第四章 护理核心制度
第一节 查对制度
一、医嘱查对制度
1、医嘱经查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。科护长每周参加总对医嘱一次。
2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，医师认可后方可执行。抢救完毕，督促医生及时（6小时内）补开医嘱并签名。
5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。必要时对批号。
2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶/袋有无裂痕、渗液及密封铝/胶盖有无松懈。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，并做好相关登记工作；使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时核查，核对无误后可执行。
6、注射输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、用法，并留下安瓿经另一人核对后方可使用。
7、严格执行床边人核对制度。
三、手术病人查对制度和术前“暂停”制度
1、病人身份及手术的确认：接病人入室时查对病人病历的姓名、住院号、科室是否与腕带一致，查对科室、病人姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位及其标志、手术时间、手术房号与通知单是否相符。
2、带入物品的确认：查对手术医嘱所带的物品（CT、X光片）、药品是否齐全，查药品用法是否明确，查对血型单和配血报告，并在手术通知单的右上角签上接病人者姓名。
3、手术部位的确认：有左右侧手术的要医生确认后再摆体位。
4、手术时间的确认：查对手术时间是否与手术通知单或手术室安排的时间一致，如有疑问应及时核实。
5、病人入室后巡回护士再次查对病人的身份、带入的物品、手术部位、手术时间、麻醉方式，查对术前用药、药物过敏试验结果、HIV抗体和梅毒等检验结果、血型单和配血报告，如发现问题应及时知会主刀医生并做好交接班。
6、手术切皮前，实行“暂停”制度，护士、麻醉师与手术医生再次核对病人科别、住院号、床号、姓名、性别、手镯、年龄、诊断、手术部位、手术方式、麻醉方式后方可开始手术。
7、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
8、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由洗手护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、缝针、器械数目等是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
9、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后连病理检验单一起及时送病理检验。
四、配血交叉试验查对制度
1、认真核对配血交叉试验单、病人血型单、血袋号、病人床号、姓名、性别、年龄、区号、住院号。
2、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）执行，一人抽血，一人核对。
3、抽血后须在试管上贴条形码，并写上科室（区号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5、抽血时对检验单与病人身份有疑问时，应与主管或值班医生重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
五、取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上、配血单、处方上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
六、输血查对制度
1、输血前须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。
2、检查袋血的采血日期，血袋有无外渗、有无裂痕，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
3、血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
4、输血时，由两名医护人员携带病历与输血单共同到病人床旁核对床号，呼唤病人姓名，查看床头卡，住院号，询问血型，以确认受血者。
5、检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
6、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、住院号、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。
7、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再续血袋输注。
8、输血期间，密切巡视病人有无输血反应并做好记录。
9、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
七、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志。查对床号、姓名、饮食种类。并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开餐前在病人床头再查对一次。
4、对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
5、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
八、供应室查对制度
1、准备器械包时，要查对物品名、数量、质量及清洁度。
2、发放各种无菌包，注射用物时，要查对名称、数量、失效日期及灭菌指示剂。
3、收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。
第二节 交接班制度
一、值班人员应严格执行医嘱、护嘱和服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。
二、交班前，交班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录。重点巡视危重病人和新入院病人，在交接班时安排好护理工作。
三、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及查看工作簿、护嘱簿、治疗簿，交接物品。做到“七个不清楚不接班”（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成、以及药品、物品数量不符不接班）。
四、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
五、早交班时，由夜班护士报告，之后由护士长带领日夜班共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，全体人员应严肃认真地听取夜班护士交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。
六、交班内容包括：
1、病人总数，出入院、转科、分娩、手术、死亡、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后、特殊检查处理等病人的病情变化及心理状态。
2、医嘱、护嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
4、常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、使用情况与技术状态等，并签全名。
七、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
八、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
九、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后因交接班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
十、交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护生填写交班本时，由带教护士负责修改并签名。
第三节 护士值班制度
一、护士一线值班制度
1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。
2、护士应按照周排班表进行值班。
3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不干私活和看非专业书籍。不擅自脱岗、离岗。
4、合理安排工作，有条不紊地进行，不作远距离呼唤。
5、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。
6、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。
7、值班者对病人态度和蔼、亲切、语言温和，避免恶性刺激，注意心理护理，对个别病人提出的不合理要求，应耐心解答，既要关心体贴，又要掌握原则，妥善解决问题。
8、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入交班报告本，班班交接。遇有特殊情况逐级上报。
9、做好保护性医疗制度，尊重病人的隐私权，不要在病人或工作人员中谈论其他病人的隐私。
10、不要对病人谈论医院治疗和工作中的缺点，以免引起不良影响。
二、护士二值值班制度
1、由各科组织区护士长和高年资护理师以上职称的护士参与科内二值值班。每夜排班，不分节假日。
2、值班时要认真检查各岗位责任落实情况及各病区的护理工作情况，发现较大问题要及时向三值护士汇报，并详细作好记录。
3、发现好人好事,要及时表扬以资鼓励，如遇有个别责任心不强、劳动纪律差，不坚守工作岗位或发生差错、事故者，二值护士要给予帮助及弥补。
4、二值护士要协助值班护士解决疑难问题，作好业务和技术操作指导工作。处理核对当晚医嘱。
5、如有大型抢救，要亲临现场组织、指挥并参与抢救。
6、二值护士交班前要详细做好记录，次日向科护士长提交值班记录。
三、护士三值值班制度
1、由护理部组织各科科护长和主管护理师以上职称的护士参与全院性三值值班，每夜排班，不分节假日。
2、值班时有行使夜间全院护理工作的组织领导权。
3、掌握全院夜间危重病人的病情，治疗及护理，解决夜间二值护士不能解决的疑难复杂问题。
4、协助并参与院内抢救工作。
5、协助二值解决临时缺勤护理人员与调配工作，有权协调科室之间的关系。
6、了解二值护士岗位责任制度落实情况。
7、重点了解夜间的治疗、护理工作、病房管理及操作规程的执行情况。
8、向护理部提交值班记录并做口头汇报。
第四节 分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及
一、
二、三级护理，并做出标记（特级护理和一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。
一、特级护理
1、适用对象：
①病情危重，随时需要进行抢救的患者。
②各种复杂或新开展的大手术后的患者，如脏器移植患者。 ③严重外伤和大面积烧伤的患者。 ④入住各类ICU（重症监护病房）的患者。
2、护理措施
① 设专人24h护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 ② 按护理程序制定护理计划，设特别护理记录、计划单；严密观察病情变化及生命体征，根据医嘱及病情变化及时准确逐项填写危重患者护理记录。
③ 认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
1、适用对象
① 病情重或危重，各种手术后需严格卧床休息，生活不能自理者。
② 各种出血或外伤、高热、昏迷、心、肝、肾、呼吸功能衰竭、休克、极度衰弱者。
③ 瘫痪、子痫、惊厥、晚期癌症、骨牵引、卧石膏床等病人以及新生儿。
2、护理措施
① 严格卧床休息，给予解决生活上的各种需要。 ② 注意身心两方面的变化，了解心理需求，做好身心整体护理。
③ 严密观察病情变化。一般每小时巡视病人一次，根据病情需要测量体温、脉搏、呼吸、血压等。
④ 根据病情制订并实施护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，观察用药后的反应及效果，并及时书写各项护理记录。
⑤ 加强基础护理，防止发生合并症。
⑥ 加强营养，鼓励病人进食，做好饮食护理指导。
三、二级护理
1、适用对象
① 急性重症症状消失，大手术后病情稳定，生活尚未完全自理。
② 慢性病不宜过多活动或年老体弱者。 ③ 一般手术后、产后、或中度孕高症者。
2、护理措施
① 卧床休息，根据病人情况可作适当活动。
② 注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，根据病情需要，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，一般2小时巡视病人一次。
③ 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
④ 给予生活上必要的照顾，了解病人病情及心态，满足其身心两方面的需要。
四、三级护理
1、适用对象
① 一般慢性疾病，轻症，术前检查阶段的病人，超期孕妇等。
② 各种疾病和术后恢复期或即将出院的病人。 ③ 可以下床活动，生活可以自理者。
2、护理措施 ① 每日测量体温、脉搏、呼吸1~2次，掌握病人的病情、思想情况。
② 督促遵守医院规章制度，保证休息，注意病人饮食，做到每班巡视。
③ 给病人进行健康宣教及咨询指导。
第五节 护理查房制度
一、目标
树立“以病人为中心，优质服务”的理念。通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验的目标。
二、内容
1、了解患者的生理、心理、病情、治疗、护理需求。
2、督导护士落实护理程序及常规制度。
3、检查护士执行技术操作常规的熟练性与准确性。评估护士基础理论与专科技能的水平。
4、分析改进服务流程中的薄弱环节。
5、规范诊疗新技术的护理配合与护理新技术的临床应用。
三、护理查房形式
1、行政查房
（1）护理部查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事/护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
（2）护理部主任定期到病区或门急诊、特殊科室检查科护士长、护士长岗位职责落实情况。
（3）科护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度，及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2、业务查房
（1）护理部每月组织一次全院性业务查房，科护士长或病区护士长组织本科、病区每月一次业务查房。查房前事先告知有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查阅资料。做好发言准备，并按护理程序进行。讨论结束时应由主持人进行小结，对本次查房进行评价。
（2）观摩有经验的护士的技术操作示范，优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。
（3）主要检查基础护理、专科护理及重大手术、危重病人、新技术应用等床边查房，达到完善护理计划、规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。
（4）疑难病例、死亡病例专题讨论，达到分析护理问题，改进护理方法，提高护理效果，总结护理经验的目的。
3、教学查房
（1）目的：巩固专业理论知识，传授专科护理技能，总结护理实践经验，拓展护士知识面。
（2）方法：按照《护理教学查房规范》，由科、区护士长或带教老师主持，每月1～2次。
（3）流程：收集资料---确定问题---研究问题-----解决问题。
（4）做好查房记录，资料保存，以便总结经验。
第六节 护理会诊制度
一、病区不能解决的护理疑难病例应由所在科室及时向相关科室提出申请，被邀科室不得以任何理由拒绝。护理疑难病例主要指危重患者、特殊病例、护理并发症高发患者、护理措施效果不显著的患者。
二、会诊实行专科负责制，会诊由高级责任护士或区护士长以上人员提出申请，而被邀请的会诊护理人员必须是高级责任护士、专科护士、护长、主管护师或以上人员。申请科室应认真做好准备工作，备齐有关资料，热情接待会诊人员，由病区护士长或高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题。
三、申请者必须严格掌握指征，特别是急会诊指征，认真填写会诊单。紧急情况时，可先电话联系，再填写会诊单。
四、会诊结束时，会诊人员应及时、认真填写会诊意见及会诊时间。遇到不能自行解决的问题，应及时向上级护理管理人员汇报。
五、会诊必须在规定时间内完成，如被邀科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀科室联系，必要时向护理部报告。各类会诊限时如下：普通会诊：接到会诊单后48小时内完成；急会诊：24小时内完成；紧急会诊：随请随到。
六、特殊情况下，护理部主任、科护士长有权指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推诿。
七、各类会诊程序及有关要求如下：
1、普通会诊
高级责任护士提出申请并填写会诊单，会诊单经高级责任护士以上人员或病区护士长签名后送至有关科室。
2、急会诊
高级责任护士或值班护士提出申请并填写会诊单。会诊单右上角标注：“急”字，经高级责任护士或病区护士长、二值以上护士（夜间）签名后，送至有关科室。
3、集体会诊
（1）高级责任护士或区护士长以上人员提出申请，经科护士长审核同意后将会诊单送至有关科室或专家。
（2）会诊由病区护士长主持，必要时由护理部或科护士长主持。
（3）会诊情况由申请科室指定专人记录，包括会诊日期、目的、意见、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、主持人小结意见、记录者签名等。
（4） 需要护理部协调的，报护理部协调安排。
第七节 危重病人抢救制度
要求做到人员、技术、思想、组织、药品、器械“六落实”。
一、病情危重须抢救者，应进入监护室或抢救室。
二、医务人员应保持严肃、认真、积极的工作态度，分秒必争，有序高效地抢救病人。
三、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，护士须每日核对一次物品，班班交班，做到帐物相符。
四、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
五、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等。
六、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
七、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
八、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可并双重核对无误后方可执行。抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
九、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时正确记录，因抢救患者未能及时书写相关医疗文书的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
十、及时与病人家属及单位进行联系和沟通。
十一、抢救结束后，做好记录和药品、器械清理消毒工作，及时补充急救车药品、物品、并使抢救仪器处于完好的备用状态。
八、护理不良事件报告处理制度
护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。
一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。
二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
三、医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上及时、有效及保密。
四、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
五、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
六、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。
七、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。无论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。
八、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
九、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
十、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。
十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 十
二、护理部对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以 便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
十三、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。
九、患者告知制度
一、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。
二、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。
三、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
四、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能 进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
五、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。
六、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。
七、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提 供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
八、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。
九、患者人院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
十、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
十一、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
十二、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。 十
三、患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。 十
四、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。
十、护理文书书写制度
一、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。
二、
护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。
三、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护 理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。 重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入 量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护 理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。
四、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反 映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。
五、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
七、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
八、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
九、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。
十、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。
十一、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。
十二、
为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
十三、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
十四、 医院应尽量创造条件，在流动护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。
