2013年护理不良事件分析总结
2013年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。
一、不良事件统计
（一）病人安全管理方面：
1、管道异常脱出7例，增长50%；
2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；
3、病人自杀2例，增长100%；
4、病人走失2例；
5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；
（二）规章制度落实方面：
1、给药错误5例，与2012年发生率持平；
2、病人识别错误致标本采集错误1例；
（三）护理服务方面：
1、病人投诉0例；
（四）护士职业暴露安全防范意识方面：
1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。
二、原因分析
1、2013年护理不良事件的发生有降低趋势，较2012年降低16%。
2、发生的种类和严重程度较2012有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。
3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。
4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。
5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。 三：改进方法
1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。
2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。
3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。
4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。
5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。
6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。
7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。
护理部
2013年12月30日
