文件书写

发布时间：2020-03-03 20:38:32 来源：范文大全收藏本文下载本文手机版

手足显微外科护理记录的整改措施

于陆

我觉得应以下几点整改：

1.体温单、体温本和护理记录不相符：要求测量体温绘制体温的人要实事求是的给病人测量体温和脉搏，特别是老年人和小朋友的脉搏。手术病人体温要及时记录，14点之前接入手术室未回的病人14点的体温无需绘制，14点之后回到病房的体温要回室时间一致。体温高的病人用药后一定要记录时间，药物名称，剂量，和用法，并且半小时后要有降温后的体温。新入院病人一定要完善体温单相关内容，体温脉搏体重，各项评分，首次体温脉搏和入院时间要一致。

2.护理记录和医嘱不相符：将实施在病人身上的护理措施，应及时记录下来，不要只做不记或只记不做，保护自己。护理记录的时间一定要和执行医嘱的时间一致。每天要及时翻看办公班记事本和自己所管床位的病人的当日变动医嘱，减少和避免漏执行的医嘱。建立的提示本要及时翻看更正，感谢下一班的同事们能帮助我们发现问题，减少漏洞。

3.护理人员的责任心：护理记录不相符最大的原因归根结底还是我们的责任心不够强，有时候就想今天太累了，明天再说吧，但是每天都有每天的事要做，往后堆还是自己的事。当班完成当班的工作，不要给下一班留尾巴，加强自己的责任心，书写护理记录时一定要自己工整，别写的最后自己回头在看自己都不认识。要和医生建立和谐互相信任的关系，医疗记录和护士记录要一致。

4.知识面不广泛：利用业余时间丰富自己的知识，不要等到事情发生了以后不知道怎么处理，怎么记录。更要加强专科知识培训，提高观察病情的能力。

5.法律意识的淡薄：最近医院里出现那么多医疗纠纷，有和护理相关的，我们每天耳濡目染那些血淋淋的教训，要加强自我保护的意识充分认识到护理记录书写的法律效力。

以上是我总结的问题和措施。请指正。