推荐第1篇：病程记录书写要求
病程记录书写要求
（一）首次病程记录书写要求
1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：
（1）姓名、性别、年龄；
（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求
1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；
二级护理的病客最长3天记录1次；
三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：
（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：
（1）病人的病情变化和转归情况；
（2）实验室、特殊检查的结果及判断；
（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；
（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：
（1）应重点突出，简明扼要
（2）有分析，有判断
（3）病情有预见，诊疗有计划
（4）切忌流水帐。
4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转
归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。
（三）上级医师查房记录
1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；
一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。
2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；
一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；
其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。
3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。
格式如下：
2002—12—108：30副主任医师查房
某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。
签名：XXX/XXX
5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。
（四）疑难病例讨论记录书写要求
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。
格式如下：
2002—10—2610：30疑难病例讨论记录
讨论日期：
主持人：
参加人员及职称：
讨论意见：
签名：XXX/ XXX
（五）交（接）班记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）
格式如下：
2002—12—108：30交班记录
患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
签名:
2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。
（六）转科记录书写要求
1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。
格式如下：
2002—11—13，11：30转出记录
患者，某某某，男，45岁，因„„入院。
入院情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事宜：
签名
2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。
（七）阶段小结书写要求
患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
格式如下：
2002—12—18阶段小结
病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。
入院日期：
入院诊断：
诊治经过；
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
签名：
（八）抢救记录书写要求
抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。
内容要求及格式如下：
2002—12—18，6：40抢救记录
病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。
（九）会诊记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
（十）术前小结和术前讨论书写要求
1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。
急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。
2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，
三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。
（十一）手术记录书写要求
1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：
（1）病客姓名、性别、年龄；
（2）手术日期；
（3）术前诊断；
（4）手术名称；
（5）手术后诊断；
（6）参加手术的医务人员；
（7）麻醉方法和麻醉人员；
（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；
（9）手术经过、术中出现的情况及处理。
3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
（十二）术后首次病程记录书写要求
1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。
2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十三）各类签字手续书写要求
1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。
2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。
3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。
（十四）死亡记录书写要求
死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；
2002—12—2920：30死亡记录
患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。
入院日期：
死亡时间：年月日时分
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
签名：
（十五）死亡病例讨论记录
1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。
（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。
（4）主持人的总结意见。
2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。
（十六）检查单的粘贴和书写
1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。
2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。
3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。
推荐第2篇：首次病程记录书写要求
2014年医院质控科主任年终工作总结
本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：
一、积极备战二甲复审工作
为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。
根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。
二、完善考核标准
在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。
三、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。
2、终末质量检查：
（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本年度共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。
（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。
四、落实专项检查
根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本年度共检查门诊中西药处方近4000张。
五、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。
总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一年度的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
以上报告，请各位领导批评指正！
推荐第3篇：病历及日常病程记录的书写要求
一、病历的书写要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，
5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：
必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：
治疗意见： 医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况：
（二）主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）
（三）现病史：
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。
（书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）
（十）医师签名
入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、日常病程记录书写要求
（一） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。
5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
6、各种形式的会诊意见
7、病例讨论记录
8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。
10、阶段小结
（病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。）
推荐第4篇：病程记录格式
病程记录格式
日常病程记录
1.日常病程记录的结构
一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
2.日常病程记录的内容
（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
（4）病人或其亲友的要求和意见。
（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（7）今后诊疗意见和计划。
3.日常病程记录的写作要求
（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。
（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。
病程记录
20xx.xx.xx.xx Am
今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIp方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。
医师签名：xxx
推荐第5篇：每天病程记录
[转] 如何写上级医生查房记录
现在大家都很忙，上级医生查房走马观花，基本上不发表什么意见，偶尔调整所谓的用药，写病程都是你自己的想法，这样的查房你们怎么查房记录，有时诊断清楚以后他们再看你的病程记录，说你这个写得不对，重写一下，晕那可是手写的啊，各位有没有这种遭遇，拿出来晒晒，有什么高招分享啊。
查房录常能反映临床医生临床思维，而住院医师由于专业水平所限等因素，尤其做低年资医师期间，写病程记录也是锻炼自己临床水平的有一种途径。建议在查房后适时地向上级医师请教存在的困惑，这样就不让查房流于形式。逐渐地也可以提高住院医师查房的能力。此外，建议查房后有空就翻翻书，向书本学习是最好最快捷的方式。
上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。在记录是做到以下分析：
1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；
2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；
3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；
4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；
5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；
6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！
关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！
1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。
2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了。
3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下：
⑴ 写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢。
⑵ 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。
⑶ 多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。
⑷ 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”。
⑸ 不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。
其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。这就要求我们学习不已。
上学的时候老师就教导--好记性不如烂笔头。现在用到这里同样有用。
1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。【好问】的前提是【勤学】。可以在查房以后先查阅相关书籍，或是指南，在心中有个大概再去请教，不管你的理解是对还是错，都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说：这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P波。而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适应症、禁忌症。
2.记录上级医生的话当然还要学会【润色】和【拓展】，不管在横向还是纵向上都要进行延伸。上级不可能什么话都展开了说，多数情况下都说【点】，然后需要你自己后期的看书查资料来连成【片】。
年月日时间 XXX主任医师查房记录
首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述（作病史回顾），然后写主任医师在查房时作了哪写讲解 例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断（初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456点（省略），再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为 肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述（我在这里省略）；最后，作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！
再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？？？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风～～当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题 总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大
首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六九等。 如果是一个临床经验丰富高水平的医生，就要准备一个笔记本，将上级医生讲的内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十年书”的感觉，实在不能理解，要当面问。
如果上级医生的水平很差，或者对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺乏责任心，查房时对下级医师的指导不足，就要另当别论，形式上记录一下。
还有一点就是，如果长期跟着一个医生，临床思维会受上级医生的影响，所以初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应结合自己的思路，适当的“悟”！ 本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。
要写好病程记录，首先要认真查房，所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉，而不是你的主观感觉，避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。
抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便的三个，要无就要面临重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢)；诊断明确的，要严格对照相关指南，我规范治疗了吗，综合治疗了吗？不能指针对一个因素或疾病治疗！验单上每个结果都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病程记录上反映出来，一个都不能漏。简单的一句话，让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维，把你的思维活动记录下来，让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足，如此地反复完善而提供自己的临床水平。
至于怎么去写，相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条，如果你还是住院医师的话，奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写，过了
三、五年之后回头看看，会有感叹的，所获甚多！至少这是我的感觉，感激我的老师们！
强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。
现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：
1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为： 今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A--主要诊断为：1.2.3.4.B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。 E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（专科处理措施）。 F--目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断）。
G--相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。
5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。 到此结束，双签名啦。
注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。
病情评估和预后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。
关于字数：没有注意，但是一般要写够20--30行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。
形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改
作为下级医生包括实习医生，如何做好自己本份很重要，有些上级医生很怕事，很抠门，要一字不差按照他的意思来写，否则就要重抄，碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉，慢慢一个字一个字地磨吧
我说的是上级对病程要求不高的情况下，如何对自己要求高一些，把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段
首先，少说废话，换言之就是语言要简洁凝练，无懈可击。病人查房的时候主诉是什么，是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐，还是什么，这个必须放在最前面，但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据，然后是写一般情况，比如胃纳睡眠二便这些。 查体部分。现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊，最好不要这么写，尤其是初学者，应该养成好习惯，无啰音就是无啰音，无杂音就是无杂音。听到什么写什么。摸到什么写什么，你没写的体查部分默认是没有问题的，这个要注意
然后到辅助检查，切忌罗列数据，除非你上级要求你全部写上去，个别上级很喜欢那样，查啥啥啥每个多少mmol/L，写个检查写半张纸，最反感罗列数据，大家都会看化验单。有必要抄进去一遍吗？应当适当总结一下加以分析，比如查血脂明显升高，以LDL升高为主，今日加用降脂药啥啥他汀。比如查CT排除脑出血，考虑脑梗塞，必要时复查MRI。
然后到上级医生的总结分析部分，这部分，最好还是看一下医嘱，不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面。应该从这几个方面去写，分析比较特殊的化验单，诊断方面有没有什么问题，病情有没有好转啊，治疗上有什么改动啊，如果医嘱上面没有体现，最好不要随便写，因为确实没有处理。大家讨论的东西不要写，比如你胸片考虑结核，但是临床上又没报卡又没有上结核药，这个就不要写得太激进，要委婉，最好可以提出暂时不按照结核处理的原因，比如查阅胸片，考虑纤维增值型为主，患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状。这样上级看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。 最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些。
下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、师兄不吝指教。
1.不适主诉（可带部分有意义的阴性症状），饮食、睡眠及大小便情况（不需太麻烦论述护理记录）。部分危重病人要记录出入量。
2.目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体。当自己查体与上级医师查体不符时，以上级医师查体为主；当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。 3.今日XXX主任医师床旁查看病人，询问病情，查阅病历及各种辅检结果后分析此病例有以下特点：病例特点1病人性别、年龄，有意义的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可简略，如不特别指出则为阴性体征）5阳性辅助检查结果（可罗列数据）。 4.根据上述病例特点，目前诊断：
1、
2、
3、4。
5.诊断依据：1病人性别、年龄，有意义的病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可适当分析）5阳性辅助检查结果（不可罗列数据，主要分析辅检结果意义）。
6.鉴别诊断（可比首程简略，只需罗列出关键点）：本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。7.诊疗计划（详细的写）：针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（化疗），及其他对症、支持治疗。 8.目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。 9.相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通（我觉得上面某位师兄总结很好）。 10.执行情况记录;已遵嘱执行。
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无锡市 无锡市
推荐第7篇：病程、术后病程记录
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
2011-10-09
08：30
孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X线示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-10-10
08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-13
08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-16
08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-19
08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，
第 1 页
深
圳
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亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。 遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-22
08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：停用抗生素治疗，今日应用骨肽治疗。明日停用七 叶皂甙钠，继续石膏托制动。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-23
08：30
芮学利主任医师查房
芮学利主任医师查房：患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言 流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示：气喘可应 用氨茶碱治疗，继续对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-26
08：30
孙明主治医师查房
孙明主治医师查房：患者诉还有流涕、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软， 无抵抗，气管居中。双肺可闻及细小的干性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣 音正常。左足石膏托制动。左足无肿胀。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。考虑病人存在上呼吸道 感染，可给予氨茶碱止喘、应用清开灵及三九感冒冲剂对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-29
08：30 患者诉流涕、气喘明显减轻。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居 中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。 左足石膏托制动。继续目前对症治疗。
医师签名：
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圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
术 后 病 程 记 录
2011-2-18
18：17
患者林显兰，女，23岁。今日在臂丛加颈丛阻滞麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。麻醉成
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复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 功后，取平卧位，右肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。沿右侧锁骨以骨折为中心取横行切口长约5.0 厘米。逐层切开皮肤﹑皮下组织及筋膜，沿切口方向切开骨膜，显露骨折端。见骨折端有一游离小骨片， 保护好小骨片。牵开骨折端，探查锁骨下神经血管未见损伤征象。术中诊断：右锁骨粉碎性骨折。决定 行“切开复位克氏针内固定术”。使骨折端复位，从右锁骨近折端向远折端髓腔打入直径2.0毫米的克氏 针固定骨折，然后把游离小骨片复位用周围骨膜缝合固定。用甲硝唑液100毫升冲洗切口，清点器械及 纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，术中、术后病人生命体征平稳。术毕 安返病房。术后一级护理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎对症治疗。
医师签名： 2011-2-19
08：30
术后第一天。王汉峰副主任医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：37.0℃， P：84次/分， R： 20次/分， Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血 运正常。王汉峰副主任医师指示：今日改为二级护理，普食，鼓励患者右手活动锻炼，右上肢三角巾固 定，可下床活动，继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-2-20
08：30
术后第二天。孙明主治医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：36.8℃， P：80次/分， R：20次 /分， Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿 胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。今日复查右锁骨X线片：骨折对位对线良好。 孙明主治医师指示：可停用止血药物。右上肢三角巾固定4周，可下床活动，继续抗炎治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-2-21
08：30
术后第三天。患者未诉明显不适。查体：T：36.8℃， P：80次/分， R：20次/分， Bp：110/80mmHg 神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血
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医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 运正常。复查血常规：白细胞7.4×10^9/L，中性粒细胞76.5％。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三 角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，患者血常规中性粒细胞稍高，请示王汉峰副主任医师后指示：可 继续抗炎治疗。
医师签名： 2011-2-24
08：30
患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定， 右手功能锻炼，下床活动，继续抗炎治疗。
医师签名： 2011-2-25
08：30
患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出，今日拆线。患者及 家属要求出院，请示王汉峰副主任医师查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加强右手功能锻炼，1 月后复查，根据复查情况决定是否继续三角巾固定。可口服头孢拉定一周，办理出院。遵嘱执行。
医师签名：
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深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
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推荐第8篇：病程记录怎么写
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCp等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
（四）脑程记录的格式
l首次病程记录
病程记录
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
医师签名
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
病程记录
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温37.5℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二p2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
RBC3.4 x 10\'2/L,HbllOg/L,WBC7.
1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、AVF、V3一v5下移0.05一0.075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
李某某
2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0.9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
李某某
推荐第9篇：测24小时眼压病程
1.积极完善各项相关检查；
2.行24小时眼压监测，饮水实验，双眼视野检查；
3.根据检查结果行进一步治疗；
4.向患者及其家属告知病情。
入院第一天
今日查房，患者无不适主诉，饮食、睡眠良好，大小便如常。查体生命体征平稳，神志清，精神可，眼科检查：V OD 1.0，OS 1.2，双眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，周边前房＞２/３ＣＴ，瞳孔圆，直径约4mm，对光反射存在，晶状体无混浊，眼底：视乳头边界清，无水肿，色红，C/D=0.2，黄斑中心凹光反射消失，网膜无出血或渗出。律鹏科主任指出患者经24小时眼压监测，结果回报各时段眼压均在正常范围内，双眼眼压最大差值小于5mmHg，单眼全天眼压最大差值小于8mmHg。目前仍需行饮水实验以及双眼视野检查以进一步明确诊断。
推荐第10篇：腹股沟疝首次病程记录
云南省统一住院病历
病历附页
姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 首次病程记录
2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：
一、病例特点
患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺
二、拟诊讨论: 诊断：
1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：
1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。
2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。
3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。
三、诊疗计划: 1三级护理，普食；
2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，
1 页 病历附页 云南省统一住院病历 第
云南省统一住院病历
病历附页
姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 胸片；
3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术；
4、请上级医生会诊
5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。
完成时间:2014年2月28日12时10分 职称：主治医师 签名：刘晶华
云南省统一住院病历 第
2 页 病历附页
第11篇：HIV不同病程分子生物学检测
HIV不同病程分子生物学检测及结果解读
1310115117 刘航齐
一、HIV核酸检测
HIV核酸检测有定性和定量两类,前者用于HIV感染的辅助诊断,后者常用于监测HIV感染者病程进展和抗病毒治疗效果。
1.PCR检测法(多聚酶链反应) PCR就是利用DNA聚合酶复制DNA的特性,把生物体内的 半保留增殖DNA的过程在体外实验条件下完成。传统的PCR技术比较简便、快捷,但是容易导致“污染”,出现假阳性结果 .另外,HIV基因多样性,没有一套引物可覆盖所有HIV序列,使检测敏感性受到限制。从而限制了PCR临床诊断HIV。
不同病株存在遗传变异性，进行PCR扩增时应选择病毒基因组中的高度保守序列区设计引物。当核酸检测阳性，应重复采集样品进行复测，复测结果呈核酸阳性反应则判断为核酸阳性，复测结果为核酸阴性反应则判为不确定结果，需进一步随访检测。HIV核酸检测阴性，只报告本次试验结果阴性。 2.刷状DNA检测法
刷状DNA检测法是定量检测血浆中HIV-1型RNA的一种方法。该技术基于分支DNA信号扩大系 统,是人工合成的带有侧链DNA片段,在每条链上都可以标记可被激活的标记物。通过发光强度来定量,发光强度与HIV-RNA含量呈比例。
3.核酸序列扩增系统
核酸序列扩增系统又称自主序列复制系列或再生长序列复制技术,是以RT-PCR为基础,但它无需将逆转录和PCR扩增分作两部进行，将靶核酸RT-DNA扩增和信号放大扩增。 4.基因芯片技术
基因芯片技术是 20 世纪 90 年代末发展起来的新技术,是在厘米见方的固相载体上,将基因以微点阵的形式排列,应用核酸杂交的原理来检测未知基因,具有操作简单、自动化程度高、检测靶分子种类多、成本低、结果客观性强等特点基因表达、肿瘤诊断、遗传病诊断、基因分型等诸多领域得到广泛应用。 对于抗 HIV逆转录酶和蛋白酶药物的耐药性分析、型检测结果较好,但对非B亚型的耐药性检测存在漏检和错检。
二、HIIV抗体的确证 目前我国HIV抗体确证实验采用的方法是免疫印迹法，也就是westen blotting实验，简称WB。WB实验结果有3种，阴性，阳性，和不确定。对于不确定结果每3个月随访1次，共2次，仍属可疑，则报告阴性；如随访期间HIV抗体出现阳性反应则报告阳性。虽然抗体确证不属于分子生物学检验，但由于它在临床中经常应用，因此列举出来。下面是HIV抗体筛查流程。
三、分型
在HIV-1型内，根据env基因和gag基因序列的同源性差异可分为三个组：M组、O组和N组。M组内又分为A~K11个亚型，各亚型的基因离散率是25％~35％、同一亚型内的基因离散率是7％~20％。不同亚型可发生重组形成很多流行重组型。
目前HIV分型的方法主要集中在env、gag和pol区的某一段基因片段的分析。常用的方法有：SBT法、异源双链核酸涌动实验(HMA)、DNA酶联免疫技术、基因芯片法、多重PCR法。
1.HMA：在HIV分型检测中，利用PCR扩增evn或者gag一段核酸序列，同时将各亚型的标准质粒进行扩增，将病毒扩增产物和质粒扩增产物进行混合，经过变性和复性形成异源双链产物，然后进行电泳，根据涌动速度确定亚型。
2.DEIA：该方法是将特异性DNA探针固定在酶标板上，用病毒基因的扩增产物与探针进行杂交，产物与探针形成杂交链，结合抗DNA双链单克隆抗体后通过酶标二抗进行显色，从而确定待测样品的亚型。
3.多重PCR：利用多重PCR进行HIV亚型分析可以直接区别多种亚型。近年来，已针对gag、gp41基因区的亚型特异性引物用于多重PCR进行HIV基因分型，尤其是针对不同流行区的优势流行株设计具有针对性的多种PCR引物，直接通过电泳进行亚种鉴别，不失为一种简便易行的方法。
四、病毒载量的分子生物学检测
病毒载量测定是对感染者或病人体内游离病毒核酸RNA含量的定量测定。通常使用血浆作为检测样品,根据不同要求改进的RNA提取技术使该试验也可使用多种体液和组织。目前使用的病毒载量测定技术主要有3种:RT-PCR、分支DNA信号扩大系统和核酸序列扩增系统。三种技术均由核酸提取、扩增或信号放大、定量检测四部分组成。
五、基因型耐药性的分子生物学检测
目前，HIV-1耐药性基因型检测主要是鉴定病毒基因组的特定区域是否存在与特定抗反转录病毒药物的易感性降低相关的特定突变。
耐药性基因型检测方法种类很多，各类方法主要集中在耐药性突变位点的检测能力和耐药性突变位点的评价能力上。耐药性突变位点检测即指得到序列信息，目前采用的方法主要是序列测定和杂交法等。
1.序列测定法
序列测定法是直接检测HIV基因中与耐药性相关联的基因突变，方法是从HIV感染者血浆中提取病毒RNA，采用PT-PCR方法扩增和耐药性密切相关的基因片段进行序列测定后，使用相关工具软件，根据已建立的耐药性突变位点数据库进行耐药位点分析。 2.POLA分析法
美国凯斯西储大学传染病系ARTS实验室研发了一种针对HIV-1pol基因片段的寡核苷酸链接分析法。该技术原理基于DNA连接酶的酶活性结构域对所覆盖的4个碱基识别的高度敏感性以及结构域对所覆盖的4个碱基识别的高度敏感性记忆液相芯片检测的高通量，能同时对20中最常见的耐药突变进行检测。
图1中,A:野生型和突变型模板各50%混合,进行连接识别反应;B:退火过程中,突变BCO的3’端和野生型模板之间发生一个错配(左)而与含突变位点的模板完全互补(右);C:只有与突变模板完全互补的突变BCO与RCO,才能被DNA连接酶连接,而与突变模板有一个错配的野生型BCO与RCO不能被连接酶作用;D:连接酶识别反应的产物与负载了抗标签序列的微球共育。固定在微球上的RCOs 的生物素结合链霉亲和素-R-藻红蛋白报告分子。通过检测报告分子的荧光强度确定样品中突变模板的比例。 该方法针对每个待检突变位点设计2种探针:上游的微球捕获探针（BCO）和下游的报告分子捕获探针（RCO）。BCO的5’末端是24个寡糖核苷酸的标签序列，能与特定微球上的抗体标签序列互补结合,3’末端与待检位点上游模板互补结合。针对每个位点设计一对BCO,一个与突变密码子(如TAC编码逆转录酶215位点处AZT(抗病毒药物齐多夫定)抗性的Tvr)配对,另一个与野生型密码子(如AAC编码逆转录酶215位点处的Tyr)配对;每一对BCO的标签序列不同,可结合不同荧光微球。RCO与待检位点下游模板互补,其3 7端标记了生物素,与链霉亲和素一R.藻红蛋白(SA-PE)结合后,可通过液相芯片工作站进行定量检测。研发人员又特别设计了用丁补偿耐药突变之外的模板多态性的竞争寡核苷酸(CMO)和用于去除降低敏感性的非特异性二级结构的寡核苷酸(DNO)。加入反应体系后,进一步提高了检测的敏感陛,对其中17个 突变的检测其敏感性低于0.1%,能全面揭示患者体内优势及劣势耐药突变情况。
六、HIV的分子生物学治疗
目前艾 滋病的防治研究主要是针对 HIV-1 进行的。 自从 20 世纪 90 年代后高效抗反转录病毒治疗( HAART ) 应用于艾滋病的临床,使 HIV-1 患者的病毒载量下降及 CD4+T 细胞水平升高 ,降低了 HIV 的发病率和病死率,显著地改变了 HIV-1 感染者发展到 AIDS 的进程。
1.反义 RNA 反义 RNA (antisense RNA) 是指与 mRNA 或DNA 互补的小单链 RNA 分子,通过碱基配对形成 mRNA/ RNA 或 DNA/ RNA 的杂交双链,从而抑制基 因表达并加速其降解。天然的反义 RNA 广泛存在于 各类生物中,是细胞基因表达调控的一种方式。近几年来很多研究通过人工合成的反义 RNA 靶向 HIV-1 蛋白及靶细胞受体等的基因,与靶基因配对形成无功能的双链从而封闭或调节靶基因功能及产物表达,有效地阻断 HIV 在细胞中的复制。
2.RNA 干扰
RNA 干扰( RNA interference,RNAi) 是指小双链RNA 在细胞内特异性地诱导与之同源互补的 mRNA 降解,抑制相应基因的表达,从而引起转录后基因沉默的现象。 目前研究的有微小 RNA ( microRNA, miRNA)、小干扰 RNA(small interfering RNA,siRNA )、短发夹 RNA(short hairpin RNA,shRNA)均能够介导 RNA 干扰作用。 miRNA 是一类广泛存在于真核生物中的单链非编码小分子 RNA,通过与细胞内靶 mR-NA 3’端-UTR 区不完全互补配对或与靶mRNA 完全 互补配对来发挥抑制mRNA翻译或降解靶mRNA的作用。
参考文献：[1] 邢玉兰.艾滋病病原学诊断进展[J].中华检验医学杂志,2001,24(3) [2]刘红英.实验诊断HIV方法的应用与进展[J].职业与健康,2005,21(12) [3]韩卫宁,高勇.HIV耐药性及检测方法最新进展[J].国际生物医学工程杂志,2012,35(4) [4]田雅茹,焦艳梅,张彤等.抗HIV-1基因治疗新进展[J].首都医科大学学报,2014,35(1)
第12篇：车祸外伤病程记录（整理）
X
X
X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX XX．XX．XX 19：30 首 次 病 程 记 录 患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节
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X
X
X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX 脱臼。初步诊断：1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。诊断依据：
1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；
2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；
3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划：
1、完善相关检查。2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。②予消肿、止痛等支持治疗；
XX 主 任 查 房 记 录 管床医师汇报病史在前：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院。缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏
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X
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X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX 动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。初步诊断：1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院，诊断：‘1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出\'诊断明确。根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。今患者仍诉全身酸痛，右下肢肿痛明显，且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降。治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。
五官科X X值班医师会诊记录 适才五官科XX医师会诊，病史同前。耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，血痂附着，鼓膜紧张，呈裂隙样。根据病史，诊断：外伤性右耳膜穿孔。治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物，严防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。
病程记录 今日查房：患者诉全身酸痛，右下肢肿痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。查体：体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳，神清，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有
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X X 医 院
病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX 轻度隐痛。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗。
查 房 记 录 患者入院第XX天，患者诉：睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。右小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。耳鸣、听力较前有所改善，患者一般情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。
XX主任 查 房 记 录 患者入院xx天，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透视检查对位对线良好。XX主任查后示：今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。
出 院 记 录 患者xx，男，xx岁， xxxx年xx月xx日xx时。因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院，诊断为1.右侧
6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后xx天改换长腿石膏管型固定， 复查X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。今天出院，共住院XX天。 嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，
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否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。
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病
案
记
录
单
姓名: XX 科别：XX
床号：XX
住院号：XX
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第13篇：病程记录 Microsoft Word 文档
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
首 程 记 录
患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。 病例特点：
1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。
4.查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg， 神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。 5.辅助检查：暂缺。 西医诊断依据：
1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物过敏史。
4.查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。 5.辅助检查：同前 中医辨病辩证依据：
根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病——风火上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气急躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性属虚实夹杂。 鉴别诊断：
患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱5小时”为主，需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断： 西医鉴别诊断：
1.脑出血：脑出血发病年龄多在60岁以下，多有高血压病史，大多在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意识障碍较重，多为均等性偏瘫，CT脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴别，应予行CT或MRI检查进行鉴别。本患者性头部CT检查，脑梗
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
塞诊断明确。
2.脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10于小时1-2症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，CT检查脑实质内低密度灶，病史可资鉴别。 中医鉴别诊断：
1.中风（中脏腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言语+ 涩、半身不遂为主要症状的一种疾病，中脏腑的患者有意识障碍，而中经络的患者不伴有神志意识障碍，可资鉴别；
2.痫证：痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两木上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫声，移时苏醒，醒后一如常人。本证昏仆与眩晕之甚者相似，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆。本病患者无四肢抽搐，口吐涎沫等症状，故可鉴别。
初步诊断：中医诊断：中风病（中经络）---风火上犹证
西医诊断：双下肢无力原因待查
陈旧性脑梗死
脑动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉支架植入状态 诊疗计划：
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
1.脑病科护理常规，一级护理，低盐低脂易消化饮食，低流量吸氧，监测血压。
2.完善尿便常规、糖化血红蛋白、乙肝五项等化验；完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超声、血管彩超、超声心动图、头部TCD及头颅MR等检查。
3.治疗予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。
4.患者中风病-中经络、风火上扰证，治以清热平肝、潜阳熄风为法。方用天麻钩腾汤加减。方中天麻、钩腾平肝熄火；石决明平肝潜阳，除热明目；川牛膝引火下行兼补肝肾；黄芩、山栀子、夏枯草清泻肝火；白芍滋阴养液，柔肝熄风；桑叶、菊花清热舒肝明目，增强清热平肝熄风之力；丹参、川芎活血通脉；香附、乌药理气以助通脉。具体组方如下：
天麻12g 钩腾15g（后下) 生石决明30g（先煎） 川牛膝15g 黄芩10g 山栀子10g
夏枯草15g
白芍30g 桑叶10g 菊花10g
丹参 30g
川芎15g 香附10g 乌药10g
中药3付，水煎服，日一剂，早晚分服。暂未开出。 5.患者双下肢无力，待患者病情平稳后可加用针灸治疗，治以通络开窍，可采用局部远道配穴法。
6.患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治疗，可取穴：肺、脾、大肠、
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
直肠、交感、皮质下。 7.请上级医师进一步完善诊治。
医师签名:xxx 2015-08-12-10
xxx主治医师查房记录
今日XXX主治医师查房，患者神清，精神尚可，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，双下肢无力，亲人搀扶下行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。查体：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次|分，律不齐，个瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5-级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。辅助检查示：糖化血红蛋白6.0%；乙肝五项未见异常；凝血六项示：部分活化凝血酶时间
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
39.0sec,纤维蛋白原4.65g|L，D-二聚体0.75mg|L；生化全项示：纳134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L，肌酸激酶234U|L;血常规示：红细胞3.84 10 ^12|L,血红蛋白量118.0g|L，血小板155 10^9|L；尿常规示：红细胞25.5u1，红细胞（高视野）4.6HPF；胸部平片示：
1、两肺结节影并侧位片与胸椎重叠高密度影，建议胸部CT观察。
2、胸椎退行性变。血管彩超示：双侧颈动脉硬化样改变并斑块形成，右侧颈动脉流速减低；双侧下肢动脉硬化样改变并斑块形成，双胫前动脉不完全闭塞；心脏彩超示：左室舒张功能减低；腹部彩超示：胆囊壁强回声，附壁结石？左肾囊肿。头颅MR+MRA示：
1、考虑右侧枕叶及内侧颞叶陈旧性脑梗塞，请结合临床病史。
2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧测脑室旁白质、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞及腔隙灶。
3、双侧侧脑室旁白质轻中度脑白质病变（缺血脱髓鞘性改变）。
4、左侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉符合动脉粥样硬化性改变。
5、C3/4椎间盘突出伴相应水平双侧黄韧带增厚，椎管继发性狭窄。XXX主治医师查房后，根据患者症状、体征及辅助检查，中医诊断中风（风火上扰证），西医诊断为：腔隙性脑梗死，脑动脉粥样硬化，陈旧性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，轻度贫血。给予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。患者家属因工作无法照顾病人，要求出院，请示上级医师准予出院，嘱咐患者：
1、避风寒，慎起居；
2、合理饮食，
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
禁食油腻辛辣食物；
3、按时服药：阿司匹林肠溶片10㎎qn ，酒石酸美托洛尔片25㎎qd，通心络胶囊3粒tid；
4、出院1月门诊复诊，注意监测血压、血脂及肝肾功能，不适随诊。
医师签名：xxx
第14篇：中医首次病程记录病历单
北斗溪乡卫生院病历单
.姓名：刘兴晰
性别：男
科室：内科
年龄：58岁
首次病程记录
2012年7月18日
10:30
患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。 一>病例特点：
1：患者中老年男性，58岁，慢性起病
2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：
T：35.8 ℃
R; 20次/分
P: 74次/分
BP100/75mmHg
慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺 二>诊断依据
中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：
1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木
2：无其他身体器质性病变和其他外伤史
3：相关体格检查 三>：鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断 四>: 初步诊断：
中医诊断：项痹-----湿阻经络
西医诊断：1颈肩综合征
2 颈椎病 五>：诊疗计划
1：中医内科护理常规
2：二级护理
3：清淡饮食
4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络
方剂：自拟方为主
5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用
6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理
7：根据病情随时调整治疗方案
医师签名：
第15篇：让人笑翻的病程记录
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转载自 淡定 2011年04月04日 20:32 阅读(1) 评论(0) 分类：个人日记
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1，一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了„„（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去„„）
2，一病程这样写：患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病 区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。
3，一实习生病程中描述：..患者稍显苍老的头上缀着点点银丝„.4，又一经典：****年*月**日**AM
今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了一声就走了
5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。
6，绝对经典：X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人.
7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手
术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．
8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒） ： 患者一度以啤酒为生
9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天
10，95年在南京军区总医院实习时，有个××医科大学的实习同学写道：患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。当时在南总 广为流传。
11，五年前某主任病程记录： 该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之„„
12，94年我实习时，有一同学写到今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失 。病史陈述者：患者本人 病史可靠程度：绝对可靠
13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：„，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了，„ „。
14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：“***主任查房，今天没说什么„
15，一位同学病程：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。”16，刚上临床的同学写的: 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 „.追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊„.17，交班报告:“今夜病房静悄悄”
18，有一天交班;主任问××患者乳房肿块长在什么方向 ? 有个轮转的本科医生思索再三, 答：东北方向！
19，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发， 我也一言不发。20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后,突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青, 说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于 7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了„..
21，俺们医院的查房记录（也绝对真实） :××主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：老王，今天好点了没？22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”
23，还有一次，发现了医院里六七十年代的病历，病程里时代气息浓厚: 毛主席教导我们说：**不是请客吃饭 „，考虑产程进展不顺利，有手术指征，准备行剖宫术„。 医师：王**。仔细一看，是现在的妇产科科主任当年的亲笔。她现在的语录：妇产科的医生不能婆婆妈妈，拖拖拉拉，脑子要反应快，猪脑子不要来妇产科！
24，某实习医院进行教学查房，有一个学生在病历上写着“＃＃＃今天查房什么也没有说！”
25，实习同学记录： “今日黄×主治医师查房，。。。。。，指示。。。。。黄医生上述遗嘱已执行。” 结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主
治狠狠找茬教训了一顿。
26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。
28，“今日淀粉酶结果回报，结果正常，高主治医生指示，虽然淀粉酶结果正常，但从临床表现看考虑胰腺炎，指示按胰腺炎给予对症治疗，遵指执行。” 又一日，同一病人，病程：“今日复查淀粉酶，结果高于正常值，高主治仔细查体，了解病情后指示，虽然淀粉酶增高，但不考虑胰腺炎，继续目前治疗方案”。
29，一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”
30，名词解释：剖腹探查术 ：剖腹就是打开 ， 探查就是看看，剖腹探查就是打开看看 ！
31 以前我的一个同学叙述肠梗阻的病人：病人肠蠕动可见一波未平一波又起。
32 经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。（三铜钱病志）
33 另一同学实习儿科，在门诊收一脑积水病儿，诊断为：“头大原因待查”，一时传为”佳话“。
34 死亡讨论：大家一致认为，此病人该死。
35 我实习时一师哥在心内科遇一晕厥病人。主诉：做爱时连叫三声后人事不省。 主任第二天查房时训之。逐其改之。又曰：患者在行周公之礼时连叫三声后人事不省。 次日主任查房又训之。晕。
36 抢救病人记录：×××主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳„
37 听说过一份病历，写的是狗咬伤，这样写到：“人狗大战，狗胜„.”
38 主诉:病人肚子疼一个星期,他妈说上次吃多了就这样了.
现病史:有一个叫程**的小孩今年15岁了,住在一个叫桃花的小镇上,一个星期前因为爷爷70大寿,吃了很多烤鸭和回锅肉,然后吐了一次,第二 天早上开始肚子疼,又吐了一次,左边和右边都很痛,他妈妈没有时间送他来，所以一直到现在才打120送来„„„„.
39 一实习生写：肛门、外生殖器正常；四肢活动自如。结果写跳了，变成：肛门、外生殖器活动自如。多年仍然是经典。40 一实习生病程记录:病人今天想喝面条,喝了一碗又一碗.
41 一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。
42 （忘了阶段小结）：在短病程最后写：病人住院一个月，今日回家洗澡，故无法小结
第16篇：脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录
患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。入院查体：T：36.5℃ P：87次/分 R：20次/分 BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。初步诊断：
1、脑出血，
2、高血压病3级极高危，
3、2型糖尿病，诊断依据：
1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；
2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，
3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
5、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查；
2、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，
3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。
医师；宋绍举 2017-06-14 08:00 陈继峰主治医师查房记录
今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房后分析：患者为老年男性，既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，因“左侧肢体活动受限一月”入院，查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查，目前诊断‘
1、脑出血，
2、高血压病3级极高危，
3、2型糖尿病’，待相关检查回报进一步明确诊断及了解病情，患者今日症状稍好转，病情平稳，治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。
陈继峰/宋绍举
2017-06-15 08：00 张志刚主任查房记录
今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清稍好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。入院后查血常规示：未见明显异常；查血糖9.80mmol/L，糖化血红蛋白9.0%，查血脂甘油三酯2.50mmol/L，查肝肾功能、电解质、心梗三项、心肌酶、凝血五项示：未见明显异常；今张志刚主任查房后分析示：患者为老年男性，根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查患者诊断‘
1、脑出血，
2、高血压病3级极高危，
3、2型糖尿病’明确，诊断依据：
1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；
2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，
3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
5、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。患者目前症状好转病情平稳，治疗合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。
张志刚/宋绍举
2017-06-18 08:00 今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者昨日出现胸闷心慌，查心电图提示：T波改变，考虑为‘冠心病’建议上级医院进一步检查，今治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。 焦翠乐 2017-06-21 08:00 陈继峰主治医师查房记录
今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房分析：患者目前仍反复胸闷，建议上级医院行冠脉CT及冠状动脉造影等相关检查，今予阿司匹林胶囊口服抗凝，予单硝酸异山梨酯片扩冠状动脉改善心肌供血，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。
陈继峰/宋绍举 2017-06-22 08:00
今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者目前症状好转，病情平稳今治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。
医师；宋绍举 2017-06-23 08:00
今日查房，患者诉左侧肢体活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者仍反复出现胸闷心慌，与患者及家属交代病情，建议转上级医院进一步诊治。
第17篇：书写规范
病历书写规范
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如
1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成
第18篇：法律文书书写
申请撤诉书范文
申请人：中国工商银行重庆市××区办事处。
法定代表人：杜××，男，×× 岁，主任。
我单位诉中国农业银行重庆××区办事处拖欠工程垫款人民币27756．71元的 纠纷一案，已由你院立案受理。在此期间，农行××区办事处要求重庆市××区人民政府 进行调解。
19××年××月××日，在区政府朱××副区长参加下，由区政府农财办公室 主任谭×杰同志邀集农行××区办事处主任徐×同志、副主任张×、王××同志就上述拖欠 工程垫款问题进行了协商，最后双方达成协议，并形成了19××年××月××日会议纪要（ 见附件），清结了上述拖欠建筑工程垫款人民币27756．71元。
根据《中华人民共和国民 事诉讼法（试行）》第127条的规定，特向你院申请撤诉，请予批准。
此呈
重庆市×× 区人民法院
申请人：中国工商银行重庆市××区办事处
（盖章）
法定代表人：杜××
19××年×月×日
和解协议书范文
××县人民法院：
国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。
4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：
1．××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔马牌”电动机一台返还国营××机床厂。
2．国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年（19××年4月1日至19××年4月1日）。
3．在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金×××元，合计×××元。该款通过银行托收，每月月底结清。
4．××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔马牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。
5．19××年4月1日以前××镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用，××机床厂不再追究。但若至19××年4月1日××镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时，××机床厂有权向××镇水泥厂追索19××年4月1日到19××年4月1日期间的电动机所用租金（每月仍以×××元计算）并追付法定利息。
以上协议如无不当，请法院予以承认。
国营××机床厂（盖章）
法人代理人：张××
××县××镇水泥厂（盖章）
法定代表人：林××
××地区工业局（盖章）
法定代表人：平×
19××年×月××日
附：本书一式四份，送交法院一份，双方当事人各执一份，地区工业局存一份。
申请复议书范文
你院（19××）× 法不回避字第×号通知书我已收悉。对我所提出要求你院审判员李××回避此案的申请，你院以李××与被告又是一般朋友，与本案无利害关系为理由不予回避。我认为你院对他们之 间的关系未作深入的调查。
李××与被告文××不仅只是一般朋友关系，文××的母亲与 李××的父亲是亲堂兄妹，李和文属于近亲属关系，这是不难调查清楚的，这势必会影响到 法庭执法的公正性。根据我国刑事诉讼法第23条和第24条之规定，我再次请求你院审判员李 ××回避此案。
据此，特请你院依法进行复议。
此致
××省××县人民法院
申请人 ：周××
19××年×月×日
民事申请执行书
申请执行人：李×，男，××岁，×族，××市百货大楼职工，住××市 捍卫路东大街×号。
被申请执行人：赵×，男，×岁，×族，××市交电公司职工，住× ×市凯旋路×号。
申请执行事项：申请执行××市中级人民法院（90）民上字第98号民事 判决书第3项。
事实和理由：
申请人与被申请人因继承一案，经××市市中区人民法院1 9××年×月×日以（90）民字第54号判决书判决：“遗产人李××遗留座落在××街13号 砖瓦平房四间，南北两间由被告李×继承，东西两间其中一间由遗产人李××之妻继承，另 一间由李健代位继承。”申请人不服原判，提起上诉，经××市中级人民法院于19××年× 月×日以（90）民上字第98号判决书判决：被上诉人李×在三个月内将其现住的按判决归上 诉人李健的一间房让出。”
自终审判决生效到现在已经3个月。其间，申诉人曾两次向你 院申请执行判决，你院复信称：“待研究后处理，我院等待中级人民法院的意见。”
申请 人认为，本案既经中级法院终审判决，自应按判决生效之日起执行，你院不应拖延。本人为了维护人民法院判决的严肃性，再次提出申请，请你院速按终审判决执行。
此致
××市市中区人民法院
申请人：李×
19××年×月×日
申请执行书写作结构
申请执行书是根据已生效的民事判决书（或裁定书或调解书）而享有民事权利的一方当事人，在对方当事人拒绝履行义务的情况下，向有管辖权的人民法院提出申请，要求开始执行的一种诉讼文书。
申请执行书结构：
（1）申请执行人、法定代表人、代理人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。
（2）申请执行事项，应写明申请执行的法律依据，要求执行的具体内容。
（3）申请执行的理由。举出要求对方当事人履行义务的事实根据和法律根据，说明这一要求的正当性、合法性。
（4）对方当事人的基本情况及其拒不履行义务的情况。
（5）对方当事人履行义务的能力。
（6）结尾。写明申请书交送法院名称，申请人姓名和申请时间。
申请撤诉书格式及结构
申请撤诉书是起诉人即原告向人民法院起诉之后，在判决宣告之前，申请撤销起诉的法律性文书。原告呈送的撤诉书是否发生效力，要由人民法院裁定，可以准许撤诉，也可以不准许撤诉。但起诉一经撤回，起诉人就丧失了再起诉的权力。
申请撤诉书的格式，主要由标题、申请理由、撤诉请求、改送法院和申请人签名及时间等部分构成。
其格式如下：
申请撤诉书
1．事由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2．申请理由陈述：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
特向贵院申请撤回起诉，请予批准。
呈＿＿＿＿＿＿人民法院
申请人：＿＿＿＿＿＿
法定代表人：＿＿＿＿＿＿
（印章）
年 月 日
申请复议书写作结构及格式
当事人或企、事业单位、机关和团体提出某种要求和控告，司法机关不予接受或驳回，而对司法机关采取的某种措施不服，提出申请要求司法机关重新考虑决定的文书，就是申请复议书。
申请复议书写作结构：
第一部分：标题，写明“申请复议书”字样；
第二部分：申请理由，包括申请复议的原因和理由；
第三部分：改送文书的司法机关；
第四部分：申请人签名及申请复议的日期。其格式如下：
申请复议书
你院（ ）×法不回避字第×号通知书我已收悉，对我所提出的要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
申请理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。据此，特请你院依法进行复议。
此致
＿＿＿＿＿＿人民法院
申请人：××× ××年×月×日
呈请拘留报告书
××公刑字（20××）5号
犯罪嫌疑人黄××，男，1956年生，汉族，××省××县人，系××省××县农药厂临时工，现住××省××县城关镇××街×号。
黄××1963年至1973年在××县沿河路学校读书，1974年至1977年在××县大屯乡插队，1977年10月顶替其父在××农药厂工作，1983年9月因犯有盗窃罪被判处有期徒刑5年，1988年9月刑满释放后回××县农药厂做临时工。
犯罪嫌疑人范××，男，1956年生，汉族，××省××县人，系××省××县农药厂临时工，现住在××县第五中学宿舍2单元5号。
拘留原因和依据:
犯罪嫌疑人黄××、范××、肖××于19××年8月10日深夜12时许，窜到××县柳河乡政府所在地，由范××放哨，黄××、肖××翻窗进入乡武装部办公室，盗窃\"五四\"式手枪2支、子弹15发、人民币240元。同年8月11日深夜11时许，黄、范、肖3名犯罪疑人又窜到××省××县东沟镇，由肖××放哨，黄××、范××翻墙进入供销社内，盗走收音机1台、自行车3辆、雨衣3件以及现金1320元。19××年8月12日凌晨3时许，该3名犯罪嫌疑人又在××镇××旅社再次作案，被值班人员发现后报案。××县公安局接到报案后及时赶到现场。经现场勘查，分析研究后认定，该3名犯罪嫌疑人就是8月10日在柳河乡武装部盗枪的案犯，故立即组织力量开展堵截追捕。8月12日上午11时许，黄、范、肖三名犯罪嫌疑人逃至××县伏岭山区，在追捕过程中，黄犯开枪打伤公安干警1名，当日下午3时许，黄等3名犯罪嫌疑人被我公安干警包围在一个山洞里，被迫放下武器就擒，当场从黄、范、肖三名犯罪嫌疑人身上搜出\"五四\"式手枪2支、子弹5发、雨衣3件和现金1415元。
综上所述，犯罪嫌疑人黄××的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第127条和第264条，涉嫌盗窃枪支和盗窃罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第61条第2项之规定，特呈请对犯罪嫌疑人黄××、范××、肖××刑事拘留。
妥否，请批示。
承办单位 刑侦科 承办人 ××
年 月 日
起诉意见书
公起字(2001)104号
犯罪嫌疑人朱××，男，1989年12月5日出生，汉族，出生地：××县××乡××村，系××中学高三学生。是被害人徐××的侄子，1997年前随在××学校读书时就不学正道，经常耍流氓。2003年下半年到××中学后，恶习仍然不改。2007年4月10日因涉嫌故意杀人罪（未遂）被刑事拘留。现羁押于××市公安局看守所。
违法犯罪经历： 4 月10日晚，朱某本想随他姐姐去看电影，但他姐姐不肯带他，他就躲在徐××家的屋后，想等他姐姐走后，再到电影场。正在屋后等的时候，听到陈××喊徐××端洗澡水，这时他灵机一动，恶性发作，动了坏脑筋，就从屋后偷偷出来，掩到徐××家大门边的上堆旁，乘徐××外出到陈家端洗澡水之机，窜人其家，隐蔽在灶间内，想偷看徐××洗澡，但徐××将水端回后没有洗澡，只有用水擦了身子，以后就坐在堂屋靠灶间门口织毛衣。这时，朱犯见她没有洗澡，非常扫兴，同时因潜伏时间较长，肚子又痛，急于大便，无法出去，就产生行凶的恶念，于是在徐家盛糠的缸盖上摸到一把菜刀，悄悄窜到徐的背后吹熄了煤油灯，对其行凶，舞刀乱砍，受害者越是呼救，朱某越是逞凶，直到邻居听到呼救声赶到门口，朱某才畏罪拨开后门闩，穿过小河上的坝头逃跑。
从朱××交出的衣服、袜子上发现几处点滴血迹，经技术化验，与受害人血型及现场菜刀和地面上的血迹相符。经比对，朱××指纹与现场指印亦相同。
综上所述，犯罪嫌疑人朱××的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第九十七条之规定，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十七条之规定，涉嫌故意杀人罪。特将本案移送审查，依法起诉。
此致
敬礼
××人民检察院 2007年5月7日
注：1.犯罪嫌疑人朱××现押于××县看守所。 2．附本案预审卷宗xx页。 3．作案工具详见物品清单。
起 诉 书
×××市人民检察 起
诉
书
检刑诉[2007]第××号
被告人：孙××，男，28岁，1979年2月25日出生于××省××市一个工人家庭，本人为××市××工厂工人，小学文化，汉族，住××市××路××号，孙××小学逃学被学校除名。此后终日在社会上游荡。1995年3月，因盗窃犯罪被××市人民法院判处有期徒刑1年。2005年8月经亲戚介绍到××厂做工，但经常不上班。2007年9月13日现因涉嫌故意杀人罪, 2007年9月13日被××市公安局刑事拘留, 同年9月17日经本院批准被××市公安局逮捕, 现羁押于××市公安局看守所。
被害人：章××，女，住××市××路××号，2000年9月13日出生。委托代理人×××。
本案由××市公安局侦查终结，以被告人孙××涉嫌故意杀人一案，于2007年9月20日以第20号起诉意见书预审卷宗3卷10册，向本院移送审查起诉，本院受理后,于2007年9月21日已告知被告人有权委托辩护人, 于2001年9月21日已告知被害人的诉讼代理人×××及其父母，依法讯问了被告人，听取了被害人的诉讼代理人×××和被告人的辩证护人×××的意见，审查了全部案件材料。
经依法审查查明，被告人孙××于2007年9月4日下午6时许，在其住处楼下看见章××和其他小孩玩，顿起邪念。当章××在电影院沙堆玩时，以糖为诱饵，将章××引向电影院大门右侧然后抱起来到菜市场东头一个食品门市场，买了一个烧饼给章××吃，一直拖延到夜，10时左右，孙××才把章××抱向自己的住处，在进门时，孙××用双手将章××掐死然后把章××抱到楼上自己的房间，藏在床下，9月5日中午，孙××到其母亲的住处取来一把菜刀，还找了一块砖磨了这把刀，下午两点钟当同住楼上的母亲、姐姐、妹妹等人上班和上学去之后，孙××将尸体拖出，放在一个白色长放形瓷盆上面分解肢体，当夜，孙××骑自行车分两次将尸体抛入河中。9月6日，早晨，孙××买了细盐，把从尸体上剥离的肌肉腌了起来。6日中午、7日早晨、8日、9日，孙××先后几次烧煮腌过的人肉吃，后因人肉臭了，就用旧的白色塑料雨衣将其包起来挂在墙上。在杀人分尸之前，孙××曾向好友李××诱惑“人肉很嫩，味道很鲜，多活二十年，五六岁小孩更好等”。“小孩最好哄，搞几个小糖就来了”，“一掐就死”等等。孙还不止一次地对着行人指指点点说：“这人好吃，那个不好吃”等等。孙××是在上述罪恶思想驱使下，对被害人章××下此毒手。
上述事实的论据如下：
1、从河中打捞被害人章××尸体上，取毛发肌肉作血型检验，为“ AB”型，孙××的血型为“O”型，孙××的妹妹血型为“A”型。
2、孙××供认后，侦查人员对肢解尸体用的搪瓷盆，装四肢和头的黑提包进行检查，血迹亦为“AB”型。
3、从河中打捞装尸体、躯干的藤条提包以及包口的带子。经孙××母亲、姐姐、妹妹辨认，肯定是他们家的，放在孙××住处。
4、据孙××供认，在孙××住处搜查时提取的小刀为肢体尸体的凶器，是从其母亲那里拿来，拿来后还磨过。孙××的妹妹、弟弟证明是实。
5、孙××供认，9月6日买细盐一斤，腌人肉用去一部分。搜查时，查获细盐三两左右，经提取浸泡人肉的“福尔马林”水里沉淀物，用光谱仪鉴定结果证明人肉确用盐腌过，用量最少四两，与孙××供认相符。
6、孙××供认，抱走被害人时，发现章××口袋内有一把削铅笔的小刀。经被害家属和当天下午与章××一起玩的孩子们回忆。章××当天确带有小刀。
7、经法医鉴定，孙××精神状态正常，没有精神病。上述犯罪事实清楚，证据确凿，充分，足以认定。
本院认为，被告人孙××为满足自己的变态需求，故意将他人杀害，并肢解、煮食尸体，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十二条规定，且犯罪手段和情节极其残忍、恶劣，社会危害性极大，必须予以严惩。被告人孙××犯罪事实清楚，证据确凿。应追究孙××故意杀人罪的刑事责任。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十一条之规定，本院提起公诉，请依法判处。
此致
敬礼
×××市人民法院
检察员：××× 书记员：××× (院印) 附： 1.被告人孙××现羁押于××市公安局看守所。 2.证据目录一份 3.主要证据复印件一册
刑事判决书
×××故意杀人案 ×××人民法院 刑事判决书
××中法刑字[2008] 第37号 公诉机关×××人民检察院
犯罪嫌疑人刘××，男，××省××县人，26岁，19××年×月×日生，汉族。刘××初中毕业后务农三年，后来经人介绍于2005年4月到××市××公司当了一名勤杂工，住在该公司宿舍平房3排13号。 刘××在××公司工作期间马马虎虎，责任心不强，自由散漫，经常违反纪律，不遵守规章制度，多次受到公司经理许XX等领导的批评教育。2006年8月，刘XX因打骂一起工作的勤杂工牟××，受到了行政警告处分；2007年9月又因偷拿公司职工香烟八包、衬衫一件和250元等财物，受到记过处分。5月16日，××市公安局以故意杀人罪对刘××执行逮捕，将其关押于××看守所。
辩护人王×××，×××律师事务所律师
××人民检察院以X检诉字(2008)42号起诉书，指控被告人刘××犯故意杀人罪，于2008年6月13日向本院提出公诉。本院依法组成合议庭，于2008年7月5日公开开庭审理此案。×××人民检察院指派检察员张××出庭支持公诉，被害人许××及其法定代理人×××、诉讼代理人×××，被告人刘××及其辩护人王××，证人×××，鉴定人×××等到庭参加诉讼。现已审理终结。
××人民检察指控，2008年2月，××公司发放2007年度奖金，刘XX因有偷摸行为未拿到奖金，因而对公司领导尤其是对公司经理许××怀恨在心，蓄谋报复杀人。2008年5月10日，刘××上班后四处寻找作案工具，先到公司厨房想偷拿菜刀行凶，见厨房人多，不便下手，就走了；后又窜到公司木工房，见只有木工朱××在于活，就上前与他闲聊，并谎称要修理桌椅，想从木工房借几件工具，用完后一定及时归还，于是经刘××同意，从木工房拿羊角锤一把、木工凿一把，并藏于宿舍床下。中午12时许，刘××混进公司办公楼一层值班室，伺机报复领导。1时许，许××进入三层经理办公室(333室)午休。1时30分许，刘××窜到三楼轻轻推开333室房门，见许经理在办公室套间里午睡，而经理秘书侯××正在办公室外屋沙发上休息，于是刘××灵机一动，轻轻地推醒侯××，将其叫到门外，谎称有一件重要事情需要单独向许经理报告，请侯××回避一下，另找地方休息。侯××走后，刘××进入333办公室，先将房门反锁上，后窜人里间，趁许经理在床上熟睡之机，取出藏匿在身的凶器羊角锤、木工凿，用羊角锤朝许经理的头部猛击二三十下，后又对着许的面部、颈部和胸部使劲用羊角锤敲打、木工凿扎刺十余下，致使许××经理颅骨粉碎性骨折，脑组织外溢，面部、颈部和胸部的伤口流血不止，当即死亡。刘××作案后逃离现场，先逃到××市长途汽车站，企图乘车逃回老家，发现已有公安人员堵截，随即转到××火车站，企图坐火车逃往上海、杭州等地。当日晚8时许，刘××被追捕的公安人员抓获并立即予以刑事拘留。
人民检察指控，被告人刘××的行为已构成故意杀人罪，事实清楚，证据充分、确实，被告人行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十二条之规定，构成故意杀人罪。附有证人××的证言证人及告人刘××在侦查阶段的供述，法医鉴定书等主要证据复印件及证据目录和证人名单。
辩护人王××提出被告人刘××属于激忿杀人，事出有因，希望从轻处罚。
经审理查明，2008年2月，被告人刘××因有偷摸行为未拿到奖金，因而对公司领导尤其是对公司经理许XX怀恨在心，蓄谋报复杀人。2008年5月10日，刘××上班后四处寻找作案工具，先到公司厨房想偷拿菜刀行凶，见厨房人多，不便下手，就走了；后又窜到公司木工房，见只有木工刘××在于活，就上前与他闲聊，并谎称要修理桌椅，想从木工房借几件工具，用完后一定及时归还，于是经刘××同意，从木工房拿羊角锤一把、木工凿一把，并藏于宿舍床下。中午12时许，刘××混进公司办公楼一层值班室，伺机报复领导。1时许，许××进入三层经理办公室(333室)午休。1时30分许，刘××窜到三楼轻轻推开333室房门，见许经理在办公室套间里午睡，而经理秘书侯××正在办公室外屋沙发上休息，于是刘XX灵机一动，轻轻地推醒侯XX，将其叫到门外，谎称有一件重要事情需要单独向许经理报告，请侯XX回避一下，另找地方休息。侯××走后，刘××进入333办公室，先将房门反锁上，后窜人里间，趁许经理在床上熟睡之机，取出藏匿在身的凶器羊角锤、木工凿，用羊角锤朝许经理的头部猛击二三十下，后又对着许的面部、颈部和胸部使劲用羊角锤敲打、木工凿扎刺十余下，致使许XX经理颅骨粉碎性骨折，脑组织外溢，面部、颈部和胸部的伤口流血不止，当即死亡。
上述事实，合议庭主持，控辩双方当庭举证、质证，有被告人刘××的供述，及法医鉴定和医生检查结果，对刘××指纹的鉴定，还有被告人交出的衣服、袜子和菜刀。印证了被告人刘××犯故意杀人罪的事实。
本院认为被告人刘××犯故意杀人罪的事实清楚，定性准确，证据确实、充分。被告人的行为已触犯我国刑法，构成故意杀人罪。辩护人王××提出的希望从轻处罚的意见没有法律依据不予采纳。为了保护公民的人身权利不受侵犯，维护正常的社会秩序，根据《中华人民共和国刑法》第二百三十二条、第五十七条之规定，判决如下：
被告人刘××犯故意杀人罪，判处死刑，剥夺政治权利终身。如不服本判决，可在按到判决书的第2日起10日内，通过本院或者直接向××人民法院提出上诉，书面上诉的应当提交上诉状正本一份，副本×份。
审判长：×××
审判员：××× 审判员：××× 2008年7月10日 （院印）《法律文书》
刑 事 裁 定 书
秦×浩抢劫、强奸，鲁×成、李×抢劫案 ××市中级人民法院
刑 事 裁 定 书
[2007] ×刑终字第××号) 原公诉机关××市 ××区人民检察院
上诉人（原审被告人）秦×浩，男，生于1985年5月26日，汉族，出生地××省××县，初中文化，原××市××厂工人，住××市××街×楼×号，因本案于2001年7月1日被拘留，7月5日被逮捕，现羁押于××市看守所。
辩护人叶××，××律师事务所律师。
上诉人（原审被告人）鲁×成，男，生于1984年7月12日，汉族，出生地××市 ××县，初中文化，原××市××厂工人，住××市××街××厂宿舍楼×栋×号，因本案于2007年7月20日被拘留，7月22日被捕，现羁押于××市看守所。
辩护人王××，××律师事务所律师。
×市××区人民法院审理××市××区人民检察院指控，原审被告人秦×浩犯抢劫罪、强奸罪，原审被告人鲁×成，犯抢却罪，原审被告人李×抢劫罪一案，于2007年8月29日作出（2007）×法刑初字第87号刑事判决。原审被告人秦×浩、原审被告人鲁×成不服，提出上诉。本院依法组成合议庭（审判长吴××，审判员许××、张××），不公开开庭审理了本案。××市××区人民检察院派检察员刘××出庭履行职务。上诉人秦××及其辩护人叶××，上诉人鲁××及其辩护人王××等到庭参加诉讼。现已审理终结。
原判认定，被告人鲁×成于2007年5月间，得知王××家中存有假币，即勾结被告人秦×浩、被告人李×多次密谋行抢，意欲抢得假币后进行违法交易。2007年6月10日下午2时许，被告人秦×浩、被告人李×二人乘王××不在家，手持刮刀、改锥闯入王××家，对王妻持械威胁恫吓，并四处翻找，未找到假币，却找到现金人民币1000余元，被告人秦×浩将钱装入自己钱包（后与被告人鲁×成、被告人李×平分）。尔后秦将王妻捆绑、堵嘴、蒙头，指使被告人李×浩抢走日本产的照相机一台，被告人秦×浩又强行奸污了王妻。作案后，被告人秦×浩、被告人李×按约定向被告人鲁报信，并将照相机交给被告人鲁×成。案发后，被告人鲁×成畏罪逃离所在城市。截至2007年7月22日被告人秦×浩、被告人鲁×成、被告人李×全部被逮捕归案。认定的证据有：被告人秦×浩、被告人李×二人所持作案工具（刮刀、改锥）、抢劫所得赃物（现金人民币1000余元，日本产的照相机一台。）、捆绑王妻用的绳索、被害人王妻内裤上的精斑检验鉴定结果、被害人王妻的陈述、被告人鲁×成勾结被告人秦×浩、被告人李×的供述等。原判认为，××市××区人民检察院指控，被告人秦×浩犯抢劫罪、强奸罪，被告人鲁×成，犯抢却罪，被告人李×抢劫罪的罪名成立。依照《中华人民共和国刑法》第二百三十六条、第二百六十三条、第二百六十四条之规定，被告人秦×浩犯罪、强奸罪数罪并罚，判处其无期徒刑，剥夺政治权终身；被告人鲁×成犯抢劫罪，判处其有期徒刑13年；被告人李×犯抢劫罪，判处其有期徒刑6年。 上诉人秦×浩、上诉人鲁×成及其辩护人的上诉、辩护意见为：第一审判决，量刑过重。
××市××区人民检察院坚持上诉人秦×浩犯抢劫罪、强奸罪，上诉人鲁×成，犯抢劫罪，被告人李×抢劫罪的指控。
经二审审理查明的事实、证据与一审相同。 综上所述，检察机关指控上诉人秦×浩犯抢劫罪、强奸罪，上诉人鲁×成犯抢劫罪，被告人李×抢劫罪的罪名成立。依照《中华人民共和国刑法》第二百三十六条、第二百六十三条、第二百六十四条之规定，上诉人鲁×成、上诉人秦×浩及其辩护人提出的量刑过重，辩护理由不成立，本院不予采纳。
本院认为，原判认定事实清楚，证据确凿，量刑适当，审判程序合法。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百八十九条第一项的规定，裁定如下：
驳回上诉，维持原判。 本裁定为终审裁定。 审 判 长
吴×× 审 判 员
许×× 审 判 员
张×× 2007年9月12日 (院印)
本件与原本核对无异 书 记 员
×××
民事判决书
×××市人民法院 民事判决书
[2007]×民初字第25号
原告孙×杰，男，1946年8月21日出生于××省××县系××公司退休干部，住××公司宿舍楼×栋×单元×号。
被告孙×林，男，1985年5月3日出生于××省××县××制药厂工人，住××市××街×楼×号。
原告孙×杰与被告孙×林脱离养父子关系一案，本院于2007年11月×日受理后，由审判长张××和人民陪审员朱××、王××依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙×杰和被告孙×林均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告孙×杰诉称，原、被告系叔侄关系，2005年5月，原告孙×杰经被告孙×林的父母请求，在办理了相关手续后，收被告孙×林为养子，养父子关系确定后，同年9月1日，原告孙×杰将被告孙×林的户口由原籍××省××县××乡××村转至××市，并为被告孙×林找了工作。日常生活中被告孙×林将全部工资交给原告孙×杰，原告孙×杰每月给被告孙×林200元零花钱，并购买衣物，关系一直很好。2005年8月，被告孙×林在其制药厂分得一间房子后便搬出去住，再也不将工资交给原告孙×杰，原告孙×杰与被告孙×林在2007年3月，因被告孙×林婚姻问题发生争吵，被告孙×林于2007年10月23日晚与其生母一道趁原告孙×杰出去散步的机会，将原告孙×杰买来仅两个月价值4000元的松下彩电一台搬走，原告孙×杰发现后大为不满，在要求被告孙×林归还电视机未果的情况下，于2007年11月2日向××市人民法院起诉。诉请与被告孙×林脱离养父子关系，并让被告孙×林归还电视机。
被告孙×林辩称，在与原告确定养父子关系后，每月将1000余元的工资全部交给原告孙×杰，被告孙×林工作以后共向原告孙×杰交了近3万元工资。被告孙×林在其制药厂分得一间房子后虽然搬出了原告孙×杰家，但是在节假日还去看孙×杰，通常还买些食品。原告孙×杰也不再给被告孙×林零花钱。原告孙×杰因病住院，被告孙×林还特意请假到医院照顾原告孙×杰，买了食品和生活用品。被告孙×林工作后，共向原告交了近3万余元的工资，只从原告孙×杰处得到不满1万元的零花钱和物品，要求法院判令原告孙×杰退回被告孙×林所交工资的剩余部分2万元，并资助被告孙×林部分结婚所需费用。
经审理查明，原告孙×杰与被告孙×林在形成养父子关系后曾和睦相处了3年。期间，被告孙×林将工资交给原告孙×杰是尽人子之情，而原告孙×杰负责全家生活开支，还给被告孙×林零花钱，为被告孙×林购买衣物，也尽了为父之责，再断无向被告孙×林返还所交工资之理。后因双方在被告婚姻问题上发生分歧而出现矛盾，被告孙×林于2007年10月23日晚与其生母一道趁原告孙×杰出去散步的机会，将原告孙×杰买来仅两个月价值4000元的松下彩电一台搬走，以致引起诉讼，显属被告孙×林的错误。原告孙×杰住院期间，被告孙×林还请假照顾，也尽了一定义务。
本院认为：原告孙×杰和被告孙×林为养父子关系期间，因双方在被告婚姻问题上发生分歧而出现矛盾，被告采取搬走原告电视机的行动激化了矛盾，显属被告孙×林的错误。但念及原告孙×杰住院期间，被告孙×林请假照顾，尽了一定的义务，原告孙×杰在被告孙×林结婚时给予一定的资助亦在情理之中。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十七条的规定，《中华人民共和国收养法》第二十三条、第二十七条的规定判决如下：
一、
原告孙×杰与被告孙×林解除养父子关系；
二、
被告孙×林将电视机退还给原告孙×杰；
三、
原告孙×杰付给被告孙×林3000元钱作为对被告孙×林结婚成家的资助。 本案案件诉讼费用600元由原告孙×杰、被告孙×林各负担一半。
如不服从本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉讼状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于××××高级人民法院。
审判长
张×× 人民陪审员
朱×× 人民陪审员
王×× 2007年12月3日 （院印）
本件与原本核对无异 书记员
×××
公证申请书
申请人：郭××，女，1962年8月2日生于××市××区××街××号楼×单元×号。 本人1980年9月考入××大学中文系学习，1984年获得文学学士学位；1984年7月在××大学中文系任教；1989年被评为讲师；因教学科研成绩突出，1993年被破格评为副教授，授予高级职称证书。请予公证。
申请人：郭××
20077年12月20日
附：本人所获大学毕业证书及学士学位证书；本人所获副教授高级职称证书复印件。 刑事自诉状
自诉人：张红，女，54岁，大学本科毕业，汉族，在××市××研究所工作，任该所服务公司副经理，住在该所宿舍楼××栋××单元××号。
被告人：赵某，男，57岁，大学本科毕业，汉族，原在××市××研究所工作，任该所仪器研究室副主任，住在宿舍楼××栋××单元××号。2002年辞职下海，被聘到广东省××市××号。2003年下半年至今在××市××模具厂工作。
案由和诉讼请求：被告人赵犯重婚罪。请求人民法院依照《中华人民共和国刑法》第二百五十八条规定追究赵志平的刑事责任。请求人民法院依照《中华人民共和国婚姻法》第三十二条规定解除我与赵某的婚姻关系。
事实与理由：我与赵某于1977年结婚，育有一女，女儿早已成家并在国外工作，居住，2002年赵某辞职下海，被聘到广东省××市××空气净化器公司工作。起初，赵某每两个月回一次家，对家里的生活也尽力照顾，但是，自2003年下半年赵某到××市××后，赵某便渐渐发生了变化：近一年的时间内赵某一直以工作忙为由没有回家，只是每月寄一笔钱给张红。原来，赵某到××市××模具厂工作后，结识了在一家夜总会从事服务工作的余某（女，32岁，××省××县××镇×村人）。赵某贪恋这位小自己24岁的年轻丽人的姿色，以各种小恩小惠相诱，家境贫寒的余某贪图赵某的金钱也自然抓住赵某不放，不久，二人以“夫妻”名义住在一起。2005年初，赵某到广东另一家公司工作，余某也随着赵某前往，仍以“夫妻”名义住在一起，此时的赵某周旋在我和余某二人之间，一边与余某过着“夫妻”生活，一边与合法妻子我说要的头到老，相守终身。2005年9月，我想到国外看望女儿，赵某以工作忙为由回绝了。在我的再三要求下赵某免强答应到北京办理出国手续，但背地里将余某带在身边，我出国后，赵某与余某在北京玩耍了半个月后乘飞机回到××市，并在××度假村别墅内以“夫妻”名义同居，当地人都知道赵2006年3月，赵某向我提出离婚，并称要与余某正式结婚，还要求我接受现实，如不愿离婚，就容忍他组建一夫二妻的三人家庭，否则，将不再回家，也不再给我生活费，我当场拒绝，此后，在长达一年的时间内，赵某便没有回过家，也没有寄一分钱回家。上述事实，有各种书证、证人、证言为证。综上所述，赵某背着妻子包养“二奶”长达5年之久，并以“夫妻”名义同居，不履行对合法妻子的义务。赵某的行为已触犯《刑法》第二百五十八条的规定，构成重婚罪。应当依法追究其刑事责任。我与赵某夫妻感情已破裂，同时请求人民法院依照《中华人民共和国婚姻法》第三十二条规定解除我与赵某的婚姻关系。为此，特根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条之规定，向你院起诉，请依法判处
证人姓名和住所，其他证据和证据
1．赵某在××市××模具厂及广东另一家公司工作期间与余某以“夫妻”名义同居的房东，邻居的证词×份。
2．赵某与余某在北京及××渡假村玩耍期间的宾馆住宿登记表的复印件×份。 3．赵某与余某飞机的旅客登记表的复印件等×份。 此致
敬礼
××省××市人民法院
附：本诉状副本×份；
证据材料×份。
自诉人：张红 2007年4月16日
第19篇：病历书写
病历书写规范要求
一、病历书写一般要求：
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同
前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求：
1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。
住院期间病案排列：出院后病案排列：
体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)
医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)
住院病历(顺序)入院记录(顺序)
入院记录(顺序)住院病历(顺序)
病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单
化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录
特殊检查单X
出院记录单
住院病案首页(封面)
门诊病历
护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录 特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历
第20篇：书写规范
③第一级标题规定用黑体四号，段前、段后各1行； ④第二级标题规定用黑体小四号，段前、段后各0.5行； ⑤第三级标题规定用宋体小四号加粗，段前0.5行； ⑥正文和第
四、五级标题都一律用宋体小四号，行距18磅左右；⑦正文的表格中与插图的字符规定用五号宋体，行距18磅左右；表格序号和表格题目规定用黑体五号，段前0.5行；表格后面的第一行文字段前0.5行；
⑧参考文献列表用五号宋体，行距18磅；
⑨注释、页眉、页脚用小五号宋体，行距15磅； ⑩英文字符一般用Times New Roman字体或宋体。
⑷摘要和关键词的排版格式见附录《中、英文摘要和关键词格式》。
