推荐第1篇：巨能钙事件分析报告
巨能钙事件分析报告
一、事件经过
2004年，媒体纷纷报道北京巨能新技术产业有限公司生产的巨能钙含过氧化氢(双氧水)可能致癌的消息，引起社会很大反响。卫生部高度重视此事，立即向巨能钙生产企业——北京巨能新技术产业有限公司了解情况，并三次组织有关专家召开专题会议，听取专家对此事的意见和建议，同时委托天津市卫生局和北京市药品监督局做好对企业的调查取证工作。 据专家介绍，联合国粮农组织和世界卫生组织联合食品添加剂专家委员会的安全性评估和国际癌症研究中心的研究结果表明，尚无足够证据认定过氧化氢是致癌物。香港食物环境卫生署曾对过氧化氢残留高达1.5%的鱼翅进行评价，但无足够证据表明过氧化氢具有致癌性。过氧化氢本身并不稳定，在搅动、加热或光照后容易分解成水和氧气，我国和国际组织均未制定固体食品中过氧化氢的测定方法。按照巨能钙的推荐食用量，产品中的过氧化氢残留量在安全范围内。
二、事件原因分析
1.外部：（1） 对产品的质量问题了解不到位
（2） 对信息的真实性与否未核实
（3）相似事件下的社会大环境氛围紧张 2．内部：（1）公司内部在对外传达信息是自相矛盾。
（2）申报有关部门时是否是否将含有双氧水成份列入申报资料这个关键问题不得而知。
（3）声称添加双氧水是工艺需求，但出现了有的巨能钙检测出双氧水而有的却没有双氧水的现象，与事实不符。
（4）未充分了解自身产品质量是否有问题
三、整改措施
1、律师声明
2、新闻发布会
3、发表公开信
四、责任分析及考核
媒体报道巨能钙含有过氧化氢可致癌引发了巨能钙产品危机，北京巨能新技术产业公司组织召开专家专题会议和北京药品监督局取证，为巨能钙洗白，责任在于媒体的及时性和不了解巨能钙的成分。
五、启示
1、公司对危机人士和准备不足，应急反应迟缓，应该加强这方面的能力。
2、公司以自我为中心，忽略消费者的利益，消费者是公司生产和发展的动力和能量，没有消费者，公司根本无法经营下去，所以要注重消费者多的利益，这样才能盈利。
3、危机公关措施不利，与媒体和政府的良性互动不足，处于被动状态。
4.公司内部在对外发布消息适应协商一致，口径一致。5.各相关人员应对产品质量严格把关，确保符合相关规定。
6.公司应协调好与外部各方的关系，防止虚假消息的传播，对公司产生不利影响。
当我们的企业面临突发危机事件时，要重视危机，迅速反应，以真挚的态度面对，少些抗辩绝不逃避，提前介入而非被动反应，积极保护消费者的利益，积极与寻求媒体、行政机关的良性互动，力争在日理清真相，突出重围。
推荐第2篇：安然事件案例分析报告
安然事件案例分析报告
讨论人员：刘莹、马验宗、冯明宇、王峰、李春儒、刘乾坤、吴勇 一．目的
通过对本案例的分析，认识到自由经济本身所存在的弊端，更深刻意义到社会主义经济制度的优越性，也印证了马克思对资本主义的论断。安然案件，反映出市场经济条件下企业不当行为对经济带来的巨大影响。它对于我国完善市场经济体制、防范金融风险、促进金融市场健康发展等方面具有十分重要的意义
二．原理
1.坚持一切从实际出发，理论联系实际，实事求是，在实践中检验真理和发展真理，是马克思主义最重要的理论品质。首先，这种品质是马克思主义理论本质的反映。马克思主义的本质属性，在于它的彻底的科学性、坚定的革命性和自觉地实践性，而彻底的科学性是最根本的。
2.正确认识当代资本主义的新变化，有助于我们在深刻认识资本主义本质的同时，实事求是的分析和借鉴资本主义发展过程中出现的符合社会化大生产要求的积极因素，为我所用，以进一步发展和完善社会主义制度。
三．案例简介
安然事件，是指2001年发生在美国的安然（Enron）公司破产案以及相关丑闻。安然公司曾经是世界上最大的能源、商品和服务公司之一，名列《财富》杂志“美国500强”的第七名，自称全球领先企业。然而，2001年12月2日，安然公司突然向纽约破产法院申请破产保护，该案成为美国历史上最大的一宗破产案。严重挫伤了美国经济恢复的元气，重创了投资者和社会公众的信心，引起美国政府和国会的高度重视。
2001年年初，一家有着良好声誉的短期投资机构老板吉姆·切欧斯公开对安然的盈利模式表示了怀疑。他指出，虽然安然的业务看起来很辉煌，但实际上赚不到什么钱，也没有人能够说清安然是怎么赚钱的。据他分析，安然的盈利率在2000年为5%，到了2001年初就降到2%以下，对于投资者来说，投资回报率仅有7%左右。切欧斯还注意到有些文件涉及了安然背后的合伙公司，这些公司和安然有着说不清的幕后交易，作为安然的首席执行官，斯基林一直在抛出手中的安然股票———而他不断宣称安然的股票会从当时的70美元左右升至126美元。而且按照美国法律规定，公司董事会成员如果没有离开董事会，就不能抛出手中持有的公司股票。
安然公司问题的暴露，是从一些以准确了解企业经营状况而不是靠股票交易本身获得收入的机构投资公司、基金管理公司证券分析人员和媒体对安然公司的利润产生怀疑开始的。2001年3月5日《财富》杂志发表文章《安然股价是否高估》，对公司财务提出疑问。随后证券分析人员和媒体不断披露安然公司关联交易与财务方面的种种不正常作法，认为这些关联交易对安然的负债和股价会产生潜在的致命风险。2001年8月美国证券交易委员会开始调查该公司的财务问题。这些情况对市场产生影响，2001年10月安然公司的股价下跌至20美元左右。在各种压力下，安然公司不得不决定重审过去的财务，于2001年11月8日宣布在1997年至2000年间共虚报利润近6亿美元，并有巨额负债未列入资产负债表。11月28日，在安然公司有6亿美元的债务到期的情况下，原准备并购安然的昔日竞争对手德能公司（Dynergy Inc.）宣布无法按照并购条件向安然公司提供20亿美元现金，造成市场对安然公司的信心陡降。同时，标准普尔公司和穆迪公司将安然公司的债信评级连降六级为\"垃圾债\"，安然股价立即大幅下挫，跌至每股0.2美元的最低点。股价严重下跌，又引发了由关联交易形成的高达34亿美元的债务清偿压力。由于严重资不抵债，安然于2001年12月2日正式申请破产保护
四 案例分析
安然公司破产原因
（一）、董事会的责任 董事会缺乏独立性，独立董事不独立。美国的公司治理模式秉承的是股东大会—董事会—经理层这一基本模式，实行单一董事制，把执行经营职能的董事会和执行监督职能的董事组合在一个董事会中，不设监事会，为了防止股东大会成了“鼓掌大会”美国十分注重独立董事制度，并要求独立董事主导提名委员会，审计委员会和薪酬委员会的工作。然而安然事件却表明，独立董事形同虚设。安然公司17名董事会的成员中，有15名为独立董事，并且都是社会各界的知名人物，这些德高望重的人，要么正与安然进行交易，要么供职于安然支持的非盈利性机构，对安然的种种劣迹熟视无睹，根本没有为安然公司的股东把好对高层管理人员的监督关。
（二）、公司高管徇私舞弊 在美国，有很多公司实行期权激励制度。股票期权是使企业经营者用一定价格在一定时期内购买一定数量的股票的权利，它将经营者的利益和企业的利益密切结合起来，将经营者的收益和经营者的业绩挂钩，充分体现了人力资本的作用。但是期权制的实施也带来了巨大的负面效应。在控制权机制失灵的情况下，期权制运行会出现管理层的薪酬过高，期股、股权被滥用，缺乏透明度和有效的监管等严重弊端。安然事件之后，无数员工倾其毕生积蓄购买的股票成了废纸，而企业高层却早已敛足财富。安然申请破产之前，对公司经营状况一清二楚的总裁和一些大股东迅速抛售手中的股票，活力八亿美元。公司高层拥有足够的动机通过做假账粉饰公司业绩，抬高股票价格，使得自己手中的股票期权可以在高价位出手，从中牟取觉的收入。
（三）、会计事务所的监督
美国的公司大部分建立了内外审计体系。公司董事会一般都没有审计委员会，成员主要由独立董事组成，但从安然事件反映出，美国的公司审计委员会成员大多已有退休管理人员担任，一般都与管理层有良好的关系，独立性差。美国的外部审计机构的独立性也存在问题。安达信除去单纯的审计外，还为安然提供咨询服务。由于咨询与审计业务没有完全分开，关系过于亲密，缺乏独立性的机构，难免会导致外部审计机构与客户相互勾结。在收取巨额咨询服务费的情况下，外部审计机构很难如实发表审计意见，披露被审计公司财务报表的不准确性或存在的误导因素。
五 总结
1.对中国公司治理的启示。我国的公司治理状况和美国的情况有着显著的区别。如前所述, 美国公司治理的问题主要是由于股权高度分散导致股东对管理层缺乏约束, 而外部监督机制不完善所造成的。但是, 股权的高度集中所带来的后果却很相似: 由于国有股权代理人的缺位而形成了内部人控制的现象。所以, 我们应该: 完善独立董事制度;继续完善会计准则, 加强对会计师事务所的监督和管理;加强证券市场监管, 完善强制信息披露制度;建立有效的信用机制; 成熟的经验我们应借鉴, 但应考虑我国的具体国情及经济发展状态坚持一切从实际出,发，理论联系实际，实事求是，在实践中检验真理和发展真理，是马克思主义最重要的理论品质。
2.应把诚信教育纳入会计监管制度建设的范畴。证券市场的参与各方都是理性的“经济人”，有着各自的利益动机和利益追求。面对巨大的利益诱惑，理性的“经济人”会做出何种选择呢?也许多数人会用道德约束自己，但不是每个人都讲道德，总会有一些人禁受不起利益的诱惑而置道德于不顾。如果参与者和监管者不讲诚信，无论多么严密完美的制度安排与严厉的惩罚措施也会有人胆敢违犯。当巨大的经济利益与严肃的道德规范发生碰撞时，只有潜移默化的诚信教育才能使天平倾向于道德规范。从这个意义上说，安然事件的发生也是当今的证券市场为忽视诚信教育所付出的代价。为了有效规范市场参与各方的行为，需要对有关各方进行全方位的诚信教育，上市公司的管理层、注册会计师、律师、证券分析师、证券公司、新闻媒体、中小投资者和监管部门的政府官员概莫能外，并将诚信教育作为会计监管制度建设的一项重要内容持续长久地坚持下去。
推荐第3篇：群体性事件案例分析报告
群体性事件案例分析报告
在省委党校学习期间的第二单元，要求学员撰写案例分析报告，我结合自身在基层政府工作，需要经常面对群众，解决群众反映的诸多问题和矛盾，较多接触到群体性事件的特点，特选取了《亚龙县平息槐树湾水电站被征地农民群体性事件》这个案例，进行评析。
一、案例情况
亚龙县位于我国中西部地区，槐树湾水电站位于其境内的化蝶河上，总投资3.9亿元，由省化蝶河能源开发有限公司负责建设运营。该电站于2004年6月动工建设，2005年12月投产发电。
槐树湾电站共征用亚龙县土地1242亩，涉及拆迁户45户180人，征地560户2372人。按设计要求于2007年4月11日开闸放水，实施大坝消缺维修工程。然而次日上午，征地农民约80人聚集到电站坝首，阻拦电站检修施工。其主要原因有以下几点：
第一，在征地补偿标准问题上，农民认为政府执行的标准过低。按照《土地管理法》规定，征地补偿标准（征地补偿费加安置补助费）应为征地前3年种植业平均亩产值的10-16倍。2003年省政府批准亚龙县土地征地补偿标准为征地前3年种植业平均亩产值的10倍。亚龙县上报“一书四方案”时2002年种植业产值尚未公布，补偿标准是按省政府公布的亚龙县1999-2001年三年土地平均产值的10倍报批后执行，即一类地（水地）每亩12000元，二类地（旱地）每亩7000元。但电站建设实际征地时间是2003年，此前2000-2002年三年平均产值的10倍为一类地每亩15360元，二类地每亩8000元，形成征地补偿标准前后每亩一类地相差3360元、二类地1000元。
第二，要求解决因电站建设影响其生产生活的问题。电站建设确实影响了一些农户生产生活的水、电、路，存在临时用地恢复困难等问题。
第三，在国家补偿规定之外提出了很多要求。如，要进电站当工人，自己用电要免费，至少要低于正常电价等。
面对如此形势，亚龙县政府采取了以下措施：
1、在第一时间作出反应，组成“槐树洼水电站阻工事件”处置小组，县委书记任组长，县长任副组长。
2、迅速对阻工事件性质作出判断：改革发展过程中由于全局利益和局部利益的冲突，属于人民内部矛盾。确定了处置的基本方法，即说服教育，疏散疏导，平衡利益，化解矛盾。
3、深刻认识被征地农民阻工事件的复杂性严重性。形成了《阻工事件经济政治稳定风险评估报告》，这对以后有针对性制定、实施应对措施打下了良好的基础。 ４、调动各方面力量与群众沟通对话。第一，县政府及时向市政府作了专题汇报，取得了支持。市里派出两名市委常委分别带队到亚龙县了解情况，指导工作。第二，由阻工事件处置小组抽调２０名县级领导，３０名县级机关科级实职领导干部，协同乡镇、村组干部组成工作组，进村入户，了解群众真实想法，开展疏导解释、说服教育和法制宣传。第三，动员当地老干部、老党员帮助做群众思想工作。
５、出台、兑现征地补偿政策。对于确因槐树湾电站建设造成的问题，由省化蝶河能源开发公司出资解决；与电站建设无关、而又应该及时解决的问题，由县政府妥善解决；对于征地农民提出的不合理要求，明确答复不予解决；对应该解决但一时解决不了的问题说明原因，解释清楚，求得群众的理解和支持，承诺条件成熟后解决。
共梳理出应该解决的困难和问题７０件，解释回答了不应该解决的问题１０８件，对应该解决的问题，确定了先易后难，先普遍后个别的解决原则，保证尽快逐一解决落实。公开承认了电站征地补偿政策确有缺陷，与业主省化蝶河能源开发公司达成一致，６月２１日出台、兑现了新的征地补偿政策。
６、严历打击违法分子。个别少数人一意孤行，其违法行为充分暴露，思想政治工作、法制宣传教育无法解决问题时，果断采取措施，依法处置。槐树湾电站终于在６月２８日正式下闸蓄水，７月３日恢复发电，阻工事件历时52天后画上句号。但这一事件给槐树湾电站造成直接经济损失约1000万元，还有许多间接及无形的损失。
二、案件评析
目前，我国正处改革攻坚的关键时期，社会贫富两极分化严重，各种矛盾和问题层出不穷，各社会利益集团之间的冲突有进一步加剧的趋向，导致近年来全国各地群体性事件不断发生，严重影响了社会秩序稳定，直接威胁到人民群众的生命财产安全。这也同时为我党如何进一步提高执政能力、整合各阶层利益提出了严峻的命题和考验。
综观近年来各地发生的群体性事件，大致可分为两大类，即维权类群体性事件和泄愤类群体性事件。其实，多数的泄愤类事件的起因也是维权性质的，只不过当初维权活动涉及的人员较少而已，但随着事情的发展，越来越多的与此事无关的出于义愤的群众大规模参与其中，从而导致局面失去控制，最终酿成影响极为恶劣的泄愤类群体性事件。 通过对上面《亚龙县平息槐树湾水电站被征地农民群体性事件》案例的仔细研读，我们可以看出，这起案例就属于第一类，即维权类群体性事件，同时，还可以总结出它的一些基本特征：
1、事件缘由涉及人数较多。例如征地、拆迁、劳资关系、企业破产重组、移民安置补偿等问题，其事由涉及人数一般较多。
2、问题长期得不到解决。在爆发群体性事件前，受损群体已多次向有关部门反映过他们的问题和困难，但因各种主观或客观原因，他们的问题和困难长期得不到解决。
3、目标合法性与行为非法性同时存在。维权目标一般有一定合理性，但维权行为多数不合法，如采取阻工、堵门、断路、越级走访等形式。
4、带有一定组织性。此类事件，一般有几个核心人物，即领头者，这些人目标明确、态度顽固，且有一定组织能力，甚至个别人在群众中还有一定的威望。
5、属于利益之争，基本没有政治性目的。维权目标一般是经济利益，政治性目的不强，属于人民内部矛盾。
6、若不及时平息，有转化为泄愤类群体性事件的可能性。那么，当我们面对此类群体性事件时，如何及时有效地进行处置呢？我认为，主要应做到以下几点：
1、有关领导要在第一时间赶到现场，及时平息群众情绪。能当场解决的，要当场解决；问题较复杂、不能当场解决的，要理顺群众情绪，郑重承诺在短期内认真对待、扎实解决，防止群众情绪进一步激化，导致局面失控。
2、成立专门的工作领导小组。从有关部门抽调人员组成解决此问题的专门工作领导小组，所有人员近期内要脱离本职工作，全力以赴；同时，主要领导要亲自挂帅，担任工作领导小组的负责人。
3、派出工作组，深入群众，调查摸底，吃透情况。对群众反映的问题，要迅速收集汇总，分类归纳，及时向工作领导小组汇报。
4、领导小组要及时研究对策。对群众反映有道理的，要采取措施，克服困难，及时解决；对部分合理的要求，要部分予于解决；对完全不合理的要求，要态度明确，明确答复不予解决；对在工作中存在违法违纪现象的政府部门的干部职工，不能一味偏袒爱护，该处理的必须处理。
5、工作组要做好群众的思想政治工作。可以利用机关干部或社会贤达人士的亲戚、同学、战友、朋友等各种社会关系，组织这些人深入参与群体性事件的群众家中，宣讲法律法规，阐明政策措施，晓之以理、动之以情，逐步理顺群众情绪。
7、对个别顽固分子，肆无忌惮鼓动群众闹事，跨越法律底线的，要坚决予以打击。
6、坚持各种信息公开透明。必要时，政府可以召开新闻发布会，向媒体公开事件调查处理进展情况，谨防各种虚假小道消息在人群中扩散，造成不良后果。
7、处置过程中要谨慎使用警力，防止激化矛盾。
（2009年10月撰写） 参考书目：
刘炳香：《领导干部案例教学与执政案例》，中共中央党校出版社2008年10月出版。
推荐第4篇：心脑血管事件监测分析报告
2013年度心脑血管疾病
监测分析报告
一、背景
心脑血管疾病是当今严重威胁人类生命健康的一组疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发性高的特点，给社会和家庭带来沉重负担。我县自2000年启动了慢性病死因登记报告系统，在2009年启动了慢性病死因网络直报，积累了一定的数据资料，对我县开展慢性病综合防治工作提供了重要依据。据我县居民全死因监测数据显示，2013年脑血管病发病率（140.81/10万）居我县总死因顺位第二位、心脏病（52.19/10万）居第四位，总的来说心脑血管疾病居死因第二位。由此可见，心脑血管疾病是我县除肿瘤外又一严重威胁居民健康的重要疾病。因此，我们必须采取有效的防治措施来保障居民的健康。
二、目的
为了分析评价疾病发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持，根据省市有关工作精神，我县近期启动了心脑血管疾病监测报告工作，我们收集整理了2013年全县镇级以上医疗机构病例信息，现将2013年心脑血管疾病监测情况分析报告如下。
三、监测内容与方法
1.人口资料：总人口采用县统计局2013年年末分性别、年龄别的户籍人口数。
2.病例来源：心脑血管疾病数据来源于我县镇级以上医疗机构心脑血管疾病监测报告病例，报告覆盖率100%。
3.监测内容：收集了2013年我县户籍人口中在镇级以上医疗机构就诊的心脑血管疾病病例的信息，内容包括一般情况、病种、第几次发病、疾病诊断依据及诊断单位等。
4.诊断标准：心脑血管疾病系按国际疾病分类第十版（ICD-10）所规定的病例，急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，按发病例次计算，发病28天后，又有急性发作则按又一新病例登记报告。陈旧性梗死，不作发病报告。
5.数据录入：所有心脑血管疾病病例均由县疾控中心慢病科统一进行ICD-10编码后运用Excel软件建立数据库。
6.统计分析：用SPSS13.0软件对数据进行描述性分析。
四、质量控制
全县镇区以上医疗单位报告覆盖率100%；县疾控中心慢病科对镇区以上医疗单位上报的心脑血管报告卡进行分类汇总，剔除重卡，保证登记表填写内容的完整性、真实性及逻辑准确性，要求漏报率
五、监测结果
（一）一般情况 1.性别、疾病类型构成
全县2013年共报心脑血管病例数有4039人，男性2117人，女性1922人，分别占52.4%、47.6%。其中心血管疾病患者有627人，男性303人，女性324人，所占总数比例分别为7.50%、8.02%；脑血管疾病患者有3412人，男性1814人，女性1598人，所占总数比例分别为44.91%、39.56%(表1)。
- 3280.88/10万；心血管发病627人，粗发病率52.19/10万；其中男性303人，女性324人，男性粗发病率47.91/10万，女性粗发病率56.95/10万（表2）。
表2 不同性别、年龄心脑血管疾病发病统计表 男
类型 人数(人) 心血管病 脑血管病 合计 303 1814 2117 发病率（/10
万） 47.91 286.84 334.76
人数(人) 324 1598 1922
女
发病率（/10
万） 56.95 280.88 337.83
人数(人) 627 3412 4039
合计 发病率（/10
万） 52.19 284.02 336.21
2.脑血管发病情况 2.1脑血管发病分类
脑血管病例包括蛛网膜下出血(I60)、脑出血(I61)、脑梗死(I63)、脑卒中(I64)。2013年全县上报的脑血管病例3412人中，蛛网膜下出血85例，占2.49%；脑出血1060例，占31.07%；脑梗死2264例，占66.35%；脑卒中3例，占0.09%。从发病构成看，脑梗死、脑出血占总脑血管发病的97.42%，说明还有一些轻型病例可能由于经济、文化等原因没有就诊或没有被重视造成一定程度的漏报。而由于诊断水平和调查员水平也不可避免的存在蛛网膜下腔出血病例分类的信息偏倚(表3)。
- 52.4诊断级别
2013年全县上报脑血管病例中，省市级的诊断单位占1.61%；县级诊断占97.71%；镇级诊断占0.38%；村级诊断占0.29%(图2)。
图2 脑血管发病诊断级别构成村级镇级县级省市级
3.心血管发病情况 3.1心血管发病分类
心血管发病包括急性心肌梗死(I21-I22)、心脏性猝死(I46.1)。2013年全县上报的心血管病例627人,急性心肌梗死病例614人，心脏性猝死13人(表4)。
表4 2012年心血管病发病分类
类型 急性心肌梗死 心脏性猝死
合计
发病数(人)
614 13 627
构成(%) 97.9 2.1 100
发病率/10万
51.1 1.1 52.2 3.2心血管按月份发病情况
由图3可见，2013年全县心血管疾病高发月份在6月份，高达0.67/10万，最低发病率在3月和12月份，为0.17/10万。
图3 2013年心血管病发病率6.005.00发病率（/10万）4.003.002.001.000.00123456月份789101112发病率
3.3心血管发病诊断依据
全县2013年心血管疾病发病627例患者中，经CT诊断的有320例、临床+理化（生化）诊断的有119例、心电图诊断的有183例、临床及病史诊断的有5例，分别占51.0%、19.0%、29.2%、0.8%。
3.4诊断级别
2013年全县上报心血管病例中，市级的诊断单位占3.5%；县级诊断占90.3%；镇级诊断占1.1%；村级及其他的诊断占5.1%(图4)。
图4 心血管发病诊断级别构成村级镇级县级省市级
4．心脑血管疾病死亡情况
全县2013年上报的心脑血管疾病中，在2013年内因该病死亡的例数有2318例，粗死亡率为192.95/10万。其中因脑血管疾病死亡的有1691人，心血管疾病死亡的有627人，粗死亡率分别为140.81/10万、52.19/10万(表5)。
表5 2013年全县心脑血管疾病死亡情况
死因 急性心肌梗死 心脏性猝死 蛛网膜下腔出血
脑出血 脑梗死 未分类脑卒中
合计
死亡数（人） 构成（%） 死亡率（/10万）
614
13 2 682 1004 3 2318
26.5 0.6 0.1 29.4 43.3 0.1 100
51.11 1.08 0.17 56.77 83.57 0.25 192.95
顺位 3 4 6 2 1 5
心脑血管疾病死亡率随着年龄的增加而升高，心血管疾病死亡随着年龄的增加则保持持续上升，在85～岁年龄组达最高峰；脑血管疾病死亡随年龄的升高而升高，75～岁年龄
- 95.主要发现和建议
心脑血管疾病在我县死亡率高，位于居民全死因的第二位，严重危害我县人民群众身体健康，是我县必须进行干预的疾病，而这两类疾病的共同致病因素都与高血压、高血脂和吸烟有关。从上述结果看，我县的心脑血管疾病与遗传以及生活方式等行为因素密切相关。因此在我县加强针对这些致病因素的健康教育干预尤为重要。
另外，在我县各级医疗机构开展心脑血管疾病监测工作是做好疾病预警的一项重要措施；做好辖区内慢性病高危人群的筛查和健康教育、35岁首诊测血压、慢性病人的规范管理工作，加强全县专业技术人员的培训、提高医务人员登记技术、诊疗技术、规范随访技术对疾病的群防群控以及发展转归有着积极有效地作用。
6.下一步工作计划
（1）总结经验，继续开展心脑血管疾病监测工作。为了分析评价我县心脑血管疾病发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持，我们将不断总结经验教训，严格根据省、市卫生部门相关要求，继续开展心脑血管疾病监测，并逐步完善心脑血管疾病监测制度。
（2）加强人员培训，熟练心脑血管疾病报告流程。为了让所有医务人员了解心脑血管疾病工作，确保此项工作正常有序的开展，我们将在今后工作中加强对各单位慢病医生多开展心脑血管疾病的专题培训，让医务人员加深熟悉该项工作并能熟练掌握上报流程，提高报告信息完整率、报告信息准确率和报告及时率，减少漏报率。
推荐第5篇：和颐事件分析报告
和颐酒店女生遇袭事件分析报告
从4月5日晚到现在，和颐酒店女生遇袭话题微博阅读量已达到20亿，社会话题排行第一。该事件最终并未造成极其严重的后果，却为何刷爆微博和朋友圈，受到广大群众的关注？其背后反映了什么信息？作为酒店安全管理人员，反省目前酒店安全工作现状，对我们而言，这是一次警醒，也是一次警告。重新思考如何才能有效的保障酒店客人的安全，挽回失去的客户信任度。
根据种种分析，不难看出两点问题：
一、该事件之所以获得如此大的关注程度，说明受到过类似侵害的被报到或被隐藏的事件多不胜数，而我们的相关人员却无所作为，网友的愤怒一石激起千层浪；
二、酒店的安全系统存在极大问题，无法有效识别酒店出入人员的身份及无法完全抵制色情行业对酒店业的侵害，导致大部分群众对酒店产生信任危机。
酒店保障员工及客户安全的主要措施
酒店经营者在国家和地方有关法律法规范围内应根据本酒店实际情况，制定酒店安全工作计划，这样可以防止犯罪，减少损失，确保酒店安全。在遵守酒店安全计划的前提下，酒店对客人的安全负有特殊的责任，要时刻确保客人安全，对进入酒店的人员要严格控制，非住宿、消费的外来人员要从员工通道进入，进入酒店的人员并不都是守法人员，服务人员在掌握自己应具有的技能外，还应学会发现、识别可疑人物的本领，发现疑点要及时向保安部取得联系，进行进一步监视，以防犯罪行为发生，确保店内所有人员及财产安全。
经常对员工进行专业培训
员工是直接向客人提供服务的，员工安全意识的增强及正确的安全工作方式，能消除很多不安全因素。对服务员要进行认真的挑选，在招聘员工时，应严格要求，防止一些思想不健康、不良人员混入酒店员工行列，应建立一套完美的培训制度，对所有招聘的员工要经常性地进行培训教育，用以提高他们的素质，培养他们的遵纪守法的自觉性。员工专业知识培训还包括树立正确的酒店意识，要求员工熟练掌握酒店各种设施的安全操作及正确执行的方法等。除了专业知识，对员工的培训还应着眼于其它方面，以提高员工的整体素质，使员工在掌握专业知识外同样了解其它相关知识，如：人际关系的沟通技巧、国家政策法规等，这样才能确保安全管理工作的顺利进行。
加强内部安全管理、配备安全帽防范设施设备
有很多发生在酒店里的案件，同酒店内的安全管理人员安全意识的薄弱有着直接的关系。酒店应根据自己的实际情况，制定一套符合自己的安全防范制度，加强监控室人员全天候值班，加强对酒店所控制范围内场所巡查，以排除各种不安全因素。另外，酒店的安全管理工作，也离不开先进的安全防范设备设施，要利用一些先进设备，以防止安全隐患。如：视频监控系统、安全报警系统、自动灭火系统、通信联络系统、电子门锁系统等。
保证酒店的财产安全
酒店是拥有大量财产及物品的企业，这些财产及物品是酒店正常运行、服务客人的物质基础，酒店应制定相应措施确保酒店财产安全，不仅要防止外来人员的偷盗行为，同时还要防止员工、客人的偷盗。对外来人员，要加强入口控制，发现疑点要及时报告，保安人员应注意外出人员携带的物品；对于员工，要时常进行思想教育，录用新员工时，要注意他们的人品，对一些思想不健康者，严禁录用；对于客人，应把属于酒店的物品标上标志，如：枕巾、桌布等，对一些作为纪念的物品，可供出售。 加强对安全管理观念的重视
酒店安全管理是一个规模复杂而又不能对其放松的工作，由于酒店作为公共场所，具有流量大、人员复杂、彼此不相识的特点，因而犯罪分子往往以此为理想作案目标。又由于酒店安全管理是以设施、设备和安全措施为主要对象，而这些设施，设备分属于不同部门，这就给制定和落实安全措施带来一定的困难。
如何弄清各个部门对安全的落实工作？这就要求酒店每天必须要进行安全检查，安全检查是做好酒店安全工作的一个重要手段，是为了防犯于未然，每月至少要进行一次全面定期检查，通过检查,才能了解安全工作状况,才能发现隐患,才能有目的地采取防范措施。安全检查内容要涉及酒店内各个方面，哪怕是天花板、阳台的检查，安全部要尽职尽责，全面负责客人的人身财产安全和员工的人身财产安全，制定并不断完善各项安全制度和规定，维护酒店正常经营秩序。另外，要采取各种安全管理措施，如：思想教育、法律法规、技术防范等，通过对这些措施的综合运用，最大可能地保证酒店安全。
新形势要用新思维，新方法
酒店安全管理的目标是保障酒店全体人员的生命免受危害，人的身体不受任何损害及保障酒店所有人的财物不遭受任何意外损失。但是新形势下的经营环境给安全管理工作带来新的挑战，在进行安全工作，制定安全管理制度时，应该抓往这些难点，开拓新的思路、新的管理方法。 酒店作为一个劳动密集型企业，必然对劳动力的需求较大，劳动力离不开员工，所以说员工对酒店来说有较强的依赖性。但由于酒店对员工的工作要求较高，往往使员工跳槽，因此酒店员工流动频率居高不下，这就加大管理难度，包括安全管理的难度，有碍了安全管理工作的有序进行。
另外就是增强对防恐、防疫意识，有些国家为了达到某种政治或经济上的企图，对一些国家发动一系列战争，进行政治，经济上的干预，使一些恐怖事件不断发生。如美国发生的9·11恐怖袭击事件，使全球酒店业陷入新的恐慌，防恐成为现代酒店安全管理的新课题。对于防疫，由于近年来人们盲目追求物质文明享受，给生态环境造成了较大破坏，使各种传染性较强的疾病在世界范围内多次发生，亚洲的“非典”，非洲的“霍乱”，欧洲的“口蹄疫”，这些疾病具有较强传染性、较高不治率，使人们一度惊慌。
这就给现代酒店带了新的课题，在处理一般的安全问题，还应考虑这些防恐、防疫事件，以使酒店上下安全。
对于酒店这些危机，由于环境的不可控，酒店经营过程中时刻面临着考验，危机所引发的后果都是惨重的，往往给企业带来重大的经济损失和形象伤害。但是，如果处理的好，不但可使损失降低，而且有可能提高企业知名度，带来长远经济利益。因此，酒店要重视突发事件的管理，应建立一个科学的酒店危机管理机构、健全的酒店法制环境，同时要有一个健康的酒店运营环境，虽不能阻止这些危机的发生，当危机来临时，至少可以降低带来的损失。
推荐第6篇：地铁追尾事件分析报告
上海地铁十号线追尾事故分析报告
一、事故概述
2011年9月27日14：10分，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。期间14：51分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾，14点51分，虹桥路站至天潼路站9站路段实施临时封站措施，其余两端采取小交路方式保持运营，启动公交配套应急预案，公安、武警等赶赴现场协助疏散。截至2011年9月27日20：38分，两列事故列车内500多名乘客已经全部撤离车站，经初步统计，约有伤员40余名，大部分为轻微伤乘客，未发现重伤。
其实，今年7月28日晚，10号线地铁已然发生过司机开错方向的咄咄怪事！幸运的是，当时没有发生追尾事故，这次则没有上次那么幸运。
颇具讽刺意味的是，“开错方向”后，上海地铁运营方相关人员信誓旦旦地表示，由于列车采取严格的运行自动保护系统，不会发生追尾事故。话音甫落，10号线地铁便轰然追尾，狠狠地给了“信誓旦旦”一记耳光。
10号线驶错方向，归咎为信号故障在信号升级调试过程中，计算机系统突然发生“信息阻塞”而造成信号指令延误所致。而这一次，同样归咎为信号故障“由于新天地站信号故障，上海地铁10号线采用人工调度，导致豫园路站两辆列车相撞。”哲人说，人不能两次踏进同一条河流，但为何上海10号线地铁两次都是出现信号故障？
更诡异的是，记者调查发现，为上海地铁10号线提供信号系统的，正是甬温线信号系统供货商之一卡斯柯信号有限公司(下称卡斯柯)。犹记得温州动车事故后，中央严令铁路系统查缺补漏，全面整改，为何卡斯柯信号系统仍能在“追尾事故”中出大问题？
二、事故原因分析及存在的问题
9.28上海地铁10号线的追尾事故这次官方说是因停电造成。1，难道动力电、信号系统电都只有一个回路，没有备用电源？ 2，如果因动力停电，前行车停在豫园--老西门区间里，那后行车在豫园站也开不出去（或也会在区间自动停车）怎么会追尾？ 3，如果动力、信号电源全部停电，行车转为人工调度，就应转用站间电话闭塞，值班员的站间电话总会有吧，在确认前行车已到达邻站、区间空闲情况下再放后行车，还会出现追尾吗？
1.技术方面
再先进的系统未必就适合中国国情，在中国也会水土不服。比如地铁，比如奥的斯电梯。
2.安全管理流程
执行规章制度不严、应急管理不到位，设备设施维护、隐患排查治理不到位
3.管理体制（监管、人才等问题）
当然，卡斯柯信号系统出现问题，其背后是人出现问题。“7·28”地铁开错方向事件之后，上海地铁运营方表示，将进一步加强信号系统升级中的全程监控，防止类似事件再次发生。如果真正全程监控，为何时隔两个月，10号线再度发生事故？而且，不只是信号系统有问题，8月2日上午，10号线还出现了车门无法打开的故障。问题如此密集，表面看是机器的责任，实际上是人的责任。亡羊不补牢，必然继续亡羊，哀之而不鉴之，必然重蹈覆辙，哪怕引以为鉴了，但思想稍有松懈，安全事故同样会发生。
这起事故虽信号故障在前，但造成事故完全是人为。已知信号故障，并决定改为电话闭塞放行，这在行车组织中都有明确规定，调度命令怎样传达，包含哪些内容，哪些人受令，该做哪些确认，放行的程序该做到什么。
“在目前国内的交通行业中，地铁人才技能最低，专业人员最为短缺，而应急能力也较差。”
供职于上海地铁运营有限公司总调度所的蔡于，对85起10分钟以上严重晚点事件的应急处置做过详细分析，其中处置盲目、不够合理的17次，信息沟通不畅15次，缺乏整体观念13次，决策不够果断8次，缺乏对事件影响的预判力、分工不够明确、作业不够规范各有7次，未合理利用设备条件、对现场控制能力差各有4次，而随意变更调整方案也发生过3次。
一位上海地铁车站工作人员向《财经》记者介绍，公司有多项应急预案，但由于列车夜间要进行维修护养、白天运营高峰期又难以进行演练，在演练上并不到位。此外，诸如火灾、恐怖袭击、疏散乘客等应急演练平均每月举行一次，针对运营调度方面的演练却较少。在技术上，列车安装自动安全导向系统之后，更依赖于自动化系统，人工调度方面的演练几乎没有进行。
成熟的专业人员储备不足，经验不足的年轻工作人员，又在地铁追求快速发展的形势下匆促上阵，上海地铁的惊魂一幕，更深的原因即在于此。
4.地铁规划
从1995年正式运营的首条线路算起，上海地铁至今仅有16年运营史。但在这不足20年的时间里，上海地铁完成了发达国家上百年的发展里程。资料显示，以2010年为界，伦敦地铁用了147年总线路达到408公里，纽约地铁历经106年总线路长达370公里，巴黎地铁用了110年达到了215公里。而上海地铁截至2010年6月30日已开通运营11条线，运营里程达420公里，一举赶超伦敦成为世界之最，国际地铁协会(COMET)称之为“创造了世界地铁建设史上的奇迹”。
“神速”并未停歇，上海宣称到2015年，全市地铁运行总里程有望延伸突
破600公里。
国内其他较大城市虽略有滞缓，但在国际上亦属“神速”，北京地铁自1969年建成首条线路，至2010年底运营里程336公里；广州地铁自1997年通车，运营里程222公里。
然而，“年轻”的中国地铁，在迅猛发展的进程中也很容易受伤。港铁轨道交通(深圳)有限公司运营经理廉明撰文称，中国城轨及城际轨道交通正在步入高速发展阶段，面临的最大困境是没有足够的专业人员来管理和运营这些突飞猛进的线路。
“中国的地铁起步晚、起步低，虽然在高速发展，但软实力不足，特别是专业人才急缺。”一位参与中国地铁建设与科研的资深轨道专家对《财经》记者说。
上海地铁的快速发展堪称全国地铁的典型样本，而上海地铁的血的教训，亦当为全国地铁运营管理者殷鉴。
三、教训总结和解决措施
进入21世纪以来，中国城市轨道交通也进入大发展时期。随着地铁列车运输能力和运输效率不断提高，运输密度的不断加大，列车速度加快，要求列车运行控制自动化程度不断提高，地铁列车自动控制系统的安全稳定显得尤为重要。从此次地铁相撞事件，可以给我们很多启示。
（1）人是保证行车安全的第一要素。我国城市轨道交通的后发优势，决定了大量启用自动化的先进设备，并利用其列车超速防护、自动驾驶等功能保证行车安全，但往往忽视了人的作用。一旦设备失灵，司机处理不当，最终将导致重大事故的发生。因此，扎实做好提高运营人员的敬业精神与专业素质的教育工作至关重要。
（2）加强对产品的试验、检测和认证工作。地铁运营前的车辆及机电设备采购到位或技术升级后，必须进行一系列的技术试验、检测和认证工作，以最终保证技术装备在运营中的安全稳定运行。
（3）及时对地铁的运营进行风险评估，对可能的风险源进行分析评估（包括人的不安全行为、物的不安全状态以及不可抗力因素），以便预先规避风险。风险低的风险源由于普遍不受重视，反而有可能造成事故的发生，因此，我们因予以足够的重视。
四、拓展探究
在此次地铁追尾事故中，很多市民都不约而同的提到“7·23”温州甬温动车追尾事故。由此可见，动车追尾、地铁停驶，已经对普通市民的内心造成极大的影响。
地铁虽然不及铁道运输繁忙，但也是维系城市公共交通的重要环节，连续发
生的公共安全事故已经让广大市民坐立不安。
此次事故并非个案，长久以来，地铁事故在国外也频频发生。
日本地铁毒气事件
1995 年 3 月 20 日, 东京地铁车站发生毒气事件, 造成 12 人死亡,5000 多人受伤。 阿塞拜疆首都巴库铁列车失火
1995 年 10 月 28 日, 阿塞拜疆首都巴库的一列地铁列车失火, 造成300 多人丧生, 其中多数人死于毒气中毒。
德国科隆发生地铁列车撞击事故
1999 年 8 月 23 日, 德国科隆发生地铁列车撞击事故, 造成 67 人受伤, 其中 7 人重伤。
英国地铁事故
2001 年 8 月, 英国伦敦发生地铁爆炸事件, 造成 6 人受伤。
2003 年 1月, 英国伦敦发生地铁列车撞月台引发大火事故, 至少造成 32 人受伤。
2003 年 8 月 28 日, 英国首都伦敦和英格兰东南部部分地区突然发生重大停电事故伦敦近三分之二地铁停运,大约 25 万人被困在伦敦地铁中。
2003年 10 月 19 日, 2003 年 10 月 19 日,英国伦敦地铁发生列车出轨事故, 导致 7 人受伤, 其中 1 人伤势严重。韩国地铁火灾群死群伤
2003 年 2 月 18 日上午, 韩国大邱市地铁发生人为纵火事件, 导致198 人死亡, 147 人受伤。
俄罗斯地铁事故
1996 年 6 月 11 日, 俄罗斯莫斯科一地铁列车在行进途中突然发生爆炸, 造成 4 人死亡, 7 人受伤。
2004 年 2 月 6 日上午在莫斯科地铁发生的恐怖袭击爆炸事件造成爆炸共造成 39 人死亡, 134 人受伤。死亡人数可能会超过 100 人。
美国地铁事故
1991 年 8 月 28 日, 美国纽约市曼哈顿区发生地铁列车脱轨事故, 造成至少 6 人死亡, 100 多人受伤。
2005 年 1 月 22 日, 在纽约曼哈顿区的一个地铁车站的站台上发生大火,这个地铁车站是地铁 C 线和 A 线的交叉点, 火灾导致该线路将停运多年。
曼谷地铁两列车相撞事故
2005 年 1 月 17 日, 耗资 28 亿美元兴建, 通车只有五个月的曼谷地铁, 是在当地今早上繁忙时间, 发生两列列车相撞事故, 造成二百人受伤, 初步调查是由计算机系统故障导 致事故。
巴黎地铁事故
1995 年 7 月 25 日, 法国巴黎一列地铁列车发生炸弹爆炸事件, 造成8人死亡、117 人受
伤。
2005 年 8 月 6 日下午 4 时 30 分巴黎地铁 4 号线发生一起火灾事故,12 名乘客因吸入过量浓烟而入院接受治疗。
这一系列的事故应该足以引起我们对于地铁事故的重视，此次发生的事地铁追尾事故，但我们不能只重视我们身边已经发生的，谁也不能说以上这些发生在国外的事故在中国就一定不会发生。也许我们现在看到的，只是冰山一角，对于其他有可能发生的事故，我们也应该加强防范，防患于未然。
推荐第7篇：医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告
为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件， 都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。
3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。 导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。
2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类 给药途径 品种数 例数 临床表现
抗微生物类 静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类 静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂 静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类 静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类 口服 1 1 皮疹，瘙痒
以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
、
医教科
推荐第8篇：医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告
XXXXXX人民医院
质控科
随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2
3.不良事件分类：
2
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4
图4 2016年与2015年各类不良事件对比
3
4.各类不良事件1-12月趋势 ，见图5
图5—2016年1-12月趋势图
5.不良事件发生场所，见图6
4
二、2016年各类不良事件汇总分析
（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：
图7—-医疗不良事件分类柏拉图
2.医疗不良事件分级：
5
3.医疗安全不良事件小结：
医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件
1.护理不良事件分类：
2.护理不良事件分级
6
3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11
7
图11—2016年与2015年护理不良事件对比
4.护理不良事件小结：
从图
9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。
Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。
（三）药品不良反应及不良事件
8
本年度共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。
新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。
严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。
另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。
（四）医疗器械设备不良事件
本年度共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。
对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。
三、总结分析
从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安
9
全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：
（一）图
1、2所见，2016年度共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。
未上报不良事件的科室，考虑原因为：
（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。
（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。
（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。
（二）图
3、图
4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。
（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。
（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。
（五）本年度上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。
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四、针对以上存在问题，制定整改措施：
1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。
2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。
3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。
4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。
5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。
7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。
8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。
9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。
10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降
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低护理风险的发生。
11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。
12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。
医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本年度上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。
2016年2月16日
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推荐第9篇：医疗安全(不良)事件分析报告
成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件
报告分析及整改措施
今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。通过核查漏报率为0%。2016年不良事件上报率100%。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。
六、组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。
推荐第10篇：丰田危机事件处理分析报告
丰田危机事件处理分析报告
丰田危机事件处理分析报告
丰田事件在全球引起了一场危机**，世界各地面对日本丰田对此事件处理的态度却各持己见。由此，也可见，信任危机，硝烟四起。
丰田汽车危机的出现有几方面的原因：
1、技术上电磁兼容
2、创新能力下降
3、汽车安全技术领域
4、在经营管理方面，主要有：过分节约成本，缺乏忧患意识，总部人才缺乏等。透视丰田近期进行的一系列召回来看，丰田在高速扩张的过程中成功抓住了成本控制和效益的核心，但却在一定程度上忽视了质量、设计和监控的底线。据悉，丰田全球召回800万辆汽车！ 包括从中国召回７．５万辆ＲＡＶ４，超过该公司去年总销量。日本丰田汽车公司２８日继续宣布召回消息，涉及美国、欧洲和中国的多款车辆。这里系列的召回事件对于丰田来说无疑是一次重创，对于丰田汽车甚至是汽车行业都是一次不可小却的危机。
第一、丰田处理危机不及时。在1月21日丰田就已经从美国召回221万辆汽车。而3月1日下午6时，才在在接受完美国国会听证会拷问之后，丰田总裁丰田章男以及其高层急达北京，就丰田召回事件举行记者说明会，向中国消费者鞠躬致之歉。虽然之前也主动道歉，但是却不那么的正式，也不是很积极。
第二、丰田处理不得当。自丰田召回事件爆发以来，其全球召回汽车总量超过850万辆，但截至目前，丰田在中国市场召回的汽车总量不过7.5万辆。由此，有观点认为，丰田在召回问题上实行差别化对待，\"忽视\"中国消费者，甚至有人认为丰田在中国销售的汽车质量上不如欧美日同类产品。。因此，对于车辆细微的调整是会存在，但从品质上来讲，我们都是以同样的品质标准制造汽车的。在美国进行召回主要是围绕三个方面的原因。一个是因为脚垫，第二是因为刹车系统，第三是因为加速踏板的问题。围绕三点进行召回。就像刚才介绍的，关于刹车系统、脚垫，中国是在召回对象范围之外的，也就是说对中国市场不存在任何影响的。关于RAV4车型的召回，由于加速踏板相关的问题在中国召回7.5万辆，除了RAV4车之外其他加速踏板并不存在这样的相关问题，这是章男在北京听证会上说的。
第三、丰田没有做到主动性、承担责任原则。如不是，美国以及加拿大等国的意外事件太多，恐怕丰田还没有做出这一系列的回应。
第四、严重造成中国车主的不平衡心态。中国也只有浙江地区的车主有权得到赔偿，而其他地区包括北京等地的车主都只是空谈。引起这样不等的事情主要是依据《浙江省实施〈消法〉办法》有关规定，一汽丰田同意对RAV4消费者给予补偿，具体补偿方式由各地4S店与消费者协商处理。一汽丰田将自即日起3日之内通知4S店。据悉，丰田汽车此前之所以没有跟在美国市场一样对中国车主进行补偿，依据的是2004年由我国国家质检总局等4部委联合发布的《缺陷汽车产品召回管理规定》，在这一规定中没有对召回厂商提出补偿要求。2000年，浙江省将汽车列入了“三包”目录，当年浙江省人大通过的《浙江省实施〈消法〉办法》规定，实行“三包”的大件商品，经营者应当上门服务或者负责运送，否则经营者应当承担运输费、误工费、差旅费等合理费用。而丰田必须尊重法规的要求。据了解，目前国内其他省市消协均没有把汽车列入“三包”。特别是前些年，汽车对国人来说还是奢侈品，较少进入普通居民家庭。有消协人士就此表示，汽车为什么一直难进“三包”，主要是一直无法平衡汽车厂商和销售商之间的利益。而丰田事件实际暴露了国家立法、地方立法上存在空缺。而在美国，丰田对受害者提供了“上门召回”的服务，并对亲自驾车返厂召回的消费者补贴交通费用，在汽车修理期间，提供同型号车辆使用。而在中国，中国车主只能自驾至4S店完成召回，还有可能因零件缺货而多次往返退修，丰田章男来京道歉时也是只字未提赔偿。中消协要求丰田公司无区别地公平对待中国境内消费者，不仅要按照承诺切实做好对浙江消费者的损失补偿和产品维修等工作，对中国境内其他消费者也要一视同仁地提供相同的补偿和服务。当然这是众多消费者以及消协的呼声，丰田具体的回应恐怕也是让大多人尤为失望。
第五、虽做到了正面沟通以及高层的直面交流，但在实际系统的操作上还是不够成熟。现在丰田的顾客俨然已经减少，各地经销店的销售量也明显下降。据悉，2009年，丰田汽车美国销量为155.4万辆，同比下降21%；而同期丰田在中国市场的销量虽然只有70.9万辆，但同比增长21%，已经成为丰田增长速度最快的市场。但是此次丰田对待中国的态度恐怕又会将此数据改变。
第六、有几处是不能被原谅的：召回不能完全解决问题、对缺陷问题顾左右而言他
对关键指控的否认难以令人信服、通过贿赂减少损失、刻意回避引来深究、一个复杂的事件，最终可以归结为一个简单的选择题：合法还是违法？
如今，丰田面临巨大的赔款以及以后的生存危机，丰田不再是汽车信任的代名词。连丰田都存在如此大的安全危机，那么还有什么事值得大众信赖的呢？面对危机，丰田还是没有将各地消费者的担心减少，反而造成的很多不该出现的事情。因此，对于危机处理企业要尽量做到：
1、
2、
3、主动承担责任 很有必要的快捷性 真诚沟通
4、
5、
6、
相关建议： 系统运行有序、协调统一有层次的展开 需要有权威证实
实时的将危机转化为机遇
综合分析上诉丰田危机的原因，丰田必须要改变消极应对的心态，振作精神，坦诚面对危机，以尽快渡过难关。
第一，要尽快恢复市场信心，重建对消费者负责、诚信的企业形象。首先，要找出说明电子控制系统没有问题的技术依据，通过权威媒体进行发布和说明；其次，公布有质量问题车辆的型号批次及召回时间表，承诺凡是有问题的车辆均可以安装刹车优先系统；再次，在全球范围内展开新生产车辆的试乘试驾，用事实证明，过去的问题已经完全解决，新的车辆质量完全可靠放心，试乘试驾的对象包括政府官员、媒体代表和各地消费者代表。最后，要与媒体进行深度沟通，阐述事情发生的原委和后续措施，以取得舆论领导者的支持。
第二，要尽快提升销量，将危机带来的损失降到最小限度。首先，通过客服系统对已下订单未提车的用户进行一对一的深度，对车辆安全性及可靠性进行承诺，以消除疑虑，按计划提车；其次，对在有问题批次的库存车进行修整，折价销售；再次，制订针对安全性的特殊质保，延长质保期限，加强消费者信心；最后，如有必要，可开展一些促销活动，但一年内不宜开展服务活动，因为无论何种服务，都可能要被怀疑为新的问题发生而采取的隐性召回措施。
第三，要尽量减少后续的可能性危机。除了与美国相关部门进行沟通解决问题外，还要针对可能具有潜在危机的国家或区域制定预警策略，与相关政府部门、媒体和消费者提前沟通，将可能的危机消化在萌芽状态。
第四，做好内部系统的公关工作。包括经销商、供应商、内部员工在内，都需要消除疑虑，提振信心，只要内部的认识一致，团结协作，积极向上，才能由内及外，使企业焕发新的生机和活力。
第11篇：伯克希尔事件案例分析报告
GOVERNANCE,RISK AND ETHICS
08050312 刘星佑
伯克希尔事件案例分析报告
08ACCA3班 刘星佑 公司治理是指诸多利益相关者的关系，主要包括股东、董事会、经理层的关系，这些利益关系决定企业的发展方向和业绩。公司治理讨论的基本问题，就是如何使企业的管理者在利用资本供给者提供的资产发挥资产用途的同时，承担起对资本供给者的责任。利用公司治理的结构和机制，明确不同公司利益相关者的权力、责任和影响，建立委托代理人之间激励兼容的制度安排，是提高企业战略决策能力，为投资者创造价值管理大前提。公司治理如同企业战略一样，是中国企业经营管理者普遍忽略的两个重要方面。
在最宽广的层面，公司治理包含了规则、关系、制度和程序，都在这个框架之内由信托当局在公司中行使和控制。恰当的规则包括了当地可适用的法律和公司的内部规则。而关系包括了所有相关人士之间的关系，最重要是那些拥有者、经理、董事会董事、管理当局、雇员和整个小区。制度和程序则要应付一些事态譬如当局、工作指标、保证机制、报告要求和责任的代表团。
公司应针对自己的企业文化，制定相应的公司治理准则，确保公司运营在恰当合理的轨道上。下面我将就伯克希尔事件发生的背景、发现的问题、引发的思考等方面分析该企业的公司治理。
一、伯克希尔事件发生的背景。
伯克希尔·哈撒韦公司是一家主营保险业务，在其他许多领域也有商业活动的公司。其中最重要的业务是以直接的保险金和再保险金额为基础财产及灾害保险。伯克希尔·哈撒韦公司设有许多分公司，其中包括：GEICO公司，是美国第六大汽车保险公司和美国第十大财产/伤亡保险公司，拥有470多万投保人和730万辆投保汽车；General Re公司，是世界上最大的四家再保险公司之一。
作为公司董事长的巴菲特作为一代股神让全球无数人钦佩。今年3月8日，巴菲特向伯克希尔的股东发表了著名的一年一度的公开信。在信中他首先将伯克希尔的公司业绩和“标准普尔500”的进行了比较，指出从净利润、每股净资产和长期发展前景等指标来看，伯克希尔都不逊于甚至好于标准普尔。在并购方面他认为公司去年收购Clayton Homes公司是成功的。在公司治理方面，他强调独立的基金管理者的作用，以及“在CEO做出错误甚至愚蠢的决定的时候要敢于挑
- 1 -
战他。”他列举了一些公司主要业务的一年里的经营状况并进行了分析，包括保险、公用事业、财政和金融产品、制造业、服务业、零售业的状况，并对公司的对外投资进行了评价。最后他对将于5月1日在奥马哈召开的公司年会提出了自己的期望。
这一系列的举动说明巴菲特对公司治理是相当重视的，并且看得出巴菲特是敢于自己的所行所说受到挑战的。成员的独立性收到保障。而接下来的行为却貌似不能看到这一点。
二、伯克希尔事件发生的内容。
到今年八月，巴菲特将74岁。虽说伯克希尔公司和美国大多数公司不同，并没有强制性退休的规定，但岁月不饶人，谨慎的巴菲特必须选好一个继承自己事业的人。今年的巴菲特明显关心继承人的问题，在写给股东的信中，他说董事会今年的重要任务之一就是确定伯克希尔公司的继任总裁。目前比较有希望的有五个人：托·布兰顿、托尼·奈斯利、里奇·桑图里、阿吉特·杰恩和大卫·索克尔。他们现均为伯克希尔公司不同部分的CEO，其中以47岁的索克尔的呼声最高，因为他有年轻、管理经验丰富、富于决断力等多方面的优势。巴菲特在致股东的信中表示将改造伯克希尔公司的管理架构，将管理层分为两个独立的个体，由CEO和CFO分别主持。巴菲特现年49岁的儿子霍华德·巴菲特，作为巴菲特家族资产的代表，在公司内担任非执行总裁。
事情的导火索是一家名为路博润的公司。被许多人认定是巴菲特继承人的索科尔(David Sokol)被爆出拥有数量不菲的路博润(Lubrizol)股票后闪电辞职。路博润是一家化学公司，也是索科尔向巴菲特全力推荐的收购目标，巴菲特于3月14日同意进行收购。这里即可看出，至少索科尔有内幕交易之嫌，巴菲特则有疏忽或知情不究的过错。
三、伯克希尔事件的影响。
1、巴菲特声誉受损。
巴菲特是美国资本市场的一个道德楷模，但在收购路博润的问题上，巴菲特没有履行他的承诺。作为收购一方的高管，拥有待收购企业的股票，并从该收购
中赢取暴利。这是无法否认的事实。更何况，作为巴菲特最热门的接班人，索科尔显然知道他的建议对巴菲特最终决定的影响力。
2、关于商业道德。
索科尔离职的理由与这起内幕交易有说不清的干系。巴菲特虽爱惜人才，但也肯定知道其中的利害关系，所以最终也不得不忍痛割爱。从好的方面看，某种程度上，这正显现了巴菲特对商业道德的看重。这也是“股神”让人感到钦敬的地方。但是事情毕竟是发生了，当初同意收购就是一个极度影响商业道德的做法。最终的忍痛割爱也只是亡羊补牢。
3、关于离职。
索科尔突然离职对巴菲特是三重打击；第一，他和伯克希尔的声誉受到了损害；第二，他的接班人计划被打乱了，伯克希尔也丧失了一个绝佳的高层人员；第三，巴菲特的判断可能已出现瑕疵，“股神”神话正出现转折点。
巴菲特有句名言：“树立声誉要20年，败坏声誉只要五分钟”。从索科尔辞职引发的争议看，只要稍有疏忽，任何道德标杆都有倒塌的可能。这应该是所有企业应汲取的教训，在重大投资问题上，知彼更须知己，一点大意不得
四、事件的结果。
1、美国证券交易委员会应该会对此清查，结果可能是查无实据且当事人主动离职，最后不了了之；
2、或者索科尔则将因内幕交易受到惩罚，即按照惯例，他将面临双倍收益惩罚；第二，巴菲特是否会认定为纵容内幕交易，毕竟他知道索科尔拥有公司股票，那他为什么不遵循回避制度，要求索科尔尽早清空，或者干脆不进行这场交易？
五、我的思考。
这起案件很明显的将伯克希尔的不完善的公司治理暴露无遗。将我对此的思考汇总如下：
1、投资者需要考虑的不仅仅是谁会接替，还要认真考虑董事会的更替和治理事宜。
2、伯克希尔董事会的风险监督非常薄弱。
股票委托书关于风险监督通篇只有寥寥三句话，包括董事会至少每年两次“获得”关于公司所面临风险的“报告”，至少每年一次“获得”关于公司各项业务的“报告”。另外，委托书写道，审查委员会负责“讨论”风险评估和风险政策。但委托书的审查委员会章节并未详细阐述风险相关讨论，只是说审查委员会“协助董事会监督”“企业遵守法律和监管要求”。可见其风险监督力度的薄弱。
3、违背证券法原则
被收购的公司在股东就提出的交易进行投票之前必须披露其管理人员构成的潜在利益冲突。
4、消极对待会议
审查委员会开了五次会，在当今企业界这是个很低的数字。
并且伯克希尔董事会去年只开了三次全体会议。董事会对伯克希尔现状的了解可能日益脱节。我们可以看委托书写道，“2010年的董事会行为包括一次董事会年会„„和两次特别会议，以及两次形成了董事会一致同意的书面决议”。
5、委托书对于很多投资者关注的问题也采取了不以为然的态度。
分离首席执行官和董事长职责这一问题上：“巴菲特先生认为，一名积极参与业务的控股股东——过去40年来以及现在巴菲特先生都一直是这样做的——应当身兼二职[董事长和首席执行官]。这也是伯克希尔董事会全体成员的共同观点。董事会尚未任命一位首席独立董事。”
而在董事任命问题上，委托书写道，“在进行董事提名时，治理、薪酬和提名委员会不寻求多样性，不管是何种定义的多样性。”当然，年龄组成上也没有什么多样性：董事会由12位成员构成，其中半数在79岁至87岁之间，最年轻的董事是48岁。
这起事件是引人深思的。公司治理理论是企业理论的重要组成部分。公司的高管层一定要予以重视。公司治理理论认为，“公司治理以现代公司为主要对象，以监督与激励为核心内容”：“公司治理不仅仅研究公司治理结构中对经营者的监督与制衡作用，也强调如何通过公司治理结构和机制来保证公司决策的有效性和科学性，从而维护公司多方面利害相关者的利益”。
第12篇：护理不良事件年度分析报告
办公室：
6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.
3、6.2.3.1、6.2.4.
1、6.3.2.1、6.3.3.
1、6.3.3.2、6.6.1.
1、6.8.4.2、6.11.1.
1、6.11.1.2、6.11.2.
1、6.11.3.1、6.12.1.
1、6.12.2.1、6.12.3.1
人力资源部
6.4.1.1、6.4.1.
2、6.4.1.3、6.4.3.
1、6.4.3.2 财务部
6.7.1.1、6.7.1.
2、6.7.2.2、经管科
6.2.5.1、6.7.2.
1、6.7.6.1、
成本管理部
6.7.3.1、6.7.4.
1、6.7.4.2、医务科
6.1.1.1、6.1.2.
1、6.1.3.1、
病友服务部：6.11.1.3
6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.
1、6.7.4.3、6.4.4.
1、6.4.1.5、6.7.7.
2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.
2、医疗安全办 6.1.2.2 宣传科
6.1.4.1、6.3.1.
1、6.8.4.1、6.11.1.4
纪检监察室
6.8.1.1、6.8.1.
2、6.8.1.3、6.8.2.
1、6.8.3.1、6.13.1.
1、6.13.2.1、6.13.3.
1、6.13.4.1 后勤
6.9.1.1、6.9.2.
1、6.9.2.2、6.9.4.
1、6.9.4.3、6.9.8.
1、6.9.9.1 膳食科
6.9.3.1、6.9.3.
2、6.9.3.3 设备科
6.9.7.2、6.10.1.
1、6.10.2.1、6.10.2.
2、6.10.3.1、6.10.3.
2、6.10.4.1、6.10.4.
2、6.10.4.3、6.10.4.
4、6.10.5.1、6.10.6.
1、6.10.6.2、6.10.6.
3、6.10.7.1、6.10.8.
1、6.10.8.2、
病案科
4.22.1.1、4.22.1.
2、4.22.2.1、4.22.2.
3、4.22.2.6、4.22.3.
1、4.22.5.1、4.22.5.
2、4.22.6.1 IT中心
6.5.1.1、6.5.1.
2、6.5.1.3、6.5.
2、6.5.3、6.5.
4、6.5.5.1、6.5.5.2 质管部
4.22.2.1、4.22.2.
2、4.22.2.4、4.22.2.
5、4.22.4.1、4.22.4.
2、4.22.5.3 保卫科
6.9.5.1、6.9.5.
2、6.9.6.1、6.9.6.
2、6.9.7.1、6.9.7.
3、6.9.10.1 院感
6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.
4、5.5.2.4、5.5.3.4（协管手术室、供应中心、新生儿科）
护理部
5.1.1.1、5.1.1.
2、5.1.2.1、5.1.2.
2、5.1.3.1、5.1.4.
1、5.1.4.2、5.1.4.
3、5.1.4.4、5.1.4.
5、5.2.1.1、5.2.1.
2、5.2.1.3、5.2.1.
4、5.2.1.5、5.2.2.
1、5.2.2.2、5.2.3.
1、5.2.3.2、5.2.4.
1、5.2.5.1、5.2.5.
2、5.3.1.1、5.3.2.
1、5.3.3.1、5.3.4.
1、5.3.5.1、5.3.5.
2、5.3.6.1、5.3.7.
1、5.3.8.1、5.3.9.
1、5.3.10.1、5.3.12.
1、5.3.13.1、5.4.1.
1、5.4.2.1、5.4.3.
1、5.4.5.1、5.4.6.1 护理部协管(手术室、供应中心、新生儿科)：5.5.3.
1、5.5.3.2、5.5.3.
3、5.5.3.4、5.5.1.
1、5.5.1.2、5.5.1.
3、5.5.1.4、5.5.2.
1、5.5.2.2、5.5.2.
3、5.5.2.5、5.5.2.4
新生儿科
5.5.3.1、5.5.3.
2、5.5.3.3、5.5.3.4 手术室
5.5.1.1、5.5.1.
2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供应中心
5.5.2.1、5.5.2.
2、5.5.2.3、5.5.2.
5、5.5.2.4
第13篇：重大不安全事件分析报告制度
重大不安全事件分析报告制度
为加强医院的安全监督管理， 使安全信息管理制度化和规范化，保证安全信息的及时性、准确性和完整性。特制订本制度。
1.重大不安全事件是指医院安全生产、医疗、护理不良事件、后勤不良事件、设备仪器不良事件、重大医疗事故、重大火灾、重大自然灾害等。
2.安全信息本着分级报送、归口管理、资源共享，在收集、统计、报告过程中要做到实事求是，报告内容准确、完整，为医院持续改进安全管理工作提供科学依据、严禁漏报、谎报、瞒报。
3.医院安全管理委员会（办公室负责）是安全信息的归口管理部门，负责审核、汇总和公布各类安全信息，综合分析，编写发布医院安全信息通报。
4.医院各职能科室是本部门管理范围内的安全信息归口部 门，负责收集、汇总、讨论、分析各种安全信息后上报。 5.发生重大医疗差错、医疗事故、重大错误操作事故时的报告，医务科应立即组织进行事故处理或紧急救治，同时应对事故情况进行调查并立即向院领导报告；事故处理完毕后职能部门组织讨论分析、提出处理意见和整改措施并督导落实。
6.发生重大的非医疗突发不安全事件，导致人身伤亡、设备损坏、重大火灾或其他可能造成重大不良社会影响的、严重影响医疗秩序的事故(事件)应立即向相应部门和院领导报告，同时向卫计局报告。必要时向当地公安部门报告。
7.安全信息定期分析、总结和报告。各科室每月向医务科上报当月安全信息，遇重大不安全事件，组织讨论、分析、制定整改措施并督促科室整改。
8.医院医疗质量安全管理委员会每季度对全院的安全信息和重大不安全事件汇总、分析、制定整改措施并通报安全信息。
10.安全信息的监督管理：医院设立了医疗质量与安全事件网络直报系统，收集、传递安全信息；安全管理委员会对各部门/科室的安全信息、重大不安全事件报告情况进行监督管理，对漏报、瞒报、谎报、不按要求或不按时上报的科室或个人，按照医院相关规定予以处罚。
第14篇：印度博帕尔事件分析报告
印度博帕尔事故分析报告
2011/10/2
4一、博帕尔事故概述
（一）事故的发生经过
1984年12月2月子夜，博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯，是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后，毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。
从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区，数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有十多人丧生，二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散，传播着死亡。
（二）事故的影响
据印度官方统计，剧毒气体当即造成4000多人死亡，事件造成死亡总人数约2.5万人，20万人致残，博帕尔地区有约100万居民受到不同程度的影响。大部分死者都是因为皮肤挤满液体，导致相当于溺毙的死亡。另一部分的人则死于心脏病。这次灾难对老人和儿童的侵害最为严重，因为他们的肺不是太小就是太弱，无法抵抗毒气的侵袭。许多幸存者永远失明，有些人的鼻腔和支气管收到严重损伤。
（三）事故的审理与判决
事件发生后，印度向受害者及死者家属提供了一定数量的紧急救济，而美国联合碳化物公司则否认对这起灾难负有责任，说它既不直接拥有也不直接经营这家农药厂。 1985年1月2日，印度决定成立一个最高法院法官领导下的法律援助委员会，为这次事件的受害者争取必要的赔偿。印度议会通过法令，授权印度政府作为58.3万名要求赔偿损失的受害者的唯一合法代表与美方交涉。在美国法院以“对在印度发生的事无裁决权”为由拒绝受理此案后，印度政府于1986年9月向博帕尔地方法院起诉，控告美国这家公司未在农药厂安装足够
的安全装置，导致这次事故，要求赔偿30亿美元。但美国联合碳化物公司也不示弱，不仅不承认对事故负有责任，而且提出反控告，说事故是厂里一名雇员破坏造成的，印度中央政府和邦政府应分担部分责任。
1989年2月14日，印度最高法院对发生在印度的世界最大毒气泄漏案做出终审判决，美国联合碳化物公司被罚处4.7亿美元，作为对这起世界最大工业事故的赔偿。但此后仅有115亿卢比(1美元约合45印度卢比)赔偿资金到位。2004年，印度最高法院再次要求美国联合碳化物公司付清150亿卢比余款。
2010年6月7日，印度中央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有罪，判处其中7人(另1人已经去世)两年有期徒刑。
二、博帕尔事故回顾
（一）时代背景
20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛的关注，制定环境的标准高，许多企业把目标转向了环境相对不高的发展中国。这些企业利用发展中国家为获取较大经济利益热衷于吸引外资，重视技术设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家机会不允许设立的产业转移到发展中国家。博帕尔惨案就是在这样的背景下发生的。
（二）反思意义
博帕尔事故是一个典型的危机事件。事故的严重性及其所造成的恐慌令全球震惊。它是一场人类的灾难。为了纪念在灾难中丧生的受害的人们，并警示农药危害，国际农药组织将每年的12月3日确定为“世界无农药日”（No Pesticide Use Day）
（三）事后事故国法律制定 印度：1986年出台了综合性的《环境(保护)法》。1987年，印度对1948年颁布的《工厂法》做出大幅的修改，引入了高危险性工业必须有效应对其给工人和工厂邻近地区公众造成的风险与危险的规范。1991年，印度颁布了《大众责任保险法》，此法正是基于无过错责任原则，要求从事危险行
业、涉及危险物品的当事人一旦使公众受到伤害，须立即提供相应救济。 美国：国会很快制定并通过了《紧急事态和信息知情权法》，美国政府分别制定了污染物排放与转移登记制度和有毒物排放清单，用作对工业污染物排放情况进行测定和披露的监管措施，公众得以了解特定企业每年所报告的有毒化学物质排放情况。而企业公布自己的环境污染数据以后，许多社团组织开始应用这些数据，动员社区里的人一起来评判公司的行为，促使公司更加负责。十年之后，人们发现美国的环境污染减少了50％，列入清单的有毒物排放减少了65％。
（四）事故的启示
发展生产，发展经济不能以降低安全标准为代价。在高度工业化的城市，加强公众的安全防护意识。做好生产工序的安全防范管理，制定相应的应急救援预案，开展厂区及相关社区的防灾教育，配备专门的急救医疗人员和准备相关的救治资料是以防万一的重中之重。
三、博帕尔事故法律启示
从博帕尔案来看，不方便法律原则的存在使得跨国公司在处理跨国公司环境纠纷的问题上存在很大的劣势。中国和印度同为发展中国家，而且都是发达国家高污染低技术产业的转入国。因此都面临着跨国公司产业转移带来的环境风险。
从博帕尔案我们应该深刻地认识到，完善在华跨国公司环境法律责任体系刻不容缓。我们将从国际与国内法两个方面来分析中国应该如何完善跨国公司的环境法律责任体系。
（一） 要求跨国公司的母公司承担环境法律责任
这是由跨国公司的全球经营特征所决定的。一般来说，各国通常遵循地域管辖原则，对本国跨国公司在海外的子公司行为不加干涉，子公司的行为只是受东道国国家法律的约束。这必然造成跨国公司的母公司与子公司的整体经营、整体决策、责任的各自分担。母公司也会因此减少对子公司技术与设施等支持和放松对子公司的管理。这些无疑会增加子公司的经营风险，从而也加大了对东道国的威胁；因此我国应该加强与其他国家的合作与协商。
（二） 缩小与跨国公司母国的法律差距
我们知道印度博帕尔案如果在美国审判的话将可以为印度人们争取到更多的赔偿。但是美国法庭却以“不方便法律”原则把此案拒之门外。
因此，为了减少“不方便法律”原则带来损失的可能性，我国应当积极完善相关的环境法律制度，包括跨国公司环境星系披露制度、环境标准制度、环境责任保险制度和严格责任原则等。
1、完善跨国公司环境披露制度
我国政府应该要求跨国公司公开其环境信息，这样一旦跨国公司发生环境违法行为时，可以及时保护我国国家和人民的环境安全。这一义务不仅要求在华的子公司履行，还应该要母公司予以必要的配合，因为子公司的经营决策往往是有母公司统一指挥和控制。通常跨国公司在母国都会严格遵循环境披露制度，但是进入发展中国家后，跨国公司往往会以“商业秘密”为由不履行或者不完全履行这一义务。
对此，我国应当尽快建立严格的公司环境信息披露制度，制定科学的具体操规范，确定信息披露的内容、方式及评价标准，促使跨国公司更好地履行这项义务。
2、完善环境标准制度
由于经济发展程度不高，发达国家环境标准普遍高于发展中国家。我国的法律标准相对较低，对外审批也相对宽松，加上一部分地区知识重视GDP而忽视对环境的保护，不惜减低对跨国企业的准入标准。
为此，我国要想实现可持续的发展，就不能拿环境利益来换取短期的经济利益。所以我国需要尽快完善各项环境标准制度。提高对跨国公司的准入要求，保证我国的长远利益。
3、完善环境责任保险制度
印度博帕尔案中的受害人没有得到赔偿，环境责任保险制度的缺失是一个重要的原因。但是环境责任保险制度的作用却是不容忽视的。它能够把企业生产所带来的风险社会化、市场化，而且使受害人的法律救济在经济上有保证。
其更加积极的因素还体现在：处于经营风险的考虑，保险公司在对排污企业进行保险前，必定会对企业资质、业绩、技术能力、风险状况等进行深入的调查、分析，在此基础上分析，在此基础上分析企业的污染危险等级，并决定环境责任保险的税率，这就与企业的成产成本洗洗相关。企业为了降低成本，必然会利用自身的技术优势，尽可能的采用高新的环保技术降低污染，从而降低保险费率。
所以说环境责任保险制度可以促使跨国公司积极履行环境义务的，这无疑有利于我国的长远发展。
（三） 跨国公司的责任制度
毫无疑问，印度博帕尔一案中美国联合碳化公司是承担有限责任的。正因为如此，印度几十万受害者所得到的赔偿才会远远低于他们所受到的伤害。这些受害人的利益才受到了如此严重的损害。为了避免这种事情的发生，强化跨国公司的责任意识，结合我国的实际情况。我们较为完整的有限责任制应当包括两方面内容：一是规定跨国公司有限责任的一般适用条件；二是列举规定跨国公司有限责任的例外情形，但有限责任的例外情形不能普遍化，否则其社会作用将会削弱甚至失去。毕竟，规定例外情形的本意在于弥补有限责任制度的不足，防止该制度遭致滥用。但是跨国公司有限责任的例外情形应该是相对那些污染性强或者危险性高的企业。
理由如下：
0.1子公司在权力范围内做出的决定和行动所导致的严重的环境灾难，其母公司对所在国及人员负主要的、绝对的和不可推卸的责任。如果坚持子公司独立承担有限责任的话，就无法约束跨国公司的行为，势必造成对受害人极大地不公平。甚至使有限责任沦为跨国公司逃避债务风险的武器。 0.2和许多发展中国家一样，在我国的许多跨国公司正是利用了我国较低的环境标准，转移环境危害、故意输出严重污染环境的产业和技术。而且，面对法律环境的不完善，他们也不能自觉地做到与在母国一样严格遵守环境法律法规，环境违法事件也屡屡发生。已有的跨国公司环境侵权案例显示：环境污染造成的伤害往往影响巨大，造成的人身伤害和环境污染相当严重，
设计社会公共利用而且赔偿数额巨大，仅要求跨国公司承担有限责任显然是远远不够的。所以，对于这类污染大、危险度高的跨国企业我国应该让他们负无限责任。这样既可以完善整体责任制度既有利于有限责任制度的扬长避短，也有利于完善跨国公司的环境法律责任。
公司作为独立人格主体，必须独立承担全部债务责任。股东与个人是不同的人格主体。尽管前者的意志通过一定的形式可以成为后者的意志，但却不必承担因此可能带来的额外的债务风险，（这正是有限责任对经济巨大刺激作用所在，也是其最大的缺陷。）特别是在跨国公司在东道国从事高污染、高环境风险的行业的情形下，依照有限责任制度则可能给无过错的环境侵权债权人带来极大的不公正,有限责任制度存在缺陷与困境尤其凸显。因此，在跨国公司环境责任的追究机制中，合理采纳法人人格否认、完善整体责任制度既有利于有限责任制度的扬长避短，也有利于完善跨国公司的环境法律责任。
四、博帕尔事故企业启示
（一）民众利益放首位
沃伦·安德尔在危机发生的时候直接飞往事故现场显示了公司对整个事故的关心。公司是有人组成的，忽略对人的关心往往会给一个企业的经营带来极大地损害。一如沃伦·安德尔时候的转变。
（二）表明公司态度
要有发言人来表示公司对事件的态度，告并诉公众公司正在采取什么样的措施来解决问题。例如一开始美国联合碳化公司就表明已派遣一名医生四名技术人员前往印度调查事故发生原因的事宜。
（三）掌握对外报道主动权 以组织为第一消息发布源，如：对外宣布发生了什么危机，公司正在采取什么补救措施，等等。联合碳化物公司在事故发生之初就召开了新闻发布会，并表示采取各种补救措施。
（四）保证与公众沟通
一个公司经常会在其危机发生期间所采用的成功传播手段而受到称赞。相反，如果企业采取逃避的方式，则会为企业的发展带来更多负面的影响。
五、中国面对灾害危机事件风险及其管理展望
（一）“污染天堂理论”
工业重新布局——把污染的企业从受控制区域向不受控制区域转移，被称为“污染天堂”理论。
贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高，表现为倾废设施经济价格不高。一个国家如有丰富的“自净”能力的资源，有足够的自净潜力，“精洁”工业就会相对不发达；如果“自净”能力枯竭，则“肮脏”工业衰竭，而“清洁”工业发达。目前，这种“污染天堂”战略被污染企业广泛在发展中国家运用，给发展中国家的经济良性发展带来了极大的跳转。
（二）中国现状
2007年来自公众与环境研究中心的“环保黑名单”中披露，百余家跨国企业在中国的多个投资公司或分公司都存在超标排放、违反中国法律法规的现象。百事、雀巢、通用、三星??这些在环保方面一直拥有良好声誉的跨国企业，竟然“榜上有名”。
2008年环保总局公布一份年报指出，2004年至2007年间，共有130家跨国公司存在环境违法行为，地域涉及河北、吉林、黑龙江、江苏、浙江、上海、山东等19个省区，包括食品、发酵、化工、机械制造、电子、造纸等行业。这130家跨国公司多数来自欧美日等发达国家，既有世界知名品牌，也有“世界500强”。 从2010年4月开始,多家民间环保组织通过实地调查发现，29家国际知名IT企业产业链中的生产企业存在重金属排放超标问题。
2011年7月14日，康菲石油公司首度披露漏油事故数据，溢油量达1500桶。以1吨石油约等于7.3桶计算，漏油量约205吨。康菲石油对渤海湾大面积污染,已对当地渔民和海洋生态造成短时期内无法挽回的损失。
2011年8月31日，公众环境研究中心、达尔文、自然之友、环友科技、南京绿石等5家民间环保组织联合发布了苹果公司供应商环境污染调查报告――《苹果的另一面2》，报告称苹果公司的污染排放正随产量扩张而蔓延，严重威胁了当地环境和公众健康。
（三）中国vs.印度
1、印度和中国同为发展中国家，且同为人口大国，在环境问题上有许多共同点，如对资源的超负荷使用，环境法律、法规尚不健全，环境标准和发达国家存在较大差距等。
2、对于发展经济和环境保护的问题，政府和政府官员必须改变政绩观。绿色GDP的考核应予推行。
3、政府在引进外资时，事先应查清其投资方式、与母公司之间的关系；在准入时，应严格把关和谨慎审批，评价其环境影响，预测其风险及建立应急处理机制。权利和义务对等。既然是政府审批许可，同时政府又是受益者，当然就要承担风险。
4、中国和印度在环境污染事故的应急处理方法、制度方面都有待进一步的完善。事故发生后，很多企业都希望能隐瞒真相，避免事态扩大。这说明，信息公开势在必行，一定要让政府和公众能够及时了解相关信息，这也有利于控制污染损害的扩散和减少公众的损失。（中国政府2007年颁布的《政府信息公开条例》和2008年5月1日实施的《环境信息公开办法（试行）》，彰显了中央政府要求通过信息公开维护公众利益的决心。
5、中国和印度都存在执法不力的问题，建立健全环境法律制度十分重要，但有法可依只是第一步。
（四）建立危机管理制度
危机管理不仅是一种社会管理，更是一种政府管理。中国政府有必要将危机管理作为国民经济与社会发展战略的重要组成部分，分阶段地构筑起新型的政府危机管理体制。
构筑危机管理体制，制定中长期目标：；（1）从国家发展战略高度出发审视危机管理；面对日益复杂的国际和国内环境，为了使灾难的影响减；（2）加强法治建设，规范危机管理；①在条件成熟的情况下，发布综合性的“紧急状态法”；②继续完善单行的危机管理法规；（3）构建完备的制度，提高制度运行的效果；中国政府也应从被动应付突发事件的体制逐渐转向主动；①责任政府；②信息政府；③
构筑危机管理体制，制定中长期目标： （1）从国家发展战略高度出发审视危机管理。
面对日益复杂的国际和国内环境，为了使灾难的影响减少到最低程度，政府需要有一个应对危机事件发生和控制危机事件扩散的战略，把危机管理纳入到国民经济和社会发展的可持续发展战略之中，在此基础上，制定国家危机管理的战略、政策和规划。
（2）加强法治建设，规范危机管理。
①在条件成熟的情况下，发布综合性的“紧急状态法”。该法规定危机时期政府、社会组织和公民的权力、权利与义务关系，以区别于常态社会的管理制度，避免权力出现真空与公民权利受到非法剥夺。
②继续完善单行的危机管理法规。在建立突发公共卫生事件应对体制的同时，有必要建立其他领域突发事件的应对体制，如农业、交通、医院、学校、水、电、气和油井等领域。通过集中精力重点制订某一类比较突出又非常紧迫的单一危机管理法规，逐年积累，最终建立起突发事件多发领域的应对体制。
（3）构建完备的制度，提高制度运行的效果。 中国政府也应从被动应付突发事件的体制逐渐转向主动迎战突发事件的体制，弥补体制漏洞。
①责任政府。如何预防危机，把危机所造成的损失降到最低点，这是危机管理体制面临的最重要的任务，为此须建立职、权、责、利四位一体的责任政府，并把完善危机管理体制作为政府行政改革和考核政府绩效的重要内容，使各级政府真正履行起社会监管与提供服务的职责。
②信息政府。就信息市场而言，社会需要得到充分而全面的信息，通过畅通的信息传播机制，使信息能够迅速传递给社会公众和利益相关者。这就要求政府提高透明度，充分发挥媒体在危机管理中的积极作用，有效沟通政府与社会之间相关信息，疏导社会公众情绪。
③危机政府。危机事件的生命周期一般分为潜在期、突发期、持续期、解决期和善后处理期五个阶段。政府根据危机事件的五个阶段的不同内涵与任务要求。第一，及时反应。第二，组建机构。三，完善措施。针对突发性的危机事件，采取一些补救性的措施。第四，公开透明。第五，实行警戒等级制。第六，善后处理，追究责任。
第15篇：护理不良事件定期分析报告
xxx年护理不良事件成因分析报告 xxxx年护理不良事件汇总 表1护理不良事件成因汇总 事件类型
例数
比率
跌倒/坠床
11
34.38%
用药错误
7
21.88%
导管脱出
1
3.13%
输液反应
4
12.5%
标本采集错误
1 3.13%
针刺伤
1
6.25%
Xx xx xx
xx xx xx
合计
32
100%
表
2、护理不良事件分级构成
护理不良事件级别所占例数构成比（%）
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
合计
15
6.7% 26.7% 46.6%
20%
100%
表3 发生护理不良事件科室分配构成比 责任部门所占例数构成比（%）
心血管内科
6.7% 脑系科
13.3% 老年病科
13.3% 儿科
26.6% 肝胆外科
13.3% 产科
6.7% 关节外科
6.7% 供应室
6.7% 传染科
6.7%
合计
100%
二、发生不良事件的主要原因
1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。如：不按时巡视病房，护理措施不到位等。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查七对”，核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。医嘱班班查对不认真，没有及时发现问题，存在安全隐患。
4、据工作年限分布情况看，工作2-5的护士发生不良事件占73%，比较高于高年资护士。由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，对风险认识不足，随意性较大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、在一般工作时段发生的不良事件多余夜班时段，说明护士长及责任组长现场督查力度不大，对一些常犯的小错误重视度不够，部分护士自律性不强，依赖家属完成护理工作，比如：口腔护理、会阴护理、鼻饲等。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，患者对服务要求高，加之近几年医闹纠纷、暴力频频发生，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
6、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
7、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群缺乏有效监督。科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢固掌握的情况下基于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，易导致不良事件的发生。
三、护理不良事件防范对策及整改计划
1、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第
一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。
2、严格落实护理核心制度、岗位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度、腕带使用制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。
3、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。对老、幼、昏迷病人需加防护栏，对躁动病人酌情使用约束带或床档防止坠床，加强巡视，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。各种警示标识醒目、防坠床、防误吸、放跌倒、防自杀等安全护理措施到位。
4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。
5、护士长科学合理排班，与护士进行有效的心理沟通，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作，
6、护士长加强监管，加强环节控制，每日5查房制度落实到实处，不断提高安全风险预警管理能力。对高危药品一定要标示醒目，严格按照高危药品管理制度执行。对一些特殊的药，认真落实操作前、中、后的查对。
7、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。
8、护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良 事件进行全员共享，及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。
9、与医疗人员及时沟通，避免医嘱的执行错误。
10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。
第16篇：突发公共事件趋势分析报告
2014年突发事件趋势分析
一、自然灾害类突发事件趋势：
近几年来，全区天气变化多端,极端天气频繁,冰雹、雪灾、旱灾、低温冰冻等灾害多发并发。干旱缺水影响呈扩大、加重趋势,部分地区大旱程度之烈、持续之久历史罕见,不但给农业生产带来严重影响,而且对居民用水、工业生产和生态环境产生严重影响。预计这种局面在今后相当长的时期内还将继续。
二、应对的措施及建议：
1、队伍保障
建立民政、气象、水务、农业、林业、地震、水产、交通、国土资源方面的专家队伍，及时开展灾情会商、灾区现场评估及灾害管理业务咨询工作。交通、卫生、电力、通信、公安以及武警、驻军等部门和单位要建立不同类型的紧急救援队伍，配备必要的救援器材，平时有针对性开展紧急救助演练，灾害发生后及时赶赴灾区实施紧急救援，确保受灾群众得到及时救助。
2、信息及装备保障
应加快建设防灾减灾预警预报系统，完善各类数据库（包括易发生灾害地区的人口、经济状况、地理特点、河流水库、生命线工程等），采用先进手段预报灾害对特定区域造成的威胁和损失。加强灾害信息管理系统和覆盖乡、村两级的救灾通讯网络建设和管理，确保24小时内准确掌握重大自然灾害信息。应配备救灾必需的车辆、计算机、通信设施、摄（录）像器材等装备，确保救灾工作需要。
3、物资保障
完善区级救灾储备管理制度，增强区级调控能力，建立区级救灾物资储备仓库，储备救灾帐篷、衣被、净水设备和其他生存性救助所需物资，储备必要的药品、医疗器械和防护物资。建立健全区级肉、食糖、粮油等重要商品以及重要生产物资储备制度，确保灾区重要商品、物资的供应。灾害多发乡（镇）应建立物资储备库（点），储备必需的救灾物资。食品、饮用水等物资可采取商品储备、生产储备与应急调运相结合的方式，确保灾后24小时内送到灾区。
4、资金保障
区、乡财政要按照救灾工作分级负责、救灾资金分级负担的原则，安排救灾资金预算，并根据财力增长、物价因素、居民生活水平实际状况逐步增加救灾资金预算。救灾预算不足时，区、乡财政可运用预备费用于受灾群众生活救助、救灾抢险等支出，确保受灾群众的基本生活和受灾地区的恢复生产。
5、社会力量动员
建立和完善社会捐助制度，建立健全经常性社会捐助接收网络，规范突发自然灾害社会捐助工作。组织灾区群众参与抢险救灾工作，特别是灾后自救和互助工作。
第17篇：护理不良事件原因分析报告
2014年度四病区护理不良事件案例成因分析报告
（一）2014年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。
（二）原因分析
1.护士因素：（1）病情掌握不够
（2）护理风险评估不到位
（3）管路固定不到位
（4）重视程度不够
（5）健康宣教不到位
（6）人力不足
2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍
（2）患者依从性不够
（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实
（2）不良事件根本原因分析不到位
（3）薄弱环节督导不到位
（4）警示教育不到位
（三）整改措施
1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度
2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化
4、科室组织学习，加强相关技能的培训
5、增强个人责任心
6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会
7、护理部加强对各科室的监察
第18篇：富士康跳楼事件案例分析报告
目录
目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 富士康跳楼事件发生的背景及问题„„„„„„„„„„„„2 问题的主要原因及理论依据„„„„„„„„„„„„„„„2 解决问题的方案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 方案利弊分析和决策„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 结束语„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
富士康跳楼事件发生的背景及问题
富士康科技集团系台湾鸿海集团投资，主要生产计算机、网络通讯、消费电子等高科技关键零组件与系统产品。
集团拥有FOXCONN自我品牌，在中国大陆上海、深圳等地设有近50家全资子公司，在苏格兰、爱尔兰、捷克、美国休斯顿、洛杉矶等地设立海外制造中心及广布全球之60余个国际分支机构，拥有60余万员工及全球顶尖IT客户群。
富士康集团在2001年度跃居台湾民营制造商第一大宝座；2002年度获Busine Week 选为全球IT公司100强第3名的殊荣， 2009年跃居《财富》全球企业500强第109位。
身背诸多光环笼罩的明星企业，却在数月内接二连三发生员工“坠楼”的死亡事件。 从2010年1月23日截至2010年5月27日，短短的四个月内“坠楼”事件居然高达十二件，这不禁让人想问：富士康，你到底怎么了？
身为富士康CEO的郭台铭，是否有不可推卸的责任呢？
郭台铭，鸿海精密暨下属富士康科技集团的创办人。1974年成立鸿海塑料企业有限公司，1985年创立富士康品牌。1988年，在深圳开办只有百来人的工厂，之后发展成为富士康龙华基地，至2007年底，富士康在全国相对成熟的基地已超过13个。
2001美国《福布斯》“全球亿万富翁”排行榜上位列第198名。
2002出身的郭台铭，其管理理念带有深深的军队烙印，他认为：
• 民主是最没有效率的，领袖应该带着霸气。
• 独裁为公，长官第一。
• 走出实验室就没有高科技，只有执行的纪律。
但是这看似军令如山的管理理念，背后潜藏这什么样的危机呢？
问题的主要原因和理论依据
军事化管理
富士康采用分明的等级制度、绝对的服从制度、严格的纪律制度和严厉的惩罚制度相结合的军事化管理。
这虽然能够最大限度的拥有高效的执行力，从而提高生产效率，但也同时拥有更大的消极作用：
1、管理层与员工之间、员工内部之间缺乏有效的沟通；
2、强调员工整体的共性，压抑个人的个性，缺乏人文关怀；
3、企业缺乏民主气氛，员工想法难以引起高层注意；
4、高压管束将加剧员工的心理负担，并且极易引起反弹情绪。
最大限度追求泰勒模式
富士康的生产管理基本上追求的是泰勒的科学管理模式，其有如下几个特点：
1、制定标准化动作；
2、控制完整工序的时间，严格到秒；
3、实行低底薪工资制度，计件得酬。
泰勒模式虽然能满足企业提高生产效率的目的，但却忽视了其他因素在提高生产率中的作用。例如员工满意度，员工的心理健康等问题。
保密制度的过度泛化
1、以重罚来确保每个员工都需要遵循保密纪律；
2、在员工中实行信息戒严和信息封锁；
3、过度推行保密协议，扩大了保密协议的范围。
保密制度是获取订单的重要保证（容易获取客户信任）同时也便于管理（员工之间信息封锁）。然而这也使得员工对企业及员工之间的不信任感加剧。由拥有不满情绪的员工披露企业信息，易引起外界误解。再者，过度的施行保密措施，容易造成员工心理高压。
过于依赖大客户
富士康让大客户过多地干涉企业的正常生产和经营，听从大客户对于企业内部人事的任免，并且遵循大客户的要求只以当地最低工资为标准核算人工成本。这样做的优点是，对争取大客户的订单较有优势。然而缺点却是导致人员离职率高，也造成企业和员工的利益高度不一致。
解决问题的方案
管理上的改进
从企业内部来说，应该从以下几个方面进行改进：
1、必须重视改善员工的人际关系对生产效率的影响，加强员工与上司及员工间的沟通；
2、在人员选拨上要做到公正公平，对“台干”和“陆干”须一视同仁；
3、应该充分调动员工自身参与管理的热情，积极主动的；
4、建立通畅的沟通渠道，开放员工的言论自由，民主；
5、及时对员工进行心理辅导和安抚，关心员工的心理健康；
6、改善薪酬制度，提高基层员工的待遇。
从企业外部来讲：
1、寻求政府的政策扶持，
2、呼吁社会帮助，
3、各界媒体的宽容。
战略上的转变
单纯的代工模式在新的经济环境下面临新的挑战，由于依赖于上游企业，订单几乎无利可图，对于企业来说，代工的各项成本都处于上升阶段，企业只能无奈的走向压缩用人成本，企业的转型迫在眉睫。
企业转型有两种方案供参考：
1、建立自有品牌，实现从代工生产到自力更生的转变；
2、自主创新，加大研发力度，注重新技术的开发。
方案的利弊分析和决策
从富士康的技术现状来看，它虽然拥有诸多在工艺制造领域的知识产权，但却缺少软件研发的内核，如果采用购买的方式，各种技术许可的费用将大大增加企业的生产成本。
所以，本小组认为，第二个方案暂时不可选。
我们选择了第一个方案，建立自有品牌，实现从代工生产到自力更生的转变。原因如下：
历史趋势
通过压榨工人降低成本必将被历史淘汰,工人薪酬福利的提高是不可逆转的趋势。 富士康通过加班给加班费的方式，刺激员工们长时间加班，而且加班时间远远超出了国家相关规定。同时，富士康让每一位员工长年累月只做一件事情，把人当成了机器，捆绑在了生产线上。这两方面逐渐让员工变成了不健全的个体。
以富士康为代表的中国代工企业，正是因为这种极端不利于个体发展的模式，最后带来了灾难性的破坏。
成功转型的先例(比亚迪、格兰仕)
与频繁扩散迁移以获取更廉价劳动力的富士康不同,国内另外两家代工巨头比亚迪、格兰仕的制造基地一直牢牢扎根在深圳、顺德、中山。
本小组认为,这种差异的背后,是基于后者的成功转型。以电池起家的比亚迪,最早靠跟富士康抢夺电子产品代工而不断壮大市场,在手机零件和手机代工领域迅速崛起,是全球第一大二次充电电池生产商。
2003年1月,比亚迪以2.96亿元收购秦川汽车77%的股权,进入汽车业,在国际国内市场上都打响了品牌。以微波炉代工闻名的格兰仕,也逐渐创立自身品牌,开始在空调、小家电、冰箱、洗衣机等领域拓展,向综合性白色家电集团转型。
转型不成、完全依赖国际订单的富士康,在2008年、2009年,全球遭遇金融危机时受到严重影响,相比之下具备自主品牌的比亚迪、格兰仕受影响较小。比亚迪和格兰仕都在一定程度上实现了自身价值链的拓展和延伸,只有单一代工模式的富士康,其利润只能依赖于降低成本,企业的发展差异就不可避免,“单一代工模式已是黄昏产业,国内劳动力不可能被无限压榨,自主创新才是企业发展之道。”
结束语
我们认为，在大规模制造、大批量销售、微利经营的经济全球化的时代，富士康（FOXCNN）品牌的发展历程会对中国众多处于微利的企业很有启示意义；
在微利时代我们有必要重新认识品牌的涵义,重新思考品牌发展的路子,重新确定品牌建设的模式；
一：品牌生存要以规模经营为基础;
所谓品牌，应该依附于产品或服务形态上，而产品与服务提供量的大小决定了品牌的生命周期和价值大小；需求量大并稳定的产品与服务，其品牌的生命周期就长、价值就高；因而产品与服务的大量提供是品牌存在的基础。尤其是在微利时代，产品与服务的份额大小直接决定了品牌的现实生存基础。富士康（FOXCNN）的大量制造、大量销售为其品牌的生存奠定了深厚的基础；中国的众多企业应该认识到这一点；以严格的生产工艺水平、高标准的产品质量而提供的大批量产品销售份额是自己品牌生存所必需的基础；
二：品牌内涵要以技术创新为核心;
任何品牌必有自己的独特内涵，这里所说的内涵不是什么新奇的概念、花哨的承诺、哗众取宠的图标，而是真正能为顾客提供价值的服务功能；因而技术的创新是品牌价值的内涵；富士康（FOXCNN）孜孜不倦地在技术创新方面的努力为其品牌赋予了有价值的内涵；从精密组件、机箱材料、准系统组装技术到纳米科技、热传技术、纳米级量测技术、无线网络技术、绿色环保制程技术、CAD/CAE技术、光学镀膜技术、超精密复合/纳米级加工技术、SMT技术、网络芯片设计技术、e供应链技术等，富士康（FOXCNN）的品牌内涵不断得到丰富；表现为“INTEL INSIDE ，FOXCONN OUTSIDE” （内有英特尔，外有富士康）、“ ONE-STEP SHOPPING”（提供一次购足）的品牌涵义。可是中国很多企业在这方面仍然还需重视、还要化大力气去实现，形成自己独特的品牌内涵，跳出单纯的价格竞争陷阱。
三：品牌经营应重视“成本领先”的战略；
在微利时代，品牌不一定意味着高成本，“以成本领先为导向”的经营方式是品牌应对激烈竞争所必需的手段；科学而又严格的管理体系为实施“以成本领先为导向”战略的保证；富士康（FOXCNN）“以成本领先为导向”的管理体系，使其在激烈竞争的行业中始终保持向上快速发展的优势；然而中国许多企业在管理体系方面的弱点，使得“以成本领先为导向”的战略得不到有效的长期实施，无法在行业中站稳脚跟；重视科学管理体系的建设是企业寻求品牌成长而不断要练的内功。
四：品牌发展要参与到全球化产业中去求发展；
富士康（FOXCNN）在全球化经济的格局中，以自己的大量生产、优质产品、技术创新及成本优势参与到全球IT产业链中求发展，与全球化产业共同成长，以全面系统的配套能力给国际大客户提供一次购足的整合系统服务，建立自己的行业地位；而不是只在自己所处的区域市场自成体系地发展，因此成就了它今天的辉煌；而中国的许多企业还只是在组装产品方面发挥成本优势，未能参与到全球化的产业链中去，不得不落到产业价值链最低的组装环节，处处受制。要敢于参与到全球化的大产业链中去求发展，与全球化产业共同成长是中国企业品牌发展的战略目标。从“品牌”走向“自主品牌“是中国企业的历史责任。
富士康（FOXCONN）在微利时代发展的模式，给中国的众多企业及企业家提供了很好的品牌发展案例。相信中国企业在这微利时代，也将以自己的品牌实践走出一条独特的自主品牌之路，铸造成自己的、生命力强劲的国际化品牌。
第19篇：不良事件分析
镇沅县人民医院
2014年4-9医疗安全不良事件总结
一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件，原因主要以下几方面：
（一）医、技不良事件成因（37件） 1.治疗错误事件1起； 2.输血不良事件3起； 3.非预期事件9起； 4.不作为事件7起；
5.方法、技术错误事件1起；6.基础护理错误事件0起； 7.其它事件16起。
二、全院医疗安全改进措施：为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，持续改进质量，保障医疗安全，经医院质量管理委员会讨论后，决定从以下几方面开展工作。
（一）继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
（二）进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
（三）加强医疗质量管理与控制，积极开展临床路径、单病种质量控制工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（五）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提
1 高护理质量。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 应用指导原则》的规定制度
（七）积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床
严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措 施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。
（八）继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控
制工作。
（十）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十一）建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。
三、表扬与奖励，在2014年4-9月，以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件，使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题，避免了可能发生的医疗纠纷或事故，有利于医疗质量的提高与医疗安全，按医院有关规定给予奖励。
2 （科室人员名单附后）
镇沅县人民医院医务部
二0一四年十月十三日
2014年内一科：内二科：放射科：中医科：I C U：妇产科：检验科：胃镜室： 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例 朱艳华 2例 王思思1例
林昌全 1例 杜 琳 2例
周文斌1例 苏艳梅1例 尹 健1例 李晓燕 2例 陶亚琼2例 李 坚1例 陈 勇 8例 袁 昕 1例
苏孟益 2例 李红莲 2例 杨柳青2例
马 存3例。
王明富 1例 李光华 1例
第20篇：事件报告
事件报告
7月19日晚6:00整，接到蔡文电话，要我将缝制班长唐香群、邓宝军带到公司接待室谈话，因唐香班长晚上要加班生产CR45部件，加班人员5人，少了2人不方便作业，所以当时就在电话将情况告知蔡文；
晚6:11分接到生管林部长电话，再次要求我将唐香群、邓宝军二人带到公司接待室去谈话，上级领导指示，我只有将唐香群、邓宝军带到公司接待室，到接待室时，当时在接待室的有：廖国娟、林继川、蔡文、汪鑫、唐海龙，见面坐下后，林部长说找你们来是了解下午发生在现场的一些事情（汪鑫到缝制系考核带工作牌与工作帽时，发生一些争执），当时汪鑫先叙述，在叙述的过程中一直在拍桌子、骂唐香群，整个过程持续了
七、八分钟之久；唐香群觉得领导找我是谈话的，不是来被指责、辱骂的，随与之争吵起来；林部长见到这样的情形，立马拍桌子要求二人停止争吵，要求二人好好叙述 ；又是汪鑫先说，边说边拍桌子骂唐香群，随即二人又争吵起来，在场的领导没有人再出面制止；见此情形我就说：如果几位领导喊我们来谈话，谈话的方式是这样的话，我要求终止此次谈话；随即我要求唐香群、邓宝军起身跟我离开；唐香群见我要求离开，跟汪鑫说：你以后来缝制检查工作拜托你态度温和些，不要那么凶巴巴的，不要认为我们缝制女的好欺负；随起身离开；当时就见林部长操起桌子上的保温杯砸向唐香群，嘴里说着：妈的，当我的面说威胁的话；我追出去时，邓宝军已经把唐香群拉走。
随后，我回到公司接待室，看几位领导是否就此事有个什么说法没有，几位领导没有就此事表达任何意见，撇开此事谈我的事情，我当时就很气愤，几个领导在场见一个公司领导当着生产主管的面打来谈话的女员工，而没有任何说法! 在公司努力工作，人身安全都没有保障！我请问林部长：如果你刚刚打到唐香群，你怎么办？林部长说：很简单了，送医院啊、打110啊；因当心唐香群的情况，随后谈了一会就出来找唐香群；
在生产线上转了一圈没有发现唐香群，问线上的员工，员工告诉我：领导怎么这样欺负员工，唐香群出来在线上哭了很久，现在不知道去哪里了？打电话过了几次才接，在更衣室找到唐香群，发现唐香群衣背上，裤子上都是水，问她：刚刚是不是打到你了；唐香群哭得很厉害，过好一会才安静下来。说：当时杯子就打到她的背上，水都溅在她身上，当时就吓到了 ，领导好凶。
感觉到事情的严重性，随即向生产主管领导曹鹏飞、公司领导颜立新汇报了此事。希望公司能重视此事，并妥善处理，以免给公司带来负面影响。
王海军
2013年07月20日
