推荐第1篇：抢救记录格式
抢救记录格式
（一）当患者病清危重或出现紧急险清时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。
（二）抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
（三）抢救记录标题居中，左边注明年、月、日、时、分。
（四）抢救记录内容
1.出现险清的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
2.抢救时生命体征变化。
3.详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
4.记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。家属意见，如 “同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
5记录参加抢救人员及职务、组织指挥者、宣布死亡者。
（五）抢救记录示范
20**一1-3,9:00抢救记录
患者脑梗塞并肺部感染，呈昏迷状态，8时24分呼吸、心跳突然停止，血压测不到，即予以胸外心脏挤压、人工呼吸，静脉注射肾上腺素1mg及尼可刹米375mg洛贝林3mg,地塞米松5mg0 8时3.分给以气管插管，从套管中吸出大量浓痰。8时 35分马某某主任指示重复静脉注射肾上腺素1mg及尼可刹米、洛贝林各1支，5%碳酸氢钠50m1.持续心脏挤压和人工呼吸。 8时43分心跳恢复，心电监护器示窦性节律。心率90次/分。 8时45分呼吸队复，5一8次/分，血压升至80/6OmmHg.予以吸痰，辅助呼吸，5%碳酸氢钠200m
1、多巴胺30mg静滴？抢救成功，病人病清逐渐稳定。张某某主治医师、曹某医师参加抢救，整个过程由马某某主任组织指挥抢救
张某某/曹某
注：抢救次数的计算：
病人出现危急清况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。慢性消耗性疾病临终前救护，应书写抢救记录，但不计算抢救次数。
推荐第2篇：护理抢救工作制度
护理抢救工作制度
一、抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定 点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后及时补充。
二、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
三、凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。
医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。
严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情移至监护室。
四、严格执行交接班制度，病情变化、抢救经过、各种用药 等详细记录。
及时与病人家属及单位联系。
抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须按要求做好护理记录的补记。
推荐第3篇：护理抢救工作制度
护理抢救工作制度
目的：及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救的成功率。 范围：急、危病人抢救。 内容：
1、抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救护士长应及时向护理部汇报，凡涉及法律纠纷，应报告有关部门。
2、参加抢救人员应全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。
3、医生未到以前，护理人员应立即监测生命体征，根据病情及时给予吸氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即行人工呼吸和心脏按摩、配血、止血等，并为进一步抢救作准备。
4、严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等详细交接，记录要及时详实。口头医嘱在执行时，应加以复述。所有药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。
5、抢救物品、药品应分类放置并力求齐全完备，基本抢救药品（抢救车上药品）应全院统一编号，定位放置、定量贮存，定人保管，定期检查。
6、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
7、抢救车可加用封条管理，实行双人核对制，确保正确无误，每班检查封条完好情况，每月常规开启封条清点药品物品数量、检查质量，遇抢救病人应随时补充用后药品、物品，核对后封存。
8、用后抢救物品（非一次性用品）应按《消毒隔离制度》选择合适清洗、消毒、灭菌方法处理后备用。
9、做好病人与家属的解释及安抚工作，必要时与单位联系。
推荐第4篇：护理记录
护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。凡危重、抢救、特殊治疗和需严密观察病情者，需做好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 1 记录存在问题
1.1 眉栏、项目填写不全共30份（15%） 通常记录单有患者般资料部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。
1.2 字体潦草，有涂改50份（25%） 护理记录单由护理人员负责记录患者的病情变化，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果，有些护理人员书写笔迹潦草，不能够明确辨认，影响其他工作人员对病情的了解。在记录中常常写错字，有些护理人员习惯用刀或胶布将错字刮掉或粘掉， 急救中心抢救记录（略） 或者在原有错字上反复描写，样的做法使护理文件失去了它的法律效力。
1.3 语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%） 我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规……”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。 1.4 记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%） 抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。
1.5 病情观察记录不连贯 记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片检查，血常规，B超等，但在之后的记录中却没有提到这些检查的结果。 2 采取对策
针对以上较易出现的问题，结合本科特点，改进抢救记录单（图1）遵循及时、准确、完整、简要、清晰的基本原则。
2.1 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。
2.2 准确 准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间。有书写错误时应在错误处所用书写的钢笔在错字上化线删除，并在上面签名。
2.3 完整 眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。 2.4 简要 记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，过修辞，以便医务人员快速获取信息。
2.5 清晰 应用蓝钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字的记载，它是临床护理工作的重要组成部分，因此书写必须规范。医疗及护理记录都属合法文件，为法律认可的证据。及时、完整、准确的记录，才能正确反映患者病情进展，才能保护护士自身合法权益。
急诊抢救护理记录要求
2.1 重塑对抢救护理记录重要性的认识 组织全体护士学习、认识急诊抢救护理记录在医疗纠纷中是举证倒置的重要依据，树立证据意识和自我保护意识，自觉把好抢救记录文书的质量关。学习《病例书写基本规范（试行）》及我院护理部制订的护理记录规范，特别是改进后的格式要求，使护士认识到正确书写抢救记录的重要性，如列举以往由于书写不到位所带来的纠纷事例，以此强化护理人员对护理记录重要性的认识。
2.2 正确书写抢救护理记录 由护理质量管理小组成员模拟写出各 病例抢救记录的模版以供护士参考。抢救危重患者，未能及时书写病例的，记录在临时草稿本上，后在6 h内据实补记。抢救时间、死亡时间、患者的姓名、年龄、性别都不能记录马虎，特别是抢救中生命体征的记录尤为重要，要求所有记录字迹工整、清楚、整洁。对于轮转、进修人员首先培训如何书写抢救记录，其书写的抢救记录必须由带教老师检查并签名。一般抢救患者每30 min记录一次生命体征，病情危重者随时记录。由专人每天核对抢救室内的时钟，使抢救时间、仪器记录时间及登记时间一致。
2.3 追踪书写情况 由一主管护师负责检查每一例抢救记录的书写情况，将发现的问题记录下来置于《急诊抢救护理记录本》的封面以便让记录者知道记录中缺陷所在并加以改正。签名要清晰。护士长每天早交班看夜班抢救记录情况，每周抽查一次，对发现的问题及时与当事人沟通，或在护士会上加以说明，每月护理查房时将记录本中存在的共性问题进行总结和提出整改意见，使抢救护理记录书写尽量进入PDCA循环。
3 体会
3.1 全面评估患者，为医师抢救患者提供依据 原抢救记录虽然要求护士从不同方面去评估患者，但由于急诊工作量、繁忙，加之轮转进修实习护士多，常常漏评估患者一些重要指标。新设计制定急诊抢救护理记录格式类似表格版本，能更全面、客观、及时、详细记录患者抢救时的资料，为医师抢救患者提供有价值的资料。如在抢救一位心力衰竭患者时医嘱5%葡萄糖静滴，护士立即提醒医师该患者原有糖尿病史。抢救患者时直接填入所获得的 字，既方便护士的记录，又能腾出时间抢救患者。
3.2 避免了漏评估现象，提高护理安全防范能力 急诊抢救护理记录是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态的记录，是护士执行医嘱实施抢救的重要依据，漏记、错记等均可能导致举证困难。由于记录方式为打钩或填空式，可最大限度地避免漏记现象，使抢救护理记录符合其客观、真实、及时、准确、完整的标准。如一位患者家属提出患者皮肤压疮是在医院发生的，当我们将其入抢救室时的皮肤记录情况出示给家属看时，家属才消除了对护士的误解。又如一位患者在转院的途中输液外渗，入院时护士及时告知家属，避免了不必要的纠纷。因此在患者有疑问或发生医患纠纷时所复印的急诊抢救患者记录为医护双方提供证据，提高了护理安全防范能力，也提高了抢救护理的整体水平。
3.3 为联系家属提供线索 每一位患者入抢救室时都详细记录患者入室方式、方法。遇到无家属护送的昏迷患者，可为院保卫部门报警和寻找家属提供线索赢得时间。
总之，改进、完善急诊抢救护理记录后，护理记录书写质量有了明显的提高，既保证了文书的原始性、完整性，也杜绝了纠纷的发生，提高了护理安全防范能力。
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2.书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3.记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5.危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml” 6.危重患者病情平稳时如何记录 患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。 危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上 7.护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的 8.抢救的护理记录内容 首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉
如何写好急诊抢救记录
换去向及时间、死亡时间、尸体料理时间。 l 2 括患者主诉、现病史、查体、处理结果。 1 3 处理措施及时闻：生命体征测量数值及时间、处理措施及时间、入量、出量及时间、病情变化及时 1 4 总结：患者抢救完毕对其整个抢救过程简要总 结，包括经验和教训。
1．5 签名：参加抢救者签全名。
1 6 备注：以上记录内容要按正规的抢救记录单， 认真填写。 2 书写要求
急诊抢救记录不仅是评价医疗护理质量、责任
心和收集医疗统计原始资料的依据，也是用于医疗 业务查询、医疗纠纷、法律诉讼的证据。因此，做为 一 名医务人员必须以认真负责的精神，以实事求是 的科学态度书写好急诊患者抢救记录。
2．1 书写内容要准确，项目齐全，时间及记录数字 确切无误，切不能臆造或随意添加，记录要详细。如 请科间会诊，应注明几时几分、请某科室、某医生会 诊；抢救用药．应写清楚药名 剂量、时间、浓度、用 法；静脉输血者，应注明血型、输血量、新鲜血液还是 库存血液，上呼吸机对，注明呼吸参数、潮气量等。 总之，记录越具体越好。
2．2 文字书写要认真、字迹工整，不得有错别字、漏 字或不规范字，更不能随便涂改或勾划。如果在抢 救记录中有涂改现象，有时会给医疗纠纷的处理带 来困难，因此应养成良好的习惯，严谨的科学作风， 保留真实而完整的抢救资料。
3 存在问题 3．1 记录不及时或不写抢救记录：有的护士对急诊 抢救记录认识不清，思想不重视，认为记录不记录无 所谓，只要不耽误抢救就行，有时只顾抢救，没有记 录或为了应付，抢敷完毕后再作回忆性补记。这样 就会出现抢救记录不准确。
3．2 病情记录不准确：有的护士专业基础理论不扎 实，概念不清 不能及时准确观察和描述病情变化。 如心跳呼吸停止的患者病情这样描述：“患者呈昏迷 状态”，死亡的患者卿这样记录“患者经抢救无效，临 床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念的三 个分期不明确。患者在心跳呼吸停止8分钟以呐为 临床死亡期，8分钟以后为生物学死_亡期，患者在临 床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡斯喊!j无抢救 价值，方可停止抢救。
3．3 不能正确使用医学术语：如死亡患者心电图这 佯描述“心电图呈直线”，虽然让人看了一目了然，但 不是医学术语，应这样描述：“心电图检查无示波。” 3．4 记录不完整：一份完整的抢救记录能反映医务 』、员的工作作风和对工作认真负责的态度。有的抢
救记录则丢三落四，记录不完整，如未记录患学至 诊的时间、生命体征、病情、或患者去向不明，是住院、
留观、还是处理后回家或死亡；有的则没有签名(指参加抢救人员)等等。
3．5 资料保存不当：有的抢救记录待患者处理完毕 可随住院手续一同带到病房，供病房医生参考，了解 抢救过程。有的则随即丢掉，没有妥当的保管方法， 时间久了，再查找资料很困难。为了保存其完整的 抢救资料，急诊抢救记录也应和其他的医疗护理文 书一样，科室统一整理，统一保管。 总之，要想写好急诊抢救记录，在撸救过程中 必须严密组织，明确分工 安排1人作记录，1人维 持循环通路 保证用药．另1人维持呼吸，保持呼吸 道通畅，使工作有条不紊，忙而不乱。平时护士长还 应对抢救记录定期抽查、讲评，并结合抢救记录开展 病例讨论和护理查房，使同志们认识到写好抢救记 录的重要性，不断提高急诊急救水平。
推荐第5篇：护理记录
出院
按医嘱给予今日结账出院，已作出院宣教：休息、饮食、保持口腔清洁，保护放射野皮肤，坚持冲鼻，练习张口和颈部运动，三年内禁止拔牙，不适随诊，如头痛加剧、鼻咽出血、骨痛、锁骨上肿物等出院指导。
白细胞
已报告医生，瞩其加强营养，注意休息，减少外出，戴口罩，避免感冒，病房给予紫外线消毒，做好预防感染的措施。
红细胞
指导病人多进食补血食物：如花生、红枣、黑木耳、阿胶等宣教。
放疗
按医嘱给予定位放疗，已作放疗知识宣教，如休息、饮食、放射野皮肤的保护等。
请假
患者经医生同意请假回家，已告知病人院外发生一切事宜后果自负。
导尿
按医嘱给予留置尿管，接引流袋，引出淡黄色尿液毫升，患者腹胀减轻。
PICC管
经病人同意予留置PICC管，过程顺利，病人无诉不适，指导其进行术肢功能锻炼。
拔PICC管
按医嘱给予拔除PICC管，病人无诉不适，嘱其按压十分钟，保持敷料干燥。
化疗
按医嘱行全身化疗，化疗前予留置短留置针，回血好。并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。
按医嘱行全身化疗，化疗前予接上PICC管或CVC管，并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。
主管护士查房：
胸腔穿刺
在局麻下行胸腔穿刺术，术程顺利。术后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完毕，按医嘱于胸腔引流管内注入***药。指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽，适当变动体位，保持伤口敷料干洁。
主管护士查房：
PG皮试
按医嘱行青霉素皮试，皮试前询问无过敏史，于左手或右手前臂掌侧下1/3皮内注入青霉素皮试液50U。
皮试结果显示为局部皮丘已消失或无改变，周围无伪足，无红肿、硬结，病人无自觉症状，判断结果为阴性，可行抗炎治疗。
结核菌素试验
按医嘱予结核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌侧下1/3皮内注入，嘱其勿用手抓局部，48-72h检查注射部位反应。
48h后检查注射部位：局部皮丘已消失或无改变、见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，，病人无自觉症状。
72h后检查注射部位：见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，结果为阳性。
芬太尼贴
现按医嘱予芬太尼**mg贴前胸壁，指导病人不要自行撕脱，注意保持贴粘部位周围皮肤清洁干燥，已告之该药可能出现的副作用。
腹穿、腹腔化疗
在局麻下行腹穿刺术，留置腹腔引流管一条。引出淡黄色澄清或血性腹水ml，抽液完毕后腹腔注入***药，指导病人Q1/2h转动体位，以利于药液与腹腔内部充分接触，发挥药效。病人表示明白并能配合。
主管护士查房：
放疗中宣教
Ⅰ°皮炎（色素、干性脱皮）
穿宽松棉质柔软衣服，照射野皮肤用温水和柔软毛巾轻轻沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或热水沐浴；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂；避免冷热刺激，如热敷、冰袋等，禁止剃毛发，宜用电剃须刀；外出防止日光直接照射，应予遮挡，不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。遵医嘱予保护剂外涂。
Ⅱ°皮炎（湿性脱皮）保持放射野皮肤干洁，避免衣物摩擦，遵医嘱予停止放疗，清创，红外线照射后喷依剂复。
口干、轻微咽痛
保持口腔清洁，饭后用软毛刷双氟牙膏刷牙，勤漱口，多饮水及富含VICC的果汁，也可用金银花、花旗参冲服，应进软食勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣刺激性食物。
中度咽痛（口腔粘膜充血水、点状白膜、溃疡）：
鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，按医嘱予含漱口液，一天4-6次。
重度咽痛（极度充血、糜烂、出血、片状白膜）：
暂停放疗，加强口腔护理，清除口腔内浓性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意观察有无霉菌、真菌感染，按医嘱予氟康挫含漱或口服，加强抗炎、营养治疗。
WBC（白细胞）不低于2.0×109/L，
嘱病人注意休息，加强营养，避免着凉感冒，报告医生，按医嘱对症治疗。
WBC（白细胞）低于2.0×109/L
鼓励病人多进食，注意休息，减少外出，戴口罩，避免着凉感冒，病房给予紫外线消毒bid，按医嘱给予对症治疗。
WBC（白细胞）＜1.0×109/L:
协助病人多进食，漱口，充分休息，禁止家属探视，戴口罩，注意保暖，采取单向保护性隔离，病房紫外线消毒tid严密检测体温，按医嘱给予对症抗炎、支持治疗。
化疗恶心呕吐
指导病人采取分散注意力疗法，如与病友交谈，听音乐，看电视，适当活动等；保持病室环境整洁，空气新鲜，呕吐物置于不透明密闭容器中，协助漱口，清理脏物，取舒适体位，按医嘱予镇静、止吐药。
呕吐后
进食营养丰富易消化食物，忌进食过热、粗糙、辛辣等食物，多饮白开水，饭前、后睡前刷牙去除口味，限制进食含5-HT丰富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。
化疗后腹泻
宜进食少渣、低纤维食物，多饮白开水，避免进食产气、生冷、辛辣刺激性、油腻食物。保持个人清洁卫生，预防肛门周围皮肤损伤。
化疗后便秘
多饮白开水或用温开水加蜂蜜冲服，进食少少渣、粗纤维食物，带皮的新鲜水果，如香蕉、各种蔬菜等，适当活动，按摩腹部，按医嘱予开塞露、果导、麻仁润肠丸对症治疗。
化疗后脱发
向病人说明化疗间歇期头发会重新生长，减轻病人顾虑，也可戴适当假发套，协助清理床上脱发，减少对病人不良刺激。
血小板低于50×109/L
嘱病人避免外出活动，防止身体受压或外伤，各部位穿刺后，按压时间延长，保持口腔、鼻腔的清洁、湿润、勿用手抠鼻痂，用牙签剔牙，禁止使用剃须刀。
血小板低于20×109/L
采取保护性隔离，病人限制活动防止摔伤，监测生命体征，密切观察有无出血症状，如皮肤瘀斑，出血点，呕吐物有血、血尿、血便、恶心呕吐、视力模糊，意识障碍等，必要时输血小板。
热疗后护理
嘱病人多饮水，多进食高蛋白，易消化，高维生素的食物，主义观察局部皮肤反应及血项变化。
药物外渗护理
立即停止注药或输液，将针头保留并按注射器回抽后注入解毒剂，局部涂氢化老的松软膏、冰敷24h或冰冻硫酸镁外敷，抬高患肢。
上肢水肿
进低盐饮食、增加营养、抬高患肢，躺卧时用枕将手臂垫高至肩水平，进行抬高患肢功能锻炼，动作轻柔，注意保护皮肤。
下肢水肿
进低盐饮食，增加营养，抬高患肢，坐位时将腿抬高至髋水平；夜间可将床尾抬高5-8厘米。进行抬高患肢功能锻炼，动作轻柔，注意保护皮肤。
发热
嘱病人多饮水，及时协助病人更换浸湿的被服，防止受凉，按医嘱予物理降温。
鼻咽出血（量中）
安慰病人，低头或侧卧，让血流出勿将血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黄素或肾上腺素棉条填塞肌注止血剂,出血停止后勿进食过热食物，
鼻咽大出血
保持镇静，病人取侧卧位，嘱病人勿将血咽下，保持呼吸道通畅，电动吸痰，防止窒息，氧气吸入，迅速建立2条静脉通路，遵医嘱静脉滴入止血药或输血。
乳腺癌功能锻炼
（术后半个月）进行患侧手指爬墙抬高，每日记录高度，加强患侧肢体抬高功能。 1-3个月：锻炼上肢旋转运动，以肩关节为中心，向前向后旋转，并适度的后伸和负重锻炼。
宫颈癌后装治疗后护理
鼓励病人多饮水及时排尿，少食多餐，取舒适体位，保持会阴清洁，注意有无发热、腹痛、阴道有无出血等。
宫颈癌出院宣教
注意休息，避免重体力劳动，加强营养，少进辛辣饮食，坚持每日冲洗阴道，进行提肛锻炼，半年内创面未愈合避免性生活，定期复查，不适随诊，如发热、尿频、血尿、血便、腹痛等。
吸氧宣教
按医嘱给予吸氧2L/min，已告知氧疗的重要性，注意用氧安全，禁烟火，勿自行官、开氧气和调节氧流量，患者及家属表示明白。
留置胃管宣教
按医嘱予留置胃管，过程顺利，置入长度45cm，胶布固定好，嘱病人主义保持口腔清洁，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。
鼻饲
已教会病人及家属掌握胃管注食的方法、量、时间、温度、速度等。
胃肠减压
按医嘱予留置胃管接负压瓶，引出淡绿色或灰褐色胃液，指导病人保持胃管引流通畅，避免受压、扭曲、脱出，注意口腔清洁，患者表示配合。
拔胃管
病人腹胀减轻，有肛门排气，按医嘱予拔除胃管，清除胶布痕迹，协助病人漱口。
留置尿管
按医嘱予留置尿管接引流袋，引出淡黄色澄清尿液，嘱病人多饮水，避免导尿管和引流管受压，扭曲，阻塞。下床活动时注意引流管的固定、通畅，尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流，发生感染，每夹闭导尿管，每3-4h开放一次。患者及家人表示明白。
高氧雾化吸入
按医嘱予高氧雾化吸入，指导病人深呼吸用口吸气，用鼻呼气，雾化时间15-20分钟，直到药液喷完为止，注意用氧安全，，禁烟火，勿自行调节氧流量，雾化后30分钟后才能饮水、进食、雾化器自行用清水清洗吹干。
胸腔（腹腔）注药宣教
按医嘱予胸腔内注入盐水加诺欣30mg，及盐水20ml加2%利多卡因5ml和盐水10ml加地塞米松10mg，后用盐水20ml封管。指导病人变换体位，左侧、右侧、平卧、坐位各2次，每种体位维持15分钟，病人能自主配合。
推荐第6篇：护理记录
新入：
1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS评分：1分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头
悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：3分，疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险; Barthel评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。
疾病相关知识：
1.卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。 2.保持病房空气流通。 3.戒烟酒，保持情绪稳定。
4.低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。5.24小时留陪，专人守护。
外出回病房: 1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。
出院记录: 1.病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院
指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。 2.病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。
老病人处理：
催儒荣
病员19:03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。。 尿量;
再评估: 病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12分, 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人;⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床。
吞咽功能评估为：
可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓
喂食速度。已做入院介绍及健康教育。
予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。
呼吸机: 病员神志清楚,精神差,气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为ST模式,IPAP为17.0厘米水柱,EPAP为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应。
胸穿记录：
协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700ml,暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息,避免剧烈运动。疼痛评分为:3分,能忍受。导管脱落风险评估:10分,Ⅱ度风险,行导管滑脱干预措施:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控。
停胃管: 病员神志清楚,精神差,诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食,
皮肤记录：
1.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。2.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。
特殊处理:
1.病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。
2.病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。
3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。
病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。
5．病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。
6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为
毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化钾
毫升，口服。
7.病员血钾回示为:3.12毫摩尔每升,诉四肢无力,遵医嘱予10%氯化钾30毫升口服,予防治低钾血症。
8.体温：38.7，病员诉头痛、口干,测得指尖血糖为:4.2毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注,继续予补液对症治疗后体温降至正常。
效果评价：
1．病员感全身酸痛不适有所减轻，安静休息。
推荐第7篇：急诊抢救厅护理工作总结
2013年急诊抢救厅护理工作总结
1.2013年1月-2013年10月工作量统计：
抢救病人数 3055 人次 留观病人数 491人次 静脉输液数 3167人次 肌肉注射数 180人次 皮试人数 347 人次 清创人数 1666人次 缝合人数 1985人次 洗胃人数 34人次 导尿人数 42人次 灌肠人数 254 人次 小儿灌肠 72人次 气管插管 27人次
2.我科常年接诊各类复杂的急救病人，有呼衰、心衰、心梗、脑血管意外、呼吸心跳骤停、窒息、休克、重度颅脑损伤、复合性损伤、各种急性中毒、高热惊厥、癫痫抽搐、溺水、中暑、电击伤、自杀、吸毒等等，囊括了内、外、妇、儿等各种疾病。我科护理人员一直以抢救病人为中心，积极配合医师参与抢救，抢救成功率达99% 。
3.作为医院的窗口，我科还长期承担着盲流及无保人员的救护任务，从1月至10月共救护盲流及无保人员12人，面对各类突发事件积极应对，听从组织统一安排，为医院赢得了良好的社会赞誉。今年获得马鞍山市卫生局颁发的“全市急诊急救工作先进集体”荣誉称号。
4.我科积极开展优质护理服务，今年新开内科留观病房，共收治留观病人数 513人次，实行专人包床全程护理模式，针对留观病人重点强抓留观病人基础护理，每日每班严格床头交接，将每日责任护士的名字张贴在留观病房内责任护士标牌上，由责任护士对留观病人实施健康教育。
5.我科继续重视安全质量管理。今年我院 顺利通过了三级甲等医院的初审和复审，我科继续按照2012版《安徽省三级甲等医院评审细则要求》，根据急诊护理质量考核标准，建立分项核查表，每周质量检查，每月分析总结反馈，体现护理质量持续改进。再次修订急诊抢救护理记录单，使抢救护理记录更规范。并建立6大病种抢救登记本，对6大病种的抢救流程进行定期记录分析总结，体现持续质量改进。每月开展一次质量讨论分析会，将日常工作中发现的问题进行认真分析整改。2013年度1-10月本科室无一起差错事故发生。
6.重视业务学习，我科坚持每月以小讲座的形式进行业务学习，并要求护士以
多媒体的方式讲授，以提高大家教学能力。坚持每季度进行急诊专科理论知识考核，以及每周两次晨会提问。针对护理管理制度，制定学习计划，每月带领护士认真学习并每季考核一次。鼓励护士参加各类的自学以提高学历水平及理论水平。督促护士参加医院的业务学习及继教学习班，同时，支持并鼓励护士积极参加各种竞赛活动。我科护士陈美娟在今年急诊中心举办的论文专题比赛中获得一等奖的好成绩。
7.重视专科培训，在各级在职人员分层培训上，我们引入“导师制”及运用PBL教学法，在科内选出一名资深的专科护士作为“导师”， 按护理部分级培训的要求，将护士分成N1-N4等层级，评估分析每位护士专科水平后灵活选择内容进行有针对的带教。并采用联系实际病例的分组式操作训练，针对不同病例选择多项操作组合式考核，收到良好的效果。同时我科还承接大、中专及本科实习生带教任务，进修人员及省专科护士的实践带教，以及院内轮转护士的临床带教。对于每种带教都制定完整而详细的带教计划，分层带教，实施对各级护理人员的专科培训和考核，今年我科接收了来自省内4家医院的急诊急救专科护士的实习带教，受到专科护士们的一致好评和认可。我科护士周丽红获得皖南医学院颁发的“优秀带教老师”的荣誉称号。
8.积极开展新技术、新业务。今年我科开展的新技术项目是《绿色通道流程在急性心梗病人中的应用》，目前已结题，相关论文已完成，正在准备发表中。
推荐第8篇：危重抢救护理工作管理制度
危重抢救护理工作管理制度
危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人，如呼吸困难、突发昏迷、心跳骤停、大出血者等。危重病人抢救护理工作质量的高低，直接影响到病人的生命安危，是医疗、护理工作的重点。
1． 病情危重和抢救者须安置在抢救病房。
2． 遇有大批病人和严重多发伤等情况时，应立即报告护理部、
医务科，由医院组织专科医师和护士共同抢救。
3． 抢救工作要及时、准确、有效。抢救人员要求有较强的抢救意识，技术熟练、动作敏捷、思想集中、严肃认真、积极主动、听从指挥。
4． 抢救程序要严谨，明确分工，紧密配合。急救室或监护室内有常见急、危、重症的抢救预案。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。
5．抢救药物、器材应做到“五定”即定位、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。
6．严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，护士要复述2遍，口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，避免有误，及时记录于病历上并补开医嘱和处方。
7． 保留急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等至抢救结束，以便查对和补开医嘱以便统计与查对，避免医疗差错。 8． 密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在6小时内完成，并注明补记时间。 9． 抢救和有特殊处置的病人进行输助检查或转运过程中，必须有医护人员陪同，确保病人安全。
10． 定期对疑难、危重、抢救病人的工作进行讨论、分析和总结。
11． 做好抢救后物品的清理、消毒、补充，检查的急救设备还原成备用状态。
12． 做好病人及家属的安抚工作。
推荐第9篇：羊水栓塞抢救模拟演练记录
羊水栓塞抢救模拟演练
时 间： 2014年12月24日 地点：产房
参加人员： 白玉杰主任 祁春花主任 鲍主任 邱主任 裴国艳 关云 夏晓华
葛凤霄 吴丽华 张立华 田佳慧 护理部武华玲 化验室小奥
演练病例：
孕妇王**“停经39周,下腹阵痛6小时”于2014年12月24日13时入院。入院检查正常。产科检查：宫高30cm，腰围90cm，胎心136次/min，LOA。骨盆检查：24-26-19-8.5cm肛查：宫口开大8cm，抬头S+2。LOA入盆、宫缩35”-40”/1’\\2’GST正常。B超“双顶径9.2cm，羊水，胎盘均正常。
入院诊断：1.孕1产0孕40周，LOA单一胎。
2.临产。
于13时00’宫口开全。人工破膜羊水清。13时20’顺娩一男婴。13：30胎盘，胎膜娩出完整，流血不多50ml，13：40分产妇突然发生寒战，尖叫，呛咳，呼吸困难，血压70/40mmHg，脉搏110次/min，呼吸24次/min，神志清醒，阴道流血300ml，无凝血块。
一、值班医生判断：诊断：羊水栓塞
二、组织抢救：
13：42分产房助产士吴丽华发现产妇病情变化，葛凤霄立即电话通知值班医生；护士长夏晓华同时给病人吸氧，面罩吸氧，心电监护，输入林格液500ML。测生命体征。
13:44 值班医生裴国艳到。助产士汇报病情。 裴医生：医嘱给予抽血，建立静脉通道2路。 5%GS20ML+地米20MG 静推； 5%GS100ML+氨茶碱250MG 静点；
同时通知家属，留置尿管，嘱咐助产士检查出血原因，并请示上级医生鲍主任。启动院内抢救小组。鲍主任到，关云医生到。
护士长：13:46报告总值班，电话关机。报医务科，医务科主任外出；麻醉科，主任病休；化验室，化验室到。13:48备血悬红400ML，纤维蛋白原3G,加温静点。 13:50三线到祁春花主任到。汇报病例
三、13：52分值班医生向主任汇报病情： 病人现情况，用药情况。 主任进行分工：
1、值班医生向家属解释病情并签字。
2、祁主任指挥抢救。
3、裴医生：开单，开医嘱。
4、关云记录。
5、护士长负责协调指挥护理，小葛执行医嘱，张立华观察生命体征、观察液体。
6、护士田佳慧负责外送。
四、主任组织抢救：病人情况，BP：50/20mm小时，P110次/分，浅昏迷，流血又有200ml无凝血块，血RT回报：HGB70g/L血小板70*109/L；3P试验（+）。SO2 70% 13：53 血浆800ML取回
13: 58 血压50/20mm。P105次/分 ，阴道又有200ml无凝血块。 化验回报：试管 凝血30’以上,3p试验(一) 14: 10 血压60/40mmH g p100次/分
阴道流血100ml 股静脉血检查羊水回报：可见羊水成分。D-二聚体：1500 14: 20 血压90/60.P105次/分,阴道流血不多,病人意志逐渐恢复,血RT回报:HT7.5g/L,血小板110*109/L,肝肾功能均正常,凝血四项正常,碳酸氢钠200mlivgtt,病人尿量50ml,速尿20mgiv.碳酸氢钠200ML，静点。
14: 40 病人病情稳定,血压100/60mmHg,心率100次/分,呼吸20次/分,子宫收缩良好,阴道流血不多,尿量200ml,凝血三项正常,血RT回报正常,肝肾功能正常,继续静点复方化钠500ml,静推速尿40mg,输红细胞2u.给予抗生素预防治疗
15: 00 血压110/70mmHg p100次/分，神清。阴道流血少,尿量共500ml.各项化验正常。抢救成功。
白主任点评：
1、组织严密，抢救过程人员医护人员能迅速到位，分工明确，措施得力，抢救成功。
2、存在问题与不足：演练过程医生未及时给病人查体，上级医生未做全面检查，对诊断未再分析；下医嘱速度太快，个别药名不详。
3、抢救过程中对生命体征未做全面分析：如血压低，未给升压药；演练小结：
人员到位：医护人员能迅速到位，院内急救小组启动不成功。总值班电话未接通；化验室能及时到位，在血库等候，未电话告知。
2 履职情况：分工明确，操作较熟练，个别环节不规范，上级医生未检查病人。
物资分配：抢救车旧款，不能满足抢救药品摆放要求；急救药品规格不符合急救要求；纤维蛋白原37℃无恒温水浴箱；
协调组织：组织严密，指挥基本到位仍不明显，现场稍有乱。 实战效果：基本达到预期目的。
部门配合协作：内科医生缺如；麻醉科医生一人生病，不能满足；救护车在大厅有事，不能满足要求。
急救意识：强
处理结果及改进措施：
1、科内组织全体医护人员，对本次演练存在问题分析原因，及时制定改进措施；
2、组织医护人员学习急救药品使用说明，达到人人知晓常用方法及剂型，如：多巴胺、罂粟碱等；
3、院内协调解决急救车更新、恒温水箱、急救药氢化考的松10ML剂型（12月26日下午院内已和公司采购沟通并请购）。
记录人：武华玲
2014年12月24日
推荐第10篇：护理查房记录
护理查房记录
日期：2015-09-28
时间 ：12：15
地点：精神三科会议室 病区：精神
3、4科
住院号： XXXXXX 床号：1床
姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏
主 查 人：A护士（N4） 指 导 者：科护士长 记录人：B护士
参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：
1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容：
主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。 诊断：1.抑郁症2.室性早搏。
目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。 主要护理诊断：
1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变
与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：
1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。
3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。
4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：
1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。
2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。 讨
论：
主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：
1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。 3.观察伴随的躯体症状。
主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。
E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。
主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。 F护士（N1）：
1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。
2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。 4.协作患者学习和训练新的应对技巧。 5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。
主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。
G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育
护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。
主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，
下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识
H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。
早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。
第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。
主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。
C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法
1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。
2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。
3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：
主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。
第11篇：护理查房记录
教学查房记录
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。 1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁
干体重：60.8kg 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好
住址：广州白云区沙太路
患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。 2.临床诊断
1 ★慢性肾脏病（CKD5期） ★肾性高血压3级（极高危组） ★维持性血液透析 ★肾性贫血
★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛0.4mL IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用） 口服药医嘱：
降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。 6.护理诊断及护理措施
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。
2 ②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。 ③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。 ④自测体重。 ⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。 ②防跌倒。 ③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。 ⑤低钠饮食。 ⑥按时服用降压药。 ⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。 ②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。 ②指导烹饪食物的正确方法。 ③定期复查血钾、血磷。 ④服用降磷药
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。 ②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
3 老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。
第12篇：护理查房记录
惠爱医院护理部 护理行政查房记录
查房时间：2014年12月 查房科室：内科病区 参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！ 我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任）
我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。
查房者：请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者:下面谁还有补充？
内科护士长：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。
马利丽：:今天我们对内科病区进行了护理行政查房，虽然科室病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，保洁问题我将会向主管领导反映，尽快解决。
内科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。
惠爱医院护理部 脑梗塞病人护理查房记录
时 间：2014年11月8日 地 点：内科办公室 参加人员：内科护理人员 主 持 人：马利里
今天由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房，下边请值班护士介绍一下病人病情。
亢景：
患者男性，张胜华，60岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2014年11月1日13:00。患者入院前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外 ”收入我科。入院时轮椅送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。 马丽里：下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制
脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。
亢景：此病人 初步诊断：1）脑梗塞 2）高血压2级
治疗方面：1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影，血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血； 6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取了如下护理措施：
1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时告知医生。
2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士协助家属给予完成。 4）准确记录24小时出入量。
5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6）做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。
7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。
马利丽：以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项？
郭丽：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况；③注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。
马利丽：很好，请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型及常见的梗塞部位？
付青彦护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。
马利丽：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？ 谁回答一下？
王聪聪护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。 郭护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？
陈海存护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。 问、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？
郝丽娟护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 李檬檬：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？
亢景护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
马利丽总结：通过对此病人的病情讨论，大家对脑血管疾病的理论知识掌握的还可以，这种形式不但能够对原来自己掌握的知识得到巩固，通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提高对知识进行互补，希望大家继续努力，通过不断学习，提高我们的服务质量和护理质量。
惠爱医院护理部
慢性阻塞性肺病的护理查房记录
时间：2014年12月24日 地点：内科办公室
参加人员：护理部内科全体护士 主持人：内科护士长 内容：21床 王辉 慢性阻塞性肺病，矽肺
王聪聪汇报病史：患者王辉，男性，46岁，因4年前无明诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰、喘气，活动后呼吸困难，伴心累、气促，能平卧入睡，无畏寒发热，盗汗，无胸痛、咯血及咯浓痰，无夜间阵发性呼吸困难，未引起重视，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸部CT示双肺弥漫分布细结节状影，提示矽肺可能、肺气肿征; 诊断：1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。10天前上述症状加重，稍活动后及出现心累、喘气，呈持续性，伴咳嗽、乏力、纳差，在我院门诊行相关检查（具体不详），考虑为：矽肺？在当地医院治疗，病情无好转，为进一步诊治，于2014年12月12日入我科治疗。
护士陈海存查体：入院时T 36.8 Ｐ120次/分 R24次/分 BP110/60mmhg 皮肤色泽正常，弹性好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血。耳、鼻正常，唇欠红润，无发绀，扁桃体部肿大，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺部肿大。胸廓呈桶状，两侧对称，肋间增宽，叩呈过清音，肺下界正常，双肺呼吸动度一致。心率100次/分，无腹痛腹胀，双下肢无水肿。诊断：1 慢性注射性肺病 2矽肺。
亢景根据病史提出护理诊断：
1 气体交换受损： 与气道阻塞，通气不足，肺泡呼吸面积减少有关
2 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力，支气管痉挛，咳嗽无效有关 3 活动无耐力： 与疲劳、呼吸困难、氧供、肺功能受损有关 4 焦虑：与健康的改变，病情危重有关
谢宏制定护理措施：1休息和活动 咳嗽时应卧床休息，视病情安排适当的活动量，以感到不疲劳，不加重症状为宜。2给予低流量。低浓度持续吸氧1—2L/min,每天保持吸15小时以上，保持病室的温度在20—22度，湿度在50%--70%。3 指导呼吸技巧，如腹式或缩唇呼吸，鼓励有效排痰，如体位引流，空心掌拍背，雾化吸入等技巧。4 饮食护理，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。5 讲解疾病的相关知识，使患者以积极的心态对待病情，培养生活兴趣，分散其注意力，缓解紧张、焦虑的精神状态。6 密切观察病情，发现病情变化及时报告医生，并做好抢救准备。
郝丽娟做出效果评价：病人在住院间症状的到很好的控制，病员及家属能描述慢阻肺和矽肺的症状及一般治疗方案，对疾病有一定的认识，住院期间患者无院内感染的发生，无并发症。 周寒行健康教育：1使病人了解慢阻肺的相关知识，识别病情恶化的相关因素，戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，要注意保暖，避免和呼吸道感染的人接触，根据气候变化增减衣物，避免感冒受凉。2要锻炼，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等锻炼。遇到潮湿、大风、严寒的气候时，不要外出活动。教会病人及家属能判断呼吸困难的严重程度，以便合理的安排工作和生活。3 饮食选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。
付青彦给予出院指导：要戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入，指导腹式和缩唇呼吸，家庭氧疗的必要性，外出散步、听音乐、或培养养花种草等爱好，指导病人及家属了解本病的发生发展过程和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病。门诊随访。
护士长总结：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力，病情控制好，住院期间无院内感染发生，病员及家属对医疗护理工作满意。
第13篇：护理业务学习记录
护理业务学习记录
孝义市妇幼计生中心
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室
主讲人：马晋英（市人民医院妇产科主任） 参会人员：全体护理人员 内容：产科病人的安全
护理业务学习记录
时间：2014年第一季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：刘晓华
参会人员：全体护理人员 内容：医院感染管理知识
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：樊庆炳
参会人员：全体护理人员 内容： 农村合作医疗的相关内容
第14篇：护理业务学习记录
护理业务学习记录
时间： 主讲人： 参加人员：
内容：褥疮的概念褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡.褥疮（又名压迫性溃疡）,褥疮是多种因素相互作用的结果.建议中医中药外敷治疗.用邱氏中医传统外科膏药内加生肌丹帖敷可以活血化瘀、提毒外出、祛腐生肌、清热解毒；清除坏死组织，杀菌消炎.迅速改善创面周围组织的微循环，增快局部血流，促进残存上皮细胞组织快速生长.祛腐生肌.对糖尿病足及其他各种原因引起的皮肤溃烂、褥疮、骨髓炎溃烂、结核病溃烂、脉管炎溃烂等疾病疗效奇特，对患者肝、胃、肾脏等功能无任何损伤，其疗效高、无副作用.
护理业务学习记录
时间： 主讲人： 参加人员：
内容：褥疮的分期
淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应 处理重点：防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。 护理：用依据高的软膏使用方法涂抹。 褥疮的分期-炎性浸润期（水疱期）
二；炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收，大水疱用无菌注射器抽出泡内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。
处理重点是：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。
护理：用药前，先清除腐肉，用双氧水清洗疮面，然后用洗必泰冲洗，再用碘伏湿敷，湿敷疮面。
三；
溃疡期溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
处理重点是：应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。
护理：局部处理原则是解除压迫，清洁创面、用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。可用多层纱布，把疮面填平，使疮面在药水浸润之中，最后用一或二层干纱布敷在外层，每日换药二次，疮面不要受压。
褥疮严重伴有发热者，需配合使用抗生素湿敷。一般用药3-4天后，疮面由暗红色转淡粉红色就说明开始见效了，刚长出的新生肉芽组织象杨梅刺一样，一粒粒淡粉红，最早是水泡样，很嫩，此时不要去刮疮面，一圈一圈由外至内生肌长肤，疮面干净，臭味消失。若创面较大，不能自行愈合，应及时手术治疗。
以上是对“褥疮的分期_如何根据褥疮的分期进行治”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
第15篇：护理查房记录
护理业务（教学）查房记录模版
时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：
查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：
1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。
3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。
主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。
主持人：现在请责任护士介绍病人病情：
责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况）
护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.
2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.
2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：
要求：
1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。
3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。
4、护理人员发言时要注明职称。
5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。
业务学习要求：
1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。
2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。
3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
第16篇：护理会诊记录
护理会诊记录单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 病历摘要及护理会诊目的：
摘要：
护理会诊目的：
敬请
请求会诊科室护士长
年月日时会诊意见：
敬阅病历：
存在护理问题：
建议如下护理措施：
谢邀
会诊护理人员
年月日时
第17篇：护理指导记录
宝丰县基本公共卫生项目重性精神病管理资料
护理指导记录单
患者姓名性别年龄岁诊断
监护人与患者关系
一、疾病知识教育
您的患者所患疾病为
1、精神分裂症（ ）
2、情感障碍-抑郁相（ ）
3、情感障碍-躁狂相（）
4、其他
二、家庭护理重点注意事项
1、因患者目前属疾病恢复阶段，家庭康复中需注意：
冲动（）伤人（）毁物（）外跑（）藏药（）自杀（）自伤（）
2、病人服药及注意事项
(1)、服从治疗，按医嘱服药，听从医护人员对自己疾病的分析，注意饮食与个人卫生，培养劳动习惯，多接触社会，多参加集体活动。
(2)、服药后若出现头晕、面色苍白等，应平卧，切不可骤然改变体位，必要时到医院就诊。
(3)、注意劳逸结合，保持身心愉快，保证充足睡眠。
(4)、禁饮咖啡、浓茶、饮酒。
(5)、坚持服用抗精神病药物，定期返院复查，发现病人情绪反常等，应及时与医生联系，调整药量。
(6)、服氯氮平者，应定期复查血常规，如白血球在正常以下即应停药复查。遇发热、咽痛、腹泻时也应及时复查。
3、为巩固疗效，预防复发，该患者需服药（时间）
服药方式1自行服药() 2他人给药自己服 () 3强制给药() 4暗服
4、预防复发家庭护理遵医嘱按时按量服药（）按时复诊（） 避免不必要的精神刺激（）及时化验及辅助检查（）
5、个人生活能力及社会功能训练：良好的作息时间（）个人生活料理（）培养家务能力（）学习能力（）生产劳动及工作能力（）人际交往能力（）
指导人：
年月日
第18篇：护理质控记录
一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点
2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，
2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：
1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：
1、各科 室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理规范，完好率 100%。
3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。
6、存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
7、整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。
3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。
4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、
二、整改措施
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。
3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划
1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划
1、组织庆祝 5.12 护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、
工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；
2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣．
4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施
1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。
2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。
3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。
4、护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划
1、组织全院护理操作考试．
2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．
3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．
3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施： 1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．
3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交接记录未按时记录。整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量 。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学 习再补考。
5、晨会强调护士职业礼仪规范，对违反规范要求的给予相应经 济处罚。
6、严格交接班制度，加强责任心，每班做好各项交接工作。护理部 2010 年 9 月 十月护理工作小结 十月工作计划 1、组 织 护 理 基 础知 识 理 论 考试
2、全面落实创优的各项护理工作 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在 的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健 康宣教；病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消 毒隔离制度落实到位。急 救 药 品 器 械 管 理 规 范 ， 完 好 率1 0 0 % ; 组 织 护 理 基 础 知 识 理 论 考试，考试合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;落实 创优工作． 本月存在问题：
1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实不到位。安全教 育知识床尾无标识。还需加强病房巡视和输液观察。
2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘；消毒液更换不及时；进 入无菌室未按要求更换隔离衣。
3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。
4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。工作 中未做到四轻。
5、供氧装置未完好备用。整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工 作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病 历质量。
4、对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人 重新学习再补考。
5、做好急救器材的准备工作，供氧装置和吸引装置完好备 用。 护理部 2010 年 1 0 月 十一月护理工作小结 十一月工作计划 组织护理礼仪培训，重点检查护士行为规范。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教（因为病 房未设置储物柜，产科病人用物多造成病房杂乱）；护理病历文书书 写质量大提高；消毒隔离制度严格落实到位。急救药品器械管理规范， 完好率100%；组织护理礼仪培训，对各科室护士分别进行行为规 范的检查考核，对不符合礼仪规范的督导改进；做好迎接创优工作的 准备。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实到位。还需加强病房巡视 和输液观察。
2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾 一带”，拔针不带治疗盘；氧气湿化瓶未好终末消毒；治疗室、产房 台面欠清洁；儿科静脉留置针未记录开始时间。有个别科室有生活和 医疗垃圾未严格分开的现象。
3、护理文书极个别字迹欠工整，患者外出无护理记录。
4、护士行为欠规范，有戴耳钉和黄发的现象，有夜班睡觉现象。整改措施：
4、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作， 多巡视病房和输液观察。
5、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。严格 执行“一人一针一管一巾一带”，做好特殊管道的护理，严格按 操作规程执行。
6、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。对不合格的病历考核到人，给予相关的经济处罚。
7、对违反礼仪规范和劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格 的人重新学习再补考。通过礼仪规范的学习，大家的整体面貌 焕然一新，护理投诉大大减少，增加了病人的满意度。 护理部 2010 年11 月 十二月护理工作小结 十二月工作计划
1、安排年终护理工作检查，进行护理工作年终总结。
2、做好迎接市创“二优”评审工作。
3、制定2011 年工作计划和目标管理计划。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在 的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健 康宣教；病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消 毒隔离制度落实到位。急 救 药 品 器 械 管 理 规 范 ， 完 好 率1 0 0 % ; 组 织 护 理 基 础 知 识 理 论 考试，考试合格率 100%。各 科室无菌物品完好率 100%;全面落实创优各项工作，制定了2011 年护理工作计划。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，还需加强病房巡视和输液观察。
2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘；消毒液更换不及时；
3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。
4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。整改措施：
4、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工 作。
5、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
6、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病 历质量。
7、对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人 重新学习再补考。 护理部 2010 年 12 月
第19篇：一氧化碳中毒护理记录
一氧化碳中毒患者的护理记录
最近我们科新收了几名一氧化碳中毒的患者，
一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全产生一氧化碳，通过呼吸道进入机体内引起中毒。一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其脑组织缺氧，而产生一系列症状和体征。
今天我们大家一起复习一下一氧化碳中毒的中毒机理，治疗，救治措施，
中毒机理；
一氧化碳经呼吸道进入人体血液后，与血红蛋白、碳氧血红蛋白二者的亲和力约比氧和血红蛋白的亲和力大240倍，其解离又比氧合血红蛋白慢3600倍。故一氧化碳一经吸入，即与氧争夺血红蛋白，使大部分血红蛋白变成碳氧血红蛋白，不但使血红蛋白丧失携带氧的能力和作用，同时还能阻碍氧合血红蛋白的解离，更加重组织缺氧。高浓度的一氧化碳还能与细胞色素氧化酶中的二价铁离子相结合，直接抑制细胞内呼吸造成内窒息。由于中枢神经系统和心肌对缺氧特别敏感，在受一氧化碳损害时也表现得最严重。 发病机理；
一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响： 1）抑制氧的运输；
2）降低氧在组织中的释放； 3）妨碍组织对氧的利用。
临床表现
急性中毒按中毒程度可分为三度：
1.轻度中毒时病人仅有头痛、头晕、心悸、眼花、恶心、呕吐等症状。血液COHb浓度为10%-30%。
2.中度中毒时除上述症状加重外，尚有面色潮红，口唇呈樱桃红色，出汗多，心率快，躁动不安，渐渐进入昏迷状态；血液COHb浓度为30%-40%。
3.重度中毒时患者迅速进入昏迷状态，反射消失，大小 便失禁，四肢厥冷，面色呈樱桃红色，周身大汗，体温增高，呼吸频数，脉快而弱，血压下降，四肢软瘫或有阵发性强直抽搐，瞳孔缩小或散大，尚可出现呼吸抑制，有严重的中枢神经后遗症。血液COHb浓度为50%以上。
该病的辅助检查
1、血中碳氧血红蛋白测定，
2、脑电图，
3、CT及MRI检查
4、血、尿、脑脊液常规化验
5、血液生化检查
6、心电图
治疗原则 急救与护理
加强现场救护 急性一氧化碳中毒的程度主要取决于一氧化碳浓度、接触时间、机体对缺氧的敏感性及机体的基础健康状况。因此，及时脱离中毒环境对预后至关重要。医护人员进入现场时应加强通风换气，断绝煤气来源，必要时佩戴防毒面具，使患者尽快脱离现场。给患者呼吸新鲜空气，松解衣扣、裤带，注意保暖，将患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并尽快送医院，呼吸心搏停止者，立即给予现场心肺复苏，转运途中坚持胸外心脏按压和人工呼吸。 工科
1、立即迁移中毒者于新鲜空气处；
2、保持呼吸道通畅；
3、供氧、纠正缺氧：吸氧、高压氧。使用呼
吸兴奋剂或机械通气；
4、改善脑组织代谢，防治脑水肿；
5、防治并发症和后发症尤其是预防迟发性脑 病。
一、纠正缺氧 迅速纠正缺氧状态。吸入氧气可加速COHb解离。增加CO的排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4h；吸入纯氧时可缩短至30～40min，吸入3个大气压的纯氧可缩短至20min。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血．管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆置换。
二、防治脑水肿 严重中毒后，脑水肿可在24～48h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。待2～3d后颅压增高现象好转，可减量。也研注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，10～20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英0．5～lg，剂量可在4～6h内重复应用。
三、治疗感染和控制高热 应作咽拭子、血、尿培养，选择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法，如头部用冰帽，体表用冰袋，使体温保持在32℃左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用冬眠药物。
四、促进脑细胞代谢 应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。
五、防治并发症和后发症 昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生褥疮和肺炎。注意营养，必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能休息观察2周，以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症，给予相应治疗。
高压氧
高压氧治疗急性一氧化碳中毒的优点是一快，二高，三少，即：一快是清醒快，患者常是抬着进舱，走着出舱；二高是治愈率高，总有效率高；三少是并发症少，中毒性脑病少，死亡少。总之，高压氧治疗急性一氧化碳中毒疗效好，使用操作简单方便，不留后遗症。但高压氧治疗急性一氧化碳中毒必须在脑细胞发生坏死之前方为有效（最好在4小时内）。
该病人主要的护理问题
1、急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关）
2、组织缺氧（与CO中毒有关）
3、颅内压增高（与脑水肿有关）
4、有误吸的危险（与意识不清关）
5、清理呼吸道无效（与患者昏迷，长时间卧床有关）
6、通气模式的该变（与使用呼吸机辅助呼吸有关）
7、有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）
第20篇：护理记录单
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。 给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，
饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行
、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。 患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
