医疗核心制度整改措施（精选多篇）

推荐第1篇：医疗核心制度整改措施

医疗核心制度整改措施

我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

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一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。 针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求

1、主治医师每日查房1次查房一般在8：00交班完后立即进行。

2、新入院病人值班医师应立即处理，

1 住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

5、主任、副主任医师一周查房最少一次。

三、严格规范病历书写制度。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。 医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质量标准核查。

四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，

二、三级护理比例较大但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最

2 短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。

五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品

六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名 、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作

推荐第2篇：医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

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根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制

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存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文 3

书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：疑难病例讨论制度

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五：医患沟通制度

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存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：危重病人抢救制度

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠 5

纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：交接班制度

存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

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十三：临床用血审核制度

存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

十四：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

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我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

推荐第3篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（推荐）

成都市温江区人民医院医务科

关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报

按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：

一、主要工作措施

（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。

（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

二、自查总体情况

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医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

三、存在问题及整改落实情况

（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

（二）疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

（三）医患沟通制度与知情同意

存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

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整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

医务科

2016-04-05 3

推荐第4篇：医疗核心制度督导检查与整改措施

冕宁漫水湾友松医院

医疗核心制度督导检查与整改措施

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；

实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制 存在问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：

科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。 四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。 整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。 五：医患沟通制度

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。 六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。 七：危重病人抢救制度

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。 整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。 九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。 整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。 十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。 整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。 十三：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。

推荐第5篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

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三级医师查房制度

一、科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

二、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少早晚各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

三、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。

四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

五、各级医师查房内容：

1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

2、主治医师查房

（1）主治医师对所管病员分组进行系统查房。

（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。 （3）对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇

2 报，

（4）在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。 （5）对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

（6）有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

3、住院医师查房内容

（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱。

（2）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

（3）上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

（5）带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

3

交接班制度

一、医师值班与交接班：

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

二、护士值班与交接班：

4

1、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

三、药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

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推荐第6篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

疑难病例讨论制度

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到： （1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。 （4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

推荐第7篇：医疗核心制度

医疗核心制度

一、三级医生查房制度

1 科主任、主任医师查房制度

⑴ 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。

⑵ 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。

⑶ 抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平。

⑷ 利用典型病例进行教学查房，提高教学水平

⑸ 听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的办法和建议。

⑹ 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。

2 主治医师查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加

⑵ 对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。

⑶ 对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房

⑷ 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。 ⑸ 疑难危重及特殊病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房

⑹ 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平

⑺ 检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果

⑻ 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方、病历首页并签字

⑼ 决定患者出院、专科及转院

⑽ 了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的意见

⑾ 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长做好病房管理

3 住院医师查房制度

⑴ 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理

⑵ 对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报

⑶ 及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件

⑷ 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义

⑸ 检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见

⑹ 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历

⑺ 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任

三级医师查房均需经管医师认真记录，切实反映三级医师查房活动内容，记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。

二、会诊制度

（一）平会诊在24小时内完成，急会诊5分钟内到达

（二）院内会诊

1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申请

2、申请会诊科室需填写《疑难、危重病例讨论申请登记表》，科主任签字，由医务部组织会诊。院内会诊应提前24小时报医务部。院内急会诊随时安排。

3、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时到达会诊科室，医务部备案。

4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。

（三）术中会诊

1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医务部、主管院长汇报

2、被邀请者接到电话后必须在5分钟内到手术室参加会诊或抢救。

（四）请院外专家会诊

1、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的，由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向，经同意后，科室填写《院外专家会诊邀请函》，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。

2、邀请院外专家前来会诊或手术，需要电视、报纸、院内宣传的，由邀请科室将宣传内容交医务部审核，党务宣传科负责宣传事宜。

（五）外出会诊

1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。

2、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。

3、外院邀请我院医师外出会诊，应有书面会诊邀请函，用电话或电子邮件邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。

4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。

5、会诊费用：患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币100元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担，属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。

6、医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准

7、医师私自外出会诊者如有违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条相关规定处理

三、转诊制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师，经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报，当获得主治医师同意后，即可办理转科手续

2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间

3、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示

4、主管医师在专科前要写出转科记录，经会诊医师在会诊单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位（急诊抢救除外）方能转科

5、开出转科医嘱，整理病人所有的医嘱，清除不必要的医嘱，尽量简化，便于转入科室掌握

6、仔细整理住院病历，审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充，转入科室参考

7、通知家属来院，将转科情况告知家属

8、主管医师应向病人交代病情，将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明，并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑，能使病人安心地转入新的科室接受治疗

9、通知住院处，病人转入某科某病房

10、病人转出时，病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房

11、如专科过程中病情有变时，待病情稳定后，再转科

12、若病情需要两科共管者，应以转入科为主，协商处理，转出科室定期按时查房

四、病历书写制度

（一）基本要求：

1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂等

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写

3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。

4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨

5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书

（二）住院病历的书写要求

1、对新入院患者必须书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、住院医师、进修医师书写住院记录（入院志），病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写，经本院有执业医师资格的医师审查签字，并做必要的补充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

5、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内

6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。凡施行特殊处理时要记明实施方法和时间。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查、修改并签字

7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字

8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录内并另附手术记录单

9、凡移交患者均需由交班医师在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字

11、各种检查回报单应按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历后；

12、出院小结和死亡记录应在24小时完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转归及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项、出院带药（特殊药品须写明剂量、用法和使用天数）和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡后做病理解剖的应有详细的病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

五、危重病人抢救流程

抢救工作应由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前值班医师或在场医护人员按复苏抢救基本原则果断进行处理，具体流程如下

1、建立静脉通道，留取血标本用于各项化验检查

2、吸氧、吸痰、留置导尿等，测生命体征

3、专人做好抢救过程记录，记录要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时

间，当班护士必须签名

4、记录内容包括：病人到达（或发病）时间、抢救开始时间、抢救人员到场时间，所采用

的各种处置（如使用的药品，液体、化验及电除颤、气管插管等处理措施），患者的生命体征情况（如血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔变化等），要求具体到分钟。

5、各种药品的安掊、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留6小时，以便统计和查对，避

免医疗差错。

6、经治医师或值班医师须在抢救结束后6小时内完成抢救记录，抢救主持者必须检查抢救

记录是否做到准确、清楚和完整并签字

7、重大抢救结束后，科主任应及时进行抢救总结，由参与抢救工作人员参加，总结内容包

括：

⑴、患者的抢救处理是否及时、正确

⑵、组织工作是否得力，医护配合如何

⑶、抢救中有和经验教训

六、病例讨论制度

推荐第8篇：医疗核心制度

医疗核心制度

一、住院医师岗位职责

1．在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班。

2．书写病历。新入院的病历，一般应在病员入院24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录，负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病历小结。

3．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要检验等工作。

4．及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病情变化，提出需要转科或出院的意见。

5．住院医师对所管病员应全面负责，在下班前做好交班工作。对需要特殊处理和交待的病员，应向值班医生重点交班并写好交班记录。

6．参加科内查房。对所管病员每天至少上下午各巡视一次。对上级医师查房（巡视等）应详细汇报病员病情和诊疗意见。请他科会诊时，严防差错事故。

7．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

8．认真学习，运用先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积极参加科研工作。

9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理的意见，做好病员的思想工作，做好告知等谈话手续。

10．按计划参加门诊，急诊工作，并执行门诊，急诊工作制度。

二、临床各科主治医师岗位职责

1．在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

2．指导下级医师进行诊断治疗，医疗文件修改，病案讨论，会诊，转诊等各项工作。

3．按时查房，具体参加指导住院医师进行诊断，治疗和技术操作。

4．掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡，医疗事故及其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5．负责病房的临床病例讨论及会诊，检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病案。

6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士搞好病房管理。

7．组织本组医师学习与运用先进医学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。

8．担任临床教学，指导进修、实习医师的工作。

9．按医院规定参加值班、门诊、出诊、会诊工作。

临床主任（副主任）医师岗位职责

作者： 来源：中国安全信息网 发布时间：2011年12月07日 点击数： 108

三、临床主任（副主任）医师岗位职责

1．在科主任领导下，负责指导全科医疗、教学、科研技术的培养及理论提高工作。

2．定期查房并亲自参加指导急，重，疑，难病例的抢救工作和特殊疑难死亡病例的讨论、会诊。

3．指导本科副主任医师，住院医师做好医疗，教学，科研各项工作和基本功训练。

4．担任教学和进修，实习人员的培训工作。

5．运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，进行科学研究，提高医疗质量。

6．督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。

7．每周不得少于两个半天的门诊工作。

四、医疗核心制度的内容

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度

4、会诊制度

5、危重患者抢救制度

6、手术分级管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、查对制度

10、医生交接班制度

11、新技术准入制度

12、病例管理制度

13、临床用血管理制度。

五、疑难病例讨论时，主管医师应记录哪些内容？

1、讨论日期

2、主持人及参加人员的专业技术职务

3、病情报告及讨论目的

4、参加人员发言

5、讨论意见

6、确定性或结论性意见记录于病程记录。

六、会诊制度的内容

1、急诊会诊

2、科内会诊

3、科间会诊

4、全院会诊

5、院外会诊。

七、三级医师查房应重点巡视的内容

1、住院医师要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。

2、主治医师要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。⑴要解决疑难病例及问题；⑵审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;⑶决定重大手术及特殊检查治疗。⑷、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

3、主任医师（副主任医师）⑴要解决疑难病例及问题；⑵审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；⑶决定重大手术及特殊检查治疗；⑷抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

医疗核心制度的具体内容

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交

待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察变化并及时处理，必要时可请主治、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房时，住院医师要报告病例摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6查房的内容：⑴、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。 ⑵、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。⑶、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

推荐第9篇：医疗核心制度

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医

1 师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征

2 求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持

4 召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、急诊会诊制度

一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本

5 上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。

超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。

四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。

六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

六、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确

6 保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

7

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，

二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当

三、四类手术的术者。

四、手术审批权限

1、

一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、

三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的。

（2）同一患者因并发症需再次手术的。

（3）高风险手术。

（4）本单位新开展的手术。

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士

8 等。

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病

9 例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行\"三查七对\"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

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5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要\"双查双签\"，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

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1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

12

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

一、病区值班需有

一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协

13 同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专

14 家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力

15 内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入

16 病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度

1．特别护理 1.1、适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。

1.2、护理内容

1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 1.2.

2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。

1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。 1.2.

4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病

17 人安全。 2．一级护理 2.1、适应对象

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.2、护理内容

2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 3．二级护理

2.1、适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容

3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 3.2.

2、按护理常规护理。

3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 4．三级护理 4.

1、适应对象

轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期

18 及手术前准备阶段等。

4.2、护理内容

4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。 4.2.

2、按护理常规护理。

4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

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首诊负责制度

一、第义接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采 取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、?住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、?危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。

三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）査房每周2次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检査患者。

四、对新入院忠者，住院医师应在入院?8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任）应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、査房前耍做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。

六、査房内容： ?1：住院医师査房，要求对所管患者进行系统査房。要求重点巡视急危重、疑难、?待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单，分析检査结果，提出进一步检査或治疗意见；核査当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ?2：主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行?重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述；检査病历；了解患者?病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核査医嘱执行情况及治疗效果。

?3.?主任医师（副主任医师、科主任）査房，要解决疑难病例及问题；审查对新入?院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医?疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等，确定性或结论性意见?记录于病程记录中。?

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行>=2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理?委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师?外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

(一) 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握

三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握

二、

三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成

二、

三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三） 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四） 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当；

（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

医生交接班制度

一、病区值班需有

一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。

五、

一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三） 对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四） 对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五） 对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六） 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二） 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三） 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

危急质报告制度

一、危急值的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目及报告范围

一） 心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物； ②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

⑥心脏普大并合并急性心衰；

⑦大面积心肌坏死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

四、检验危急值报告项目和警戒值：

?

1、门、急诊病人\"危急值”报告程序? 门、急读医生在诊疗过程中，如疑有可能存?在\"危急值\"时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检，医技室工作人历发现门、急诊患者检查（验）出现\"危急值\"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并?及时就诊：?一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

（2）、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

4、登记管理

质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。

十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

医疗安全（不良）事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一） 定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二） 等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一） 医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二） 护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三） 质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一） 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二） Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

（三） Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

（一） 以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二） 对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三） 每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四） 当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五） 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（六） 对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

第11篇：医疗核心制度

医疗核心制度

首诊负责制：

为解决医人就诊难，防止科室之间互相推诿，使病人得到及时诊治，特制定如下制度：

1、从事门诊和急诊工作人员必须认真执行自己的职责，牢固树立全心全意为人民服务的思想，值班医师、会诊医师，必须亲自检查、观察病人，然后决定处理。

2、急诊科病人，应在病情稳定后送入病房。由于受某些条件限制，确需住院诊疗者，必须与病房联系后方能转入病房，急诊病人不得拒收，确系有困难应签署意见。

3、门诊、急诊医师一旦收入住院，住院医师无权拒收，即算收错科室，也应先诊处和记录，然后请有关科室会诊，酌情处理．，

4、门诊、急诊医师一律执行首诊费责制，即首诊医师，必须自始自终处理好病人，必须处理好病人去留问题。如首诊医师下班，病人还在作其他检查或他科会诊，亦应向本科接班医师交待清楚，接班医师继续完成首诊医师工作，病人需他科会诊，首诊医师或接班医师必须及时了解会诊情况，以便迅速作出诊治意见，如遇到诊断不明病人或难以确定病人，决定不下收治病室时，应向本科室负责医师报告，由其作出处理。如负责医师难以处理或意见分歧，由急诊科主任或门诊部主任负责指定收治科室或提出处理意见，其他医务人员一律服从，否则，由此而产生的一切不良后果概由不服从者负责。

三级医师查房制度：

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，X光片，各项有关检查报告及所需要用的检查器材等。查房时要自上而下，逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院和手术后的病人；同时巡视一般病员检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、院领导以及机关各科负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

分级护理制度：

医生根据病情决定护理级别，其级别分为特级护理及

一、

二、三级护理，在住院病人一览表及床头牌作出标记（特级、一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理不设标记）

（一）特级护理：

1．护理范围：病情危重抢救、需24小时观察的病人、严重创伤、大面积灼伤、各种复杂、疑难或新开展的大手术、器官移植和五衰的病人。 2．护理内容：

（1）设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征，备齐急救药品、器材，以便随时急用。

（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗和护理措施，及时准确书写特殊护理记录单和各项护理记录。

（3）做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二）一级护理：

1．护理范围：病情危重需绝对卧床休息的病人、各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿。 2．护理内容：

（1）每15--30分钟巡视病人一次，严密观察病

情及生命体征。

（2）制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理

措施，及时书写特殊护理记录单及各项护

理记录。

（3）按需要准备抢救药品和器材。

（4）做好各项基础护理、严防并发症，做好病人身心两方面的护理。

（三）二级护理：

1．护理范围：病重期急性症状消失，生活自理仍有困难的病人，大手术后病情稳定，年老体弱，骨折卧床，幼儿，慢性病不宜多活动者。 2．护理内容：

（1）每1--2小时巡视病人一次，注意观察病情。

（2）按护理常规护理，做好基础护理，协助翻身，防止发生合并症。 （3）生活上给予必要的协助，做好病人身心两方面的护理。

（四）三级护理：

1．护理范围：恢复期病人、轻症病人、生活基本能自理的病人（等待手术者及自己能离床活动者）。 2．护理内容：

（1）经常巡视病人，随时注意观察病情变化。 （2）按护理常规护理。

（3）督促病人遵守院规，配合治疗，注意饮食，保证休息，做好病人身心两方面护理。

（4）进行卫生科普宣教及健康咨询指导。 

疑难病例讨论制度：

一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治，由专科医师提出，经专科主治医师查房后仍未能解决问题的病例。

三、科内疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关的医务人员进行讨论，讨论内容应包括：目前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转（科）院、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。

四、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、全院疑难病例讨论时，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。住院医师必须事先做好准备，报告相关病历，并由主治医师进行补充，参加会诊的人员必须详细进行的询问病史和体查。负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

六、负责主治的住院医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

会诊制度：

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊 (一)门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 (二)病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录并请会诊医师进行修改签名，若有可能，直接请会诊医师书写会诊记录并签名。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题

(一)会诊科应严格掌握会诊指征。

(二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

危重患者抢救制度；

为了进一步贯彻落实一切以病人为中心的宗旨，提高急危重症抢救医疗服务水平，规范急危重症抢救的程序，加强医疗安全管理的力度，使急危重症抢救工作紧张有序的进行，保证急危重症抢救有序的进行，特制定急危重症抢救工作制度，请各有关科室遵照执行。

一、各科值班人员必须坚守岗位，不得从事与工作无关的事情，中班值班不得睡觉与串岗，晚班值班人员在23点以后方可休息，值班人员特别是急诊科要随时做好抢救病人的准备，各项抢救设备必须处于良好状态，以备随时投入使用。

二、医务人员必须树立时间就是生命的观点，当急危重症病人到院（科室）后，或病人病情加重时，应在规定时间内争分抢秒地实施急诊抢救，并准确地记录病人入院或病情变化的时间以及所有实施的各项抢救措施。

三、认真落实首诊负责制度，急危重症病人到达急诊科后必须就地实施抢救，不准未采取任何抢救措施就送入病房或手术室；科室内病人病情加重时，经治医师或值班医师应当积极参加抢救，同时向上级医师或总值班医师报告；如正值下班时间，经治医师或值班医师必须继续参加抢救，直到病人病情稳定后才能下班。违反者视后果严重程度给予相应的处理。

四、急诊病人特别是外伤病人，如需要急诊直接送入手术室手术者，由急诊科护士通知相关专科医师会诊，决定是收住病室或从急诊科直接入手术室，需直接入手术室者，途中由急诊科医务人员以及相应专科医师共同陪送入手术室和麻醉师一起立即实施抢救，并应同时办好入院手续。

五、非病危病人需住院者，按医院规定办理住院手续，一律不得以“急诊”名义收住院，如违反者，造成不良后果概由当事人负责。病危病人急收住院者，也应向其交待交费安排，使病人有一个交费计划与打算。

六、大批量的伤员到院后，由急诊科主任通知相应专科到现场参加抢救，必要时报医务科。各有关科室接到通知后，应在规定时间内赶到现场参加抢救。对复合伤的病人，由急诊科主任组织有关科室共同进行抢救，再按病情收住所属科室。如果病情复杂，急诊当班医师根据主次决定收住哪一专科，或由急诊科主任确定，必要时由医务科处理。一经确定，任何科室不得拒收，其他有关科室也要积极配合参加抢救。

七、经治医师或值班医师，应当准确地做好抢救记录，内容包括：病人入院或病情变化的情况及时间、所有实施的各项抢救措施、抢救时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，抢救时间应当具体到分。

术前讨论制度：

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本制度。

一、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症(或禁忌症)、手术方案设想；术前评估准备情况；术中或术后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。

二、一级手术由主治医师组织所分管的住院医师进行术前讨论。

三、二级手术由科主任或高年资主治医师，组织所分管的医师进行术前讨论。

四、三级手术由科主任或副主任医师组织术前讨论。

五、四级手术由科主任或高年资副主任医师以上医师组织术前讨论，并报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。

六、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度，必须由科主任上报医务科或分管副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。

七、术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

八、住院医师必须在术前讨论前做好术前小结，术前讨论后就及时完成术前讨论记录。

九、上述第2项范围的手术，必须同时执行手术审批制度。

十、术前讨论应在手术前一周内完成。

手术分级管理审批制度： 为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。

手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

手术分级目录由省卫生厅另行下发。

各级医师手术权限

根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

手术审批管理

医疗机构应建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：

(一)常规手术审批

1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

(二)特殊手术审批

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的；

（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

（4）同一病人24小时内需再次手术的；

（5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参加手术者的；

（7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；

（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；

（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。

4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（三）在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（五）手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

死亡病例讨论制度：

一、为提高医疗质量，凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

二、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集科内所有医护人员对死亡病例进行讨论、分析，内容包括：最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足及经验教训、主持人的总结发言。

三、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。

四、死亡病例讨论前，经治医师应做好准备工作，将各种检查结果汇总，并在讨论会上向参加人员就病例作简单扼要的报告。

五、经治医师应及时做好记录，并讨论情况记入病历。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。

查对制度：

（一） 临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二） 手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三） 药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四） 血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五） 检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六） 病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其它科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

病历书写基本规范与管理制度：

参见东南大学出版社出版的《病历书写规范》及我院于2003年4月制定的“第四版《病历书写规范》执行草案”。

谈话告知制度：

一、为保证患者的不受侵犯，防止医疗纠纷发生，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，加强医患沟通；但是，应当避免对患者产生不利后果。

二、谈话告知内容包括：入院时谈话、特殊治疗及特殊检查前谈话、重危病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话等。

三、各种谈话必须由科主任或主治以上职称的本院医师主持，谈话时医方必须有三人（或以上）参加，患方也应当有尽可能多的人参加。大手术、高风险的治疗和检查必须通知患者全体家属参加谈话，告知其风险性。

四、进修实习医师和未取得医师执照的本院医师不得单独进行谈话告知，在夜班、节假日及紧急情况下，可由经治医师主持谈话，但在次日，必须由科主任或主治医师以上职称的医师在听取经治医师谈话告知内容后，应当重新组织谈话。在夜班、节假日及紧急情况下，经治医师不得以任何理由拒绝对患者进行谈话告知。

五、经治医师必须详细填写好各种谈话告知书，并详细作好记录，在谈话结束后，应当向患者复述谈话内容。

六、各种谈话告知书应当有患者及其家属的签名、经治医师及上级医师或科主任的签名。

医患沟通制度

医患沟通是医患双方全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态，因此，不能简单地以告知代替沟通。

为进一步加强医患沟通，全面提升和改善医院的服务水平、服务态度和服务质量，营造良好的医患关系，规范正常的诊疗工作秩序，根据市卫生局苏卫医[2002]54号《关于进一步完善医疗服务过程中若干工作制度（试行）的通知》、苏卫监[2004]5号《关于加强和完善医患沟通制度的意见》的要求，结合我院实际，制定如下规定：

一、医患沟通的内容

（一）门、急诊沟通

门、急诊诊疗过程中以下内容必须进行有效沟通：

1、检查项目的意义、检查方法、检查地点、检查要求、获得结果（报告）的大概时间和地点、检查费用。

2、患者所患疾病的相关知识，包括病因、病程、疗程、预后、防治方法等。

3、治疗方法及注意事项：包括：用药目的、疗程、大概费用、过敏及毒副作用的主要表现和处置。

4、继续诊治的方法：包括复诊的时间及进一步诊疗方案。

5、对诊疗手段中应规避的特殊生理情况或个体应通过沟通充分了解并予以规避，如：妊娠、过敏体质、正在或曾经进行的特殊治疗等。

6、患者在诊疗过程中需要多科会诊的，在会诊后要及时记录会诊时间、内容、参加会诊的医师，并将会诊结果告知患者或家属并让其签字。

7、在抢救危重病人时，要及时将病情的进展情况告知家属做好沟通工作，记录告知内容、时间并让其签字。

（二）住院期间沟通

1、患者入院时应及时做好入院宣教，并要求患方在告知内容下方的《住院病人同意书》及《病人住院安全须知》上签字。

2、医师在询问病史、体格检查后应将考虑的临床诊断、采取的具体诊疗方案、要求患者和家属配合注意事项以适当的方式在入院8小时内告知患者或家属，必要时将重要告知内容在病程录中记录，并请患方签名。病情危重应及时沟通。

3、需要进行特殊检查、特殊治疗的要按规定认真填写相应的告知同意书，提前将检查目的、方法、费用及治疗过程中的注意事项（包括对可能出现副反应的应对措施）耐心详细地与患方做好沟通，必要时将沟通内容记录在病程录中，最后要求患者或其委托人在“特殊检查、治疗同意书”上签字。床位护士做好规定的指导和宣教工作。

4、主诊医师、床位护士要及时解答患方提出的有关医保政策问题，对不能解答的问题应及时向医院负责医保工作的同志请示后予以解答，不得推委。当涉及医保规定需书面告知情形的，应尽告知义务，并与患方签订“参保职工特殊用药、特殊医疗”等协议书。

5、医师在诊疗过程中遇到患者病情诊断不明、治疗效果差、病情变化或需要多科、外院会诊的要按规定及时进行讨论，并将讨论、会诊的结果由医疗组长或科主任与患者和家属进行正式沟通，主诊医师在病程录中做好告知内容记录，并要求患方签字。患方拒绝签字时，要仔细分析原因，进行再次沟通，消除误解。记录内容应包括参加谈话的医患双方人员、主谈人员姓名、职称（职务）、时间及地点。

6、患者出院时应做好出院宣教，出院小结是本次在院诊疗的总结，也是正式的书面沟通内容，应由主诊医师填写，主治医师职称以上医师审签后发出，实习、见习医师不得填写。出院小结内容还应包括：出院后注意事项、复诊、随诊内容要求。护士告知患者或家属出院后患者用药、饮食、起居和病情复查等注意事项；进行满意度调查，请患方填写《苏州市医院病员问卷函调表》听取患方的意见和建议。

（三）出院后沟通

在患者出院后7天内，以电话或信件随访，了解患者恢复情况、用药情况、休息情况，并进行康复指导，将沟通内容记录在专用的患者随访登记表上。

二、医患沟通的要求

1、在做任何面对面沟通之前，要仔细思考你所要达到的目标。

2、选择适当的谈话时机、环境及其他参加人员。

3、要承认你和患方是一样的，都会受到感情的左右，要站在患方的感情立场上，从患方的考量要素导入沟通主题。

4、认真把握谈话时的语气、姿态。

5、引进重要的议题时，要细心。

6、保持良好但不太过分的眼神接触。

7、使用幽默、比喻要小心谨慎。

8、谈话时应注意给予患方回馈的机会，仔细聆听。必要时应重复患方的谈话要点，以表明自己的专注。

9、时刻注意患方的情绪变化、肢体语言，以调整自己的谈话方式。

10、结束谈话应征求患方的意见。

三、医患沟通的考核管理

1、考核部门：综合办公室、医务部、护理部。

2、考核方式：通过与患方沟通、查看病历、电话、信件核实等。

3、考核标准：执行不到位一例扣绩效工资10元。

值班、交接班制度：

１、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 ３、各科室医师在下班前应将新入院病人和危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，对于新入院病人和急、危重病人还应与值班医师一起进行床头交班。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

４、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

５、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，如遇紧急抢救，经治医师或上级医师未能及时及时赶到时，应及时请总值班医师。

６、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事（科间急会诊或出门诊二线班）离开时，必须向值班护士说明去向，同时电话通知科室二线班前来顶替。

７、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

８、每日晨会上，值班医师必须将新入院及危重病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度：

为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本制度。

一、各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即报告医务科，医务科应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括 (一)医疗机构名称；

(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和／或专业技术职务任职资格；

(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时问、简要诊疗经过、目前状况；

(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过； (五)采取的医疗救治措施； (六)患方的要求；

(七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括： (一)医疗机构名称；

(二)：患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。

三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

(二)协议执行计划或执行情况；

(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况； (四)医疗机构整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括： (一)医疗事故技术鉴定书；

(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额； (三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况； (四)医疗机构对当事医务人员的处理情况； (五)医疗机构整改措施；

(六)对当事医务人员的行政处理建议； (七)省级卫生行政部门规定的其他内容。

五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)人民法院的调解书或判决书；

(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况； (三)医疗机构对当事医务人员的处理情况； (四)医疗机构整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

六、各科室违反《医疗事故处理条例》和本制度的，按照《医疗事故处理条例》第五十六条的规定处理，并予以通报，同时给予相应的经济处罚。

技术准入制度： 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

二、新医疗技术分为以下三类：

1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2.限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、医院由医务科、科教科牵头成立医院新技术管理委员会，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1.医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2.拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3.拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4.拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5.卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

八、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

临床用血审核制度

《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交血库备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若血库按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与血库联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。血库派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血。 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。

血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

血库接到有关输血异常情况的通知时，血库工作人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务部。

输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

第12篇：医疗核心制度考试题

医疗核心制度考试题

一 填空题 （每空1分）

1、医疗机构三级医师治疗体系包括、。

2、首诊医师对患者的、、、、等工作负责。

3、疑难病历会诊讨论由或诊治。

4、首诊医师对诊断尚不明确的患者，应及时请或会诊。

5 诊、院外会诊等。

6 和手术后的患者。

7、对新入院患者主任医师应于、、提出指导意见。

8、对、、患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

9、出院病历一般应在天内归档，特殊病历归档时间不超过___一周______。

10、医嘱不得涂改，需要取消时，应当_____________________.二 选择题 （每小题2分）

1、首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者做何处理？（）

a.让患者到它院诊治。B.移交给接班医师。C.等上班后再继续诊治。

2、新入院病人，住院医师应于患者入院后几小时内查看患者？（）

a.2小时b.4小时c.8小时d.10小时

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（）

a.转入上级医院诊疗。b.组织会诊讨论。c.上报院领导处理。

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：()

a.1次b.2次c.3次d.4次

5、首诊医师对需转院的危重患者应做到：()

a.由医师与要转入的医院联系。b.联系后自行前往。 c.患者家属自行联系。

6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？

a.10分钟b.15分钟c.20分钟d.30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（）

a.一类手术b.二类手术c.三类手术d.四类手术

8、手术记录应当在术后（）内完成。

a.6小时b.12小时c.24小时d.三天

9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（ ）内进行讨论。（）

a.1天、6小时b.3天、12小时c.1周、1天d.5天、1天

10、对病重患者，病程记录至少要（）记录一次。

A.1天b.2天c.3天d.4天

三问答题（共30分）

1、疑难病历讨论中应记录哪些内容？（10）

2、简述死亡病例讨论制度。（10）

3、简述医患沟通的主要形式。（10）

四、论述题（20分）

请结合当前实际，论述学习医疗核心制度对于医疗质量安全管理的意义。

第13篇：医疗核心制度总结

鱼山镇卫生院

2017年十八项核心制度开展情况总结

为了进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨，我院领导多次重点强调了核心制度学习的重要意义以及要达到的目标，安排部署各项工作，营造良好的学习氛围；要求从2017年开始，全员背诵核心制度并将每一项制度落实到位。随时进行核心制度的考试，使医疗核心制度深入人心，自觉接受核心制度的学习与执行。

在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技科室中层会议和全员大会，对全院人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样，定期组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核；由医务科牵头，组织医疗质量和医疗安全管理委员会，并对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室三级医师查房、交接班、疑难病例讨论、术前讨论以及抢救危重病人的记录，医患沟通等等；定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查；针对重点隐患，采取相应措施，个别谈话，追跟到底，即发现一个问题，解决一个问题，避免类似的错误发生。各项核心制度执行情况具体内容如下：

1、首诊负责制、三级医师查房制、值班交接班制度、病历书写制度、医患沟通制度。各科室执行非常到位，值班医生执行早晚查房；医师交接班，班班交接，记录详细；病历书写及时、规范，沟通告之到位，诊断治疗合理；但还有极少数医师责任心不强，各项操作不认真仔细，流于形式，望重点加强个别人员。

2、疑难病例讨论、危重病人的抢救制度、死亡病例讨论制度。各临床科室工作认真，基本能够针对某一病例组织科室全体人员进行讨论分析，真正的解决问题，明确诊断治疗意见，从而提高科室人员的业务水平。但个别科室趋于应付，只是书写而没有真正的坐下来讨论，对临床工作帮助不大。

3、会诊制度。各科室科间会诊做得很到位，但存在个别医师会诊申请内容书写简单、会诊医师签名不规范的现象，望加以改正。

4、结合前几个月的检查检查，接下来将进一步强化核对制度、新技术准入制度等，

分析我院发生的不良事件，暴露出我院有些科室管理不当，执行制度不严。从现在起，应时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好医疗质量，组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节，认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。各科室以科主任为第一责任人，明确责任，落实好每一项核心制度。

鱼山镇卫生院 2017-12-26

第14篇：医疗核心制度 缩

一 病例讨论制度

范、操作常规。

说明去向及联系方法。听班医师可住家中，但须通讯畅通，(一)疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

2、凡人院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、凡遇疑难、危重病例，由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医疗管理处组织全院进行讨论。

4、讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主治医师负责记录和登记，科

主任或主持人审阅签字。(二)术前病例讨论

1、对重大、疑难、高危人群及新开展的甲、乙类手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后达到意见统一，并明确作出结论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求。

4、讨论情况记人病历，且须填写《手术审批表》。(三)死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应于患者死亡后一周内召开。

2、特殊病例应及时讨论(涉及纠纷等案件的死亡病例必须在6小时内完成讨论)。尸检病例，可以待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，有关人员参加，必要时请医疗管理处派人参加。，

3、死亡病例讨论的程序：(1)讨论前经治医师必须完成病历的其他内容；(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因等；(3)讨论内容应包括：病历书写、医患沟通、诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训等。

4、讨论情况按发言人分述记人病历专用记录，同时记录在病区专用死亡讨论记录本，科主任或主持人审阅签字。

二会诊制度

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，必须随请随到，最迟应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由床位主治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时床位主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，普通会诊单必须由主治医师以上医师审签。(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗管理处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗管理处，由医疗管理处通知有关科室人员参加。会诊时由医疗管理处或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。床位主治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记人病程记录。(六)院外会诊：

1、外出会诊的专家必须是我院聘用的副主任医师职称以上人员。

2、邀请方须持有加盖邀请医疗机构公章的会诊单或会诊单传真件到医疗管理处办理会诊手续。

3、医疗管理处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排专家会诊。影响正常工作但情况特殊者需经业务院长批准。处理医疗纠纷期间医疗管理处不得安排相关人员外出会诊。

4、专家须接到医疗管理处通知或见到加盖医疗管理处公章的会诊单后方可外出会诊。无邀请方会诊单，医疗管理处原则上不得办理会诊手续。

5、特殊情况或紧急会诊来不及办理会诊手续的，可由业务院长、医疗管理处、院总值班通知专家前往会诊，但事后2个工作日内，会诊专家须到医疗管理处补办书面会诊手续。

6、医疗管理处有权拒绝超出被邀请专家执业范围的会诊邀请；有权拒绝邀请方不符合规定或未经批准的手术的会诊邀请。

7、专家在与医疗管理处确认具体会诊时间时，以不影响本科室工作为前提(包括周末)，紧急会诊应妥善安排好科室工作。

8、专家外出会诊应严格执行卫生管理法律、法规和诊疗规

1三 首院首科首诊负责制度

(一)门急诊及病房实行首院、首科、首诊负责制度，首院首诊负责是指初次接诊的医院、医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(二)病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。

(三)首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应完成门急诊病历上的书写，注明有关注意事项，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊。

(四)、首诊医师认为病人病情危重需转其他科室治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

(五)、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科专业主任或相关专业医师会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医疗管理处或总值班备案，并向病人讲明转院原因，注意途中安全，必要时可协助联系“120”急救中心专用车转运病人。

(六)、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反首诊负责制处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任

四、危重病人抢救、报告和登记制度

(一)各临床科室、放射影像科、功能科室、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

(二)危重病人抢救工作应由主治医师以上人员组织，重大抢救应由科主任、护士长、医疗管理处或院领导组织参加。所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

(三)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时按规定组织会诊，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

(四)医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

(五)各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

(六)抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

(七)对新人院或病情突变的危重病人应及时向主诊汇报，必要时向科主任及医疗管理处报告，并填写《病重通知单》或《病危通知单》。

(八)床位(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

(九)医师根据病情开具《病危通知单》，内容包括病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、简要病情、目前治疗及进一步治疗方案、病危通知医师和家属签名。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案(特殊检查报告粘贴单)，一份及时报医疗管理处。

(十)病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。床位(或值班)医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

(十一)科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、诊断、抢救日期、抢救方案及转归。

(十二)病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医疗管理处。

(十三)凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医疗管理处、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有病人本人签名，必要时医疗管理处、总值班或院领导同意后进行。

五 医生交接班制度

(一)病区值班各专科需设听班。值班人员必须为取得医师资格的执业医师。进修医师(须取得医师资格)值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，并将交接班内容填写在病区交接班本上。(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有须处理事项，及时向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，以及院内急会诊工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理处。(五)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要必须离开病区时，必须向值班护士接到请求电话时应立即到达。

(六)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向床位主治医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、三级医师查房制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)或科主任临时检查患者。

(四)对新人院患者，住院医师应在当日当班时间内查看患者，做出初步处理及诊疗计划，必要时及时请上级医师查房；主治医师应在次日(包括节假日)查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。(六)查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新人院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新人院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；请示主任、副主任医师后，可以决定患者出院、转院。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新人院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

七、保护性医疗制度

(一)医务人员要为病人严守秘密，不向他人泄漏病人陈述的隐私．不准将病人的秘密作为谈笑的资料。．(二)如实告知病人病情，可能对病人产生不利影响时，应先征求病人家属意见，由家属决定是否如实告之病人，但事先家属必须取得病人的授权委托。

(三)为教学工作需要，进行现场示教时，或者在病人清醒的情况下手术时，不应该泄漏病人不应该了解的情况。(四)讨论病例或会诊时，未经科主任允许，不应在病人或亲友在场的情况下进行。

(五)对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的病人，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的病人要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。

(六)医护人员不得在病人面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、医疗事故，以免对病人产生不良刺激。医院内部的矛盾，治疗存在的分歧意见，不得在病人及其亲友面前泄漏。更不允许利用病人去打击报复其他人员。

(七)医技科室在为病人检查时，发现病情不得随意告诉病人。病情及诊断应由床位主治医师向病人或亲友介绍。(八)本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案及其他医疗资料，需要询问治疗经过需经床位主治医师同意。

(九)抢救病人时，抢救室的门必须关上。家属、亲友及其他人员不宜留在现场。

(十)工作环境内或工作中不得嬉笑打闹，以免对病人产生不良影响

八、医疗缺陷报告制度及医疗纠纷预警报告击制度

(一)有下列情形者需报告

1、在实施诊疗过程中，病员出现不良反应；

2、诊疗操作中出现特殊情况，病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征；

3、手术后出现与麻醉或手术有关的并发症或需再次手术的；

4、患者突然意外死亡；

5、发生院内感染情况；

6、药物损害事件、医用材料不良反应；

7、可能引发医疗纠纷的医疗事件；

8、住院时间长、费用较高，或长期诊治仍未治愈者；

9、其他情况。(二)汇报程序

采用逐级汇报办法，当发生上述情形时，由当事医生主诊医师科主任，重大事项汇报到医疗管理处。非正常工作日发生的医疗意外或突发事件，要及时向总值班

手术过程中出现的医疗意外或突发事件，手术室护士长、麻醉科主任有责任及时召唤手术医师所在主诊医师、科室主任，并及时向医疗管理处报告。

医疗管理处接报告后应进行调查、核实，并妥善处理，必要时按预案向上一级报告或处理，建立档案，作追踪观察。

九、知情同意制度

(一)切实提高思想认识

《医疗事故处理条例》规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。”知情同意的意义在于尊重病人的权利，遵循科学的原则，体现医患关系的平等特性。医务人员应当很好地重视和运用告知，减少医疗争议，既能保护病人的利益，也维护医疗机构和医务人员的合法权益。医务人员至少应从两个方面认识知情同意的重要性：第一，告知是法定义务；第二，通过告知实现一定程度的自我保护。

(二)告知实施的具体项目和对象

1、履行书面知情、同意手续，可由病人本人或直系亲属(病人神志清楚时必须有授权委托书)具体实施；如前述对象不能履行时，也可由病人其他近亲属或病人所在单位、居民委员会指定人员实施。

2、实施下列诊疗项目时，操作者在不违反保护性医疗制度的前提下，医务人员必须向病人或(和)上述所列人员详细介绍病情诊断、治疗、预后等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作。

①各类手术、有创检查、治疗、人院须知；②人院时知情同意书和住院期间医患沟通备忘录；③术前谈话；④麻醉前谈话；⑤危重病人通知书；⑥输血同意书；⑦保险病人用自费药或大型仪器前；⑧有创检查前；⑨术中需要扩大手术范围；⑩改变手术方式或切除功能性器官时；11重大手术或新的手术方式前或破坏性手术前。12应用实验性技术、药物、材料前；13放、化疗前谈话；14各类医疗美容整形治疗；15自动出院前；16其他需要告知患方并获同意之处。

(三)履行知情同意手续的注意事项

1、实施本规定的各种检查、治疗，操作者(手术者)必须具有技术操作权限，并应在操作前亲自向告知对象详细交代病情和实施具体检查、治疗的主要目的，以及可能的并发症和意外等情况。

2、告知后由病人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，由其法定监护人签字；病人因其他原因不能或不宜签字时，由其直系亲属或其他关系人签字，但必须由病人授权委托，并签署《授权委托书》。

3、医疗美容必须由病人本人签字。

4、使用血液及血液制品前，经治医师应对病人或其亲属进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署《输血治疗同意书》后，方可使用血液及血液制品。

5、进行临床实验性治疗前，医务人员应如实向病人或其亲属所进行的治疗属于临床实验性治疗。在病人或亲属知情同意，并同意书后，方可实施。

十、查对制度

(一)临床查对制度

1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，质量与检查要求相符，在规定的时限内及时遭检。(二)输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型和诊断，采样。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血样，复查受血者和供血者AB0血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后 方可发出。

6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合2

标准的输血器进行输血。(三)手术查对制度

1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的殊药品或者特殊耗材等。

2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断，手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实切除手术。

4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查制度执行。

5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。’

(四)发药查对制度

1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3、药学人员对麻醉，精神药品处方的查对处方的颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的，结果。

5、发报告时，查对科别、病房。(六)病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类，临床诊断、病理诊断。

(七)放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。(八)针灸理疗科

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针的数量和有无断针。(九)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。*

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)。

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、医嘱制度

(一)医嘱一般在上班以后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病就开医嘱的草率作风。

(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

(四)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班录上注明。

(五)医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十二、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

(一)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

(二)凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；(三)紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；(四)发生医疗事故或严重差错，损坏和丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

(五)收到涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

(六)重大经济开支报批时；

(七)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；(八)工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时

(九)参加院外学习，接受来院进修人员等。

十三、医患沟通制度

(一)医患沟通制度基础在于谈话沟通，实行规范的谈话制度，医务人员与患者或家属进行面对面的语言交流。同时要做好谈话的各项书面文书记录工作，及时填写医患沟通谈话文书并签名到位，与病历一起归档备案。

(二)医患沟通的主体应是临床医生和科主任，具体谈话人为床位医师，科主任负责督促检查科室各级医师执行谈话制度的落实情况。

(三)医患沟通的对象是患者本人(如非患者本人须有授权委托书)，包括各种新人院病人；病情发生变化、修正治疗方案的病人；术前、术后及做各种特殊治疗的病人；急、危、重症病人或家属；出院前病人。

(四)医患沟通的内容主要是病情的诊断、治疗方案，病情变化，疗过程中可能出现的各种副作用、意外等，治疗进展和康复的注意项；医保、农保病人及离休干部用自费药品或自费检查；出院嘱咐。患者或家属的意见和建议，患者或家属想要了解的问题。同时了解病的心理活动，饮食、服药及经济状况等内容。

(五)医患沟通的方法，主要是两个技巧：倾听，多听患者或家属几句；介绍，多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意沟通对象的受教程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对病情转的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点)免压抑对方的情绪。在医患沟通过程中，要根据病人病情的轻重，复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医务人员沟通。根据病人或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生或有发生纠纷的苗头，要重点沟通。

(六)严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行，术中发现与术前评估不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及到时，须立即通知病人家属，征得其知情同意并重新签字方可继续手术。

十四、三级医师负责制度

(一)在临床科室的整个医疗过程中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

(二)三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。

(三)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，造成的不良后果由下级医师负责。

(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后可再与上级医师进行学术探讨。

十五、技术准人制度

(一)开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。

(二)科室应提交拟开展新项目的临床意义、项目的必要性、该项目的国内外发展水平及动向。

(三)对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

(四)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。

(五)开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

(六)项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

(七)制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

(八)不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

十六、病历书写基本规范与管理制度

见最新版本病例书写规范

第15篇：医疗核心制度试题

医疗核心制度考试题

姓名：科室：分数：

一、选择题（每小题2分，共10题，共20分）。

1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（B）

A、让患者到它院诊治。B、移交给接班医师。C、等上班后再继续诊治。

2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（A）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（B）

A、转入上级医院诊疗。B、组织会诊讨论。C、上报院领导处理。

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：(B)

A、1次B、2次C、3次D、4次

5、不属于医疗核心制度的是：(C)

A、首诊负责制B、三级医生查房制C、医院感染管理制度

6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？(A)

A、10分钟B、15分钟C、20分钟D、30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A）

A、一类手术B、二类手术C、三类手术D、四类手术

8、手术记录应当在术后（C）内完成

A、6小时B、12小时C、24小时D、三天

9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（ ）内进行讨论。（C）

A、1天、6小时B、3天、12小时C、1周、1天D、5天、1天

10、对病重患者，病程记录至少要（B）记录一次

A、1天B、2天C、3天D、4天

二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。

1、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师。

2、住院医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责。

3、疑难病历会诊讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的

医生主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

4、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请上级医师 或 有关科室医师会诊。

5、医疗会诊包括 急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊等。

6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、疑难、新入院和手术后的患者。

7、对新入院患者主治以上的上级医师应于48 小时内对患者的诊断、鉴别诊断、处理等提出指导意见。

8、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

9、出院病历一般应在___ 3__天内归档，特殊病历归档时间不超过___一周。

10、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并用红色笔签写全名。

三、问答题（每题5分，共3题，共15分）。

1、日常病程记录的内容？

答：病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实施特殊检查处理时要记明施行方法和时间。病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

2、简要回答在抢救危急重症病人时，医务人员必须注意的事项。

答：在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

3、首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作？

答：首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、论述题（每题10分，共两题，共20分）

一、请结合当前实际，论述学习医疗核心制度对于医疗质量安全管理的意义。

答：（1）学习医疗核心制度对于强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，促进医疗卫生事业健康发展发挥了重要作用。

（2）目前医疗质量安全问题仍然存在，导致医疗质量安全事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，更多的是医疗安全管理和责任心问题。集中在以下几个方面：一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理；二是核心制度执行不力，工作规范没有落实；三是管理水平仍然不高，行政部门监管不力；四是医疗服务有待改进，医患沟通还需加强；五是医院感染控制薄弱，重点科室重点环节管理不够；六是对事件反应不敏感，应对不及时，调查处置不力。

（3）学习医疗核心制度，加强医疗质量安全管理、改善医疗服务对于深化医药卫生体制改革具有重要的意义。深化医药卫生体制改革成功与否，很重要的一个标准就是人民群众是否满意，人民群众能否切身体会到医药卫生体制改革带来的实惠，人民群众能否获得保证质量、保证安全的优质医疗服务，这是人民群众最直接的体会，也是衡量医药卫生体制改革成功与否最直接的标志。

（4）学习医疗核心制度一是要加强医疗质量管理与控制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。二是要强化医疗服务意识，和谐医患关系，营造良好社会环境。三是要广泛开展宣传教育活动，增强医务人员和公众安全意识。

二、三级医师查房的基本程序和目的是什么？

答：基本程序包括：

（1）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（2）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（3）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

（4）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（5）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

目的：

是为了加强医院业务工作规范化、精细化管理及专业化管理，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，不断提高医疗服务水平及诊疗水平，确保每位住院患者在入院后得到优质的医疗服务，营造和谐的医患环境。

第16篇：医疗核心制度考试题

医疗核心制度考试试卷

科室：姓名：得分：

一、填空题 （共40分，每空2分）

1.首诊医师不得或病人，首诊医师对患者的得检查、诊断、治疗抢救、住院或转院等工作。

2.主治医师（二线）每天应查房次；住院医师对所管病人实行负责制，每日对所管病人应查房次。

3.医嘱一般在内下达完毕。4.凡遇疑难病例、入院

天仍未明确诊断的病例等均应组织 。

5.新入院患者，二线医师应在小时内查看患者并提出处理意见；科主任应在小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出。

6.首次病程记录应当在患者入院小时内完成。7.医嘱不得涂改，需要取消时，应当。 8.病人出院小时内应将病案移交病案室归档。

9.Ⅰ级护理要求严密观察病情变化及生命体征，每分钟巡视患者一次。Ⅱ级护理要求注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每巡视患者一次。Ⅲ级护理每小时巡视患者一次。

10.输血量大于毫升以上有科主任签名后报医务科批准（急诊用除外）。11.护士交接班要求各班均应进行床头、口头及书面交办。

二、不定项选择题 （共20分，每题2分）

1.按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（）。

A、甲类手术B、乙类手术C、丙类手术D、丁类手术 2.手术记录应当在术后（）内完成。

A、6小时B、12小时C、24小时D、3天 3.入院记录应当于患者入院后（）内完成。 A、24hB、8hC、16hD、48h 4.首次病程记录的内容包括（）等。

A、病例特点B、诊断依据 C、鉴别诊断D、诊疗计划

5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A、2小时B、4小时C、6小时D、8小时

6.在诊疗活动中，下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人，做出不切实际的处理意见，若造成不良后果，由（）负责。

A、下级医师B、上级医师C、上、下级医师共同D、科主任 7.手术室查对的主要内容有（）。

A、查对病人B、查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果 C、查对无菌包D、查对清点用物E、查对病理标本 8.准入包括（）。

A、技术准入B、人员准入C、设备准入D、信息准入 9.实行责任追究的范围包括（）。

A、医疗事故B、责任性纠纷C、技术性纠纷D、患者反映服务态度差 10.病历书写应当（）。

A、客观B、真实C、准确D、及时E、完整

三、简答题（共40分，每题10分）

1.我院十五项医疗核心制度的名称是什么？ ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑿

⒀⒁ ⒂

2.简述三级医师查房的基本程序和目的。答：

3.简述日常病程记录的书写要求及内容。答：

4.简述查对制度。（仅答各自岗位相应的部分，如：临床科室部分、护理部分、检验科部分）

答：

第17篇：新增医疗核心制度

新增医疗核心制度

一、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点

部门和重要岗位的管理。

4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《中医诊疗技术操作常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证

医疗安全，提高医疗服务质量。按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2.医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告，

4.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；

（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

三、临床用血管理制度

1.根据《中华人民共和国献血法》第十六条规定，制定本办法。本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。

2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。

3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

5.二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：

（一）血站的名称及其许可证号；

（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；

（三）血液品种；

（四）采血日期及时期；

（五）有效期及时间；

（六）血袋编号（或条形码）；

（七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格

血液入库。

8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。

9.医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。

10.凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊。

11.临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。

四、特诊特治告知制度

1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医

疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。

4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。

6.医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。

8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

第18篇：医疗质量核心制度

医疗质量核心制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：

一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。

二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。

三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。

四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。

二、三级医师查房制度

查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。

1、住院医师查房制度

（1）对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。

（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。

2、主治医师查房制度

（1）每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。

（5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（6）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（7）检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题。

（9）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、主任（副主任）医师查房制度

（1）每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

三、分级护理制度

医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及

一、

二、三级护理，并作出标记。

（一）特别护理

1、护理对象：病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。

2、护理内容：

（1）安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。 （2）备有各种抢救仪器和药品。

（3）严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。

（4）严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。 （5）按医嘱执行各种治疗操作。

（6）保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。

（7）保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。 （8）做好心理护理并进行卫生健康指导。 （9）基础护理和生活护理内容。

①洗脸、口腔护理和头发护理每天2-3次。 ②床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。 ③每日更换床单、病人服，有污染随时更换。 ④每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。

（10）特护合格率要求三级医院达到95%，二级医院90%。

（二）一级护理

1、护理对象：

（1）病情危重，需绝对卧床休息者。

（2）特大手术7天以内，各种大、中手术后1-3天。 （3）昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。 （4）脑瘫生活不能自理者。

2、护理内容：

（1）严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病人一次。

（2）按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。 （3）晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须）。

（4）口腔护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次。

（5）褥疮护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身一次。

（6）保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行（吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须8小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每8小时一次，注意保持敷料清洁与干燥）。

（7）保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。

（8）协助完成喂饭、服药、功能训练等。

（9）做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。 （10）一级护理合格率要求三级医院≥90%，二级医院≥85%。

（三）二级护理

1、护理对象：

（1）已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。

（2）年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。 （3）大、中手术后病情稳定者。

2、护理内容

（1）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。

（2）执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。 （3）根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。

（4）生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。 （5）每周剪指甲、称体重一次。

（6）做好心理护理、健康教育、出院指导。 （7）执行各种专科护理。

（四）三级护理

1、护理对象

（1）慢性病人、孕妇。

（2）择期手术病人或术后恢复期。 （3）能下床活动、生活自理者。

2、护理内容

（1）每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。

（2）按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。 （3）每天测生命体征一次并做好记录。

（4）协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。 （5）每周称体重、更换床单一次。

（6）督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。 （7）协助送水、送饭。

四、疑难病例讨论制度

凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪集体把关。

1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，

1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。

2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。

3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科（处）派员参加。

4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。

5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。

五、会诊制度

会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。

会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。

（一）科间会诊

住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。

1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。

3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医

师前来会诊。

4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。

（二）院内会诊

复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。

1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。

2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。

3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。

4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。

5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。

6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。

（三）院外会诊

院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施。

院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。

1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、

病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。

2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。

3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。

4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

（四）急诊会诊

急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。

急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。

六、危重患者抢救制度

1、抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。

4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病

危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。

七、术前讨论制度

根据江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则，我院规定中等以上的手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。

讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。

八、死亡病例讨论制度

为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省《病历书写基本规范（试行）》要求，结合本院实际情况，特作如下规定：

1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。

2、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。

3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。

4、讨论情况如实准确记录在《死亡病例讨论记录》单中。

5、重点讨论：（1）死亡原因；（2）死亡诊断；（3）诊疗护理是否符合常规；（4）应该吸取的经验教训；（5）今后努力的方向。

6、内容：包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。（表格附后）

九、查对制度

医生查对

1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。

2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。

护理查对

1、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。

2、班班查对，每天总查对电脑一次。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

手术室：

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房： 四查十对

1、查处方，对科别、姓名、年龄；

2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）；

3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断。供应室：

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。

4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室：

“三查八对”内容：

接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。 对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。

十、病历书写基本规范制度

1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。

2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

4、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的规范要求。

6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内

书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。

10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、省级公费医疗规定）等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。

13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

14、门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。

15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

16、住院病历纸张大小规格为27cm×21cm，门诊病历为19 cm×13cm为准，均采用书页式装订。

17、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

十一、交接班制度

医师交接班

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护理交接班：

1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。

3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。

十二、技术准入制度

为提高医疗质量，加强医疗安全，防范医疗事故的发生，根据省卫生厅的规定和宜春市卫生局[2002]151号通知要求，对我院医疗技术准入管理作如下规定：

1、各级各类医师严格按照《中华人民共和国执业医师法》规定执业，不允许跨专业超范围执业。

2、各科室对照“三级甲等医院评审标准”作好本专业技术申报工作，以便上级主管部门审核。

3、各科室开展新技术项目应首先由科主任提出申请，由医务处组织医院专家委员会进行可行性论证后，报院领导审批。

4、开展填补本市空白的技术项目，需宜春市卫生局审核批准，填补全省空白的技术项目，由省卫生厅组织专家审核批准后方可进行。

5、建立手术分类和各级医师手术审批权限制度（略）。

6、各手术科室已经审核的技术（略）。

第19篇：医疗核心制度复习题

医疗质量管理核心制度复习题

一、十八项核心制度包括：①首诊负责制度

②三级医师查房制度 ③疑难病例讨论制度

④会诊制度 ⑤危重病人抢救制度 ⑥手术分级制度 ⑦术前讨论制度 ⑧查对制度 ⑨交接班制度 ⑩临床用血审核制度 ⑾死亡病例讨论制度 ⑿病历书写基本规范与管理制度 ⒀分级护理制度

⒁医疗技术准入制度 ⒂医患沟通制度 ⒃转院专科制度 ⒄特诊特治告知制度 ⒅ 手术安全核查制度。

二、《首诊负责制度》中的首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。

三、首诊医师对诊断尚不明确的患者，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

四、查对制度

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行\"三查七对\"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

3、药房

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要\"双查双签\"，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

① 备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 ② 器械包时，查对名称、消毒日期。

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

五、中华人民共和国医务人员医德规范内容包括：

①救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

②尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 ③文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 ④廉洁奉公。自觉遵纪守法、不以医谋私。

⑤为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 ⑥互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

⑦严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平

六、首诊医师接诊患者后因下班，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。首诊医师对需转院的危重患者应做到由医师与要转入的医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

七、医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。质量管理的目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

八、如何在自己的工作岗位上落实医疗核心制度？

九、你对中心的发展有哪些建设性意见？

十、如何在本职工作岗位上发挥自己的作用？

第20篇：医疗核心制度试卷

产科十八项核心制度考试试卷2018

1、（ ）为首诊医师和首诊科室，首诊医师必须对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，危、重症患者如需检查、住院，（ ）应陪同、护送或安排其他医务人员陪同、护送。

2、首诊医师请其他科室会诊,原则上必须先经本科室（ ）或以上职称医师查看并同意，被邀请科室应安排（ ）或以上职称医师会诊。

3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须（ ）。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报（ ）（正常上班时间）或（ ）（非正常上班时间）协调解决，不得推诿。

4、建立三级医师诊疗体系，实行（ ）三级医师查房制度。

5、（1）住院医师（ ）（上午、下午各一次）。 （2）主治医师查房（ ）至少一次，查房应在上午进行。首次查房记录至少应于患者入院（ ）内完成。

（3）科主任、主任医师/副主任医师应对急危重症疑难患者及时查房，（ ）内应有其查房记录。病危患者（ ）、病重患者（ ）内必须有科主任、主任医师/副主任医师查房并记录。

（4）对手术患者，术者必须于（ ）查看患者并有记录。

6、应邀会诊科室接到“急”会诊通知后，原则上由主治或以上职称医师在（ ）内到达申请科室并进行会诊。会诊时经治医师应陪同，并详细介绍病情。会诊医师应认真书写会诊意见，对尚需进一步诊疗的急危重症患者（ ）需负责随诊及交班。

7、对象为本科疑难病例，由（ ）提出，科主任召集本病区或本科有关医护人员参加，以“疑难病例讨论记录”的形式记录。

8、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者（ ），确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别： （ ）护理、一级护理、二级护理和三级护理。

9、病区值班需有

一、二线值班人员。一线值班人员为 （ ），二线值班人员为主治医师、高级职称医师。部分人员紧张的科室，一线值班人员可为主治医师、高级职称医师，进修医师及未取得执业医师资格的医师不得单独值班。 病区均实行（ ）小时值班制。值班医师应（ ）接班，如值班医师未能按时到岗，交班医师不得提前离开，并应及时向科主任或院部总值班报告，按“不接不交，不交不接” 的规定交接班。

10、对于急、危、重症患者，必须做好（ ）交接班。交班医师应将急、危、重症患者的病情、诊疗情况等，向接班医师书面交接，应注明日期和时间。

11、下列病例须进行疑难病例讨论：

（1）入院（ ）内确诊困难的病例；

（2）经常规治疗后，疗效不显著甚至病情恶化的病例； （3）其他须讨论的病例。

12、患者病情较重或手术难度较大，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展的手术，即《江苏省手术分级管理规范》中（ ）等必须进行术前讨论（急诊手术可例外）。

13、凡死亡病例，一般应在（ ）内进行讨论，特殊病例及时讨论并在（ ）小时内完成记录，同时报医务处和业务院长。特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应动员家属做尸检，签署相关知情同意书并保留于病历中，做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。

14、各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。制定患者身份识别、查对程序，至少同时使用（ ）种患者身份识别方法

15、手术患者/就医者查对制度：接手术患者/就医者时，（ ）共同核对手术患者/就医者住院号、科别（病区）、床号、姓名、诊断、手术间、拟手术名称、手术部位及标识、术前准备完成情况、术前用药、术中用药、患者影像检查资料等。 麻醉前、手术开始前、患者/就医者离开手术室前，（ ）“三方”共同按照《手术安全核查表》核对并填写相关内容。

《医疗核心制度整改措施.doc》

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