推荐第1篇：复印病历申请书
复 印 病 历 申 请 单
阿勒泰市中医医院：
我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。
申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；
二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
四、可复印或复制内容如下：
住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。
1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：
主管医师签名：
年月日
2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。
病案室签名：
年月日 注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。
推荐第2篇：病历复印申请书
病历复印申请书
患者姓名：
住院号：
出院科别：
出院日期： 复印原因：①本地报销
②异地报销
③保险理赔
④申请慢重症
⑤查阅病情
⑥纠纷，司法鉴定
⑦医学证明
⑧民政救助 ⑨其他
的需要，特申请复印病历
份。
申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他
申请人签名及电话：
申请日期：
相关证明粘贴处
附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
委托书
委托书：今委托
身份证号码
（与本人关系：
）前往
医院复印我父亲
身份证号码
的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人： 被委托人： 申请日期： （右拇指手印）身份证号码
身份证号码
（右拇指手印）
推荐第3篇：复印病历申请书
复印病历申请书
医疗机构（全称）：
患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：
□出院记录 □住院志（即入院记录）
□特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书
□手术及麻醉记录单 □病理报告
□医学影像检查资料 □化验单（检验报告） □医嘱单 □护理记录 □体温单
申请人签名： 患者身份证号：
日 期： 年 月 日
［必备有效证件粘贴处］：
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病历复印申请书
武汉同人源中医医院
患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）
□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单
□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告
申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】
(注:申请复印项目请在项目前方框中打√)
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复印病历申请书
长治医学院附属和平医院：
患者李春英于2006年10月9日在你院住院治疗，住院号455088，现申请复印该患者的检查单、冠脉造影检查资料、出院证。
申请人：
2015年5月15日
推荐第6篇：复印病历委托申请书
复印病历委托书
今全权委托 （系我的 ）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号 ）由此导致的所有结果均由我本人负责。
遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
委托人：
（右拇指手印） 患者身份证号：
被委托人：
（右拇指手印） 被委托人身份证号：
日期：20 年
月
日
病历复印申请书
XXXX医院：
患者 于
年
月
日在贵院住院治疗，住院病历号
。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。
遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
申请人签名：
患者身份证号：
日期：20 年
月
日
推荐第7篇：病历查阅复印申请书
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者___________________身份证号码： ）或其代理人__________________（身份证号码： ）申请将该患者自 年 月 日至
年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：
□
1、门诊病历。□
2、住院志。□
3、体温单。□
4、医嘱单。□
5、化验单（检验报告）。□
6、医学影像检查资料。□
7、特殊检查同意书。□
8、手术同意书。□
9、手术及麻醉记录单。□
10、病理资料。□
11、护理记录。
查阅复印给__________________（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于____________________________________目的，并同意按照规定缴纳复印费用。 患者/法定监护人/委托代理人签名：
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）
日期： 年 月 日 时 分 医务科意见：
医务科印章、批准人（签名） 日期： 年 月 日 时 分
备注：
实际复印病历资料______________项，共计______________页。
推荐第8篇：病历查阅复印申请书
病案查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者（或其代理人） (身份证号 )申请将该患者自 年 月 日至 年 月 日在医院住院的病案号为 的病历资料中的下列部分：
□
1、门诊病历 □
2、住院志 □
3、体温单 □4．医嘱单 □
5、护理记录 □
6、化验单 □
7、医学影像检查资料 □
8、其它资料
查阅、复印给 (患者本人或书面委托的代理人)用于 目的，并同意按照规定缴纳复印费用。
患者／委托代理人／签名
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件) 日期： 年 月 日
办公室意见：
印章、批准人(签名)： 日期： 年 月 日
实际复印病历资料 项，共计 页。
病历复印人签字： 日期： 年 月 日
推荐第9篇：病历复印申请书(新版)
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 沿河第三医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名(手印)：代理人签名(手印): 委托人身份证号： 代理人身份证号：
(附双方身份证明及关系证明)
年月日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病历复印申请书 沿河第三医院：
患者于20
年月日在贵院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 入院记录□体温单□
医嘱单□化验单(检验报告)
□
医学影像检查资料□特殊检查(治疗)同意书□ 手术同意书□手术及麻醉记录□ 病理报告□护理记录□出院记录□ 申请人签名(手印)： 申请人身份证号：
(附本人身份证明)
年月日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章年月日 沿河第三医院病案复印说明
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。
一、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：
申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。 1.申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
2.申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。
3.申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。
4.申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
5.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。
6.申请人为公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。
复印病历按规定收取复印费： A4纸：1元∕张。
推荐第10篇：复印病历申请书二院
复印病历申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在永年县第二医院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单□
4、医嘱单□
5、化验单(检验报告) □
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书□
9、手术及麻醉记录□
10、病理报告□
11、护理记录□
12、出院记录□
（注：请在申请复印的项目后方框中打√）。 患者/法定监护人/委托代理人/公检法/保险签名
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）日期：年月日 ……………………………………….…………………………………………………
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年月日 医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
日期：年月日 复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往永年县第二医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院病历号),由此导致的所有后果
均由我本人负责。
委 托 人：（右拇指手印）被委托人：（右拇指手印）日期：年月日
第11篇：病历复印申请书勿删
病历复印申请书
患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：
复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。
委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人及电话：申请日期：
主管医师签名：科主任签名：
复印时需提供：
1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。
2、若患者死亡，应有①患者的死亡证明；②患者的有效身份证明；③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明；④患者近亲属与患者关系的法定证明。 病历复印申请书
患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：
复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。
委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人及电话：申请日期：
主管医师签名：科主任签名：
复印时需提供：
1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。
2、若患者死亡，应有①患者的死亡证明；②患者的有效身份证明；③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明；④患者近亲属与患者关系的法定证明。
第12篇：查阅复印病历资料申请书
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
********医院医务科：
现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号： 代理人身份证号：
委托人签名：
年 月 日
……………………………………………………………………………….…
复印/查阅病历资料申请书
*********医院医务科：
患者 现（曾）在你院 科治疗，入院日期： 年 月 日，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单 4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。 备注：
申请人： 与患者关系：
年 月 日
经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）： 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日
医务科审批意见：
同意复印/查阅上述第 共 项资料。请留存相关证明复印件。
审批人签名： 年 月 日
实际复印病历资料共计 项 页。
病历复印人签字： 年 月 日
病历资料查阅复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条
其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
相关证明粘贴处
第13篇：病历封存及复印申请书
病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，
联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。
申请人：
年 月 日
第14篇：病历
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
姓
名： 性
别： 年
龄： 婚
姻： 民
族： 职
业： 过敏史： 主 诉： 现病史：
既往史：
个人史：
月经史： 婚育史： 家族史：
籍
贯： 住
址： 工作单位： 入院日期：
病史采集日期： 病历陈述者： 记录日期：
可靠程度：
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
体格检查
T:_______℃
P:_______次/分
R:_______次/分
BP:_______mmHg 腰围:_______cm 臀围:_______cm
腰臀比:_______
BMI:_______kg/m2
辅助检查
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
出院诊断：
初步诊断：
记录者：
时
间：
记录者： 上级医师签名：
时
间：
第15篇：神经内科病历
；’神经系统检查：
1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：
1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：
视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野：无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。
3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4） 三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。
5)面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6） 前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach试验正常。
7） 舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。
8） 副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9） 舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：
肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，
不自主运动：无。
肌张力：正常。
肌力：正常。
共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：
浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。 反射
深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。 浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。
病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。
5、植物神经功能检查：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征阴性。
第16篇：腰椎间盘突出病历
患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L
4、L4-L
5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。
二、拟诊讨论： 1.初步诊断：
1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染 2.诊断依据：
(1)患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L
4、L4-L
5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现\"驼背\"，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。
三、诊疗计划： 1.检查项目：
(1)三大常规，心电图。
(2)腰椎CT。（县人民医院）。 2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人,协助治疗；
（2）静脉输液，活血，止痛，针灸理疗等对症治疗；
（3）向患者及家属交代患者病情；
（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
第17篇：病历汇报
老师好我是ICUN**级护士，我叫***，我今天汇报的病历是ICU**床***，男/女，**岁，主管医生***。
患者因-----,以----收入院，既往----，否认药物过敏，家族，外伤史。
患者于****年*月*日在——麻下行-----术，手术顺利，术毕安返icu病房，今日患者术后第- -天，神志清楚（昏迷），进**食（禁食），患者生命体征平稳，（gls评分-分，（e-t-m-），查双侧瞳孔—，对光反射—，四肢肌力—）。持续心电监测，示波提示----，持续面罩吸氧5L/m测SPO2---%。（气管插管/气管切开处接（加温加湿吸氧---L/M）呼吸机辅助呼吸/控制呼吸，---------模式------测SPO2---%）,伤口敷料干净，各引流管均通畅，胃肠减压加负压吸引，胃液颜色，性质，量（鼻饲----ml残余量--- ），引流液颜色，性质，量，尿液颜色，性质，量，有无大便，补液抗炎治疗。患者目前心理状况---。
患者目前的异常化验----
患者目前的阳性检查---
患者目前的护理要点与措施
1.生命体征：神志、瞳孔（2小时）、体温（6小时监测）、心率、血氧、血压、呼吸（病情稳定一小时一测）、若病情危重随时记录。
2伤口敷料与引流管的观察：敷料有无渗血，引流管（胃管，颈部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的颜色，性质，量。如有异常及时通知医生。 3并发症（根据各病种）
4基础护理：口腔护理（BID），肺部护理(雾化、扣背、震肺、必要时加用化痰药、插管的病人预防vap)，皮肤护理（翻身、气垫床，琼脂垫保护骨隆突处），预防血栓（QY器，血栓袜，必要时抗凝）
5心理护理
第18篇：病历排序
病历排序
住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
丙级病案的标准
中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
一、住院病历丙级病历标准
1、首页医疗信息空白
2、传染病漏报
3、血型书写错误
4、缺入院记录
5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）
6、入院记录未在24小时内完成
7、首次病程记录未在8小时内完成
8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者
9、入院48小时内无主治医师查房记录
10、接班医师未于24小时内完成接班记录
11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录
12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）
13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录
14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见
15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）
16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字
17、中等以上手术无术前讨论记录
18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录
21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字
22、手术记录未在手术后24小时完成
23、无手术记录
24、无死亡抢救记录
25、抢救记录未在抢救后6小时内完成
26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字
27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论
28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录
29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误） 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单
31、病历中有涂改、伪造者
32、病历中有模仿或代替他人签名的情况
33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者
34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整
第19篇：病历质量检查
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、首次病程录缺陷扣4分；
7、诊断与描述不符扣2分；
8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；
9、诊断主次颠倒扣2分；
10、查房记录缺陷扣10分；
11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
13、无入院相关告知书扣2分。
14、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、辅助检查抄写缺陷扣2分；
7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；
8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
10、出院带药医嘱混乱扣3分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、无入院相关告知书扣2分；
13、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数54分 本病历得分46分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、体格检查缺陷扣2分；
7、出院诊断主次不分扣4分；
8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；
9、诊断依据缺陷扣2分；
10、病程记录与医嘱不符扣2分；
11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；
12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；
15、无入院相关告知书扣2分；
16、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉与现病史不符扣3分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、查房缺陷扣10分；
5、诊断主次不分扣2分；
6、辅助检查抄写缺陷扣2分；
7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；
8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、无入院相关告知书扣2分；
13、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数61分 本病历得分39分
1、出院记录有缺陷扣2分；
2、入院诊断缺陷扣1分；
3、主诉缺陷扣1分；
4、现病史缺陷扣1分；
5、鉴别诊断缺陷扣1分；
6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；
7、查房记录缺陷扣10分；
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；
13、无入院相关告知书扣2分；
14、体温单填写不规范扣2分；
15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
以上病历扣除分数53分 本病历得分47分
第20篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
