可能性较大的诊断

50、患者入院不足24小时出院的，可以书写

（）

，患者入院不足24小时死亡的，可以书写

（） 。

A、24小时内入出院记录，死亡记录

B、24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录 C、出院记录、24小时内入院死亡记录

51、下列三级医疗查房说法不正确的是（ ）

A、三级医疗查房特指住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房按照本级职责分层次对住院患者进行查房 B、三级医疗查房泛指经治医师、上级医师和科主任三个层次的查房。 C、三级医疗查房中经治医师可以是副主任医师、主任医师，不包括科主任。

52、根据三级医疗查房制度，当暂无上级医师层次时，可按下列哪种方式查房（ ） A、经治医师是住院医师或主治医师的， 科主任必须分别按照上级医师和本级职责查房。 B、经治医师是副主任医师或主任医师的， 科主任只需按照本级职责查房。 C、以上都可。

53、对于新入院病人的接诊与查房，经治医师必须在多长时间内进行（ ）

A、2小时B、6小时C、12小时

54、普通病人住院期间，各级医师查房如何规定（ ）

A、住院医师查房每日至少2次，主任、副主任医师查房，每周至少2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。

B、住院医师每天至少查房一次，主治医师查房每周至少查房一次。 C、住院医师每天至少查房一次，上级医师按需查房。

55、病情疑难患者入院7天，仍诊断不明或治疗效果不好，应该组织哪级会诊（ ） A、科内会诊；

B、科间会诊

C、院内会诊。

56、手术及特殊检查、特殊治疗后，经治医师和上级医师查房规定（ ）

A、连续３天（含当日），每日查房； B、当天查房1次，以后按需查房； C、如果病情平稳，按一般患者要求查房；

57、下列关于危重患者查房的说法，不正确的是（ ）

A、患者入院后，正班时间经治医师和上级医师应立即查房

B、患者入院后，经治医师和上级医师不在位或非正班时间，值班医师、副班医师应立即查房

C、患者入院后，经治医师查房并处理后，患者病情稳定的，上级医师可酌情查房，原则上不超过24小时

58、关于疑难病患者诊治说法不正确的是（ ） A、3天内诊断不明或治疗效果不好，上级医师应组织科内会诊 B、5天内诊断不明或治疗效果不好，上级医师应安排科间会诊

C、10天内诊断不明或非肿瘤和慢性晚期疾病导致的治疗效果不好，应组织全院会诊或请院外专家会诊

59、关于术后查房的说法正确的是（ ）

A、经治医师、上级医师和术者应立即查房

B、术后查房每天至少一次，并连续3天（不含当日） C、术后第二天患者病情平稳后，按一般患者要求查房

60、关于转科患者查房的说法正确的是（ ）

A、转科前，经治医师必须查房，上级医师可根据病情安排查房 B、转科后，一般患者，经治医师须在2小时内查房

C、转科后，危重患者，经治医师须立即查房，上级医师在2小时内查房

答案

1-5 BDCBA 6-10 DBBDB 11-15 CBAAA 16-20 BCCAC 21-25 ACDDD 26-30 DDDDD 31-35 DBEDC 36-40 CADAC 41-45 BBACA 46-50 ABBCB 51-55 CAAAB 56-60 ACBAB

第17篇：十八项医疗核心制度考试题及答案(一)

十八项医疗核心制度考试题及答案

姓名： 科室： 分数：

一、选择题

1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ ） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。

2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ ）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( ) A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

5、不属于医疗核心制度的是：( ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度

6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( ) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术

8、手术记录应当在术后（ ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天

9、死亡病例，一般情况下应在（ ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（ ）内进行讨论。（ ）

A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天

10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ ）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌

11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（ ） A 2小时 B 6小时 C 4小时

12、病区值班需有

一、二线和三线值班人员„（ ）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 A 一线 B 二线 C 三线

13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（ ）批准后方可开展实施。

A 主管院长 B 财务科 C 相关科室科主任

14、新入院患者，（ ）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录。 A 24 B 48 C 72

15、一般患者每周应有2次（ ）查房记录，并加以注明。

A 住院医师 B 主治医师 C 主任医师（或副主任医师）

16、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟„对病情稳定患者至少（ ）天记录一次病程记录。 A 2 B 3 C 4

17、（ ）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

A 一线 B

一、二线 C

一、

二、三线

18、科内会诊原则上应（ ），全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

A 每周举行两次 B 每周举行一次 C 每两周举行一次

19、高年资副主任医师：担任副主任医师（ ）年以上。 A 3 B 4 C 5 20、死亡病例讨论由（ ）汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

A 主管医师 B 二线医师 C 科室主任

二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。

1、医疗机构三级医师治疗体系包括、和 。

2、住院医

师

对

患

者

的

检查、、、、、、等工作负责。

3、疑难病历会诊讨论由 或 主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

4、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请 或 会诊。

5、医疗会诊包括、、、、等。

6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、、和手术后的患者。

7、对新入院患者主治以上的上级医师应于

小时内对患者的、、等提出指导意见。

8、对、、患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

9、出院病历一般应在___ __天内归档，特殊病历归档时间不超过___ 。

10、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好 。

三、问答题（共1题，10分） 请说出十八项医疗核心制度内容： 答：

一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。

1、B ）

2、A ）

3、B

4、B

5、C

6、A

7、A

8、C

9、C

10、C

11、B

12、B

13、A

14、B

15、C

16、B

17、B

18、B

19、A 20 A

二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。

1、主任医师或副主任医师、主治医师 和住院医师

2、、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院

3、科主任 或 副主任以上专业技术任职资格的医生

4、上级医师 或 有关科室医师会诊。

5、急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊

6、疑难 、新入院

7、48、诊断、鉴别诊断、处理

8、对 急、危、重

9、___ 3__、___一周 。

10、交接班记录 。

三、问答题（共1题，10分） 请说出十八项医疗核心制度内容： 答：

1首诊负责制2三级医师查房制度 3疑难病例讨论制度 4会诊制度

5急危重病人抢救制度 6手术分级管理制度 7术前讨论制度 8查对制度 9交接班制度 10临床用血审核制度 11死亡病例讨论制度 12病历书写规范与管理制度 13分级护理制度 14医疗技术准入制度 15手术安全核查制度 16抗菌药物分级管理制度

17临床“危急值”报告制度和处理流程 18信息安全管理制度

第18篇：护理核心制度及岗位职责考试试题

2017年护理核心制度及岗位职责考试试题

科室： 姓名： 得分：

一、填空题（每空2分，共60分）

1、护理质量实行（）、（）、病区三级控制和管理。

2、各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、（）、定专人管理、（）、定期检查维修。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、（）、操作轻、（）。

4、根据分级护理制度可将护理级别分为（）、一级护理、（）、三级护理。

5、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、（）、（）；七对：对（床号）、姓名、（药名）、（剂量）、时间、（用法）、浓度。

6、健康教育方式包括（）、集体讲解、（）。

7、重点部门包括手术室、（）、()、（）、导管介入治疗室、（）、()、（透析室）。

8、医护人员在进行各项（检查）、治疗、(护理)及操作之前，必须认真核对和识别(患者身份)，应至少同时使用(两种)患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。

9、发生护理不良事件的各种有关（记录），检验报告及造成护理不良事件的（药品、器械）等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

10、毒、（麻)、限、(剧)药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

二、问答题（共2题，每题20分）

1、病房护士（门诊护士、急诊科护士、手术室护士、重症医学科护士、助产士、消毒供应中心护士、血液净化室护士、介入中心护士）岗位职责？（请选择自己对应的岗位进行答题）

2、护理交接班制度内容？

第19篇：1、十七护理项核心制度

十七项护理核心制度

目录

1、护理执业人员资质准入管理制度„„„„„„„„„„„„1

2、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„3

3、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

4、抢救工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5

5、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6

6、护理交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„8

7、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9

8、给药制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

9、护理查房制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

10、患者健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„14

11、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15

12、消毒隔离管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„16

13、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„20

14、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度„„„„„„„„„21

15、术前患者访视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„22

16、护理文件管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„23

17、护理病历讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„24

一、护理执业人员资质准入管理制度

为了贯彻《护士条例》，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。

（一）护士执业注册管理

1、执业注册及取得护士执业证书。(1)具有完全民事行为能力。

在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。 (2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。 (3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

(4)申请护士执业注册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证书。

(5)护士执业注册有效期为5年。

2、护士变更执业注册。

1）凡调入我单位的护士必须在执业注册有效期内。 2）调入后必须及时申请护士变更执业注册。 3）凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。

4）变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。

3、延续执业注册。

1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30日向市卫生厅（局）提出申请。

2）护士延续执业注册条件主要是《护士条例》第七条、第八条规定的条件。 3）卫生行政部门经审查，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业5年。

4、注销护士执业注册：依据《护士条例》第十条规定。

二、护理质量管理制度

为了不断提升护理质量，提高护理管理水平，进一步完善护理质量管理制度，最大限度保障患者权益及护理安全，特制定本制度：

1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

2、科内明确各班护理人员职责，认真履行自己的岗位职能。

3、由于个人过失造成的护理差错，要求当事人和护士长深刻检查找出根源，提出改正措施，以文字形式上报护理部。护理部视情节影响给予不同程度的处罚。

4、发生护理差错的科室，护士长要及时组织科室人员进行讨论，制定有力措施。

5、发生护理差错及纠纷的科室或个人，对其影响恶劣的取消本人及护士长当年评优资格。

6、每月行政查房、业务查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的问题，护理部会及时反馈给相关科室和个人，护士长要及时提出整改措施并以书面形式上报护理部。

7、对存在问题的科室和个人，护理部、科室要加强教育引导，并作为重要检查考核对象，跟踪工作动态。

三、病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意摆动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人调动时，要办好交接手续。

9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

四、抢救工作制度

1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速给予解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。事后及时补记，记录原始时间。

4、各种急救药物、输液、输血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。

五、分级护理制度

病人入院后，由医生根据病情决定护理级别，下达医嘱，护理级别可分为

一、

二、三级及特级护理，并作出标记。

特级护理，适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者、重症监护者、各种复杂或大手术后的患者、严重创伤或大面积烧伤的患者、使用呼吸机辅助呼吸或实施连续性肾脏替代治疗并需要严密监护的患者。

护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，准确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

1、每小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者。

护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

六、护理交接班制度

1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证各种治疗护理工作准确及时进行。

2、按时交接班，提前5—10分钟接班，点清后方可下班。

3、值班人员交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情况详细交班，白班为夜班做好准备，如被褥、药品、材料等。

5、物品交接不清时要查清，交接时不清则交班人负责，必须面对面，交班是工作职责。

6、交班过程中交病人总数、病人情况、手术人数、分娩人数、新入院人数、准备手术病人、工作执行情况等，必须床头交接班。

7、交接班要清点各种药品、仪器。

8、交班前要清理治疗室、护理站、值班室卫生，不清洁则接班者拒绝接班。

七、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、执行医嘱须严格执行“三查八对”。

2、处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、内容、用法和医生签名。

3、对有疑问的医嘱须经有关医生核对无误后，方可执行。

4、危重病人抢救时，医生下达口头医嘱后，执行护士需复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无误，医嘱补写完毕后，视情况保存或弃去。

5、医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。

6、医嘱查对工作须班班进行，参加人员至少两人或两人以上，在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。

7、医嘱重整后需经另一人查对无误后，方可执行。

8、护士长负责督查每日的医嘱查对工作，每周至少组织一次科室全部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提出整改措施，并在医嘱查对本上记录。

（二）输血查对制度

一、输血标本采集查对

（1）护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行二人核对，确保无误后方可采血。

（2）采集血标本前须核对病人、输血申请单及试管上的各项信息，确保无误。

（3）血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、病人再次进 9

行双人核对，确保无误后送血库做交叉配血试验，并签采集者全名。

（4）同时有二名以上病人需采集血标本时，要严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名病人的血标本。

（5）血标本与输血申请单由护理人员同时送交化验室，双方进行逐项核对。

二、取血查对

取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查核对，内容为：

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。 （2）查输血申请单与血袋标签上血型（包括ABO、RH）、血量、献血编号是否一致，交叉试验有无凝集。

（3）查病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液制品种类。

（4）查对无误后，取血者及发血者签全名及取血时间。

三、输血查对

（1）严格执行三查八对制度。三查：查血液的有效期、质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、交叉试验结果、血液种类、剂量。

（2）输血前由两名护士（夜间一人当班与值班医生）严格查对输血申请单及血袋标签上的各项内容，准确无误方可输血。

（3）到病人床边再次双人核对病人的床号、姓名、性别、血型等，确认与输血申请单相符。

（4）输血完毕应保留血袋，将血袋送血库保存24小时，以备必要时送检查对。

（三）手术查对制度

1、进病房接病人时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及巡回护士，分别依据手术通知单、病历及腕带核对病人科室、姓名、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术房间号、术前用药等，确认无误。

2、巡回护士查对手术名称、病人血型、交叉试验结果、术前用药、药物过敏试验结果等，确认无误。

3、器械护士查对无菌包名称、效期、包装及无菌包内的灭菌指 示卡和手术器械是否齐全、合格。

4、在术前、术中关闭深部组织与体腔前后及术毕时，器械护士须与巡回护士共同核对所有敷料和器械数目，核实后登记。

5、术中需增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认真清点，及时记录。

6、手术取下的标本，器械护士与术者核对无误后送病理。

八、给药制度

1、通过各种途径进行药物治疗必须严格进行“三查八对”，并在相应的医嘱单上签全名。

2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量、有效期和批号。水剂、片剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、备药完毕须经第二人核对无误后方可使用。

4、易过敏的药物，给药前应详细核对有无过敏史，是否做过过敏试验。

5、使用毒、麻、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留药瓶。

6、给多种药物时，要查对有无配伍禁忌。

7、执行药疗时，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解释取得病人理解后，方可执行。

九、护理查房制度

1、严格按护理级别巡视病人。

2、巡视过程中要严密观察患者生命体征的变化。术后及分娩患者要仔细观察刀口、出血及各种管道情况并做好记录。长期卧床病人应做好基础护理以防压疮。

3、每日下午下班前护士长必须带领当班护士全面统一巡视病房。查房过程中应检查护理工作完成情况、向患者宣教住院相关知识，如：用药、饮食、活动、体位、政策、制度、母乳喂养知识宣教等知识，听取患者意见及建议不断提高护理质量。

4、产房、手术室护士长要每周组织1-2名护士进病房听取患者意见以改进科室工作并有记录。

5、护理部利用护理查房检查考评此制度落实情况。对执行不到位的科室追究本科护士长职责。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、护理人员要开展卫生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教内容包括：一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识。

3、健康宣教应列入出入院介绍内容，可以个别指导或集体讲解，也可利用黑板宣传栏进行文字宣传。

4、可将各种宣传资料汇编成册，并使宣传工作形成制度，认真落实。

（二）卫生宣教制度

1、对门诊候诊的病人及陪同家属，可以黑板报宣传栏等形式宣传身体保健和预防疾病的知识，定期更换内容。

2、对入院时的病人及陪同家属，介绍住院规定，医院环境，了解病人及家属对住院治疗的思想情况，针对具体问题进行解释。

3、对住院期间病人及陪同家属可以口头形式（个别谈话 咨询 讲座 座谈会），文字形式（标语 小册子 宣传栏 黑板报 报刊 杂志 书籍等）介绍有关疾病知识，疗养方法及自身护理知识。

4、对出院的病人，根据病情进行卫生指导，介绍出院后有关注意事项，如饮食、休息、治疗、复诊、卫生常识等，必要时写出文字说明交给病人，另外要教给病人康复和功能重建的锻炼方法，家庭常用的护理知识与技术，甚至一些急救技术等。

十一、护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，护士长签字，电话通知护理部质控组。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单由护理部存档。

十二、消毒隔离管理制度

（一）治疗室消毒隔离制度

1、保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不准在室内逗留。

2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。

3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周

一、四更换二次，消毒液每天更换，无菌干罐每4小时更换一次。

5、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。

6、无菌物品全部高压灭菌，棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

7、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。

（二）分娩室消毒隔离制度

1、进入分娩室必须戴好口罩、帽子、更换拖鞋、衣服，有事外 出必须更换外出衣和鞋。

2、一切清洁工作均应湿式打扫，每日、每周、每月、定点、定人、定时要求做好清洁卫生工作。

3、配备空气消毒装置，每天二次对空气、地面、物体表面进行 16

清洁或消毒，地面湿式清扫。产妇分娩后及时清扫地面、台面和仪器表面等，遇有体液、血液污染随时消毒。

4、有菌区，无菌区标名醒目，各种仪器必须擦洗干净，擦干上油， 用高压蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超过一周，分娩室的器械、敷料、产包、空气，每月做到细菌培养一次，培养结果达标并有化验单。

5、刷手间要临近分娩室，水龙头采用非手触式，手刷一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚烧。

7、严格遵守无菌操作原则，对患者或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求。

（三）换药室消毒隔离制度

1、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩。

2、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

3、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期及有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）现用现配。

4、无菌缸每周消毒两次。

5、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

6、特殊感染用物不得在换药室处理。

7、医疗垃圾按有关规定处理。

8、换药室每日用紫外线照射或空气消毒机消毒两次，每次1小

时，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

9、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

（四）手术室消毒隔离制度

1、手术室入口处设过渡清洁区，手术室拖鞋和私人鞋，外出鞋应分别存放，入口处设消毒垫，定期消毒更换。

2、手术室布局应符合消毒无菌原则。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣帽，贴身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更换外出衣、鞋。

4、一切清洁工作应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每日晨 用消毒液擦试，每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养1-2次，并做记录和结果。

5、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌，每个包内应放132指示卡，该卡灭菌后均变为黑色。

6、严格控制参观人数，参观者不可任意进入其他手术间和无菌储藏室。

7、凡做大面积的清创术，应尽量缩小污染范围，术后进行严格的消毒处理。

8、凡手术中切除的坏死组织、污染物，应立即从污染通道送出手术间。

9、手术所需的盐水，必须是无菌生理盐水，严禁使用自制药液。

（五）注射室消毒隔离制度

1、保持室内清洁，操作时洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。

3、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。

4、消毒瓶每周

一、四更换二次，无菌干罐每4小时更换一次。

5、无菌物品全部高压灭菌，在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

6、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。

十三、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对、护士长每周对本周医嘱总查对一次并登记、签名。

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，由药房统一管理。

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，（也可以按封闭管理要求对抢救车实行封闭管理)，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十四、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、各科室建立护理缺陷登记本。

2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少其造成的不良后果，并将风险降到最低程度。

3、当事人处理完护理缺陷后，即刻向本科室护士长汇报，护士长在规定时间内上报护理部。

4、护士长按照发生护理缺陷程度，组织护理人员进行讨论、分析，提出处理意见和改进措施。

5、护理部定期召开护士长会议，做好信息反馈。

6、对漏报、瞒报的科室或个人，一经发现，按情节轻重给予相应处理。

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十五、术前患者访视制度

手术前一日由巡回护士去病房看望病人。

1、了解病人的情况

①一般情况：生命体征、身高、体重、有无感染症、有无运动障碍、有无过敏或特殊体制、有无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期，病房的安静程度等。

②病史：包括现病史、既往史、手术史。

③其它生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。①确认患者，自我介绍，说明访问的目的。

②说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。

③询问患者的不安和担心的事情。 ④给予病人鼓励的话语。

⑤与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言的障碍。

3、访问结束回到手术室后，根据所获得的患者资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。

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十六、护理文件管理制度

1、医疗护理文件应由护士长根据标准要求进行检查和管理质控，护士长不在时由主班护士严守职责管理。各班护士均要按护理部下发的标准进行签字及书写记录。

2、病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放。病历中各种表格均要按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后及时归回病历车。

3、病人不得自行携带病历外出（出科室或院外），外出会诊或转院时，只能携带病历摘要。

4、病人出院或死亡，病历须按规定顺序排列整齐，整理完毕质控合格后交病案室保管。

23

十

七、护理病历讨论制度

1、目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

3、要求

（1）各科必须严格执行病历讨论制度。

（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。 （6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩.

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第20篇：农贸市场菜市场十八项制度

消费者投诉处理制度

一、为了构筑入市商品质量安全防线，保护消费者的合法权益，及时公正处理消费者投诉，特制定投诉处理制度。

二、本市场特设立投诉处，在市、区消费者协会指导下开展工作。具体工作由本市场管理部人员负责承担。

三、管理部人员负责消费者投诉接待、记录、处理、反馈等投诉事宜。

四、要认真作好投诉记录，并开展调查工作，及时向被投诉方说明情况，主动处理投诉事件。

五、对于消费者投诉应登记投诉者的姓名、性别、年龄、职业、单位名称、联系方式、投诉事件等一切与投诉事件有关的资料。

六、对于投诉事件，管理部人员能自行处理的，要及时处理并予以答复，不能处理的，要及时向上级部门请示，在作出处理意见后再作处理。

七、对投诉者的书面答复应载明下列事项： 1.被投诉事由； 2.调查核实过程； 3.基本事由及证据； 4.责任及处理意见；

八、消费者投诉处理情况要定期向工商部门报告。

九、消费者直接投诉到市、区消费者协会的，管理部人员应积极配合市、区消协妥善处理，不留后患。食品销售卫生管理制度

一、食品销售单位必须取得食品流通许可证，食品流通许可证应悬挂于明显处，并按要求复核或延续。

二、从业人员（包括临时参加工作的人员）须取得健康培训合格证后方可上岗，健康培训合格证应悬挂于明显处，销售食品时要穿戴整洁的工作衣帽。

三、必须建立索证索票制度和进货台帐。

四、配置有效的防尘、防蝇、防鼠设施。

五、应设食品专区或专柜，食品不得与非食品混放。散装食品必须有防尘材料覆盖，并设有禁止消费者触摸标志。冷冻冷藏食品必须使用冷冻冷藏设施。

六、食品库房不得存放杀虫剂等有毒有害物质，食品存放离地离墙地面10里米以上，配有与库房相适应的通风设施。

七、保持销售场所地面、柜台、货架等卫生清洁。食品进货查验记录制度

一、商场（超市）应当配备2名以上食品安全监督员，负责食品进货查验记录等工作，确保营业时间内坚守岗位。

二、商场（超市）采购食品，应当查验或索取供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，进口食品要如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期、生产或者进口批号、保质期、出口商等内容。

三、商场（超市）采购按规定必须检疫的家禽、牲畜及其产品，应向供货者按批次索取《动物产品检疫合格证明》、《牲畜产品检疫合格证明》，并在显眼位置公示，留存记录备查。

四、食品进货查验记录应当真实，并由商场（超市）的食品安全监督员专门建档管理，保存期限不得少于2年。食用农产品的进货查验记录保存期限不得少于90天。

五、实行统一配送经营方式的商场（超市），可以由企业总部统一查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。

六、实行计算机收费管理的商场（超市）应当建立电子台账。

食品购销台帐制度

一、为加强本经营单位食品质量安全管理，保证上市食品质量安全，特制定本制度。

二、本经营单位内的经营者应当建立食品进货台帐，从事批发业务的，还要建立销货台帐。

三、进货台帐应如实记录购进食品名称、购货时间、规格（品种）、数量、供货方名称及其联系方式、检验检疫证明编号、食品质量保质期限等情况。

四、销货台帐应如实记录销售食品名称、销售时间、规格（品种）、数量、购货方名称及其联系方式等情况。

五、进货台帐和销货台帐保存期限不得少于2年。

六、本经营单位确保在购进食品时，向供货方索取有关票证，并做好登记工作，对索取的票证分类建档，以保证食品来源渠道合法、质量安全。

七、消费者有要求的，本经营单位在出售食品时，应提供合法销售凭证，未能提供合法销售凭证的，应提供商品质量信誉卡。

八、有关行政管理部门检查、检测的本经营单位食品质量信息内容，也应当做好台帐登记工作：

1.食品质量检查和检验、检测结果；2.不合格的食品质量情况；

3.经多次检查、检验合格的和不合格的食品名录；4.其他需要登记备注的信息。

食品质量承诺制度

一、为确保本经营单位按照法定条件、要求从事食品经营活动，销售符合法定要求的食品，提高食品质量水平，保护消费者的合法权益，特制定本制度。

二、本经营单位本着“公平、自愿、诚实、守信”的原则，文明经商、诚信经营，遵守有关市场管理法律法规，自觉维护市场秩序，不损害消费者和其他经营者的合法权益。

三、本经营单位积极参与食品准入工作，遵守各项食品准入制度，接受工商部门和消费者的监督和管理。

四、本经营单位按照市场准入标准，建立各项内部食品质量管理制度，并完善内部管理，建立食品质量档案和管理机构，明确责任，专人负责。

五、本经营单位加强食品质量的日常管理：做好进货食品索票索证和查验登记工作，保证食品来源合法真实；经常查验上柜食品的内外质量，严格执行食品准入各项标准，保证不销售任何不合格食品。

六、本经营单位对消费者作出如下食品质量承诺：所经营的食品符合相应的标准，在保质期限内，无腐烂变质，包装标识符合要求，标识内容属实，票证合法齐全，并在出售食品时向消费者提供购货凭证或商品质量信誉卡。

七、本经营单位严格按照《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等法律法规的相关规定，对销售的食品采取质量先行负责、“三包”等方式，落实质量承诺责任。

八、本经营单位认真配合有关部门的日常巡查和市场检查，自觉学习食品安全的有关法律、法规、规章等规定，并接受社会各界的监督建议和顾客咨询投诉，完善售后服务措施，努力为所有消费者服务。

食品协议准入制度

一、为规范食品经营管理，明确食品来源和责任，提高本经营单位的食品质量，确保食品消费安全放心，特制定本制度。

二、本制度所称食品协议准入，是指本经营单位以协议方式与优质农产品生产基地、食品质量合格的生产加工单位和管理规范的批发市场、大型批发商建立购销挂钩关系，明确供货主体和供货产品质量责任，建立优质食品进入本经营单位的快速通道，保障上市食品的安全。

三、食品购销挂钩形式包括：场厂（场）挂钩、场地挂钩、户厂挂钩、户地挂钩等各种购销挂钩制度。重点对以下食品大力推行购销挂钩制度：粮食、蔬菜、肉、禽畜类及其制品、豆制品、水产品、熟食。

四、本经营单位应当与供货方建立购销挂钩关系，签订购销合同，并使用规范的合同文本。在合同中订立产品质量保证及对不合格商品的召回、退货、赔偿和解除合同的条款。

五、本经营单位工作人员应做好供货方的主体资格和产品质量的考察工作，审验供货方的经营资格，验明食品合格证明和食品标识，索取相关票证。应当检验检疫的，还应当向供货方按照产品生产批次索要符合法定条件的检验机构出具的检验报告或者由供货方签字或者盖章的检验报告复印件。

六、与本经营单位建立购销挂钩关系的食品，可简化准入手续，根据协议约定，凭证明供货方产品的票据进入本经营单位。

七、本经营单位工作人员应加强对挂钩食品的质量查验，发现不合格产品，应立即停止销售。食品经营责任管理制度

一、为了强化食品安全的监督管理，规范执行食品经营进货台账制度和食品进货索证索票制度，根据《中华人民共和国食品安全法》及《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等有关规定，制定本制度。

二、食品销售者应当履行食品安全的责任，应当建立和执行索证索票、进货台账等食品质量管理制度，保证销售的食品符合国家法律法规的规定。

三、食品销售者应当按照供货商和供货种类依时间顺序将相关发票或者销售凭证粘贴成册，存档备查，保存期不少于2年。

四、食品销售者应当定期检查食品的进、销、存情况，对即将到保质期的食品应当在陈列场所向消费者作出醒目提示并在进货台账中作出醒目标注。对超过保质期或者腐败、变质、质量不合格等食品，应当及时下柜销毁，并将数量、品种记录在退市登记薄内，对责令退市食品的执行情况及时报告辖区工商行政管理机关。

五、食品销售者应当加强自身和员工食品质量安全的法规培训和食品质量安全意识的培养，并落实责任制。

六、对不履行索证索票、进货台账责任和义务的食品经营者，工商行政管理机关将责令其立即停止销售，并依据《中华人民共和国食品安全法》及《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等有关规定处理。

食品质量自检制度

一、商场（超市）应当定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。

二、贮存、销售散装食品，应当在贮存位置和散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。

三、销售进口的预包装食品，应当有中文标签、中文说明书，载明食品的原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。

四、经营蔬菜、肉类等食用农产品的商场（超市），应当设立食品安全检测室（实行统一配送方式的连锁企业可由企业总部统一设立），购置与经营规模、经营食品品种相适应的检测设备，配备2名以上的检测人员（可由食品安全监督员兼任），定期对经营食品进行抽检。没有检测设备的商场（超市）应当定期抽样送权威机构检验。

食品索证索票制度

一、为加强食品质量安全管理，保证上市食品质量安全，保护消费者的合法权益，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等法律法规的规定，制定本制度。

二、索证索票制度是指为保证食品安全，在购进食品时，经营者必须向供货方索取有关票证，以确保食品来源渠道合法、质量安全。

三、与初次交易的供货单位交易时，应索取证明供货者和生产加工者主体资格合法的证明文件：营业执照、生产许可证、卫生许可证等法律法规规定的其它证明文件，每年核对一次。

四、在购进食品时，应当按批次向供货者或生产加工者索取以下证明食品符合质量标准或上市规定，以及证明食品来源的票证：

1.食品质量合格证明；2.检验（检疫）证明； 3.销售票据；

4.有关质量认证标志、商标和专利等证明；5.强制性认证证书（国家强制认证的食品）；

6.进口食品代理商的营业执照、代理资料、进口食品标签审核证书、报关单、注册证。

五、下列食品进货时必须按批次索取证明票证： 1.活禽类：检疫合格证明、合法来源证明；

2.牲畜肉类：动物产品检疫合格证明或畜产品检验合格证明、进货票据；

3.粮食及其制品、奶制品、豆制品、饮料、酒类：检验合格证明、进货票据。

六、对获得驰名商标、著名商标或者省级以上安全食品、无公害食品、绿色食品、有机食品、名牌产品称号的优质食品，可凭以上称号相应标识和凭证直接销售，免予索取其他票证。

七、对实行购销挂钩的食品，可凭购销挂钩协议和供货方的销售凭证直接销售，免予索取其他票证。

八、对索取的票证要建立档案，并接受有关行政执法部门的监督检查。

不合格食品退市制度

一、发现不符合国家安全标准的食品时，应当立即停止经营，下架单独存放，通知食品供货商或生产者，并及时报告当地工商行政管理机关。

二、发现保质期到期、包装破损、受到污染、以及因其它原因导致食品质量出现问题时，出现问题的食品应当立即停止经营、下架退市，并及时报告当地工商行政管理机关。

三、对国家公布和有关监管部门通知的质量不合格食品，应当立即停止经营、下架退市。

四、有下列情况之一的食品，必须退市：

1.用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，或者用回收食品作为原料生产的食品；

2.致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品；

3.营养成分不符合食品安全标准的专供婴幼儿和其他特定人群的主辅食品；

4.腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；

5.病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品；6.未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类，或者未经检验或者检验不合格的肉类制品；

7.被包装材料、容器、运输工具等污染的食品；8.超过保质期的食品； 9.无标签的预包装食品；

10.国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的食品；11.经有关部门抽检被判定为质量不合格的食品； 12.其他不符合食品安全标准或者要求的食品。

五、本单位工作人员发现所销售的食品属本制度所列的不合格的食品，应立即停止销售该食品，并采取下列措施：

1.立即清点不合格食品，登记造册；

2.将不合格食品撤出市场，并通知生产企业或供货方，配合召回已售出食品；

3.对有毒有害、腐烂变质的食品应交由有关部门进行无害化处理或销毁；

4.可能造成安全卫生危害的，立即向当地工商行政管理部门或相关行政监督管理部门报告。

六、在采取下架退市的同时，对上述存在质量问题的食品中已售出的部份，应采取补救措施，在经营场所发布消费警示，通知消费者停止食用，将不合格食品追回和销毁，防止发生食品安全事故；消费者要求退货和赔偿损失的，应自觉依法办理。

七、对存储和待售的食品应经常进行检查，及时清理变质、超过保质期，以及其他不符合食品安全要求的食品，主动将其退出市场。

八、经营者采取退市措施的情况应记入《食品下架退市情况记录表》，协助生产者召回食品、发布消费警示等情况应做好相应记录。临近保质期限食品管理制度

一、为加强对临近保质期限食品的管理，防止超过保质期限食品继续销售，保护消费者的身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国食品安全法》等有关规定，制定本制度。

二、供应商提供的商品或用于各种目的的赠品，均需在所签订的供货合同中明确约定食品的允收期、临近保质期的界限，否则不予收货。食品临近保质期界限按下列要求划分：

1.保质期为15天以上的，为保质期的20%；2.保质期7天到15天的，为到期前2天；

3.保质期少于7天的，为到期前1天或者到期当天。

三、散装食品上市时，应当在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容，并且每天或者定期对食品保质期进行逐件检查。如将不同生产日期的散装食品混装销售，必须在容器、外包装上标明最早的生产日期和最短的保质期。

四、预包装食品上市时，应当对食品保质期进行逐件检查。上市后，应当每天或者定期对食品保质期进行逐件检查，陈列时应当做到旧货靠前、新货靠后，使食品按照保质期到期的先后顺序流通。

五、承租户自制的包点、糕饼、快餐等食品，建立生产加工记录。生产加工记录包括食品名称、用料成分、生产数量、生产日期、保质期等内容。上述自制食品（保质期较长的除外）应当做到当天生产，当天销售、清理完毕，次日不能再行加工销售或者混入次日的生产原料中。

八、设立“临近保质期限食品专区”，将临近保质期限食品进行集中陈列、降价销售，并向消费者作出醒目提示：“本区食品降价销售，请消费者购买后在保质期内食用完毕”。对未售出的到期食品，应当及时下架清点、做好记录后，进行处置。

九、将正常食品与临近保质期限食品捆绑销售，或者将临近保质期限食品作为赠品的，应当在该食品销售货架上或者该临近保质期限食品上向消费者作出醒目提示。

十、对超过保质期食品和当天未售出的自制食品，应当立即停止销售，下架后以捣碎等破坏性方式彻底销毁。销毁情况应当如实记录，接受工商部门的监督检查。

十一、消费者购买临近保质期限食品后，如发现存在质量问题且未超过保质期的，客服中心应按正常食品的投诉受理程序办理退换货手续。

卫生管理制度

一、卫生管理制度

1.本单位法定代表人或负责人是食品卫生安全的第一责任人，对食品卫生安全负全面责任。

2.市场管理部管理人员对食品卫生负全面管理责任。并承担卫生管理职能。

（1）组织从业人员进行卫生法律法规和卫生知识培训。 （2）制定食品卫生管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查。

（3）检查食品生产经营过程的卫生状况并记录，对检查中发现的不符合卫生要求的行为及时制止并提出处理意见。

（4）对食品卫生检验工作进行管理。

（5）组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品卫生疾病和病症的人员调离相关岗位。

（6）接受和配合卫生监督机构对本单位的食品卫生进行监督检查，并如实提供有关情况。

二、从业人员健康检查制度

1.食品从业人员应按《中华人民共和国食品安全法》规定，每年进行一次健康检查，如遇特殊情况还应接受临时检查。

2.新参加工作或临时参加工作的人员应经健康检查，取得健康合格证明后方可参加工作。3.凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病、活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生疾病的，不得从事接触直接入口食品的工作。

4.从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品卫生的应立即脱离工作岗位，待查明原因、排除有碍食品卫生的病症或治愈后，凭有效的医院证明方可重新上岗。

三、从业人员卫生知识培训制度

1.应按《中华人民共和国食品安全法》有关规定，每年接受食品卫生法律法规及相关卫生知识的培训学习，经考核合格后方可上岗。

2.新进从业人员以及临时工应做到培训后上岗，培训情况应记录在案。

3.应定期组织从业人员学习食品卫生法律法规及卫生知识，使从业人员了解熟悉有关应知应会内容，每次学习要有学习记录。

4.应建立从业人员学习培训、考核档案。

5.对不参加培训学习或考核不合格者要从严考核直至清退。

四、卫生检查制度

1.按各工作岗位的职责和卫生要求，开展卫生检查工作。2.由负责人会同有关人员对食品生产加工、经营等各个环节进行卫生检查工作。

3.每次检查均应将发现问题与当事人确认，并做好卫生检查记录。

4.应针对检查中发现的问题，提出改进及处理意见，对不符合卫生要求的行为应及时制止。

5.健全卫生管理奖惩制度，每次检查结果均应纳入单位工作考核。

6.应建立卫生管理档案备查。

除虫灭害卫生制度

一、为有效防治和灭杀“老鼠、苍蝇、蟑螂、飞虫”等四害，特制定本制度。市场管理部人员应高度重视并自觉执行，积极投入到除虫灭害活动中。

二、设立相应的卫生管理组织和制度，由专人负责本制度的具体实施工作。

三、对食品生产经营场所的室内外环境定期进行大扫除，保持环境整洁。

四、对食品生产经营场所的室内外环境定期进行消杀，消灭蚊子、苍蝇、蟑螂等害虫的孽生地。

五、定期清理下水道，保证排水通畅，防止污水对食品生产经营场所的影响。

六、定期检查防鼠灭鼠设施，随时做好防鼠、灭鼠工作。确保无鼠害。 农药残留快速检测人员工作职责

一、市场要保证有检测室和专(兼)职检测人员，检测人员应具有初中以上文化，上岗前必须经过严格的操作培训和安全培训，检测时必须佩戴胸牌，持证上岗。

二、要有高度的责任心和良好的职业道德以及爱岗敬业的精神，钻研业务知识，公开、公平、公正地进行检测。

三、填写仪器设备档案，妥善保管，并妥善保管说明书、操作手册和原始记录表。

四、遵守检测工作规范和工作纪律，负责所有仪器设备的使用、维护、保养，确定处于正常的可工作状态。

五、在执行检测工作任务前，必须检查检测仪器是否完好，试剂是否可用、够用。

六、检测过程必须严格按照使用规程，不得违章操作。

七、检测工作结束时，必须对所使用的仪器设备进行检查并做好记录。

八、保持检测室内清洁、整齐、安静，禁止随地吐痰、抽烟、吃东西、摆放与检测工作无关的物品；

九、离开检测室应关好水、电、门窗，维护公共财物的安全；

十、检测室产生的废气、废水、废渣，不得乱排乱倒。农药残留快速检测工作制度

一、应遵守农药残留快速检测工作制度，并提供相应配套设施，为蔬菜检测工作的开展提供便利条件。

二、应配置经检验合格的蔬菜农药残毒快速检测设备，并对入市蔬菜、水果的有机磷类、氨基甲酸脂类农药残毒含量进行检测。

三、为保证检测质量，应购置质量好、准确率高、售后服务有保障的农残快速检测仪器，并对检测样品严格按照检测程序与标准进行检测，零售市场每天抽取样品量不少于15-20个，其中叶菜类样品数量每日不少于5个，并将检测结果如实记录。

四、应对进场蔬菜索要产地证明和产品质量证明，并建立台帐，有关证明要真实有效，对提供虚假证明的，市场主办单位将禁止其入场，取消其经营资格。

五、应对未取得相关证明的蔬菜，暂时列入市场登记，现场检测。经现场检测合格的，方可进入市场销售，经检测不合格的蔬菜禁止在市场销售，并就地进行无害化处理。

市场计量管理制度

一、遵守国家计量法律法规规定，不得使用不合格计量器具，不得短斤缺两。

二、不得破坏计量器具准确度，改变计量器具的控制系统或者设置其他违规装置。

三、不得使用无检定合格印、合格证或者超检定周期的计量器具，不得伪造或者破坏计量检定合格印、合格证。

四、不得利用计量器具损害国家、消费者或者相关者利益。

市场消防安全制度

一、为加强和规范市场消防安全管理，确保市场消防安全，预防和减少火灾，制定本制度。

二、消防工作实行“预防为主，防消结合”，按方针政策制定防火安全责任制。

三、对市场内消防器材不准随便挪用，专人负责、专人保管、定期检修。

四、发现不安全因素和隐患应立即整改。

五、各经营户电器安装必须由市场统一安装，安全措施必须符合消防安全规定。

六、发现火灾应立即报警，任何单位和个人，必须为火灾报警人提供方便，在公安和消防人员未到之前，市场必须组织力量进行扑救，减少火灾损失。

七、加强对市场内经营户的消防安全教育及监督工作，爱护公共财物和消防器材设施，对违反有关消防规定和市场制度的将进行整改，情节严重的将进行处罚，造成后果的由公安部门依法追究刑事责任。

市场先行赔付制度

为强化市场经营行为的规范管理，有效保护消费者的合法权益，根据《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规的规定，制定本制度。

一、市场先行赔付是指市场预先设立消费者纠纷赔付专项资金，当消费者在市场内发生消费事实，且因经营者（商户）明显过错导致消费者合法权益受到损害时，经有关部门调解达不成一致，确认责任在经营者（商户）并需要赔偿的，市场应从先行赔付专项资金中预先垫付，然后向经营者（商户）追偿的一种市场管理办法。

二、先行赔付专项资金从场内经营者缴纳的场地、设施租金和其他相关服务费用中提取。

三、当消费者认为在本市场购买的商品有质量问题时，可直接到市场12315消费维权服务站投诉。市场12315消费维权服务站要坚持公平、公正的原则，在接到投诉后，立刻派人进行核实，分清责任。对于重大疑难投诉，征得双方同意后可委托国家有关权威质检部门进行鉴定，鉴定前双方将鉴定费用保证金暂交由双方指定的第三方暂时保管，鉴定费用由最后确定的责任方承担，第三方退还无责任方保证金。

四、消费者须提供有效购物凭证，且商品或服务在质保期内，经市场认定或国家权威质检部门鉴定，确认经营者（商户）提供的商品或服务存在质量问题，经营者（商户）应对消费者进行赔偿；经营者（商户）若故意拖延、拒绝或无力赔付（含退场联系不上）的，由市场先行赔付。

五、当确定质量或服务责任由经营者（商户）承担时，由市场12315消费维权服务站调解，经营者（商户）和消费者之间应充分友好协商解决，赔偿消费者相关损失：

l、当消费者和经营者（商户）双方都接受调解达成一致时，由经营者（商户）向消费者直接赔付；

2、当消费者接受调解，但经营者（商户）不接受时，由市场通知经营者（商户）限期执行。当经营者（商户）在规定期限内没有履行时，由市场先向消费者进行垫付；

3、当经营者（商户）接受调解，但消费者不接受，消费者可申请仲裁或向法院提起诉讼。若经营者（商户）对仲裁决定或法院判决拖延、拒绝或无力履行时，由市场先向消费者进行垫付；

4、当确定应承担质量或服务责任的经营者（商户）已经退场联系不上时，由市场直接与消费者协商。当双方意见一致时，由市场向消费者先行垫付；当消费者不接受时，消费者可申请仲裁或向法院提起诉讼。由市场依据仲裁决定或法院判决先向消费者进行赔付。

六、根据我国目前相关法律、法规规定，先行赔付以直接损失为主，兼顾考虑间接损失（以国家相关规定为准）。

七、根据我国目前相关法律、法规规定，先行赔付主要是无条件修复、更换，当确实无法修复或更换时，才进行现金补偿。

八、下列情况不属于先行赔付范围： l、达成调解协议并已执行，且无新情况、新理由的；

2、法院、仲裁机构或其他行政机关已处理的；

3、消费者知道或应该知道自己的权益受到侵害超过质保期限的；

4、消费者无法证实自己权益受到侵害的；

5、经营者之间购、销活动的纠纷；

6、不符合国家法律、法规有关规定的。

《十八项护理核心制度及岗位职责.doc》

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