腹部诊断实验报告范文（精选多篇）

推荐第1篇：腹部常见疾病的超声诊断

腹 部 常 见 疾 病 的 超 声 诊 断 及 报 告

分

析

贵医二附院超声科

王秋元

腹部疾病的超声诊断

贵医二附院超声科

王秋元

超声医学是近半个世纪以来迅猛发展起来的一门学科，随着近年来超声理论研究的不断深入，仪器性能和检查方法有了很大改进。

超声发展：从

六、七十年代的A型、M型一维超声—八十年代的B型二维超声演进到现在的静态、动态和实时三维超声，由黑白灰阶图像发展到彩色血流和组织多谱勒显像，超声技术有了飞跃性的进展。

目前，超声声学造影已发展到左心室、心肌灌注造影及实质性脏器良、恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断等。

由于计算机存储量剧增和数字成像的加快，使超声图像清晰度和分辨率有了很大的提高，超声不仅能显示正常与异常结构的轮廓和形态，并可以观察到器官的血流供应、代谢和功能。这些技术已经广泛用于多个系统、多种疾患的检查，使超声诊断在临床上发挥了极其重要的作用。谐波成像技术通过改善图像的空间分辨率，进一步完善超声成像质量，大大提高了心肌内膜、胆道及泌尿系结石的显示率。  超声特性:

声波是一种机械波，根据振动频率可将机械波分为：

1.次声—每秒钟振动频率在16Hz/次以下。（1 Hz=振动1次）

2.可听声—每秒钟振动频率在16-20000Hz次（2万）之间, 人

2 耳可听到。

3.超声—每秒钟振动频率在20000Hz（2万）以上。（用于超声诊断）

声波在人体组织中的传播速度平均为1540米/秒，但在含气组织（肺、胃、肠）的传播速度仅为331米/秒，可见超声波基本不能穿透含气组织。所以超声一般不用于肺组织及消化道疾病诊断。常用超声波诊断频率为3.5-7.5MHz（兆赫），即每秒钟振动频率在三百五十万—七百五十万Hz之间。

超声诊断是临床各科很多疾病诊断的首选检查方法，它具有安全、无创、快捷、准确、可反复使用等优点，深受病人及临床医务工作者欢迎。

我院引近的ALOKASSD-5000SV及迈瑞CD—6型全数字化彩超配有以下探头：

1.心脏探头：适用于各种心脏疾病的检查。

2.腹部探头：它适用于肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、前列腺、妇、产科疾病及胸、腹水诊断。

3.浅表探头：适用于眼、腮腺、颌下腺、甲状腺、乳腺、阴囊、肌肉、四肢血管等浅表疾病的检查。

4.阴道探头：用于对产科、妇科盆腔疾病的诊断，其特点是： 分辨率高，可获得高清晰图像，无须膀胱充盈，扫查时探头直接 靠近子宫、附件、盆腔等被扫查脏器，避免了肠腔气体的干扰和腹壁脂肪对声速的衰减，可清晰地显示子宫内膜、肌层、双侧附件及盆腔结构，能大大提高妇科疾病的诊断率及急腹症的救治率，

3 是其它影像不可取代的诊断工具。

5.三维探头：我院目前只有用于产科的三维探头，在原二维基础上发展起来的三维成像技术，使声像图从单一平面发展成为立体三维图象，它拓展了超声技术的空间显像功能，在围产医学中能很好的显示胎儿的整体外观，并能仔细观察胎儿颜面部、肢体、手足等细小结构，对胎儿畸形的检出具有很高的敏感性和特异性，妊娠期对胎儿系统性筛查是降低出生缺陷，提高人口素质，提高围产期质量的重要环节。（检查最佳时间是妊娠16-24周之间。）  超声二维图像的分析与诊断

二维图像是超声的基本图像，根据二维图像中脏器及病灶的大小、形态、边界和边缘、后壁和后方回声及内部结构特征等进行分析诊断。

内部回声的命名：诊断时的描述

强回声：回声增强，后方伴声影，如结石或各种钙化灶的回声。 高回声：回声较强，后方不伴声影，如肾窦或纤维组织等的回声。 等回声：回声强度呈中等水平，均匀，如正常肝、脾等实质性脏

器的回声。

低回声：呈灰暗水平回声，如肾皮质等均质结构回声。

弱回声：表现为透声性较好的回声，如肾锥体或正常淋巴结回声。 无回声：无回声暗区，如正常充盈的胆囊、膀胱回声。  对填写超声检查申请单的要求

临床医应掌握超声检查适应症；提出检查要求，认真、详细填

4 写超声申请单，如果申请单填写不明，要求不明确，常常造成需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。申请单分上项、中项和下项：

1.上项： 病人姓名、性别、年龄、住址、必要时留下联系电话。

2.中项：准确可靠的病史、体征、曾做过的检查和治疗、体格检查，急腹症病人要提供腹痛时间、腹痛的性质及既往史，外伤病人要提供外伤时间及外伤方式。

3.下项：需要检查的项目，对检查的要求，申

请签名、申请日期。 

检查前注意事项

检查胆囊、胰腺应当日免早餐，前一天晚餐进清淡饮食。 腹部检查子宫（未婚女性）、膀胱、前列腺需适当充盈膀胱。 

超声检查报告单的书写

超声检查报告单为一次性的检查结论，临床上作为客观的诊断依据, 也是将实际结果用图文或文字报告方式告之受检者的凭据，报告单分上项、中项和下项：

1.上项为一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住址等，必要时应加填仪器型号、探头类型与频率、检查方法与途径（如经阴道或经腹部）。

2. 中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。

一般描述脏器外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声以及

5 必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或实质性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。局部病灶用作定位、测量及其他重点描述。

3.下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

1）病变部位或脏器。

2）病变在超声图像上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、含气体、纤维化、钙化等）。

3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断，考虑可能多种疾病者，按可能性大小依次提示。

5）必要的建议如：超声随访和建议进行的其他检查。

6）签名与日期：报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者签名，未获得超声诊断上岗证者检查后的报告，必须由上述规定的上级医生加签。 一．肝脏的超声检查：

肝脏为人体最大的消化腺，大部分位于右季肋部和上腹部，小部分在左季肋部，其表面借镰状韧带分为左右两叶。 一） 肝脏超声解剖：

1.肝内管腔结构：肝脏所有管腔出入口统称为肝门。

1）第一肝门；门静脉、肝动脉、胆总管由此进入肝脏，三者

6 在肝脏内行经一致，其中门静脉管径最粗，肝内分叶及分段均以门静脉分支为基础。

2）第二肝门：左、中、右三支肝静脉在此相会进入下腔静脉。

2.肝脏的分叶和分段：方法有很多种，有以肝裂分段、肝静脉分段及门静脉分段法，我们用的是门静脉分段法：五叶四段法；

肝脏：

右叶 右前叶

右后叶

右后叶上段

右后叶下段 左叶

左内叶

左外叶

左外叶下段

左外叶上段 肝尾叶

二） 正常值：

正常成人测值：

左肝：（下腔静脉或腹主动脉前方测量）

上下径：（长）4—8cm 前后径：（厚）4—7 cm

右肝：（锁骨中线—腋前线）

最大斜径：10—14cm

最大厚度：9—11 cm 三）肝脏疾病：

1.肝脏弥漫性病变: 声像图特点为肝脏弥漫性肿大, 肝内弥漫性回声异常: 常见:

1) 肝硬化：由于纤维组织增生使肝形态改变，具有左右肝比例失调、肝叶萎缩、肝表面凹凸不平、呈剧齿状等特点。

2) 病毒性肝炎：（有特殊体征）肝大，急性肝炎可见胆囊壁增厚、胆囊内回声异常。慢性肝炎声像图无明显特异性。

3) 淤血肝：心源性；表现为肝肿大，肝静脉增宽，心衰时可见。

4) 脂肪肝：随着生活水平的提高，脂肪肝发病率明显增高，常为体检时发现，超声表现分为：肝、轻中度肿大，前方回声增强，后方回声衰减，肝内血管显示不清。

5) 肝血吸虫：声像图特点为：肝内回声增强、增粗，形成高回声带组成的网状结构。

2.肝囊性、含液性占位性病变：超声表现有不同特点, 可结合病史、体征作出诊断。

1) 肝囊肿：可单发、多发，超声表现：肝内可见单个或多个无回声块，边界清，囊壁光滑。

2) 多囊肝: 有家族史和遗传性：超声表现: 肝内布满大小不等原形或类圆形的无声区，小的数毫米，大的可达10cm以上，相互边界清，常伴有多囊肾、多囊卵巢。

3) 肝脓肿：

细菌性：感染途径有胆道、胃、十二指肠、阑尾炎等炎症侵犯，消化道术后感染。

阿米巴性：发病较慢，有阿米巴肠病，两者超声表现有相同之处，结合临床可鉴别诊断。

8 3.肝脏肿瘤：

1）良性肿瘤：肝血管瘤、错构瘤、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节增生、肝脂肪瘤等。

2）恶性肿瘤：

（1） 原发性肝癌：多为巨块、团块状，声像图表现为肝内见单个或多个不均匀、不规则回声，边界不清，块内见血流信息，块周可见血管绕行。

（2） 转移性肝癌：常见消化道肿瘤转移，肝内见多个具有特征的圆形弱回声块，块边缘部见声晕。

（3） 小肝癌：也属原发性肝癌，中国肝癌病理协作组的诊断标准是：＜3cm, 的肝癌定为小肝癌。

超声检出范围为0.5cm，也就是说超声可以发现＜1cm的小肝癌，达到小肝癌的早期诊断。 4.肝脏创伤：

1) 肝包膜下血肿：肝浅表部受损，出血在肝包膜下聚集而成。

2) 中央型肝破裂：（闭合性肝损伤）破裂较小，位于肝中央实质内形成血肿.此类可以保守治疗。

3) 真性肝破裂：肝包膜与实质同时破裂，与腹腔贯通，腹腔内因出血可见低声暗区和不均匀回声（凝血块），必须急症手术。 幻灯片：

26.正常肝脏

27.正常肝脏：示肝脏门静脉、肝静脉 28.正常肝脏：示肝尾叶

29.肝硬化腹水

30.淤血肝

31.脂肪肝

9 32.多囊肝

33.肝囊肿

34.肝脓肿

35.肝海绵状血管瘤 36.原发性肝癌

37.转移性肝癌 二．胆道系统的超声检查

胆道系统包括胆囊和胆管两部分： 一） 胆囊胆道的超声解剖：

胆囊：正常体表投影位于右上腹右肋弓部，形态如一个梨状膜性囊，分底、体、颈三部分。胆管：左右肝管起源于肝叶内的胆小管，左右肝管在肝门处汇合成肝总管，肝总管下端与胆囊管回合成胆总管。 二）正常值：

胆囊：长5—6cm 宽2—3.5 cm

胆囊壁：厚约0.2-0.3 cm

胆总管：宽约6cm左右 三）胆道疾病

1.胆囊疾病：

1） 胆囊结石：胆囊可见单个或多个增强回声，后伴声影，可活动，结石可单发、多发。胆囊炎：表现为胆囊肿大，萎缩时胆囊缩小，胆囊收缩功能差或不收缩，胆囊结石多伴有胆囊炎。

2） 胆囊息肉：超声表现：胆囊内均匀性回声附壁不活动，可单发、多发，属良性肿瘤，但是＞1cm息肉易癌变, 需尽早手术。

3） 胆囊肿瘤：良性：腺瘤、腺肌瘤。

恶性：胆囊癌

4） 先天性胆囊畸形：双胆囊、胆囊异位、胆囊缺如等。

2.胆道疾病：

1） 胆管结石

2） 化脓性胆管炎

3） 胆道蛔虫

4） 胆管肿瘤

5） 先天性胆道畸形 ：（1）胆囊管囊肿、

（2）胆道闭锁：见于新生儿（黄疸），超声表现为肝内胆管扩张，如果不手术，三个月之内死亡。

6） 黄疸的诊断与鉴别诊断：在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸鉴别的诊断和鉴别诊断上超声有特征性表现。 幻灯片：

41.正常胆囊

42.胆囊结石

43.胆总管结石

44.胆道蛔虫 45.先天性胆总管囊肿

46.胆囊内息肉

47.胆囊癌 三.胰腺的超声检查

一）超声解剖：胰腺呈一扁长形，位于上腹部和左季肋部腹膜后 间隙内，平齐第

1、2腰椎的高度，为网膜囊后壁的腹膜所覆盖。1.胰头部：位于十二指肠环内，是胰腺最大的部分，胆总管可部分或全部被胰头包绕，当胰头癌或慢性胰腺炎胰头肿大时可压迫胆总管导致梗阻性黄疸的发生。

2.胰颈部：短而窄，长约2cm，为胰头和胰体的连接部分，与两者 无明显分界。

11 3.胰体部：较长，位于正中线左侧，其前面隔着网膜囊与胃后壁相邻，正常情况下胰网膜囊不易显示，当胰腺炎或胰腺外伤时内由于积液或血液等积集，超声显示假性囊肿形成。

4.胰尾部：其左侧脾门相邻后方有脾静脉、左肾上腺及左肾上部， 脾静脉起自脾门，沿胰尾、胰体后方自左向右走行，可作为胰腺 的定位标志。

二）正常值：胰头＜2.6 cm 胰体、胰尾＜2.1 cm 主胰管宽≤0.2 cm左右 三）胰腺疾病：

1.胰腺炎：急性胰腺炎：胰腺肿大（水肿），周围可见不规则暗

区（炎性渗出）。

慢性胰腺炎：回声不均匀，内可见增强回声（钙化） 2.胰腺囊肿：真性囊肿：先天性、潴溜性、寄生虫性。

假性胰腺囊肿：胰腺炎引起 3.胰腺肿瘤：胰头癌多见 幻灯片：

50.正常胰腺

51.急性胰腺炎（胰腺水肿，周围见渗出） 52.假性胰腺囊肿

53.胰头癌（主胰管扩张，黄疸） 四.脾脏的超声检查

一）脾脏是人体最大的周围淋巴器官，位于左上腹深部的腹腔内， 体表投影：上极于腋中线相当于第九肋间高度，下极约在左腋前线第11肋骨，长轴与第10肋骨平行。

12 二）正常值：（成人）

大小约12x7x4cm ，以厚度为准，厚度＞4 cm可诊断脾大。 三）脾脏疾病

1.先天性异常：

1）无脾综合征：临床罕见，常伴心脏畸形和内脏转位，男性发病多见。

2）副脾：是指除正常位置的脾脏外，还有一个或多个与脾脏结构相似、功能相同的内皮组织存在。发生位置依次为脾门、脾血管、胰尾部腹膜后、沿胃大弯的大网膜、肠系膜及盆腔等，多为单发，大小不一。

3) 游走脾：脾脏离开正常解剖位置而异位于腹腔其他部位，常在中腹部、左髂窝或进入盆腔。声像图：脾区扫查不到正常脾脏，而在其他部位发现与脾脏相类似的实体团块。

2.弥漫性脾肿大：

1）感染性脾肿大：急、慢性病毒感染；常见有慢性肝炎、慢性血吸虫病、疟疾等

2）淤血性脾肿大：肝硬化、慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、门静脉内血栓形成等。

3）血液病性脾肿大：白血病、恶性淋巴瘤、溶血性贫血等。

3.脾内占位性病变: 脾脓肿、脾囊肿、脾肿瘤 4.脾脏创伤：脾破裂、脾包膜下血肿

以上疾病可根据体征结合超声影像图可做出诊断。

13 幻灯片：

56.正常脾脏

57.脾大

58.闭合性脾损伤

59.脾破裂 60.脾肿瘤

五.肾、输尿管、膀胱的超声检查 一）超声解剖：

肾脏属于实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧，分为上下两缘，内外两缘和前后两面，内缘中间呈凹陷状，称为肾门，是肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位。 1.肾包膜：最外面的一层。

2.肾实质：包括肾皮质：位于浅层，内为肾小体；肾髓质：主要为肾小管结构。

3.肾窦：（集合系统）：肾实质包绕，由肾盂、肾盏、肾内血管及脂肪组织综合构成，由于内纤维结缔组织成分较多，其回声强度明显高于其它组织，有的细小结石不易显示。

二）正常值

男性：长 9.5cm—12 cm 宽 4.5 cm—6 cm 厚 3.5 cm—5 cm 女性：长9 cm—11 cm宽

4 cm—5.5 cm 厚3 cm—4.5 cm 三）肾脏疾病：

1.先天性肾、输尿管病变: 先天性肾缺如、游走肾、多囊肾、肾囊肿。肾脏、输尿管先天性畸形：复合肾，马蹄肾，输尿管囊肿等。

2.肾、输尿管、膀胱结石、肾积水、肾功能衰竭、肾创伤

3.肾、输尿管、膀胱肿瘤 八.前列腺

一）正常值：4x3x3cm 二）前列腺疾病

1.前列腺炎：慢性前列腺炎内可见不均匀、不规则的增强回声，钙化灶。

2.前列腺增生性病变：

3.前列腺肿瘤

以上两者都有前列腺不规则增大或局部突起，鉴别诊断要借鉴病理。 幻灯片：

64.正常肾脏

65.双肾结石

66.左输尿管上段结石（肾盂积水）67.右输尿管膀胱壁段结石

68.肾囊肿

69.多囊肾

70.

游走肾 71.肾错构瘤

72.膀胱结石

73.膀胱肿瘤

74.膀胱肿瘤 74.前列腺肿大

介入性超声：

介入性技术方法的发展把超声诊断推进到病理学和组织学高度，使临床医学发生了重大变革，近几年来介入性超声使许多疾病的微创治疗得以实现，在某些肿瘤的治疗效果方面，已可与内科药物治疗或外科手术治疗相媲美，成为临床上首选方法之一。 1.介入性诊断：（超声引道下）

1) 诊断性穿刺活检：含液性病变病理检查穿刺抽吸：

主要用于实研室、生化、细胞、细菌学检查

2) X线造影：胆道、泌尿系造影 2.介入性治疗：（超声引道下）

1) 注药治疗：脓肿、囊肿、肿瘤

2) 物理治疗：肿瘤激光、冷冻、射频消融术

3) 造瘘与置管引流：脓肿、囊肿、胸腹腔积液置管引流，胆、胰、泌尿系及妇产科各种造瘘与引流 3.术中超声:

4.体腔内超声：消化道、血管内超声  某些疾病超声与其它特殊检查方法的选用 1.胸肺部疾病：首选放射、CT 肺实变、肺不张、胸腔积液并胸膜增厚、胸壁病变时超声优于其它检查

2.胃肠道疾病：首选内窥镜、X线

超声可以检出消化道前壁及无消化道气体干扰的实质性病变。 3.骨骼系统疾病：首选CT、X线

对于接近体表的骨骼组织及婴幼儿骨骼系统疾病，超声诊 断有它的独到之处。

首选彩超检查的脏器

肝、胆、胰、脾、肾、胸、腹水、心脏、血管、妇、产科疾病、乳腺、甲状腺、眼、颜面部、睾丸、皮肤肿块等。

虽然超声诊断及治疗在临床上发挥着及其重要作用，但是临床

16 医师对超声检查提供的诊断结果应密切结合临床表现及其他检查所见，全面分析后确定诊断。

谢谢大家！

推荐第2篇：腹部检查实验报告书写格式

腹部评估实验报告书写格式

被检查者：

带教老师：

一、视诊

1、腹部外形：

2、呼吸运动：

3、腹壁静脉曲张：

4、胃肠型及蠕动波：

5、腹壁皮肤：

二、听诊

肠鸣音：

次/分

三、叩诊

1、肝上界（右锁骨中线）：

2、肝区叩击痛：

3、肋脊角叩击痛：

4、移动性浊音：

四、触诊

1、腹壁紧张度：

2、肝脏触诊：

右肋下

cm，

3、胆囊触诊：Murphy征

4、脾脏触诊：

胆囊区叩击痛：

剑突下

cm

推荐第3篇：健康评估腹部检查实验报告

《健康评估》实习报告

学院 医学院

专业 护理学

班级 10护理学

1、2班

学号

姓名

指导老师

时间 2011学年第2学期 台州学院

一、课题 多媒体模型练习——肺脏听诊

二、流程 (1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握肺脏检查的内容和操作要领；⑫熟悉肺脏听诊的常见异常表现及其特点。

(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 指导学生进行以下操作：⑪打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑫点击电脑桌面的肺脏听诊程序，即进入相应界面。随后对肺脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑬在老师示教下进行相应的体验与练习。⑭实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。

(四)内容和结果 1．按肺脏听诊顺序进行听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下，逐个肋间进行，左右对称部位对比。 2．正常呼吸音的听诊特点是：支气管呼吸音___________________________________，

①

肺泡呼吸音________________________，支气管肺泡呼吸音__________________。

指出右图所示处所闻及的呼吸音：①____________，②____________，③__________。 3．异常支气管呼吸音是指___________________________________________________。 4．干性啰音的听诊特点是___________________________________________________；

湿性啰音的听诊特点是__________________________________________________。 5．肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音；支气管哮喘时闻及________啰音。 6．肺淤血时在__________部位闻及________音；肺水肿时在__________部位闻及________音。 (五)听诊体验 1．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 2．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 ③ ② 3．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 4．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 5．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

一、课题 多媒体模型练习——心脏听诊

二、流程 (1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握心脏检查的内容和操作要领；⑫熟悉心脏听诊的常见异常表现及其特点。

(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 指导学生进行以下操作：⑪打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑫点击电脑桌面的心脏听诊程序，即进入相应界面。随后对心脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑬在老师示教下进行相应的体验与练习。⑭实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。

(四)内容和结果 1．心脏听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。 2．心脏听诊的内容包括：________、________、________、________、________和________。 3．听诊第一心音：部位______，特点_____________；第二心音：部位______，特点____________。 4．体会s1改变：二尖瓣狭窄时s1_______，二尖瓣关闭不全时s1_______，心房颤动时s1_______。 6．二尖瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导___________________。 7．二尖瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_______________。 8．主动脉瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_________________。 9．主动脉瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_____________。 10．室间隔缺损，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导__________________。 11．动脉导管未闭，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导________________。 (五)听诊体验 1．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 2．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。篇2：健康评估实验报告

《健康评估》实训报告

学院 医学院 专业 13级护理学 班级 学号 姓名 指导老师 时间 2014学年第2学期

台州学院

课题：多媒体模拟诊断综合训练——肺脏听诊 流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握肺脏听诊的常见异常表现及其特点；⑫熟悉肺脏检查的内容和操作要领。 (二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 ⑪打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。⑫打开电脑桌面的肺脏听诊程序，

点击界面进入。先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-肺脏听诊的内容。⑬应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑭老师巡视指导和答疑。⑮实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。 (四)内容和结果 1．练习基础听诊

⑪啰音：干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显；湿啰音的特点是呈断续的水

泡破裂音，以吸气终末时更明显。请体会：干啰音类型：__________、__________、___________；湿啰音类型：__________、__________、__________、___________。

⑫肺泡呼吸音：体会______________、______________、______________、_______________。 ⑬支气管呼吸音：体会正常、异常支气管呼吸音（病因__________、__________、___________）。 ⑭胸膜摩擦音：体会听诊特点，音质粗糙，以_________________较清楚、屏气消失，在______________ 部位易听到；体会胸膜摩擦感的触诊特点。其常见病因为：_______________。 ⑮小儿呼吸音：体会听诊特点，类型有____________、____________、____________、___________。 2．练习鉴别听诊

⑪正常呼吸音比较：肺泡呼吸音_____________________________________，支气管呼吸音___________ ________________________，支气管肺泡呼吸音_________________________________。 ⑫体会：肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙；肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。

⑬体会：干啰音与湿啰音；哨笛音、鼾音、哮鸣音；大 中 小水泡音、捻发音；干啰音与胸膜摩擦音。 (五)思考 1．肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音；支气管哮喘时闻及________啰音。 2．肺淤血时在__________部位闻及________音；肺水肿时在__________部位闻及________音。 3．阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：

课题：多媒体模拟诊断综合训练——心脏听诊 流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握心脏听诊的常见异常表现及其特点；⑫熟悉心脏检查的内容和操作要领。 (二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 ⑪打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。⑫打开电脑桌面的心脏听诊程序，

点击开始-ok进入。先选择基础听诊，分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏听诊的内容。⑬应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑭老师巡视指导和答疑。⑮实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。 (四)内容和结果 1．练习基础听诊

⑪正常心音：s1 部位__________，特点_______________；s2 部位__________，特点________________。 ⑫异常心音：心音强度改变，s1增强（病因_________、_________、________）、p2增强、a2增强、s1 减弱、s2减弱；心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂；舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。 ⑬心脏杂音：生理性杂音，一般在_________听诊区，闻及________样______期杂音，传导________。 ⑭心律失常：窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动（听诊特点_______________________________）。篇3：腹部检查实验报告书写格式

腹部评估实验报告书写格式

被检查者： 带教老师：

一、视诊

1、腹部外形：

2、呼吸运动：

3、腹壁静脉曲张：

4、胃肠型及蠕动波：

5、腹壁皮肤：

二、听诊

肠鸣音： 次/分

三、叩诊

1、肝上界（右锁骨中线）：

2、肝区叩击痛：

3、肋脊角叩击痛：

4、移动性浊音：

四、触诊

1、腹壁紧张度：

2、肝脏触诊：

右肋下 cm，

3、胆囊触诊：murphy征

4、脾脏触诊：

胆囊区叩击痛： 剑突下 cm篇4：健康评估实验指导

《健康评估》实验指导

一、实验内容和学时安排

二、实验要求 1．登陆平台，在《健康评估》—“查看课件”—“见习操作”里面相关视频的指导下，参照《健康评估实验报告》格式以及示例（图片形式或者课本里面的相关示例），完成一例全身评估检查，评估对象可以是同学、亲友等。 2．报告形式：手写一份《健康评估实验报告》，字迹工整，项目齐全， 3．上交形式：邮寄/扫描 （由北医老师批阅；不准拍照） 4．截止日期：2012年12月19日 5．学习对象：选《健康评估》的学生（一般为11秋、12春护专学生）篇5：健康评估实验指导

第一章 健康评估

第一节 健康评估方法

健康评估是研究确定护理对象健康状态及对其反应的基本理论、基本技能和思维方法的临床学科。健康评估作为护士独立性功能范围内的工作。护士必须学会健康评估的种种方法，得到服务对象的第一手资料，及时给予服务对象身心全面的综合护理。因此，学生必须掌握健康评估的基本方法。通过这次实验课，要求学生能熟悉问诊在健康评估中的重要性；掌握问诊的内容、方法和技巧，使收集的患者资料内容完整而且逻辑性强；能通过问诊与患者建立良好的护患关系；能初步掌握身体评估的基本方法。

一、操作前准备

1、实验前由教师与标准化病人沟通，准备好标准化病人的基本资料。

2、实验器材准备：听诊器

3、标准化病人提前预约，要求按时到场。

二、操作步骤

1、由教师与一位标准化病人示教，通过教师询问标准化病人的病史，对学生在问诊过程中容易出现的问题（如态度、技巧、内容安排等）及问诊的注意事项与学生共同讨论，及时纠正。健康史内容有：一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史、心理社会资料等。

2、教师以一位同学为被评估者，示教身体评估的基本方法。身体评估的基本方法有： 1）视诊 2）触诊：浅部触诊法、深部触诊法（深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）

3）叩诊：直接指叩法、间接指叩法 4）听诊：直接听诊法、间接听诊法 5）嗅诊

3、示教完毕，学生6-8人一组，进入病房，对标准化病人进行独立问诊，并简要记录。

4、学生2人一组，相互检查，训练身体评估的基本方法。

5、实验结束，整理问诊内容，书写病史，交教师批改。

三、注意事项

1、要求学生遵守实验规则、保持肃静、听从教师指导、爱护和节约药品和器材。实验室内器材、标本、药品不得随意搬动，实验结束打扫实验室卫生。

2、注意仪表整洁，要关心、爱护、体贴患者和被评估者。

3、视诊时需要适当的光线，光线太亮或太暗都不利于观察。

4、触诊时护理人员的态度必须稳重、端庄、具有专业的自信，接触护理对象的手应保持温暖、清洁、干爽，以免引起护理对象不适感觉。

5、叩诊时应保持环境安静，护理人员应修剪指甲，并协助护理对象放松及露出叩诊区，以利。对不必要暴露的部位应予适当覆盖。

6、听诊时正确使用听诊器。保持环境安静、温暖、注意避风。最好有隐密、不受干扰的房间和环境，以利于顺利进行。

第二节 一般状态、皮肤、淋巴结评估

一般状态评估是对评估对象全身状态的概括性观察。评估方法以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊完成。皮肤评估以视诊为主，必要时结合触诊。淋巴结评估应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。通过本次实验课，要求学生能掌握一般状态、皮肤、淋巴结的基本评估方法；掌握判断成人发育正常的指标；掌握营养状态的评估指标；熟悉一般状态、皮肤评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：体重计、软尺、手电筒、棉签、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教一般状态、皮肤、淋巴结的基本评估方法。

内容如下：

①一般状态： 评估年龄、发育、营养、神志、面容、体位、步态等。

②皮肤： 评估色泽、弹性、温度、湿度、毛发分布、有无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、溃疡等。 ③淋巴结： 评估顺序及部位：耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部

( 颈前、后三角 ) ，锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常一般状态、皮肤、淋巴结评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①病态发育的特点、营养不良

②体位：被动、强迫。

③表情：淡漠、烦燥不安、痛苦、忧郁。

④面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。 ⑤步态：蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等。

⑥皮肤颜色：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。

⑦皮疹：斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。

⑧出血：出血点 ( 淤点 ), 紫癜，淤斑，血肿。

⑨蜘蛛痣

⑩水肿：轻度、中度、重度。

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、评估淋巴结时，要求被评估部位放松。

第三节 头、面部和颈部评估

评估头、面部及颈部对面部病变及某些全身性疾病的诊断具有重要意义。头面部和颈部评估以视诊和触诊为主要评估方法。通过本次实验课，要求学生能掌握头面部和颈部评估的基本评估方法；熟悉头面部和颈部评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：压舌板、软尺、手电筒、棉签、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教头面部和颈部评估的基本评估方法。

内容如下：

①头颅： 头发颜色、头颅形状、大小、有无压痛、肿块、头皮。 ②眼：眉有无脱落，睫毛有无倒睫，眼睑有无下垂、水肿，眼球有无突出或凹陷、运动是否自如，角膜是否透明，瞳孔的形状、大小、对光反射、调节反射，结膜有无充血、出血，巩膜有无黄染。

③鼻：外形，有无鼻翼煽动，鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛。

④耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛。

⑤口腔：气味；唇颜色、有无溃疡、疱疹；口腔粘膜有无溃疡、出血点、色素沉着、斑疹；

齿龈有无出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线等； 舌伸出位置、有无震颤；咽部有无充血，出血点，分泌物；扁桃体有无肿大。 ⑥颈部：软硬度、有无包块、血管 ( 有无颈静脉充盈，颈动脉搏动 ) ，甲状腺，气管。

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常头面部和颈部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①头颅大小形状异常

②眼睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼球突出、巩膜黄染、角膜浑浊。

③鞍鼻、蛙状鼻、鼻出血、鼻窦压痛。

④口唇黏膜苍白、发绀、口腔黏膜色素沉着、牙龈水肿、咽部充血，出血点，分泌物；扁桃体肿大等。

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、翻转上眼睑时，力度要适中，动作要轻柔。

5、检查咽部及扁桃体时，压舌板放置位置要正确。

6、评估气管位置时，姿势要端正。

第四节 胸部评估

胸部评估在身体评估中占有重要地位，包括胸壁、胸廓、乳房、肺脏与心脏评估。评估胸部时嘱被评估对象取坐位或仰卧位，按视，触，叩，听顺序，先评估前胸部和侧胸部，再评估背部，对称部位应左右对比。通过本次实验课，要求学生能掌握胸部评估的基本评估方法；熟悉胸部的体表标志；熟悉胸部评估异常表现的特点及临床意义。

一、操作前准备

1、用物准备：软尺、听诊器、异常体征教学片

2、评估对象准备：正常人

二、操作步骤

1、先以一名正常人为被评估者，教师示教胸部评估的基本评估方法。

内容如下：

①胸部体表标线与分区：骨骼标志；标志线；自然陷窝与人为分区。

②胸壁、胸廓

③乳房：视诊、触诊

④肺脏：视诊（呼吸运动、呼吸频率、节律与深度）触诊（胸廓扩张度、语颤）叩诊（肺上界、肺野、肺下界）听诊（正常呼吸音） ⑤心脏：视诊（心前区有无隆起、心尖搏动部位范围强度）触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）叩诊（心界）听诊（听诊部位、听诊顺序、听诊内容）

2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。

3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。

4、正常胸部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。

异常体征有：

①病理胸廓、胸壁静脉怒张、胸壁压痛

②乳房不对称、乳头内陷、异常分泌物

③呼吸运动减弱、呼吸频率、节律与深度改变（间停呼吸、潮式呼吸）、胸廓扩张度降低、语颤增强或减弱、异常呼吸音 ④抬举性心尖搏动、剑突下搏动、心前区震颤、心包摩擦感

5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。

三、注意事项

1、光线要适宜。

2、态度要端正。

3、准确评估相关内容。

4、视诊时尽量缩短暴露时间，光线要充足，从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察。

5、触诊乳房时，手指和手掌平放于乳房上进行滑动触诊，按顺序进行。

6、叩诊时，左手中指紧贴被评估部位，右手中指与被叩打的部位的表面垂直，力度要均匀，注意双侧对比。

推荐第4篇：模拟法律诊断实验报告刑事

(商务)模拟法律诊断实验报告

实验名称： 刑事一审程序演练 组 别： 第 四 组 班 级： 模拟法庭晚课班 实验时间： 2015年5月4日

上海商学院法学实验实训教学中心

实验目的：

讲解刑事案件庭前准备工作。讲解法庭调查、法庭辩论中涉及的庭审实质性准备工作，学会分析案情、举证证明、提出质证意见、进行法庭调查、归纳争议焦点、进行法庭辩论。

实验步骤：

一、观摩庭审视频之——《 麻将桌上引起的纠纷》视频，总结案情并分析法律关系。

二、针对案例进行庭前准备工作。了解刑事诉讼程序的基本流程和基本规则。

三、根据《中华人民共和国人民法院法庭规则》及庭前准备进行模拟法庭开庭。

实验内容：

一、审判组 1．庭审提纲 2．开庭ppt 3．判决书（评议与宣判阶段）

二、公诉组

1．刑事起诉书（法庭调查阶段） 2．公诉意见（法庭辩论阶段） 3．相关证据ppt

三、辩护组

1．辩护词（法庭辩论阶段） 2．相关证据ppt

庭审提纲

【法庭准备阶段】

[书记员] 陈能（在宣布开庭前，依次做好如下工作） 1）查明公诉人、当事人、证人及其他诉讼参与人员是否到庭。 2）宣读法庭规则

3）请公诉人、辩护人入庭 4）请审判长、审判员入庭

5）宣布全体人员坐下，当庭向审判长报告庭前的各项准备工作已经就绪，请示开庭。

审判长：宣布开庭，传被告人入庭

审判长：核对被告人身份、姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、文化程度、职业和住址。有无受过法律处分？

被告: 向法庭陈述自己的姓名 、性别、出生日期、民族、籍贯、文化程度、职业和住址。是否受过法律处分。

审判长：询问被告起诉书副本有无收到?何时收到？ 被告: 答复何时收到。

审判长：石家庄市人民法院刑事审判庭，依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第152条的规定，今天在这里依法公开开庭审判长理由石家庄人民检察院提起公诉的被告一案，并于庭前依法进行了公告。

本合议庭由审判员于洋、刘君、丁丽红组成，由于洋担任审判长，书记员李丽担任法庭记录。经本院依法通知，济南市人民检察院指派检察员周晓晓出庭支持公诉。受被告人委托，律师事务所律师郝振洋出庭为被告人辩护。

根据刑事诉讼法第1

54、1

59、160条的规定，当事人、辩护人在庭审中享有下列权利：

(1) 可以申请合议庭组成人员、书记员、公诉人回避；

(2) 可以提出证据，申请通知新的证人到庭，调取新的证据，重新鉴定或者勘验、检查；

(3) 被告人可以自行辩护；

(4) 被告人可以在法庭辩论终结后作最后陈诉。 审判长：如认为审判人员、检察人员和书记员与本案有利害关系，可能影响本案的公正处理，可以申请上例人员回避。上诉各项权利，被告人你听清楚了吗？ 被告：听清楚了

审判员：被告人是否申请回避? 被告：不申请。

【法庭调查阶段】

审判长: 宣布进入法庭调查

审判长：现在开始法庭调查。在法庭调查过程中，控辩双方当事人的询问和发问，当遵循以下原则：

1、询问与发问的内容应当与案件事实相关

2、禁止提出具有提示性或者诱导性倾向的问题

3、不得威胁当事人

4、不得损害当事人的人格尊严 审判长：首先由公诉人宣读起诉书。 书记员：谢谢审判长、审判员。

公诉人: 宣读起诉书，宣读完毕后向审判长报告。

审判长：宣布由原告诉讼代理人宣读刑事附带民事诉讼代理词。原告诉讼代理人发表代理意见。

审判长：下面进行法庭询问。由公诉人对被告人进行讯问。 被告人的辩护人对被告进行发问 举证和质证：

公诉人举证、被告质证

审判长: 询问双方当事人有无新的证据出示，是否需要向对方当事人发问以及征询合议庭成员有无需要向当事人发问。

法庭调查结束前，审判长应当就法庭调查认定的事实和当事人争议的问题进行归纳总结，并询问当事人的意见。

审判长：法庭调查阶段结束，现在进行法庭辩论阶段。

【法庭辩论阶段】

审判长：首先由公诉人发表公诉词 公诉人: 发表公诉词

审判长：下面由被告人的辩护人发表辩护词。 辩护人: 发表辩护词 审判长：公诉人进行答辩 公诉人: 开始答辩

审判长: 询问双方的代理人对对方的辩护意见是否有异议

双方的代理人回答审判长的问题，有意见的可以提出。没有异议的则审判长宣布法庭辩论结束，根据法律规定，审判长告知被告在法庭上还有最后 陈述的权利，被告在法庭上做出最后陈述。

审判长：下面宣布休庭，本合议庭将在以查明的事实、证据的基础上，充分考虑各方的意见和有关法律规定进行评议，评议后进行宣判。

【法庭判决阶段】

审判长：现在继续开庭，本案经合议庭合议，已经做出判决，现在进行宣判。全体起立，审判长宣读审判结果，并申明如果不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向河北省石家庄市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应交上诉状正本一份、副本二份。

审判长：庭审结束，现在宣布闭庭！

石家庄市人民检察院

刑事起诉书

被告人：刘贵；男；34岁；河北省石家庄人；初中文化；无业；住址：石家庄市红旗北大街663号。

被告人刘贵故意伤害，故意损坏财物以及非法侵入住宅罪一案经石家庄市公安局侦查起诉，经依法审查查明：

2009年11月23日下午六时，被告人刘贵与受害人罗益因麻将欠款一事发生纠纷，扭打在一起，被围观群众拉开。后因受害人罗益再次找到被告人刘贵对其进行辱骂，并且进行威胁，被告人刘贵不服，半夜闯入罗家进行报复，造成罗益身上多处受伤，后经石家庄市中级人民法院法医鉴定，罗益身上被打成重伤，刘贵砸坏罗家家具、家电等物品，造成重大损失。上述犯罪事实，由被告人供诉，事实清楚，证据确凿充分。

一、被告人刘贵殴打被害人罗益致其伤害，其行为已经违反《中华人民共和国刑事诉讼法》234条构成了故意伤害罪。

二、公诉人认为刘贵在其他人实施故意伤害过程中，砸坏罗家家具、家电等物品，造成重大损失违反了《中华人民共和国刑事诉讼法》245条构成故意损坏财物罪。

被告人刘贵犯罪情节严重造成危害极其严重。本院为维护法律的尊严保护广大人民的利益根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第234条提起公诉，请法院依法严惩。

此致 石家庄市人民法院

检察员：周晓晓 2009年12月3日

(院印)

石家庄市人民法院

公诉意见书

审判长、审判员(人民陪审员)：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，我(们)受石家庄市人民检察院的指派，代表本院，以国家公诉人的身份，出席法庭支持公诉，并依法对刑事诉讼实行法律监督。现对本案证据和案件情况发表如下意见，请法庭注意。

首先，被告人刘贵犯罪时均已满18周岁，且没有精神病等症状，被告人都具有完全刑事责任能力，符合故意伤害罪的主体构成要件。

其次，被告人刘贵故意伤害他人身体，用水果刀猛刺被害人罗益左肋部，造成被害人罗益左心耳创裂，至今尚未出院。被告人在主观上具有伤人的故意，客观上实施了伤人的行为并造成了相应的严重的后果，其行为已分别构成故意伤害罪和故意伤害致人重伤罪。其中被告人刘贵的行为具有防卫性质，但是其防卫行为明显超过了必要限度造成了重大损害，属防卫过当。

量刑方面，根据《中华人民共和国刑法》量刑方面，根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第二款的规定，被告人刘贵的行为，应判处三年以上十年以下有期徒刑并承担处罚金；被告人刘贵在案发后能主动要求报警，应认定为自首。根据刑法第六十七条规定，可以从轻或减轻处罚。

综上所述，起诉书认定本案被告人段亚杰的犯罪事实清楚，证据确实充分，依法应当认定被告人有罪。

此致

石家庄市人民法院

公诉人：周晓晓

2009年12月3日

辩护词

尊敬的审判长、审判员：

石家庄新新律师事务所接受被告人刘贵的委托，受律师事务所的指派，由我担任此次案件被告人刘贵的辩护人。在充分了解案情的基础上，并认真分析研究。对公诉人所述案件事实并无意见，但对案件的定性存有异议，特提出如下辩护意见，望合议庭能够采纳：

一、被告人刘贵与原告罗益因打麻将债务纠纷扭打在一起，罗益对被告人造成了一定伤害并对其进行多次的辱骂。被告人刘贵因一时冲动对罗益造成伤害，没有主观伤害的恶意，情节轻微。

二、被告人刘贵因为受教育水平低下，造成法律知识缺乏和法律意识淡薄。因此在收到伤害时没有通过法律途径解决问题。应适当的考虑到这个情节，以达到对被告人最大的教育作用以及对其今后的工作生活带来最低的负面影响。

三、被告人在案件发生后，及时对原告进行了赔礼道歉，并提出了进行赔偿，其认错态度真诚，有悔过之意，但原告不接受。

综上所述，我请求人民法院根据中华人民共和国刑法对被告人刘贵免除处罚或从轻，减轻处罚。

此致

石家庄市人民法院

辩护人：张媛媛

2009年12月3日

石家庄市人民法院

刑事判决书

（2009）石家庄刑初字第158号

公诉机关石家庄市人民检察院

被告人刘贵，男，1975年4月11日出生于河北省石家庄市，汉族，初中文化，无业，现住石家庄市红旗北大街663号。2009年11月23日因涉嫌本案依法被逮捕。

辩护人张媛媛，石家庄新新律师事务所律师。

石家庄市人民检察院以石检刑诉（2009）99号起诉书指控被告人刘贵犯故意伤害罪，于2009年12月3日向本院提起公诉。本院于同日立案。在诉讼过程中，附带民事诉讼原告人向本院提起民事告诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。石家庄市人民检察院指派检察员周晓晓出庭支持公诉，被告人刘贵及其辩护人张媛媛到庭参加诉讼。现已审理终结。

石家庄市人民检察院指控：2009年11月23日下午六时，被告人刘贵与受害人罗益因麻将欠款一事发生纠纷，扭打在一起，被围观群众拉开。后因受害人罗益再次找到被告人刘贵对其进行辱骂，并且进行威胁，被告人刘贵不服，半夜闯入罗家进行报复，造成罗益身上多处受伤，后经石家庄市中级人民法院法医鉴定，罗益身上被打成重伤，刘贵砸坏罗家家具、家电等物品，造成重大损失。公诉机关认为，被告人刘贵的行为触犯了《中华人民共和国刑法》二百三十四条之规定，应当以故意伤害罪追究其刑事责任。故提起公诉，请依法判处。

被告人刘贵对公诉机关指控的上述犯罪事实有异议。

其辩护人辩护意见： 被告人刘贵案件发生后，及时对原告进行了赔礼道歉，并提出了进行赔偿，其认错态度真诚，但原告不同意。辩护人认为：对于被告人刘贵，应当从轻，减轻或者免除处罚，刘贵在此事件也受到了一定的人身伤害和财产损失，其主观恶性，客观危害都较轻，具体罪行较轻，情节不严重，没有直接造成严重后果，且被害人所欠被告的钱一直尚未归还，我请求人民法院根据中华人民共和国刑法对被告人刘贵免除处罚或从轻，减轻处罚。

经审理查明，2009年11月23日下午六时，被告人刘贵与受害人罗益因麻将欠款一事发生纠纷，扭打在一起，被围观群众拉开。后因受害人罗益再次找到被告人刘贵对其进行辱骂，并且进行威胁，被告人刘贵不服，半夜闯入罗家进行报复，造成罗益身上多处受伤，后经石家庄市中级人民法院法医鉴定，罗益身上被打成重伤，刘贵砸坏罗家家具、家电等物品，造成重大损失。

上述事实，有公诉机关提交的并经当庭质证、认证的下列证据可以证明：

1、被告人刘贵供述其用水果刀将罗益刺伤的事实。

2、证人李勇、赵刚、孙磊均证实刘贵殴打罗益的事实。

3、石家庄市公安局活体损伤鉴定书，证实伤者罗益为重伤

4、案件来源、抓捕经过等证据材料，证实本案相关情况。

本院认为：被告人刘贵持械故意伤害他人身体，致人重伤，其行为已构成故意伤害罪。石家庄市人民检察院指控罪名成立。被告人刘贵到案后认罪、悔罪，积极主动赔偿被害人的经济损失，应对其酌情予以从轻处罚。故依据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条一款之规定，判决如下：

一、被告人刘贵犯故意伤害致人重伤罪，判处有期徒刑五年（刑期自判决执行之日起算。判决执行前先行羁押的，羁押一日折抵一日，扣除先行羁押的15日，即自2009年12月9日起至2014年11月25日止）。

二、被告人刘贵赔偿附带民事诉讼原告人罗益医药费、鉴定费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、继续治疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费共计人民币250648.81元（已给付3万元，余款220648.81元于判决生效后7日内之性清）。

如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向河北省石家庄市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应交上诉状正本一份、副本二份。

审判长：

审判员：

审判员：

2009年12月09日

（院印）

本件与原件核对无异

书记员：

2009年12月09日

证据：

1.证人李勇证言 2.证人赵刚证言 3.证人孙磊证言

4.石家庄市公安局活体损伤鉴定书，石公刑法字（2009）第78号 5.活体损伤鉴定书，石公刑活体检字（2009）第29号 6.水果刀一把

民警笔录（侦查三卷第6页、侦查三卷第7页）

推荐第5篇：企业管理咨询与诊断—实验报告[推荐]

2月12日，我乘坐公交车出发于早上8：00准时来到交大慧谷天域时捷等公司。首先，我与天域时捷肖经理见了面，肖经理对我的到来表示热烈的欢迎。他向我详细介绍了天域时捷所销售的产品、服务的对象以及天域时捷近几年的发展概况等方面的情况。之后，他带领我参观了天域时捷，对七喜电脑大水牛产品以及各种耗材等进行了介绍。他要求我在实践过程中要主动与天域时捷的技术员们接触，多动手、多动脑，敢于发问，将书本上学到的东西与实际相结合。由于计算机软硬件发展速度空前，因此对于在实践过程中发现与书本上不同的地方要勇于探索，善于创新。最后他祝愿我在本次实践活动中能够学到更多的东西，取得优异的成绩。同时，为了给自己尽量多的创造动手机会，我还联系了到交大慧谷电脑城万博美讯、志诚电脑等作为我的实践单位。

到交大慧谷商城之后，万博美讯饶经理为我介绍了交大慧谷电脑城的商家、产品结构和销售情况。接下来的时间，这里的技术员和经理还给我从主板、显示器、CPU到显卡、声卡、内存、机箱电源、鼠标键盘等产品作了一一介绍。他要求我在实践过程中不但要学会如何装机，正确分辨计算机各部件的真伪，操作系统及部分应用软件的安装，还要学会计算机经营，市场调研，社会公关等方面的能力，全方位地发展，真正地达到社会实践的目的。下午6：30，我将第一天假期社会实践暂告一个段落，尽管我累得腰酸背痛，但是我却十分高兴。

从2月12日至2月13日我在所在公司进行社会实践。克服了天气寒冷的不良条件，在公司时学习计算机有关装机、装系统、装应用软件的基本操作、计算机经营、工厂市场行情调查、社会公关等方面的内容。在客户需要时还根据客户要求上门服务，同时这也响应了团中宣部、团中央、全国学联“同人民紧密结合，为祖国奉献青春”的口号。博得了市民的一致认可。为了保证我学到的东西能够切实规范化、系统化。我要求各自己每天必须写个人日志，注意消化自己在平时所学到的东西。

实践期间我争取一切可能的机会让我动手，短短的几天时间，自己装过至少三台电脑，绝大部分自己都曾到过用户家中为 用户解决问题，我对计算机的一般性故障也能作一定的维护，具备了一定的产品真伪识别能力，甚至我还学到了很多经营技巧和对付奸商的手腕，对计算机的总体认识和把握也有了显著提高。

实践也让我对百诺威电脑城和交大慧谷电脑城的整体运行情况有了一个大致的了解。百诺威电脑城地处上海市中心附近，门前每天有大量的流动人口，而且电脑城也有一定的历史。几乎上海所有的市民都知道百诺威电脑城，给人的感觉是进入百诺威电脑城后又没有一个是来闲逛的，一般都是有备而来，而且一旦看中马上就会付钱购买。所以基本上百诺威电脑城每来一个顾客就会有一桩生意成交。交大慧谷电脑城地处上海市交通大学附近，一楼是电器城，二楼才是电脑城，而交大慧谷公司对其电脑商家宣传力度不够，致使很多人并不知道交大慧谷电器城有电脑。一般来的都闲逛而已。所以尽管交大慧谷电器城的顾客人数要稍微多一些，但是真正成交的生意还是比较少，相对百诺威来说，生意则要萧条一点。 社会实践

因此，我认为对交大慧谷电器城和百诺威电脑城应该采取两两合作，优势互补，进一步加强交流和沟通。对百诺威的电脑公司来讲，通过与交大慧谷电脑公司的合作可以发挥其顾客比较多的优势，有利于宣传自己的品牌，弥补客流量的不足。对交大慧谷的电脑公司来讲，通过与百诺威的电脑公司的合作可以进一步扩大交大慧谷的影响，让交大慧谷电脑城在上海市民的心目中树立一个良好的形象。同时也可以利用百诺威电脑公司成交率比较高的优势进一步提升自己的销售量，发展壮大自己。

通过前面2月12日—2月17日6天的实践，使我具备了一些装机的基本技能，了解了计算机内部各部件及如何装机等方面的内容。技术员们决定利用2月18日和19日开展两次计算机技术义务咨询活动。为了保证这两次活动的成功开展，我进行详细的安排策划，与实践单位、赞助商进行了统一的协商，对场地进行了申请。同时，我和他们夜以继日拟出了十多种不同的配机方案、知识问卷调查表、计算机使用过程中的常见故障及解决办法、计算机发展史等与计算机有关的内容。经过大家共同不懈的努力，各项准备活动终于在7月17日临晨2点完成。

2月18日上午，阳光灿烂，春风和煦，蓝天白云下的上海更加漂亮。但大家们却一点都没有留意周围的景色，我心中只有一个念头，就是把今天的义务活动搞成功，把自己所掌握的知识技术尽量多的传授给市民，为市民尽量多的排忧解难。上午9：30我的义务咨询活动正式开始，广大市民向我提了很多问题，我不辞辛劳，耐心地一一解答，甚至派人到群众加中解决他们的问题。很多市民对我的配机方案表现出了浓厚兴趣，他们不断地询问配置单上各部件性能、价格、兼容性等方面的问题。对我给出的常用故障检测及其解决办法也作了较高的评价。咨询活动圆满结束。2月19日，该活动在火车站再次成功举办，并且收到了十分良好的效果。

调查总结

本次社会调查穿插在我的计算机义务咨询活动之中，调查对象主要为上海市民。通过抽样调查使我的出以下结论：

1、目前，上海市30%的家庭拥有电脑，学生中有电脑的占38.2%，而且还有30.9%的学生打算买电脑。而且由于我对计算机神秘感的消失，对计算机各组成部件的进一步熟悉，我越来越倾向于DIY。

2、一般的用户对计算机的价格定位在5000元左右，但是在学生群体中有一个不好的现象，就是学生买电脑主要是用来打游戏、上网等，而真正用来学习的不到30%。

3、在电脑的适用性、功能、价格这几方面，有50.6%的人更关注价格，有29.8%的人更关注适用性，另外的19.6%的人更关注性能。

4、在调查中，很多消费者还表现出了对商家的极大不信任。所以我呼吁商家能够全力关注自己所售产品的性能，为了消费者也是为了自己。

5、咨询活动中先后有十多名群众前来请我诊断他们的电脑故障，我发现他们中有80%以上的使用的是联想品牌机。

后 序

岁月的流逝印证着我的不屈与骄傲。在本次社会实践活动期间我忍受了众多不理解的目光和长时间的工作，见识了JS （奸商）们的伪善面孔和狡诈手段，接受了来自各个方面的挑战。这次实践让我真正深刻理解了“宝剑锋从磨砺出，腊梅香自苦寒来”的深意。现在，我可以当之无愧的说：在本次实践活动中我的收获远大于挫折。

回复：社会实践

当前农村中学生学习心理的调查报告

一、调查概况

我于2005年4月份，对我居住地周围的一所省重点中学的学生的学习心理状况进行了调查。通过调查研究，对农村中学生的学习心理有了初步的了解，为准确地把握当前农村初中学生的学习心理动向，深化教学改革，加强教育教学的针对性，提高教育教学的实效性，探索实施素质教育的新路子，提供了客观依据。

二、调查的具体目标和方法

(一)具体目标

1、农村中学生的学习心理现状

2、当前农村中学生的学习心理特点

3、当前农中学生的学习心理成因及对策

(二)调查方法

1、问卷调查

学生问卷，内容涵盖教育价值观、学习态度、学习需求和学习目的四个方面。问卷调查在澄西中学进行，共发问卷800份，回收有效问卷786份，接近理想的高效样本数。

2、座谈会及个案调查

整个调查共召开了两次教师座谈会，四次学生座谈会。这些座谈会，不仅为我提供了大量生动的典型材料，而且为理性分析提供了基础。

三、调查结果

对学生问卷调查分析，以及多次教师、学生座谈结果显示，农村中学生的学习心理具有明显的时代特征。

(一)农村中学生的学习心理现状分析

1、教育价值观

调查显示，大部分农村中学生具有较为明确的教育价值观。74％的学生认为学习的作用是提高自身素质，10％的学生认为学习的作用是为了考大学，16％的中学生没有考虑。

调查还显示，农村中学生的教育价值观带有显著的经济社会特征。他们认为，农村青年的经济收入与受教育程度成正比，其中65％的学生认为大学生挣钱多，25％的学生认为高中毕业生挣钱多，8％的学生认为初中毕业生挣钱多。

2、学习态度

调查结果表明，67％的学生对学习的热情较高，24％的学生对学习的热情中等，9％的学生害怕学习。这与他们“考大学”意识淡化是相一致的。值得注意的是，害怕学习的学生数占相当份额。而且，我们在调查中还发现，90％的学生都有自己“最讨厌的课程”。学生害怕学习或讨厌某些课程的根本原因，一是与教师的教学方法紧密相关；二是与该课程的实用价值紧密相关。调查结果显示，86％的学生对与现实生活联系紧、实用性强的语文、数学、物理、化学热情较高，而对学术性较强的历史、地理、生物、英语不感兴趣。在学生讨厌的课程中，英语是初中的核心课程之一，有45％的学生认为“英语对于我们以后的生活几乎没有用处”。

3、学习习需求

当前，“特长”是师生共同关心的热门话题，在调查中我们发现，大部分学生对“特长”有正确的认识，其中，92％的学生有自己感兴趣的目标，且有52％的学生希望得到教师的指导。同时，78％的学生希望学到较多的、实用的科技知识，使之能对他们以后的生活工作有所帮助。

4、学习目的

调查结果表明，对于初中毕业后的打算，97％的学生选择读高中或中专，3％的学生选择就业，对于高中毕业后的打算，99％的学生有读大学愿望。

(二)当前农村中学生的学习心理特点

调查显示，当前农村中学生的学习心理与以往农村的中学生的学习心理相比，有明显不同。

1、教育价值趋向多元化、务实化、功利化

自己跳出“农门”，走向城市。他们中的大部分人已经认识到了教育的重要价值在于帮助他们提高自己的综合素质，使他们掌握生存、生活所需的基本的文化科学知识，以增强自己在未来社会的竞争能力。在此基础上，部分家庭经济条件较好且成绩优秀的学生则致力于追求更高等的教育。

中学生的教育价值观的另外两个特点是务实化和功利化。中学学生越来越强烈地追求未来教育输出的经济价值，他们中的很多人从经济的角度去衡量所学课程的价值，继而决定自己在不同课程上的努力程度。他们要求课程教学更多地联系生活和生产实践，渗透更多的实用技术。

我们知道，由于年龄和学识的制约，中学生的认知、分析、判断等能力既不成熟又不稳定。事实上，相当多的中生的教育价值观是迷茫的。其原因在于：一是越来越多的大学生难以就业，从而使他们对考大学失去信心；二是学术性较强的初中文化课程难以满足学生对职业技术的需求，难以使他们产生学习的内在刺激和利益驱动。这些原因使越来越多的学生厌学。

日前，经过近两个月面向京城住房消费者的问卷调查，珠江地产于2002年1月10日推出的“自己的家自己作主”大型问卷调查活动已接近尾声，本报在第一时间得到调查问卷的统计结果，并公之于众。据了解，珠江地产此次活动问卷在北京青年报、北京晚报、中国电视报、珠江网站、焦点网同期发布，同时委托亚商在线公司直投。活动得到了京城住房消费者的广泛关注，截至3月1日，共收到问卷近2万份，有效率约87%。

此次问卷调查主要集中在区域和社区环境、社区规划与配套、建筑与户型、物业管理等方面，是对京城消费者住房需求的一次较为全面的征询，也充分表明了珠江地产一贯秉持的“好生活，在珠江”的开发理念和服务精神。

据统计，被调查者中30至45岁的中青年人占据了绝对的主力，占64.4%，家庭月收入在3000-5000元的占29%，5000-10000的占32%，10000元以上的占4%。30至45岁的中青年人多数已经拥有商品房或其他形式的自有住宅，这一年龄段的人大多事业家庭都较为成熟、稳定，他们在年轻时购置的商品房或房改房已经到了更新换代的时候，随着住房二三级市场的开放，他们潜在的需求将得到释放；此外有很多目前租住公寓的人，他们也会考虑购置房产。调查结果表明——

1、消费者选择购房的区位偏好日益多元化，但朝阳区和泛CBD地区仍是热点区域

被调查者中49%希望居住在朝阳区，19%希望居住在丰台区，希望居住在通州区的人约9%，另有23%希望居住在其他区。购房者最倾向于居住在朝阳区的理由有三点：(1)它是是北京主要的涉外活动区域，CBD规划方案的确定更明确了朝阳区的区域特征；(2)从居住环境优劣的角度考虑，区内亚运村、望京及其以北地区空气自然环境优良，居住区集中，区域人文环境好；(3)东四环路打通，国贸桥、地铁复八线通车，通州区轻轨地铁开工，区域交通优势明显。此外，开始有越来越多的消费者考虑在南城购房，其主要原因是南城房价相对便宜，购房者更易于选择到价位适中，品质高档的社区，同时，南城改造力度的不断加大也增强了人们对于该区域的信心。

对于社区周边环境的期望，许多被调查者同时选择了两项，约41%的被调查者期望居住在

三、四环边，29%期望居住在泛CBD区域，9%的人喜欢郊野风光。可见，环线的概念在人们心目中已发生变化。购买者倾向的区域已经不再是二环至三环之间，而转变为三环至四环之间。与此同时，许多人愿意居住在泛CBD区域，主要原因是CBD商业核心区的形成，使得城市的核心居住区域外移。

2、消费者越来越看重社区的景观环境，并且喜欢居住在有相当规模的大社区

51%的被调查者期望滨河而居，68%的人喜欢水景园林。由此可见，傍水而居、亲近自然是许多人的居住理想，所以水景住宅理所当然受到购房者的推崇。因此，利用自然水系或在小区内建造人工湖泊、瀑布、喷泉、水景广场演绎都市水文化是开发商明智的选择。

对于社区建筑环境的期望，32%的被调查者喜欢河边林荫跑道，34%希望有人工湖，选择河边大型艺术广场和社区中轴线广场的人数都约占25%，选择社区艺术中心的人不多。

关于社区的理想规模，68%的人认为是30-50万平方米，选择50-100万平方米的约有15%，选择100万平方米以上的约9%，只有5%的人选择30万平方米以下。按照一般规律，居住区社区规模大，居住者就会感到居住的环境更加舒适、生活更加方便。比如购物、子女就学、医疗、娱乐设施及物业管理等等方面，只有社区达到一定规模，这些条件才会同时具备。所以，多数人选择30-100万平方米的社区。但是，如果社区规模太大可能会受到购房者的抵触。

3、社区配套仍是消费者购房的重要考虑因素，社区的休闲娱乐和运动健康功能日益凸显

结果显示，住房消费者对居住区公建配套有较多要求。住房消费者最希望社区提供的公建配套依次是学校及幼儿园，会所设施，超市。医院和保健中心等其他选项在问卷中都有涉及，难分主次。关于会所设施的功能选择，在休闲娱乐和运动保健之间，住房消费者无明显倾向。由于温泉的保健疗效众所周知，37%的人希望会所具有温泉保健的功能。游泳池、网球场、室外林荫跑道、篮球场、乒乓球场是住房者需求较多的娱乐设施，其中希望有游泳池的人最多，有59%。结合被调查者的收入水平进一步的分析可知，对公建配套的需求出现了分化，不同收入阶层的居民对公建配套设施要求不同，收入在5000-10000元的消费者，对环境、休闲、娱乐、文化等设施的需求较高；收入在5000元以下的消费者更注重与基本生活密切相关的公建配套设施(如学校、超市等)。

被问及希望居住区域所具备的交通工具时，选择地铁、轻轨的人最多，约72%，56%的人希望社区有公交车，另有18%的人希望有社区中巴。由此可见，公共交通的状况仍是许多购房者考虑的重要因素，地铁、轻轨因其快速、便捷受到众多购房者的青睐。

4、板楼依旧受宠，低密度住宅深受消费者喜爱

关于住宅类型，板楼仍旧受到众多住房消费者的青睐，选择小高层板楼的占25%，选择高层板楼占16%；蝶型塔楼因其对采光、通风条件的改良，正在受到越来越多消费者的认同，选择蝶型塔楼的占33%；喜欢高层塔楼的人只有3%；另外由于对生活品质的更高要求，选择联排别墅的有8%，选择低层复式的有12%，选择独立式别墅的也占到了9%，且选择这三项的被调查者中，80%收入在10000元以上，这说明随着城市人口密度的加大和污染的加剧，使得高收入群体倾向于购买低密度住宅，从而享受舒适、清新的生活环境。

5、大户型需求旺盛，独居者和投资型买家成为小户型住宅的主力客户群体

调查表明，85%以上的消费者所选择的购房面积在100平方米以上，其中选择单元面积在150平方米以上的人约占35%，其余则有15%的购房者会选择100平方米以下的户型。而对于房屋套型的选择上，则以三居室居多，所占比例为56%，其次为对两居室的选择，被选率为22%。购房者对大面积户型需求旺盛的同时，独居者和投资型买家正成为小户型住宅的主力客户群体。

69%的被调查者最希望的客厅面积为30-40平方米，74%的人会选择20-30平方米的主卧，61%期望卫生间为6-8平方米，54%的人认为理想的厨房面积为8-10平方米。59%的被调查者认为理想的复式住宅的面积为160-210平方米。住房消费者对住房的要求已经由“住的开”变为追求居住的舒适性、功能性。

6、市场呼唤精装修住宅

调查显示，72%的被调查者希望购买全部精装修的住宅。购房者生活、工作节奏快，多数对房子的装修和装饰没有太多的经验，如果有实力的发展商能提供有品质保证的精装修成品房，既减少了受那些不讲信用的和低素质的装修商蒙骗的可能，又可以不必长期受左邻右舍装修污染的影响，同时还可以将装修与住房一次性进行按揭贷款，所以精装修商品房会受到购房者的青睐。可以预见，市场上的毛坯房被精装修成品房取代已是大势所趋，它是成熟的开发商和成熟的住房消费者的共同选择。

7、物业管理的内涵不断深化

统计结果显示，消费者所要求的物业管理的服务内容既包含社区局域网、防盗报警等智能化服务，也有家庭保洁、定餐，上门维修、订机船票、提供医疗保健咨询等私人化服务，涉及到了居家生活的方方面面。所以说，在消费者购房心理日趋成熟的今天，楼市竞争的焦点已经从以往的价格、地段等因素，更进一步延伸到服务方面的角逐，谁能提供更优质的服务，谁就能抓住住房消费者的心。此外，消费者希望得到质优价低的服务，60%的被调查者能接受的物业管理收费标准在3元／平方米以下。

8、价格高端市场和低端市场的需求状况良好，中端市场需求相对不足

12%的被调查者选择4000元／平方米以下的商品房，33%选择单价为4000-5000元／平方米的商品房，24%可接受5000-6000元／平方米的商品房，12%选择的单价范围为7000元以上，选择6000-7000元／平方米的人最少，只占9%，另有10%认为单价无所谓，只要总价合适就行；70%的被调查者接受的总房价款在60万元以下，能接受总价为100万元以上的人占9%；选择总价为60-80万元的人15%。这表明，高端市场和低端市场的需求状况良好，而中端市场由于改善居住的那部分需求因为二三级市场不完善而未被激活，所以需求相对不足。

其中，能承受的首付款为15万元以下的占43%，15-25万元之间的为34%，承受的首付款在25万元以上的人占23%。可见，房地产金融政策的支持对刺激有效需求有重要作用。

9、消费者看重发展商知名度

96%的被调查者非常重视发展商的知名度，一般重视的有4%，几乎没有人在此问题上表现出无所谓的态度。可见，随着社会的进步和消费者支付能力的进一步增强，消费者对住宅不仅仅只是功能上的需求，而且还有精神方面的需求。有品牌的公司就有信誉和实力是众多住房消费者的共识，一个优良的品牌，不仅能增加消费者的购买信心，而且还能给消费者一种成就感和地位感，给予其参与社会竞争的勇气和力量，所以对品牌的追求已成为他们选择住房的重要因素。

推荐第6篇：期末模拟法律诊断实验报告刑事（推荐）

(商务)模拟法律诊断实验报告

实验名称： 刑事一审程序演练 组 别： 第 四 组 班 级： 模拟法庭晚课班 实验时间： 2015年5月18日

上海商学院法学实验实训教学中心

实验目的：

讲解刑事案件庭前准备工作。讲解法庭调查、法庭辩论中涉及的庭审实质性准备工作，学会分析案情、举证证明、提出质证意见、进行法庭调查、归纳争议焦点、进行法庭辩论。

实验步骤：

一、观摩庭审视频之——《冲动的代价》视频，总结案情并分析法律关系。

二、针对案例进行庭前准备工作。了解民事诉讼程序的基本流程和基本规则。

三、根据《中华人民共和国刑法》及庭前准备进行模拟法庭开庭。

实验内容：

一、审判组 1．庭审提纲 2．开庭ppt 3．判决书（评议与宣判阶段）

二、公诉组

1．刑事起诉书（法庭调查阶段） 2．公诉意见（法庭辩论阶段） 3．相关证据ppt

三、辩护组

1．辩护词（法庭辩论阶段） 2．相关证据ppt

庭审提纲

【法庭准备阶段】

[书记员] 张磊

1）查明公诉人、当事人、证人及其他诉讼参与人员是否到庭。 2）宣读法庭规则

3）请公诉人、辩护人入庭 4）请审判长、审判员入庭

5）宣布全体人员坐下，当庭向审判长报告庭前的各项准备工作已经就绪，请示开庭。

审判长：宣布开庭，传被告人入庭

审判长：核对被告人1身份、姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、文化程度、职业和住址。

被告人林伟：林伟，男，1984年9月13日出生，汉族，小学毕业，无职业， 家住团河区铁岭镇南岔村153号。

审判长：被告人林伟，你还有其他名字吗？ 被告人林伟：没有。

审判长：什么时间、因为什么受过何种法律处分？ 被告人林伟：没有受过任何法律处分。 审判长：你为什么何时被拘留的，何时被逮捕？

被告人林伟：2005年11月18日因涉嫌抢劫被拘留，同年11月25日因涉嫌犯抢劫罪被逮捕。

审判长：京华市团河区人民检察院起诉书副本你收到没有？什么时间收到的？ 被告人林伟：收到了，10天前收到的。 审判长：你是否在开庭3日前收到了开庭传票？ 被告人林伟：收到了。

审判长：核对被告人2姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、职业和住址。 被告人马丽梅：马丽梅，女，1985年2月13日出生，汉族，小学毕业，无业，家住团河区铁岭镇南岔村38号。

审判长：被告人马丽梅，你还有其他名字吗？ 被告人马丽梅：没有。

审判长：什么时间、因为什么受过何种法律处分？ 被告人马丽梅：我没有受到过任何法律处分。 审判长：因为什么何时被拘留的，何时被逮捕？

被告人马丽梅：2005年11月18日因涉嫌抢劫被拘留，同年11月25日因涉嫌犯抢劫罪被逮捕。

审判长：京华市团河区人民检察院起诉书副本你收到没有？什么时间收到的？ 被告人马丽梅：收到了。10天前收到的。 审判长：你是否在开庭3日前收到了开庭传票？ 被告人马丽梅：收到了。

审判长：根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第152条的规定，本院今天依法公开审理京华市团河区人民检察院提起公诉的林伟、马丽梅抢劫一案。

审判长：现在宣布合议庭组成人员、书记员、公诉人、辩护人名单。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第154条的规定，本庭由京华市团河区人民法院审判员柳雨担任审判长，与审判员李天为、审判员王天海组成合议庭，书记员庄亦杰担任本案的法庭记录。京华市团河区人民检察院指派检察员郑洁出庭支持公诉。京华市盛世律师事务所律师马刚出庭为被告人林伟辩护。京华市鸿跃律师事务所律师杨荣出庭为被告人马丽梅辩护。

审判长：根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第28条、第29条、第31条的规定，当事人有申请回避的权利。如果你认为刚才宣布的合议庭组成人员、书记员、公诉人不能公正处理本案，可以要求更换其中人员。 审判长：被告人林伟，你听清楚了吗？你是否申请回避？ 被告人林伟：听清楚了，不申请回避。

审判长：被告人马丽梅，你听清楚了吗？你是否申请回避？ 被告人马丽梅：不申请。

审判长：根据刑事诉讼法的规定，在法庭审理过程中，当事人还有权申请通知新的证人到庭，调取新的证据，申请重新鉴定或者勘验。根据刑事诉讼法的规定，被告人除享有上述权利外，还有自行辩护的权利、最后陈述的权利。 审判长：被告人林伟，以上权利你听清楚了吗？ 被告人林伟：听清楚了。

审判长：被告人马丽梅，以上权利你听清楚了吗？ 被告人马丽梅：听清楚了。

【法庭调查阶段】

审判长: 宣布进入法庭调查

审判长：现在开始法庭调查。在法庭调查过程中，控辩双方当事人的询问和发问，当遵循以下原则：

1、询问与发问的内容应当与案件事实相关

2、禁止提出具有提示性或者诱导性倾向的问题

3、不得威胁当事人

4、不得损害当事人的人格尊严 审判长：首先由公诉人宣读起诉书。 书记员：谢谢审判长、审判员。

公诉人: 宣读起诉书，宣读完毕后向审判长报告。 审判长：法警将被告人马丽梅带出法庭候审。

审判长：询问被告人林伟对公诉人宣读的起诉书是否听清楚了？ 被告人林伟：听清楚了。

审判长：询问被告人林伟对起诉书指控的犯罪事实是否有异议？ 被告人林伟：没有异议。

审判长：宣布被告人林伟可以就起诉书指控的犯罪事实进行陈述。 被告人林伟：没什么要说的。

审判长：下面进行法庭询问。由公诉人对被告人林伟进行讯问。 公诉人对被告进行讯问

审判长：询问被告人林伟的辩护人是否发问。 被告人林伟的辩护人发问

审判长：询问被告人马丽梅的辩护人是否发问。 被告人马丽梅的辩护人不发问

审判长：法警，将被告人林伟带出法庭，将被告人马丽梅带上法庭。 审判长：询问被告人马丽梅对公诉人宣读的起诉书是否听清楚了？ 被告人马丽梅：听清楚了。

审判长：询问被告人马丽梅对起诉书指控的犯罪事实是否有异议？ 被告人马丽梅：没有异议。

审判长：宣布被告人马丽梅可以就起诉书中指控的犯罪事实进行陈述。 被告人马丽梅：没有要说的。

审判长：宣布公诉人可以就起诉书中指控的犯罪事实进行讯问。 公诉人对被告人马丽梅进行讯问

审判长：询问被告人马丽梅的辩护人是否发问。 被告人马丽梅的辩护人发问

审判长：询问被告人林伟的辩护人是否发问。 被告人林伟的辩护人不发问 审判长讯问马丽梅

审判长：法警，将被告人林伟带上法庭。 审判长讯问林伟及马丽梅 举证和质证： 公诉人举证、被告质证

审判长: 询问双方当事人有无新的证据出示，是否需要向对方当事人发问以及征询合议庭成员有无需要向当事人发问。

法庭调查结束前，审判长应当就法庭调查认定的事实和当事人争议的问题进行归纳总结，并询问当事人的意见。

审判长：法庭调查阶段结束，现在进行法庭辩论阶段。

【法庭辩论阶段】

审判长：宣布法庭调查结束，进行法庭辩论。首先由公诉人发表公诉词。 公诉人: 发表公诉词

审判长：下面由被告人林伟的辩护人发表辩护词。 辩护人马刚: 发表辩护词

审判长：下面由被告人马丽梅的辩护人发表辩护词。 辩护人杨荣: 发表辩护词 审判长：公诉人进行答辩 公诉人: 开始答辩

审判长: 询问双方的代理人对对方的辩护意见是否有异议

双方的代理人回答审判长的问题，有意见的可以提出。没有异议的则审判长宣布法庭辩论结束，根据法律规定，审判长告知被告在法庭上还有最后 陈述的权利，被告在法庭上做出最后陈述。

审判长：下面宣布休庭，本合议庭将在以查明的事实、证据的基础上，充分考虑各方的意见和有关法律规定进行评议，评议后进行宣判。

【法庭判决阶段】

审判长：现在继续开庭，本案经合议庭合议，已经做出判决，现在进行宣判。全体起立，审判长宣读审判结果，并申明如果不服本判决，可在接到判决书的第2日起10日内，通过本院或者直接向京华市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本1份，副本2份。 审判长：庭审结束，现在宣布闭庭！

京华市人民检察院

刑事起诉书

被告人林伟，男1984年9月13日出生，汉族，小学文化程度，京华市人，无业，住京华市团河区铁岭镇南岔村153号。2005年11月18日因涉嫌抢劫被京华市团河区公安分局刑事拘留。同年11月24日经本院批准逮捕，次日由京华市团河区公安分局执行逮捕。现羁押于团河区看守所。

被告人马丽梅，女，1985年2月13日出生，汉族，小学文化程度，京华市人，1985年2月13日出生，汉族，小学文化程度，京华市人，无业，住京华团河区铁岭镇南岔村38号。2005年11月18日因涉嫌抢劫被京华市团河区公安分局刑事拘留。同年11月24日经本院批准逮捕，次日由京华市团河区公安分局执行逮捕。现羁押于团河区看守所。

本案经京华市团河区公安分局侦查终结，以被告人林伟、马丽梅涉嫌犯抢劫罪于2005年12月22日移送本院审查起诉。本院受理后，于法定期限内告知被告人有权委托辩护人，依法讯问了被告人，审查了全部案件材料。经依法审查查明：2005年11月8日，被告人林伟、马丽梅在京华市团河区合租的房子里商议抢钱。二被告人当晚18时30分左右在京华市团河区九龙公共汽车站附近寻找目标，被告人林伟发现一女子（被害人韩雪）手拎着包，便跟踪至纺织厂家属楼下，在被害人韩雪头部击打了一下，抢走了价值人民币2400元的摩托罗拉手机一部和手提包一个。被告人马丽梅见被告人林伟抢到物品后，与他一起逃离现场。案发后手机被追回返还被害人，其他财物被挥霍。

以上犯罪事实有被害人陈述、证人证言、物证为证，被告人已供认不讳，事实清楚，证据确实充分，足以认定。

本院认为，被告人林伟、马丽梅无视国法，公然抢劫他人财物，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十三条之规定，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以抢劫罪追究其刑事责任。被告人马丽梅具有《中华人民共和国刑法》 第二十七规定情节，应当从轻、减轻处罚。本院依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十一条之规定，特提起公诉，请依法判处。

此致

京华市团河区人民法院

检察员：郑洁 2006年1月17日

(院印)

京华市人民法院

公诉意见书

审判长、审判员(人民陪审员)：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，我(们)受京华市人民检察院的指派，代表本院，以国家公诉人的身份，出席法庭支持公诉，并依法对刑事诉讼实行法律监督。现对本案证据和案件情况发表如下意见，请法庭注意：

1、关于被告人林伟、马丽梅定罪问题。抢劫罪是指以暴力、威胁、胁迫或其他方法强行取得公私财物的行为。在本案中，被告人林伟、马丽梅蓄意谋划，有共同犯罪的故意。在案发当晚，被告人林伟暗中跟踪被害人韩雪，趁其不备，击打其后脑，致使其当场昏倒，并强行取得被害人手机一部，手提包一个，侵犯了公民的人身权利与财产权利，符合抢劫罪的犯罪构成，成立共同犯罪。

2、在本案中，被告人林伟在共同犯罪中起主要作用，积极推动犯罪行为的发生，系本案主犯。被告人马丽梅只是跟随林伟抢劫，而且在犯罪过程中，仍劝导被告人林伟放弃犯罪，属从犯。

综上所述，起诉书认定本案被告人林伟、马丽梅的犯罪事实清楚，证据确实充分，依法应当认定被告人有罪。

此致

京华市团河区人民法院

公诉人：郑洁

2006年01月17日

辩护词

尊敬的审判长、审判员：

盛世律师事务所接受被告人林伟的委托，受律师事务所的指派，由我担任此次案件被告人林伟的辩护人。在充分了解案情的基础上，并认真分析研究。对公诉人所述案件事实并无意见，但对案件的定性存有异议，特提出如下辩护意见，望合议庭能够采纳：

一、被告人林伟对原告实施抢劫我不持异议，但被告人林伟的犯罪事实较轻，而且被告人林伟只是轻拍了一下被害人的头，并未用力，也未造成伤害。

二、被告人在抢劫前虽有预谋，但并未带凶器，主观恶性不深。

三、被告人初次涉案，且家庭困难，这也是其犯罪的原因。希望法庭在对被告人量刑时注意这一情节。被告人林伟在案发后也非常后悔，且认罪态度较好。 综上所述，我请求人民法院根据中华人民共和国刑法对被告人林伟免除处罚或从轻，减轻处罚。

此致

京华市团河区人民法院

辩护人：马刚

2006年01月17日

辩护词

尊敬的审判长、审判员：

鸿跃律师事务所接受被告人马丽梅的委托，受律师事务所的指派，由我担任此次案件被告人马丽梅的辩护人。在充分了解案情的基础上，并认真分析研究。对公诉人所述案件事实并无意见，但对案件的定性存有异议，特提出如下辩护意见，望合议庭能够采纳：

一、被告人马丽梅犯抢劫罪不持异议，但她有从轻情节请法庭考虑。

二、被告人马丽梅在整个犯罪过程中，不是策划者，且没有直接实施犯罪行为，因而在整个犯罪过程中属于从犯。

综上所述，我请求人民法院根据中华人民共和国刑法对被告人马丽梅免除处罚或从轻，减轻处罚。

此致

京华市团河区人民法院

辩护人：杨荣

2006年1月17日

证据：

1、证人张立山证言

2、摩托罗拉手机一部

3、手提包一个

4、京华市团河区公安分局刑事案件询问笔录

5、京华市团河区公安分局报案笔录

京华市人民法院

刑事判决书

（2006）京团刑初字第8号

公诉机关京华市团河区人民检察院。

被告人林伟，男，1984年9月13日出生，汉族，出生地京华市，小学文化，无业，住京华市团河区铁岭镇南岔村153号，2005年11月18日因涉嫌抢劫被京华市团河区公安分局刑事拘留，同年11月24日经京华市团河区人民检察院以涉嫌犯抢劫罪批准逮捕，次日由京华市团河区公安分局执行逮捕，现羁押于团河区看守所。

辩护人马刚，京华市盛世律师事务所律师。

被告人马丽梅，女，1985年2月13日出生，汉族，出生地京华市，小学文化，无业，住京华市团河区铁岭镇南岔村38号，2005年11月18日因涉嫌抢劫被京华市团河区公安分局刑事拘留，同年11月24日经京华市团河区人民检察院以涉嫌犯抢劫罪批准逮捕，次日由京华市团河区公安分局执行逮捕，现羁押于团河区看守所。

辩护人杨荣，京华市团河区鸿跃律师事务所律师。

京华市团河区人民检察院以京团检刑诉字（2006）第11号起诉书指控被告人林伟、马丽梅犯抢劫罪一案，于2006年1月17日向本院提起公诉。本院依法适用简易程序，实行独任审判，公开开庭审理了本案。被告人林伟及其辩护人马刚，被告人马丽梅及其辩护人杨荣到庭参加诉讼。现已审理终结。

公诉机关指控：于2005年11月8日，被告人林伟、马丽梅在京华市团河区合租的房子里商议抢钱，，二被告人当晚18时30分许在京华市团河区九龙公交车站附近寻找目标，被告人林伟发现一女子（被害人韩雪）手拎着包并跟踪至纺织厂家属楼下，向被害人韩雪头后击打了一下抢走了价值2400元摩托罗拉手机一部和手提包一个被告人马丽梅见被告人林伟抢到物品后与他一起逃离现场，案发后手机被追回返还给被害人，其财物被挥霍。为支持上述指控的犯罪事实，公诉机关当庭宣读被害人陈述和报案笔录，传唤证人提供了证言，出示物证。据此，公诉机关认为，被告人林伟，马丽梅的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十三条之规定，用以抢劫罪追究其刑事责任。

上述事实，被告人林伟对公诉机关指控的作案事实供认不讳，其辩护人提出，被告人林伟只是轻拍了被害人的头，未造成伤害，且二被告人主观恶性不深，系初次涉案，林伟认罪态度较好，请求法庭对林伟从轻量刑。被告人马丽梅对公诉机关指控的作案事实供认不讳，其辩护人提出，被告人马丽梅没有直接参与实施犯罪行为，属于从犯，请求法庭对马丽梅从轻处罚。

本院认为，被告人林伟，马丽梅采用暴力手段劫取公民财物的行为均已构成抢劫罪，应予以刑法处罚。被告人的辩护人提出被告人只是拍了被害人头部一下，其目的是为了转移被害人的注意力，并没有对其实施暴力的辩护意见，与庭审查明的事实不符，故此辩护意见不予采纳，被告人马丽梅的辩护人提出马丽梅在本案实施过程中属于从犯应轻、减处罚的辩护意见符合本案实际，有法可依，故于采纳。鉴于二被告人系初犯，且认罪态度好，故可从轻处罚。依照《中华人民共和国刑法》第二百六十三条，第二十五条第一款，判决如下：

一、被告人林伟犯抢劫罪，判处有期徒刑三年，（刑期从判决之日起计算，判决执行以前先羁押的，羁押一日则抵判刑一日，即自2005年11月18日起至2008年11月18日止）。

二、被告人马丽梅犯抢劫罪，减轻判处有期徒刑一年零六个月（刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先羁押的，羁押1日折抵刑期1日，即自2005年11月18日起至2007年5月18日止）。

如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向京华市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应提交上诉状，正本一份，副本二份。

审判长：柳雨

审判员：王天海

审判员：李天为

（院印）

本件与原件核对无异

书记员：庄亦杰 2006年2月10日

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现代诊断与治疗 1999年第4期第10卷

作者：朱世春 舒人九 李元华 金 斌 喻建国

单位：湖南省怀化市湖尺医院，湖南 怀化 418000

1 临床资料 本组20例均系住院病人，其中男14例，女6例。发病年龄7～75(平均30)岁。首发病人15例，慢性阑尾炎急性发作5例。发病至摄片时间均在24小时内，尤以7～10小时最多，占60%以上。采用国产500MAX光机。中速增感屏。摄取站立及仰卧位片各一张。站立前后位及仰卧前后位、仰卧位用滤线器，站立前后位中心线对准第三至四腰椎，距离150cm，仰卧前后位中心线对准肚脐，距离100cm。X线表现：(1)空肠上段肠曲有少量积气，右侧腹脂线欠清晰；(2)盲肠至升结肠明显积气，回肠末段于站立位有少量积气；(3)横结肠内有少量充气；(4)右骶髂关节间隙模糊，同侧腹脂线欠清晰，左髂窝范围内有散在积气。

2 讨论 我院对20例阑尾炎患者行X线平片检查，结果均在发病16小时(多数在10小时)内确诊，对异位者更有意义。本组1例逆时针旋转180°的阑尾炎患者，经X线检查确诊。笔者认为：阑尾炎发病在24小时内的X线表现如下：(1)前哨征：近盲肠、回肠及升结肠的积气现象，本组20例均出现；(2)远哨征：横结肠及空肠上段之肠曲内有中度积气，特别是开始由上腹疼痛转移至右下者明显，本组7例出现此征；(3)腹脂线模糊不清和(或)受牵拉现象，本组10例有此征像；(4)骶髂关节炎性改变，表现为同侧骶髂关节间隙模糊，关节范围密度稍增高，有此种征像的患者，腰骶部明显疼痛，有时可出现腿痛。本组6例出现此征。(5)腰椎弯向病侧。本组只有3例有此征像。对临床拟诊阑尾炎的患者行腹部X线平片检查，其意义在于：(1)协助临床做到早期确诊及时治疗；(2)协助鉴别诊断。

小儿化脓性阑尾炎X线表现：①局限性腹膜炎；②动力性肠梗阻，可有粘连梗阻征象；③脊柱侧弯为一辅助征象，应密切结合其它X线征象作出判断。

推荐第8篇：腹部检查讲稿

腹部检查

掌握 腹部的检查方法及临床应用

熟悉 腹部检查的顺序及方法；腹部的体表标志及分区 了解 腹部触诊及其异常体征的临床意义。

腹部上起横膈，下至骨盆。体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。

腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。

第一节 腹部的体表标志及分区

为了准确描写病变和体征的部位，常借助腹部的天然体表标志，人为的将腹部分为数区，以便熟悉脏器的位置和体表投影。

★

一、体表标志

常用腹部体表标志： 1.肋弓下缘 ； 2.剑突 ； 3.腹上角 ； 4.脐 ；

5.髂前上棘 ； 6.腹直肌外缘 ； 7.腹中线 ；

8.腹股沟韧带 ； 9.耻骨联合 ； 10.肋脊角 。

★

二、腹部分区

有以下两种方法： (一)四区分法

通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区，包含主要脏器如下：

1．右上腹部 肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺，右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

2．右下腹部 盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。

3．左上腹部 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

4．左下腹部 乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。

(二)九区分法

两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为九区，包含主要脏器如下：

1．右上腹部 肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺、右肾。 2．右侧腹部 升结肠、空肠、右肾。

3．右下腹部 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。

4．上腹部 胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 5．中腹部 十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。

6．下腹部 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。 7．左上腹部 脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾。 8．左侧腹部 降结肠、空肠、回肠、左肾。

9．左下腹部 乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。

第二节 视 诊

嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，光线宜充足而柔和。医生立于患者右侧，按一定顺序观察腹部外形、呼吸运动，腹壁皮肤，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波以及疝等。

一、腹部外形

正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面，称为腹部平坦。肥胖者腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平。

(一)腹部膨隆

指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面。 包括： ★1．全腹膨隆 指弥漫性腹部膨隆 ，见于：

(1)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水。平卧位时呈蛙腹状。见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，呈尖腹。

(2)腹内积气：大量积气使腹部呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹。 (3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。

2．局部膨隆 指局限性腹部膨隆。腹部的脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等均可引起。常见于相应部位脏器的病变。

局部膨隆在腹腔内或腹壁上，其鉴别方法是：嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，则位于腹壁上；如变得不明显或消失，说明在腹腔内。

局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠套叠或巨结肠征等。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的肾、带蒂肿物或大网膜、肠系膜上的肿块。

(二)腹部凹陷 指仰卧位时前腹部明显凹陷。包括：

1．全腹凹陷 见于极度消瘦和严重脱水者，全腹如舟状，称舟状腹。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，也可导致。

2．局部凹陷 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。

二、呼吸运动

呼吸时腹壁可见上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，为腹式呼吸运动。正常男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。

腹式呼吸减弱常因腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

三、腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦及皮肤薄而松弛的老年人可见，但并不迂曲。腹壁静脉曲张常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。

正常时脐水平线以上的腹壁静脉自下向上进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下流入下腔静脉。门静脉高压时，腹壁静脉常以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁静脉血流方向向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁静脉血流方向向下。

血流方向检查方法：选择一段没有分支的静脉，将两手指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，放松该手指，另一手指紧压不动，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。

四、胃肠型和蠕动波

正常人一般看不到胃肠型及蠕动波形。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段隆起，称为胃型或肠型，伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。在观察蠕动波时，从侧面更易察见，亦可轻拍而诱发。

五、腹壁其他情况

1．皮疹 充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、伤寒)。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹。

2．色素 左腰部皮肤呈蓝色，为Grey-Turner征,见于急性出血坏死型胰腺炎。脐周围皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象cullen征，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。妇女妊娠时，下腹部有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。

3．腹纹 白纹见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。

紫纹是皮质醇增多症的常见征象，除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。 4．瘢痕 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。

5．疝 腹部疝可分为腹内疝和腹外疝，腹外疝较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。疝在直立位或咳嗽时明显，卧位时可缩小或消失。

6．脐部 分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡呈坚硬、固定，多为癌肿所致。大量腹水时有脐疝。

7．腹部体毛 男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处。

8．上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。

第三节 触诊

触诊是腹部检查的主要方法。患者排尿后低枕仰卧，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，缓慢腹式呼吸。医生站立于患者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。以轻柔动作依次检查腹部各区,边触诊边观察患者的反应与表情，并给以安慰和解释。腹部触诊应用到基本检查方法中的各种触诊手法。

触诊的主要内容：腹壁的紧张度、压痛与反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤和振水音等。

一、腹壁紧张度

正常人腹壁触之柔软，较易压陷，为腹壁柔软。部分不习惯触摸或怕痒可致腹肌痉挛，为肌卫增强。。 (一)腹壁紧张度增加

腹腔内容物增加如胀气、大量腹水者，腹部张力可增加。胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹肌痉挛、腹壁强直，甚至硬如木板，称板状腹；结核性炎症或其癌性腹膜炎，腹壁柔韧而具抵抗力，称揉面感或柔韧感。

局部腹壁紧张见于相应部位脏器炎症波及腹膜而引起。在年老体弱、腹肌发育不良或过度肥胖的者，腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。

(二)腹壁紧张度减低

全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷。

二、压痛及反跳痛

正常腹部触摸时不引起疼痛。腹壁病变比较表浅，抓捏腹壁或仰卧位屈颈抬肩时触痛更明显。腹腔脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛，压痛的部位常提示病变所在。此外胸部病变如下叶肺炎、心肌梗死等也常在上腹部出现压痛。右锁骨中线与肋缘交界处的压痛标志胆囊的病变；位于脐与右髂前上棘连线中、外1／3交界处的McBurney点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变。 当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的标志。

★

三、脏器触诊 包括：

(一)肝脏触诊

用单手或双手触诊。

1．单手触诊法 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘迎触下移的肝缘，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意： (1)应以示指前外侧指腹接触肝脏；

(2)腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊；

(3)密切配合呼吸，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压；

(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。

(5)如遇大量腹水患者，可应用浮沉触诊法。

(6)要与下列组织与器官鉴别：横结肠、腹直肌腱划、右肾下极等。

2．双手触诊法 医生右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。

3．钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。 ★触及肝脏时，应描述下列内容：

1．大小

正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，于深吸气时可在肋弓下缘触及，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑、无压痛，应考虑肝下移，常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液等。

肝肿大包分为弥漫性和局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。

肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。

2．质地 肝脏质地分为三级：质软(如触口唇)、质韧(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。

3．边缘和表面状态

肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。

4．压痛

正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝—颈静脉回流征阳性。

5．搏动 触到肝脏有搏动，注意是单向性还是扩张性。单向性搏动为传导性搏动，系腹主动脉的搏动传导至肝脏，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉。

6．肝区摩擦感 肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感。

7．肝震颤

检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，见于肝包虫病。此征虽不常出现，但有其特殊意义。

肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝—颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。

(二)脾脏触诊

正常脾不能触及。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用单手触诊法。如果肿大的脾脏位置较深，用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿屈曲，医生左手掌置于其左胸下部第9～11肋处，将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，迎触脾尖。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。

脾脏肿大的测量法如下：

Ⅰ线 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。 Ⅱ和Ⅲ 前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，后者指脾右缘与前正中线的距离。如向右越过前正中线以“＋”表示；未超过前正中线，以“-”表示。

临床将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

易被误为脾脏肿大的有：①增大的左肾；②肿大的肝左叶；③胰尾部囊肿。 脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾等；表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，有摩擦感且有明显压痛。 (三)胆囊触诊

可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常不能触及。胆囊肿大时在右肋缘下、腹直肌外缘处触到呈梨形或卵圆形，表面光滑，张力较高。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。

胆囊触痛：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指压于右肋下胆囊点处，患者缓慢深吸气，在吸气过程中患者因疼痛而突然屏气，为胆囊触痛，又称Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier 征。

(四)肾脏触诊

用双手触诊法。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法触诊。如卧位未触及肾脏，还可让患者站立、坐位或侧位触诊。

正常人肾脏一般不易触及，身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，较易触到。在深吸气时能触到1／2以上的，肾脏即为肾下垂。正常肾脏蚕豆形，表面光滑，边缘钝圆，易滑动，质地结实有弹性，随呼吸而移动，触及时有恶心的感觉。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点：①季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。

肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿等常出现的压痛部位。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。

(五)膀胱触诊

当膀胱充盈胀大时，在下腹中部触到呈球形或椭圆形、按压时憋胀有尿意的囊性肿物。按排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。

膀胱胀大最多见于尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留。也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。

(六)胰腺触诊

胰腺在上腹部相当于第

1、2腰椎处，位置深而柔软，不能触及。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现Courvoisier征。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性囊肿

四、腹部肿块

(一)正常腹部可触到的结构

1．腹直肌肌腹及腱划 隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物区别。

2．腰椎椎体及骶骨岬 腹壁薄软或腰椎前凸者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的肿块。在其左前方常可查到腹主动脉搏动。

3．乙状结肠粪块 正常乙状结肠可触到，内存粪便时明显，为光滑索条状，而无压痛，可被手指推动，排便后消失。

4．横结肠 正常时上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。

5．盲肠 大多数人在右下腹可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。

(二)异常肿块

如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常。要注意以下各点：

1．部位 某些部位的肿块常来源于该部的脏器。如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿。

2．大小 凡触及的肿块均应测量其大小。也可以用公认大小的实物作比喻，如拳头、鸡蛋等。

3．形态 应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。

4．质地 肿块质地柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块。 5．压痛 炎性肿块有明显压痛。肿瘤压痛可轻重不等。 6．搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。

7．移动度 如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、胆、脾、胃、肾或其肿物。 此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。

五、液波震颤

腹腔内有中等以上游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤或称波动感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。

六、振水音

检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，为振水音。正常人饮进多量液体时可有振水音。但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

第四节 叩诊

主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛等。一般多采用间接叩诊法。

一、腹部叩诊音

正常腹部叩诊为鼓音。当肝、脾极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大。

二、肝脏及胆囊叩诊

用叩诊法确定肝上、下界，由肺区向下叩诊，当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。因肝下界与胃、结肠等重叠，故多用触诊或叩听法确定。正常肝脏在右锁骨中线，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，也可见于人工气腹，间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位。

肝区叩击痛可辅助诊断肝炎、肝脓肿。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。

三、胃泡鼓音区及脾叩诊

胃泡鼓音区位于左前胸下部，为胃底穹隆含气而形成，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变有关。此区明显缩小或消失可见于肝脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液。

脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。

四、移动性浊音

当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。

下列情况易误为腹水，应注意鉴别：

1．肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，常伴有肠梗阻的征象。

2．巨大的卵巢囊肿，鉴别如下：①卵巢囊肿所致浊音，常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺发生跳动。

五、肋脊角叩击痛

患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处(肾区)，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。当有肾炎、肾盂肾炎等时，肾区有不同程度的叩击痛。

六、膀胱叩诊

膀胱充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。

第五节 听诊

将听诊器的膜型体件置于腹壁，全面听诊各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音(130～160次／分)。

一、肠鸣音

肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。

在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等。如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。患者肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，与亢进的肠鸣音产生共鸣所致。肠鸣音数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱。如持续听诊3～5分钟未听到，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或肠麻痹性。

二、血管杂音

腹中部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块，后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也听到吹风样杂音。静脉性杂音为连续性潺潺声，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压时的侧支循环形成，称克-鲍综合征。

三、摩擦音

在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。

四、搔刮试验

搔刮试验用于肝下缘触诊不清楚时，协助测定肝下界。患者仰卧，医生以左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝上，右手指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。

第六节 腹部常见病变的主要症状和体征

一、消化性溃疡

消化性溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和多发病。 【症状】 上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状， 1．疼痛的特点

(1)部位：胃溃疡的疼痛多位于剑突下或偏左处。十二指肠溃疡多位于中上腹部或偏右处。

(2)性质：常为钝痛、胀痛、烧灼样痛、剧痛等。

(3)节律性：胃溃疡的疼痛多在餐后1h内发生，经1～2h后逐渐缓解，呈进餐—疼痛—缓解的规律。十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间，持续至下一次进餐后缓解，呈疼痛—进餐—缓解的规律，又称空腹痛，也可出现夜间痛。

(4)周期性：好发季节为秋末或春初，与寒冷有明显关系。

(5)长期性：延续数年至数十年，每次发作持续数周至数月不等。

(6)影响因素：焦虑、饮食不慎、气候变化和药物等可使症状发作或加剧。 2．其他症状 常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等。

【体征】 在溃疡活动期多数患者有上腹部局限性轻压痛。 【并发症】

1．出血；2．穿孔、3．幽门梗阻、4．癌变。

二、急性腹膜炎

当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，所发生的急性炎症，称为急性腹膜炎。

急性腹膜炎分为继发性和原发性：绝大多数腹膜炎为继发性，由腹腔内脏器的穿孔，炎症、损伤、破裂的直接蔓延。原发性腹膜炎系指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜。

【症状】 表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，以原发病灶处最显著，迅速扩展至全腹。全身表现有发热及毒血症，严重者可出现血压下降、休克等征象。

【体征】 急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征：腹肌紧张、压痛和反跳痛。局限性腹膜炎时，三者局限于腹部的病变局部。弥漫性腹膜炎患者，望诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失，触诊时全腹弥漫均可触及腹肌紧张，压痛和反跳痛，可呈现板状腹。叩诊可出现肝浊音界缩小或消失，腹腔有多量渗液时，可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱或消失。

三、肝硬化

肝硬化是一种肝细胞弥漫损害导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。引起肝硬化的病因主要有病毒性肝炎，慢性酒精中毒等。

【症状】

临床上将肝硬化分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期)。 代偿期肝硬化症状较轻微，常缺乏特征性，可有食欲不振，消化不良，乏力等症状。 失代偿期肝硬化时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、少尿、无尿等症状。 【体征】 肝硬化患者面色灰暗，皮肤、巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣。肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻度至中度肿大，皮肤可有瘀斑、苍白等肝功能减退表现。

并有下列门静脉高压的表现：

1．腹水 是肝硬化晚期最突出的临床表现。 2．侧支循环的建立与开放 主要有三条：

(1)食管和胃底静脉曲张：系门静脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉形成侧支，经奇静脉回流入上腔静脉产生食管下端和胃底黏膜下静脉曲张。

(2)腹壁静脉曲张：门静脉高压使脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁静脉曲张，脐以上静脉血流入上腔静脉，脐以下静脉血流入下腔静脉。

(3)痔静脉曲张：门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉和肛门静脉吻合成侧支。

3．脾肿大 脾脏由于慢性淤血、脾索纤维增生而轻、中度肿大。

四、急性阑尾炎

急性阑尾炎是指阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急腹症。 【症状】 早期为中上腹或脐周疼痛，经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛。患者常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。

【体征】 病程的早期在上腹轻压痛，起病数小时后右下腹McBurney点有显著的压痛和反跳痛，并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及有明显压痛的肿块。

五、肠梗阻

肠梗阻是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症。 根据产生原因可分以下几种： 1．机械性肠梗阻 是由于各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺利通过，如肠粘连、肠扭转等。

2．动力性肠梗阻 肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过。 3．血运性肠梗阻 由于肠系膜血管有栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹。

根据肠壁有无血液循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻，根据肠腔梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻，根据肠梗阻发展的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。

【症状】 临床表现为腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。

【体征】 呈痛苦重病面容，脉搏细数，甚至血压下降、休克等征象。

腹部检查见腹部膨胀，有不规则的肠型和蠕动波。腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻患者可出现反跳痛。肠鸣音明显亢进，减弱或消失。

推荐第9篇：腹部基础手术

第九章 腹部基础手术

腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术；有的可待择期手术；有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈；有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。

第一节 常用的腹部切口和切开缝合

腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等（图9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 横切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

图9－1 常用腹部切口

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切开腹壁各层：

（一）腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。

1．切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。

2．切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。 3.分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。

4．切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔（图9－2）。

切开皮肤 切开前鞘 分离腹直肌

切开后鞘及腹膜

图9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直肌后鞘及腹膜，显露腹

腔（图9－3）。

切开前鞘 切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口

图9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长（图9－4）。

切开皮肤 切开腹白线 切开腹膜 扩大切口

图9－4 正中切口

（四）肋缘下斜切口：分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下2厘米开始，沿肋缘下2—3厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等（图9－5）。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。

图9－5 肋缘下

斜切口

〔五〕阑尾切口：详见阑尾切除术。

（六）腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。

（七）横切口（transverse incision）沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层（中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。

优点 在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受髂骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。

缺点 手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。

三、缝合腹壁各层；缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，

可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合；切断的肌层（如肋缘下斜切口）应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。

（三）皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。 术后治疗

术后第1—2日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后2—3日疼痛减轻或消失，5—7日拆线，在此期间一般不需更换敷料。

如术后2—3日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物；如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。

为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后1—2周，并防治引起腹内压增高的并发症。

第二节 腹股沟疝手术

适应症

腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病（特别是能增高腹内压的疾病）外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。

术前准备

一、常规备皮。

二、有便秘者，术前一日灌肠。

三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。

采用局部浸润麻醉时，用0.25—0.5％普鲁卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20—30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10—30毫升，即可剥离疝囊。

手术步骤

腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。 术后治疗 见疝成型术。

疝囊高位结扎术

一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。

二、切口：于腹股沟韧带上2—3厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环（图9－6）．

切开皮肤，皮下组织

显露腱膜

显露外环口 显

露局部解剖关系

切

开提睾肌，寻找并切开疝囊

分高位结扎，切除多余疝囊

缝合内环横筋膜缺损

离疝囊

高位荷包缝合

将联合腱缝合于腹股沟韧带上 重叠缝合腱膜

图9－6 疝囊高位结扎精索原位疝修补术（Ferguson）

三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的髂腹股沟神经与髂腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。

四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。

五、切开并分离疝囊：用镊子夹住提起疝囊切开一小口（注意勿损伤疝内容物），检查如有疝内容物应先送回腹腔；如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。

在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。

六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时（如直疝），可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。

在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出（脱垂）的内脏（多为结肠）构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁（注意勿损伤该段肠管的血管），并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。

七、缝合切口：彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。

疝修补术

常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。

一、加强腹股沟管前壁疝修补术（Ferguson）：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤(见疝囊高位结扎术图9－6)。

二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上[Bain（图9－7）]；或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁[Mcvay(图9－8)]；缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（图9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型术

若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之间，或弧形切开同侧的腹直肌前鞘，向外下翻转，在精索之后缝合于腹股沟韧带上，以修补腹股沟管后壁之缺损，称疝成型术。

嵌顿性疝打开疝囊后应先将缩窄环外侧切开，以松解被嵌顿的疝内容物，于检查无坏死后送口腹腔。如肠管已坏死，应将坏死部分肠管切除并行肠吻合术，再行疝囊高位内荷包缝合结扎，同时进行疝修补术。

图9－7 精索腱膜下移位修补术（Baini）

图9－8 改良精索腱膜下移位修补术（Mcvay）

图9－9 精索皮下移位修补术（Halsted）

术后治疗

一、术后应预防性的抗菌治疗，一周后离床活动。

二、术后用棉垫及丁字带将阴囊托起，以防阴囊水肿，若有水肿发生，可采用热敷，3—5日可自行消退。

三、对因疝囊较大剥离广泛者，手术后最初24小时可在该部置一冰袋以防血肿发生，若有血肿发生，少量者可热敷促进吸收，血肿过大时可穿刺抽液，必要时应打开切口，清除积血并寻找出血点进行结扎止血。

四、术后注意防治腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。

五、术后半月可恢复一般工作，三月内避免重体力劳动、以防疝复发。

第三节 幽门环肌切断术

适应症

先天性肥厚性幽门狭窄，梗阻严重，经非手术治疗无效者。 术前准备

一、禁食，输液，以纠正脱水及电解质紊乱，并改善病者营养状态。

二、放置胃管行胃肠减压。

三、可选用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、患者取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右侧肋缘下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切断幽门环肌：左手拇指与示指捏住幽门肥厚部提至切口处，在其前上无血管区，沿肿物的全长作纵行切开。先切开浆膜及肥厚肌肉浅部，然后用刀柄或止血钳钝性分离肥厚肌肉深部剪断肌纤维，并分离至粘膜层，注意勿损伤粘膜层（图9－10）．此时粘膜即在切开处膨出。

图9－10 幽门环肌切断术

术中应注意切断全部肌纤维，否则症状不能完全解除；也应注意勿损伤粘膜，在分开十二指肠端浆膜时尤应注意。分离完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检

查粘膜是否完整。如发现粘膜破裂应以细丝线缝合，并以大网膜覆盖，以免胃肠内容物外漏引起腹膜炎。切开处毋需缝合，但须注意止血。

四、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

术后即可拔除胃管，于6小时后可以开始服用少量糖水，并根据情况逐渐增加剂量，其不足部分可由静脉补充液体。一般2—3日后可恢复正常饮食。

第四节 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术可使胃、十二指肠内容物不再继续自穿孔处漏出，同时清除腹腔内的漏出物及渗液，以解除腹膜炎对病员的主要威胁。因此是治疗溃疡病急性穿孔常采用的手术方法。但在下列情况下可采用其他治疗方法：

一、在空腹时穿孔的早期病员，穿孔后一般情况良好，症状和体征较轻，无幽门梗阻或溃疡病出血病史者；或穿孔较久（如2—3日）腹膜炎体征局限于上腹部，全身反应较轻，一般情况较好者则宜在严密观察下行非手术治疗。

二、穿孔前有溃疡反复出血的病史或幽门梗阻的症状和体征，在穿孔后病员全身情况尚好，术中探查腹腔污染较轻，应争取做胃大部切除术。

适应症

一、病人情况较重，不能耐受胃大部切除术。

二、穿孔时间超过24小时，且腹腔内感染严重者。

三、病人较年轻、病史较短、穿孔及周围瘢痕小、溃疡仍有治愈可能者。

四、设备或技术条件不具备行胃大部切除者。术前准备

一、预防或治疗中毒性休克、脱水、酸中毒。静脉输液并应用抗菌药物。

二、禁食，下胃管行持续胃肠减压。

三、一般用硬脊膜腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。病员全身情况危重，不适于上述麻醉者，可用局部浸润麻醉． 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切开腹腔后首先吸净腹腔内渗液及由穿孔处漏出的胃肠内容物。

四、寻找穿孔：用手牵住胃前壁大弯侧，将胃向下拉，并提向切口，以显露胃幽门窦部及十二指肠第一部前壁。由于胃、十二指肠溃疡急性穿孔多数发生在这个部位，所以一般在此处多能找到穿孔部位。有时穿孔被食物堵塞、脓苔遮盖或与周围组织器官粘连而不易被发现。假如在此部位确实找不到穿孔，应考虑到近贲门端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指肠低位穿孔的可能。

五、缝合穿孔：在穿孔的周围距边缘约0.3—0.5厘米处沿胃及十二指肠纵轴平行的方向，用细丝线作全层间断缝合，三针即可。轻轻结扎缝线将穿孔闭合，缝线暂不剪短；结扎时勿用力过大，以免割破组织。利用原缝线结扎固定一块大网膜，将穿孔处遮盖。如果穿孔较大或穿孔周围组织水肿严重，瘢痕组织过多，不易结扎缝线将穿孔闭合时，可先用一块大网膜将穿孔遮盖或填塞后，再结扎缝线（图9－11）。

图9－11十二指肠溃疡急性穿孔修补术

六、冲洗腹腔：将胃或十二指肠放回原位，用大量无菌温生理盐水将腹腔冲洗干净。冲洗时操作要轻柔以免加重对病员的刺激，并应注意两侧膈下及盆腔的冲洗。穿孔时间较久，腹腔污染严重者，或因病情危重，不允许彻底冲洗腹腔时。可于左、右下腹部作切口分别放置卷烟式引流或引流管。

七、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、病员清醒后如无休克表现即取半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复正常。静脉输液维持营养及水电解质平衡。继续应用抗菌药物。

三、当肠蠕动恢复正常，有肛门排气而无腹胀时，即拔除胃管开始进流食，3—4日后如无不适改为稀软易消化的饮食。

四、如放有卷烟式引流，手术后24小时应松动引流管，根据引流液可在质和量可手术后24h～72h拔除引流管。

第五节 胃造瘘术

适应症

晚期的咽部、食管或贲门恶性肿瘤，或邻近器官恶性肿瘤压迫食管，造成食管严重梗阻，而又不能切除肿瘤者；或严重广泛的瘢痕性食管狭窄不适于行食管胃吻合者，为解决病员进食问题，均宜行胃造瘘术。

术前准备

一、静脉输液，必要时输血以改善病员一般状况，维持营养及水电解质平衡。

二、常规备皮。采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。 手术步骤

胃造瘘方法有多种，现将操作简便，效果较好，常用的一种方法介绍如下：

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口进入腹腔。

三、放置导管：将胃提至切口处，于胃前壁无血管区尽量远离幽门做三圈同心的荷包缝合，每圈距离约0.5—1厘米。用湿纱布覆盖造瘘周围后，准备吸引器，用两把止血钳提起荷包缝合中心的胃壁，戳一切口。将事先备好的蕈形引流导管顶端自侧孔处剪去，使之成为漏斗状，然后自切口插进胃腔内5—6厘米。由内到外分别将三个荷包缝合缩紧结扎，使胃壁紧紧围绕导管。

四、引出导管：在原腹壁切口的外侧约3厘米左右处再作长1—2厘米纵行切口，并用止血钳伸入腹腔将蕈形导管自此切口拉出。并将胃壁用细丝线缝合固定2—3针与导管穿出的腹膜上。注意缝合固定的胃壁不应有张力（图9－12）。

图9－12 胃造瘘术

五、逐层缝合腹壁，并将穿出导管的小切口皮肤缝合一针，结扎固定导管。

术后治疗

一、术后继续静脉输液，1一2日后即可由造瘘管内开始注入流食，如糖水、米汤、菜汤、豆浆、牛奶、鸡蛋汤等。每次注入食物后用水冲洗导管以防堵塞。

二、插管处的皮肤切口如有分泌物应及时清洁换药。

三、注意造瘘管勿脱出或滑入胃内。

四、造瘘管堵塞而又不能畅通或变质时应更换新导管。

第六节 胃空肠吻合术

适应症

因胃、十二指肠溃疡或肿瘤等引起幽门梗阻，而病员不适于行胃大部切除术者，可行胃空肠吻合术。 术前准备

一、因呕吐长期不能进食者，应静脉输液以纠正水电解质平衡失调。

二、严重贫血者适当输血。

三、术前2—3日吃流食，术前一日禁食，洗胃，严重梗阻者术前应禁食2—3日，每晚用生理盐水洗胃．以减轻胃壁水肿，便于术中缝合及术后吻合口的愈合。

四、常规备皮。

五、手术当日晨放置胃管吸净胃液。

六、常应用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

胃空肠吻合的方式有两种：

一、结肠前胃前壁空肠吻合术具有操作较简便，吻合口可选在较高的位置等优点。因此，在要求尽量缩短手术时间，或幽门部癌作胃空肠吻合要求吻合口的位置较高时，宜选用此种手术方式（图9－13）。但此种手术方式，空肠输人襻须绕过横结肠和大网膜，因而输入襻较长，较易引起输入襻内胆汁、胰液和肠液的潴留，而产生症状。如空肠输入襻过短，可因横结肠及大网膜的压迫而引起梗阻。

选定吻合部位 后壁浆肌层缝合 后壁全层缝合

前壁全层内翻缝合 前壁浆肌层缝合

图9－13胃空肠吻合术

二、结肠后胃后壁空肠吻合术具有空肠输入襻较短的优点，但操作较复杂，因而延长手术时间，并且术后发生粘连较多，故不适于需要再次手术切除胃的病例。当横结肠系膜过短或其上血管过多，不能找到足够大的间隙通过胃空肠吻合处，或胃后壁有较多的粘连时，也不能应用此法。

（一）结肠前胃前壁空肠吻合术：

1．病员仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。 2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．选定吻合部位：一般在胃的前壁大弯侧近幽门处低垂部位作吻合，如为胃幽门部肿瘤，吻合口应距肿瘤边缘3—5厘米。吻合口长约6厘米左右。将空肠距十二指肠空肠曲（悬韧带）15～20厘米左右经横结肠前提到胃前壁的选定吻合处，使空肠的近端对贲门端，远端对幽门端，并以丝线缝合两端作牵引固定。注意应使两固定缝线之间胃壁和肠管等长。

4．吻合：将两牵引线间的胃壁和肠管作浆肌层连续缝合或间断缝合，即后壁外层缝合。用温纱布妥善遮盖保护周围组织，用两把套有橡皮管的肠钳距吻合处约5—10厘米轻轻夹住空肠两端及残胃端，距缝合线0.5厘米与其平行并等长先后切开胃壁及空肠，结扎出血点。切开胃壁时，宜先切开浆肌层，缝扎粘膜下血管，然后再切断血管并切开粘膜，以防出血过多。胃、肠切口的后壁自一端起至另一端作全层连续毯边缝合或间断8字缝合。将胃、肠切口的前壁自一端起至另一端距边缘0.5厘米左右作全层连续内翻缝合。去除肠钳，将前壁再作一层浆肌层间断缝合，并于吻合口两端各作一浆肌层半荷包缝合。

5．检查吻合口：如吻合口能通过三横指，输出口及输入口能通过一拇指，即为吻合口通畅。 6．将胃肠放回腹腔，检查术野无渗出血，清点器械等物无缺，逐层缝合腹壁切口。

（二）结肠后胃后壁空肠吻合术：

结肠后胃后壁空肠吻合与结肠前胃前壁空肠吻合的方法基本上相同。但需在横结肠系膜上，结肠中动脉的左侧，选择一无血管区，将横结肠系膜剪开长约5—6厘米的裂隙。自此裂隙显露胃后壁，选定好胃壁及空肠吻合部位，一般空肠输入襻长约10厘米左右；胃壁的吻合处在胃大弯侧的低垂位置。胃空肠吻合口缝合完毕后，将横结肠系膜裂隙的边缘用细丝线缝合固定于距吻合口约1厘米左右胃壁的浆肌层上。

术后治疗

同胃、十二指肠急性穿孔修补术。

第七节 胃大部切除术

适应症

一、胃、十二指肠溃疡，病史较长．症状重．发作频繁，影响劳动及生活，经非手术疗法无效者。

二、胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻者。

三、胃、十二指肠溃疡急性大出血，非手术疗法无效或反复出血者。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔，溃疡病史长，症状严重；穿孔时间短，腹腔污染轻，病员一般情况良好者。

五、胃溃疡恶性变者。

六、胃肿瘤、多发息肉及胃结核等。术前准备

一、伴有幽门梗阻病员，应在术前三日开始每晚用温盐水洗胃，并纠正水、电解质絮乱。

二、伴有大出血病员，应先采取抗休克措施，待收缩压升90毫米汞柱以上时再行手术较妥。

三、伴有严重贫血病员，术前可少量多次输血，适当纠正贫血。

四、腹膜炎病员，术前应用抗菌素。

五、术前应放置胃管。麻醉与体位

仰卧位,一般采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全麻。

手术类型

胃大部切除后，须将残留胃与肠道吻合，根据胃肠道重建的传统术式，可分为胃、十二指肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅱ式两大类（以下简称Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分为结肠前与结肠后两种吻合方法。传统的结肠前是全口吻合，结肠后是半口吻合。目前已改进多种方式（图9－14）。Ⅰ式操作比较简单，吻合后胃肠道的解剖生理关系近似正常，术后胃肠道机能紊乱所致的并发症少，恢复快，多用于胃溃疡病例。Ⅰ式术后的溃疡复发率仍较Ⅱ式为高，其原因可能Ⅰ式手术有时限制了胃切除范围，尚可能由于吻合口缺乏碱性胆汁、胰液的中和保护作用所致。Ⅱ式操作比较复杂，胃肠解剖生理关系改变较大，但可切除较多的胃60～70％（图9－15），溃疡复发的机会因而较少，对胃、十二指肠溃疡及早期的幽门部胃癌均适用。遇到难以切除的十二指肠溃疡时，也可不切除溃疡而作幽门窦旷置术，故Ⅱ式实际应用较多。

胃十二指肠吻合 胃空肠Roux-y形吻合 结肠后胃空肠半口吻合

结肠后全口吻合 结肠前半口吻合 结肠前全口吻合

图9－14 胃肠吻合手术类型

图9－15 胃部分切除术的范围

手术步骤

一、胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除，胃空肠吻合的方式常用的有多种：①结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯全口式胃空肠吻合术。②结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯半口式胃空肠吻合术；③结肠前空肠近端对胃大弯，空肠远端对胃小弯全口式胃空肠吻合术。④结肠前空肠近端对大弯，远端对小弯，半口式胃空肠吻合术，现以结肠前半口式胃空肠吻合术为例介绍如下：

（一）病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打开腹腔，暴露胃、十二指肠及其所属血管，并检查病变情况，选择适当的手术方式。

（三）游离胃大、小弯：先将胃结肠韧带的无血管区打开一小口（图9－16），然后向两侧逐次游离胃大弯，钳夹、切断胃结肠韧带，断端予以贯穿结扎或单纯结扎。向左根据胃切除的范围大小（一般切除60—70％左右）于拟切除线处切断、结扎胃网膜左动、静脉远段2－3支分支为止。再向右游离胃结肠韧带至十二指肠球部，钳夹、切断并结扎胃网膜右动、静脉（图9－17）。游离胃结肠韧带时细心分离粘连，注意勿伤及结肠中动脉。以同样方法切断肝胃韧带游离胃小弯，并切断结扎胃右动、静脉及胃左动、静脉。此时拟切除部分的胃体即游离完毕。 图9－16 钳

夹切断左半部胃结肠韧带

图9－17 切断右半部胃结肠韧带及分离小网膜，切断胃右动脉

（四）切断及缝闭十二指肠残端：用两把大直止血钳夹住十二指肠近幽门处，自两钳之间切断十二指肠，用细丝线环绕止血钳贯穿钳夹的十二指肠残端的前后壁进行连续缝合。再放松夹闭十二指肠残端的止血钳，慢慢抽出，同时拉紧此连续缝合线，两端分别结扎，使十二指肠残端前后壁紧密对合，两个缝角处可行浆肌层半荷包缝合，然后再作一层浆肌层间断缝合，闭合十二指肠残端（图9－18）。

钳夹切断十二指肠

缝合十二指肠残端

抽出钳子，拉紧缝线 包埋两角 浆肌层加固

图9－18 切断、缝闭十二指肠残端

如果十二指肠球部溃疡因粘连、瘢痕挛缩、解剖异常等原因，不能进行局部游离或切断后无法闭合时，均可采用“旷置切除法”（图9－19）。即距幽门约3一4厘米处将胃的浆肌层作环形切开，从粘膜与肌层间进行分离至幽门，于幽门处将粘膜切断并贯穿结扎，再将浆肌层做连续内翻缝合，外加浆肌层单缝合闭合残端。

图9－19 十二指肠溃疡旷置术

（五）切除游离的胃体，并行胃空肠吻合：用胃钳钳夹拟切除的胃体后，距胃钳1cm的胃大弯侧钳夹一把十二指肠钳，钳夹长度约6cm，在胃与十二指肠钳之间，切断胃体大弯至十二指肠钳钳尖处（图9－20），再于钳尖处向胃小弯钳夹一把有齿钳，在有齿钳与胃钳之间切断胃小弯移去胃体远端（图9－21）。留大弯备吻合，关闭胃小弯。绕钳连续缝合胃小弯侧断端，同十二指肠残端关闭法缝闭小弯（图9－22）。将胃体向左上翻，显露胃后壁。提起横结肠，在系膜根部脊柱左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁缝两针牵引线作为吻合口的标志，将该段空肠提起绕过横结肠，以其近端对胃大弯，远端对胃小弯与胃后壁对合。以细丝线将空肠缝合于胃大小弯处，作牵引固定，注意使两牵引线之间的空肠和胃壁等长。于两牵引线间以细丝线将胃、肠后壁作浆肌层间断或连续缝合（图9－23），距缝线0.5—1厘米处切开胃前后壁的浆肌层，于近心端缝合结扎粘膜下血管（图9－24），然后剪开粘膜，吸净胃内容物后，胃及空肠侧各上一把肠钳，暂时夹闭胃肠腔，切除胃残端被钳夹的胃组织，然后距缝线约0.5厘米处切开空肠，切口应与胃的断端开口等长。自胃肠切口的一端开始，以细丝线作后壁的全层连续缝合或毯边缝合（图9－25）。全层内翻缝合吻合口前壁（图9－26）。去除胃空肠侧各上的一把肠钳，再以细丝线作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－27），并在胃肠吻合口小弯侧浆肌层半荷包缝合加固，此时胃空肠吻合即完毕（图9－28）。

（六）检查吻合口：方法同胃空肠吻合术。

（七）清点器械物品无误后逐层缝合腹壁切口。

图9－20切断胃体大弯 图9－21 切断胃小弯

图9－22 关闭胃小弯 图9－23 后壁浆肌层缝合

图9－24 胃前后壁粘膜下缝扎止血

图9－25 锁边缝合后壁 图9－26 内翻

缝合前壁

图9－27 前壁浆肌层加固

图9－28吻合完毕

二、胃大部切除胃十二指肠吻合术：

此种手术方法于游离胃大小弯后，切断十二指肠，十二指肠断端不作缝闭，用两把胃钳钳夹拟切除的胃体，自两钳之间将其切断。按缝闭十二指肠断端的方法，将胃断端的小弯侧缝闭．大弯侧保留与十二指肠断端等长的胃断端不缝闭。

将夹住十二指肠断端和胃断端大弯侧的止血钳相互靠拢，进行胃、十二指肠断端吻合。后壁的外层用细丝线距止血钳约0.5厘米作浆肌层间断缝合。紧靠止血钳的下缘，将被钳过的部分切除。吸除胃和十二指肠的内容物。断端止血后，吻合口的后壁作全层间断缝合。距边缘约0.5厘米将前壁间断全层内翻缝合，浆肌层间断缝合加固。在胃十二指肠吻合口小弯侧，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠的浆肌层，作一小荷包缝合（图9-29），使此处严密对合，以减少术后发生吻合口漏的可能。

浆肌层后壁缝合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全层间断缝合 浆肌层前壁缝合

图9－29 胃十二指肠吻合术（Billroth）

吻合后的吻合口应能通过一拇指。如果吻合口有张力，可沿十二指肠外侧将腹膜剪开，游离十二指肠第二部向胃靠近。

术后治疗

同胃空肠吻合术。

第八节 胃底静脉缝扎术

适应症

因门静脉高压症所致上消化道曲张静脉破裂，造成大出血，经非手术疗法无效者。 术前准备

一、快速大量静脉输血，纠正贫血及失血性休克，并准备术中继续输血。输血量根据出血量及病员情况而定。

二、应用保肝疗法，治疗或预防肝昏迷，并应用维生素B、C和K。

三、常规备皮。

四、禁食，已下三腔管者应继续保留。术前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多选用硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切开胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近贲门处作两针牵引缝线，在两牵引线之间作一纵行切口，长约6—7厘米，切开胃前壁，进入胃腔，用吸引器吸出胃内血液和分泌液，于贲门部可见粗大而迂曲的曲张静脉。

四、缝扎止血：找到出血点。用止血钳夹住，先用圆针中号丝线将出血点贯穿结扎。为防止其它曲张静脉的再度破裂出血或在手术中证实为食道下端出血不能直接结扎止血时，均应将贲门部曲张静脉环形间断交错缝合结扎，以阻断胃与食管的侧枝循环，控制出血。

五、缝合胃壁：检查上消化道无出血后，将胃壁切口分两层缝合．内层作全层内翻缝合，外层作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－30）。

胃前壁切口

缝扎胃底血管 缝扎贲门口血管 缝扎冠状血管

图9－30 胃底静脉缝扎术

六、于胃小弯处结扎胃冠状静脉。

七、冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后治疗

根据病情可适当输血，继续保肝治疗，防治疗。

肝昏迷。其他同胃空肠吻合术的术后治

此种手术收效短暂，大出血常再度发生，因而术后应积极准备机体条件，争取早日施行降低门静脉压力的手术（如脾切除术、分流术等）。

第九节 肠破裂修补术

适应症

由于某些肠管病变（如伤寒、结核等）或外伤造成肠壁全层破裂，而肠壁血液供应良好者，可行肠破裂修补术。 术前准备

一、禁食，静脉输液，必要时输血。

二、常规备皮。下胃管行持续胃肠减压。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病员十分危重不能耐受上述麻醉时，可考虑局部浸润麻醉。 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：根据病变部位选作切口（一般常用腹直肌切口），逐层切开腹壁，探查腹腔。吸出腹腔内渗液及肠内容物，检查应仔细，以防遗漏多发的穿孔或破裂处。

三、缝合肠管：找到肠破裂处后，进行修补。因外伤引起的肠破裂修补时，先用细丝线作横行全层内翻缝合（图9－31），再用细丝线作一层浆肌层间断缝合（图9－32）。检查缝合处有无狭窄，一般成人小肠应能通过一拇指，结肠应能通过两根指。

图9－31 全层内翻缝合 图9－32 浆肌层间断缝合

四、肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但粘膜未损破而有膨出。为防止粘膜膨出较多或肠腔内压力增高时导致破损，可将撕裂浆膜的边缘以3－0不吸收线按横轴做间断缝合，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定（图9－33）

图9－33 肠系膜覆盖修补破裂

如为肠管病变所致穿孔，局部常有明显水肿和瘢痕，其修补方法同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。

五、以温盐水彻底冲洗腹腔后，注入稀释的抗菌素溶液。根据腹腔污染情况决定是否放置引流管引流。逐层缝合腹壁切口。

术后治疗

同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。并积极进行原发病的治疗。

第十节 小肠部分切除吻合手术

小肠部分切除吻合术（partial resection of small intestine and arastomosis）有多种操作方法，如开放式端端吻合术、开放式侧侧吻合术、开放式端侧吻合术、关闭式端侧吻合术等等。其指征可随各种情况而不同，应作适宜选择。目前临床上常采用的方法是开放式端端吻合术。开放式端端吻合术虽有引起腹腔污染之危险，但能在直视下进行操作，技术较为简易，容易掌握，既能准确地缝合和止血，又可使肠壁内翻组织减少，避免吻合口的过度狭小。此外，术前、术后可适当选用有效抗菌药物预防感染，故近些年来多采用开放式端端吻合术。

解剖要点

小肠是消化管中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所。小肠上端续于胃的幽门。下端与盲肠相接，成人小肠全长约5～6m。小肠蟠曲于腹腔中、下部，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠是小肠的起始部，长约25cm，位置较为固定，呈“C”型弯曲包绕胰头。十二指肠和空肠交界处形成十二指肠空肠曲，它位于横结肠系膜根

部、第二腰椎左侧，并以十二指肠悬韧带（Treitz ligement）所固定。此韧带是区分十二指肠与空肠的重要标志。空肠与回肠位于横结肠下区，完全由腹膜所包裹，为腹膜内位器官，所以空肠和回肠在腹腔内有高度的活动性。两者之间并无明显分界线，一般在手术时可根据肠管的粗细、厚薄，肠系膜血管弓的多少、大小以及肠管周围脂肪沉积的多少来辨认。空肠肠管较回肠稍宽而厚，肠系膜血管弓也较大而稀，但脂肪沉积不如回肠多。此外，空肠占小肠上段的40％，回肠占小肠下段的60％；或小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠通过扇形的肠系膜自左上向右下附着于腹后壁。小肠系膜由两层腹膜组成，两层之间有血管、神经及淋巴管走行。远端肠系膜含脂肪组织较多，故回肠系膜内的血管网不易看清，但系膜内的血管弓多于空肠系膜内血管弓。手术时可根据上述特点予以区别。

小肠血液供给颇为丰富，空、回肠的血液来自肠系膜上动脉，此动脉发出右结肠动脉、结肠中动脉、回结肠动脉和15～20个小肠动脉支。小肠动脉支均自肠系膜上动脉左侧缘发出，在肠系膜两层之间走行，上部的小肠动脉支主要分布至空肠，称空肠动脉；下部的主要分布至回肠，称回肠动脉。每条空、回肠动脉都先分为二支，与其邻近的肠动脉分支彼此吻合形成第一级动脉弓，弓的分支再相互吻合成二级弓、三级弓、甚至四级弓，最多可达五级弓。一般空腔的上1/4段只见一级弓，越向回肠末瑞，弓的数目越多。由最后一级弓发出直动脉分布到相应之肠段。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉至门静脉，小肠的淋巴先引流至肠系膜根部淋巴结，再到肠系膜上动脉周围淋巴结，最后汇入主动脉腹部的腹腔淋巴结而入乳糜池。

适应症

一、各种原因引起的肠坏死（如绞窄性肠梗阻等）。

二、外伤性或病理性小肠穿孔不宜修补者。

三、小肠及其系膜之良性或恶性肿瘤。

四、先天性肠管畸形或后天病变（如结核等）所形成的肠管极度狭窄。

五、一段肠袢内有多发性息肉、憩室存在者。

六、复杂性肠瘘。术前准备

一、胃肠减压。排空胃肠内的积气和潴留的胃内容物，减轻腹胀和毒素的吸收，以免术中恶心、呕吐。

二、术前禁食。

三、术前需作一些必要的血液生化检查（如钾、钠、氯及二氧化碳结合力等测定）、三大常规检查以及血型的测定。

四、补充液体，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质平衡失调。麻醉与体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静脉复合麻醉（多用于危重或极不合作者），体位取仰卧位。 手术步骤

一、小肠部分切除端对端吻合术（开放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的选择应根据病情而定，一般应位于病变部分附近。若为小肠梗阻而梗阻部位未能确定，则可选择右侧经腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口长约8～12cm。

（二）切开腹壁各层组织：切开皮肤、皮下组织。钳夹、结扎出血点后，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，然后剪开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。

（三）进入腹腔后进行腹内探查：找到病变肠管，确定病变性质后，先在切口周围铺好盐水纱布垫，将拟切除之坏死肠袢托出腹腔之外。

（四）确定切除范围：一般在离病变部位的近、远两端之健康肠管各5～l0cm处切断；若为肿瘤，可根据肠系膜淋巴结转移情况而决定，切除范围应略多一些，并包括区域淋巴结的广泛切除，可直至肠系膜根部。

（五）处理肠系膜及其血管：在供应切除段肠系膜主要血管两侧，用止血钳各分开一裂隙，充分显露血管，用两把止血钳夹住，钳间切断血管，两端分别以4号丝线结扎，近侧端应作双重结扎或加贯穿缝扎一次。以同样的方法扇形分离、钳夹，切断，结扎两端边缘血管弓肠系膜（图9－34）。

切除范围 扇形分离切除

图9－34 处理肠系膜

（六）在切断肠管之前必须作好污染手术的隔离措施，上好有钩止血钳（Kocher氏钳）和肠钳。在拟切除肠袢的

两端分别用两把有钩止血钳将肠管斜行夹住，使其与肠管横轴构成45～60º角。对系膜缘肠壁切除较多，可增大吻合口口径。并保证吻合口有充分的血运。用肠钳在距切缘3～5cm处分别夹住肠管的两端，注意不能钳夹过紧、以能阻断肠内容物外流为宜。然后紧贴两端的有钩止血钳外缘切断肠管，去除病变肠袢，吸尽残端内容物，并用碘伏或盐水棉球擦拭干净。

（七）两断端并齐后缝闭三角裸区：将两断端靠拢，与系膜侧和系膜对侧各作一浆肌层缝合，此两缝线分别距肠管口约0.5cm（系膜侧之缝线，要求能封闭肠壁缺乏腹膜覆盖之三角裸区），两侧缝线结扎后留作牵引用（图9－35）。

图9－35

缝牵引线

图9－36 后壁全层间断缝合

（八）吻合肠管：用细丝线全层间断缝合吻合口后壁（图9－36），[或用00号铬制肠线全层连续（或连续毯边）缝合，缝合时应从对系膜侧开始（亦可从吻合口后壁中点开始），每针距肠断端0.2～0.3cm（边距），间距约0.3～0.5cm。缝至系膜侧时，缝针由同侧肠腔内向肠腔外穿出，至此转至吻合口前壁的缝合。前壁缝合采用全层连续内翻缝合（Connell氏缝合）]，间断全层内翻缝合吻合口前壁（图9－37）。即缝针从肠腔内粘膜进针穿出浆膜，跨越至对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成吻合。

图9－37 前壁全层间断缝合

图9－38 间断浆肌层缝合

（九）肠管吻合口外层加固缝合：关闭肠腔后，随即松开肠钳，撤除隔离措施，手术人员以1:2000升汞液（或1:1000新洁尔灭。）冲洗手套消毒，继用生理盐水冲洗干净后再行外层的缝合。即用1号丝线在距原全层缝线边缘0.3cm处作一圈浆肌层间断缝合（Lembert氏缝合），予以加固（图9－38）。

图9－39 缝闭系膜切缘 图9－40 检查吻合口

（十）缝合肠系膜裂孔：用1号丝线间断（或连续）缝闭肠系膜裂孔，缝合时应注意避开血管，以免造成血肿、出血或影响肠管的血运，缝合时针距要适宜，不留空隙，以免引起术后发生内疝（图9－39）。

（十一）检查吻合口通畅情况：用拇指和食指捏住吻合口两端肠壁，以指尖对合检查吻合口的通畅程度。一般吻合口大小以能容纳两指尖为宜（图9－40）。

（十二）关闭腹腔：将吻合好的肠管轻轻放回腹腔（注意按顺序放回，切勿扭转）。分别以4号丝线和1号丝线依次缝合腹壁切口各层组织，关闭腹腔（腹膜可用1号铬制肠线连续缝合）。

二、小肠部分切除端对端吻合术（闭合式）

（一）用1号丝线在两断端间越过血管钳作一排前壁的间断浆肌层缝合，均暂不结扎，线头用血管钳夹住。再将肠管翻转180º，以同样的方法缝合后壁。

（二）慢慢抽出缝线底下之血管钳，同时拉紧前后壁缝线，分别打结，剪去线。

（三）在肠系膜无腹膜遮盖三角裸区及对系膜缘作加强缝合。在原缝线外面再作一排间断浆肌层缝合（Lembert氏缝合）。然后间断缝合（或连续缝合）肠系膜裂孔。

三、小肠部分切除侧对侧吻合术（partialrecction of small intestine and side to side anustomosis）

（一）切除肠管后，先缝闭两个断端。用1号丝线绕过血管钳作连续的内翻褥式缝合，缝线暂不拉紧。

（二）用血管钳压住肠壁使其向内掩埋，在抽出血管钳的同时拉紧缝线，两角再各缝一针分别结扎后，留下线头与第一针缝线再进行结扎，其外再加一排浆肌层间断缝合，然后作半荷包缝合埋入两角。最后将封闭的两断端肠管处进行侧对侧吻合。

（三）两断端分别用肠钳沿肠管纵轴夹住肠管，长为8～l0cm。用肠钳夹住肠管后将其并列，注意两断端残留部分应以2～3cm为宜，需保持顺蠕动方向，然后进行切开和吻合，切口长度约为6cm。其缝合方法同端对端开放式吻合法。

（四）缝闭肠系膜裂孔。用1号丝线间断褥垫式缝合肠系膜裂孔。 术中注意事项

一、在决定行肠切除吻合术前，首先应判断肠管的生活力，特别在疑有大段肠管坏死，由于留下的小肠不多，必须争取多保留肠管时，须严格鉴定肠管是否坏死就更显得重要。因此，确定肠管坏死与否，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象：①肠管是紫褐色、暗红色、黑色或灰白色；②肠壁变薄、变脆、变软、无弹性；③肠管浆膜失去光泽；④肠系膜血管搏动消失；⑤肠管失去蠕动能力。以上现象经热敷后无改善时，应决定切除，

二、手术中应做好污染手术的隔离措施，要妥善保护手术野，将坏死肠袢与腹腔及切口隔离开，以减少腹腔及切口的污染。

三、小肠严重膨胀．不便进行手术操作时，可先进行穿刺或切开肠管减压，减压后的针孔或小切口可予以修补缝合或暂时夹闭，待后一并切除。

四、肠系膜切除范围应成扇形，使其和切除的肠管血液供应范围一致。吻合口处肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。

五、两端肠腔大小相差较大时，可将口径小的断端切线斜度加大，以扩大口径。差距太大时、可做端侧吻合。吻合时必须是全层缝合，使两肠壁的浆膜面相接触，以利愈合。

六、肠吻合时，边缘不宜翻入过多。以免吻合口狭窄。一般全层缝合应距离边缘0.4～0.5cm。在拉紧每针缝线时，应准确地将粘膜翻入，否则粘膜外翻而影响吻合口的愈合，甚至引起肠“唇”样漏，导致弥漫性腹膜炎。

七、慢性肠梗阻病人，如近端肠腔明显增大、水肿，全身情况较差时，即使勉强吻合，吻合口往往不易愈合。估计吻合后有不愈合的可能性时，可行暂时性肠造口（但以不用为宜）。

八、前壁全层缝合时，进针勿过深，以防将后壁缝入，造成肠腔狭窄。其次，浆肌层缝合不应穿通肠腔壁全层，缝线结扎不宜过紧，以免割裂肠壁。

九、缝闭肠系膜裂孔时，勿将系膜血管结扎，也不能将其穿破引起出血，因肠系膜组织疏松，出血后不易止血而形成较大的血肿，甚至可压迫血管影响肠管的血液供应。

术后处理

一、密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏和呼吸。

二、持续胃肠减压，禁食水。

三、术后取半卧位为宜。待肠蠕动恢复或自肛门排气后，可拔掉胃管，开始进流质食物，如情况良好，3天后改为半流质食物，7～8天开始进普食。

四、禁食期间应经静脉补充足够的液体和电解质，同时给予维生素C和B，以促进伤口愈合。

五、预防感染，可适当选用有效抗生素。

六、鼓励病人早期活动，以促进机体和胃肠功能的恢复，防止术后发生肠粘连。

第十一节 肠套迭复位术

适应症

小儿急性肠套迭，灌肠或其他非手术疗法不能复位者；或疑有肠管坏死者；成人急性肠套迭以及慢性肠套迭等．均适于手术治疗。

术前准备

同小肠部分切除吻合术。 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打开腹腔。

三、复位：右手进入腹腔，找到肠套迭的部位，用手指在套迭的顶端将套入部慢慢逆行推挤复位（图9－41），注意用力必须持续、柔和和均匀：切忌将套入部自鞘内拉出，以免肠管破裂。将套迭复位到盲肠部位或套迭近端时，将此段肠管提到腹腔外，然后用手指轻柔、均匀地将最后一段套入部推挤出来（图9－42）。

图9-41从顶端向近端推挤 图9-42 用手指推出顶端复位

经较长时间的推挤不能复位时，用小指蘸无菌石蜡油，伸入套迭鞘内，扩张紧缩环（图9-43）。手指伸入紧缩环后先不扩张，可先绕紧缩环一周试探紧缩程度，分离套迭鞘与套入部之间的粘连。取出小指观察，如有血性液体及臭味，表示肠管已有坏死，不宜扩张。如果认为可以扩张，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免穿破肠管。如手指不能插入，无法扩张时，可切开鞘部（图9-44），松解紧缩环，将套入部复位，然后缝合肠壁的切口（图9-45）。

图9-43 手指扩张紧缩环

图9-44

切开鞘部松

解

四、检查复位的肠管及系膜，如肠管无坏死，也未发现其他病变，即可将肠管还纳腹腔内。如果发现肠管已坏死，应行肠切除吻合术。如病情很严重，才考虑行肠外置或肠造瘘术。如发现有引起肠套迭的原发病变（如肿瘤、憩室等），应行相应治疗。

五、冲洗腹腔后．逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、单纯复位术后，若无腹胀，术后次日可进流食。

二、切开复位或行肠切除吻合术者应用抗菌药控制感染。

图9-45 缝合肠壁

三、同时施行肠切除吻合术者，术后治疗同小肠部分切除吻合术．

第十二节 阑尾切除术

急性阑尾炎是外科常见的一种疾病，阑尾切除术是最为普通的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均需认真对待。阑尾的位置变异很大，但其盲肠开口位置。总是位于结肠带的汇合处，不会改变（图9-46）。

图9-46 阑尾不同的位置

适应症

一、单纯性急性阑尾炎经非手术治疗，症状及体征加重，体温、白细胞及中性细胞继续增高者。

二、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或急性阑尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小儿及妊娠期阑尾炎，症状较明显者。

四、慢性复发性阑尾炎。

五、阑尾脓肿经治疗后好转，但仍有慢性阑尾炎症状者，可择期行阑尾切除术。术前准备

一、急性化脓性或穿孔性阑尾炎需给抗菌素治疗。

二、对不能进食或呕吐严重,有脱水及电解质紊乱，应根据情况适当补液纠正。

三、阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎伴腹胀者,应置胃肠减压管引流。

四、妊娠阑尾炎应肌注黄体酮,预防发生流产及早产。麻醉与体位

局部浸润麻醉、硬脊膜外腔神经阻滞麻醉。小儿可选用全身麻醉。仰卧位。 手术步骤

一、阑尾切除术的切口很多，最常用者为右下腹部斜切口，亦称为阑尾切口或麦氏切口。在右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处，作一与此线垂直的长约5～7厘米的切口。诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹部经腹直肌切口或腹直肌旁切口。切开皮肤和皮下组织，按肌腱纤维方向剪开腹外斜肌腱膜（图9-47）。

二、以拉钩将腹外斜肌腱膜向两侧拉开，显露腹内斜肌。沿腹内斜肌纤维方向切开肌膜，然后术者与助手各持一把弯止血钳，交替钝性分离腹内斜肌和腹横肌肉（图9-48），直到腹膜。

三、再用刀柄与手指将肌肉拉开,以扩大切口，充分显露腹膜（图9-49）。操作时不可用暴力，尤其在局麻下手术时，更要注意轻柔。

图9-47 切开腹外斜肌腱膜 图9-48 分离肌肉 图9-49 显露腹膜

四、用两把甲状腺拉钩或阑尾拉钩向两旁拉开肌肉，术者与助手各用弯血管钳反复将腹膜提起、放松，直至准确提起腹膜为止，以免误夹腹腔内脏器，在切开腹膜时用手指捏摸，肯定未将肠壁夹住时，在两钳间将腹膜切开一小口（图9-50）。

五、以两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘，剪开腹膜（图9-51），若有脓液溢出，应及时吸尽。切口周围用纱布垫保护。因腹膜的弹性较大，腹膜的切口可略小于腹壁切口．以便于以后缝合。

六、切开腹膜后，用拉钩牵开切口，充分显露手术野，将肠管及大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。盲肠的特征是有结肠带和脂肪垂。颜色较小肠略显灰白，找到盲肠后，即可顺结肠带向下寻找阑尾。用海绵钳或衬纱布的手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部,找到阑尾（图9-52）。

图9-50 切开腹膜 图9-51 扩大切口 图9-52 找出阑尾

七、用组织钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外，充分显露阑尾及其系膜，在阑尾根部的无血管区，用弯止血钳戳一小口（图9-53）。

八、用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管，在两把止血钳之间剪断系膜

（图9-54），分别用4号丝线结扎，近端系膜结扎两道（或贯穿8字缝扎）。若阑尾系膜短小而肥厚，含脂肪较多，或感染水肿，可用弯止血钳从阑尾尖端的系膜部开始，分段夹住系膜后切断、结扎，直到根部使阑尾与系膜完全分离。

九、在距阑尾根部0.5厘米的盲肠壁上，用1号丝线作一荷包缝合（图9-55），缝线仅穿浆肌层，暂不打结。若阑尾根部较粗大，水肿明显，则行荷包缝合不宜过于靠近阑尾，否则不易将阑尾残端埋入盲肠壁内，若埋入确有困难，可在阑尾切除后用细丝线间断缝合盲肠壁，将残端遮盖。

图9-53 戳孔分离系膜 图9-54 切断系膜

图图9-56 结扎阑尾

9-55 荷包缝合

十、提起阑尾，用止血钳在距阑尾的根部0.5cm处轻轻压榨一下，然后用4号丝线或7号丝线在压榨部结扎阑尾（图9-56），用蚊式止血钳夹住线结，在其远端将线剪断（阑尾根部炎症严重或已形成坏疽，压榨时恐有压断的危险，则不应压榨，可直接结扎）。

十一、在阑尾根部的周围，用纱布遮盖保护，以免切除阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧约0．5厘米处，用一把止血钳夹住阑尾，在止血钳下切断阑尾（图9-57）。阑尾残腔用蘸以纯石炭酸的棉签涂擦，再用酒精、盐水棉签依次涂擦。处理完毕，取去纱布。

十二、助手将蚊式止血钳向盲肠壁内推压阑尾残端，同时，术者将荷包缝线逐渐收紧结扎，阑尾残端埋藏于盲肠壁内（图9-58）。

图9-57 切除阑尾 图9-58 包埋阑尾残端

十三、逆行法阑尾切除术

（一）阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不能提出于切口外时，可将其逆行切除。先将盲肠提起，显露阑尾根部。

（二）于阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜，再以丝线结扎阑尾根部。在结扎远端0.5厘米处，用止血钳夹住阑尾，在结扎线与止血钳间切断阑尾。

（三）阑尾断端用纯石炭酸、酒精和盐水处理后。再在阑尾根部的盲肠壁上作荷包缝合，将阑尾残端埋入。

（四）然后逐步分段用弯止血钳边夹、边切断阑尾系膜，用丝线缝合结扎阑尾系膜，并分离出整个阑尾。

十三、仔细观察阑尾系膜有无出血，髂窝部有无积液、积浓（若有，应用吸引器吸除，必要时放置烟卷引流）。将盲肠放回原位。清点纱布及手术器械的数目。用4号丝线或2号铬制肠线连续缝合腹膜。

十四、以生理盐水清洗伤口，用7号丝线间断缝合腹内斜肌和腹横肌。用4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用1号丝线间断缝合皮下组织与皮肤。

术后处理

一般阑尾切除术后不需特殊处理，病员宜早期离床活动。手术后l～2天进流质饮食，对阑尾穿孔并发腹膜炎者，则应按腹膜炎处理。

第十三节 胆囊造瘘术

胆囊造瘘术（Cholecystostomy）是将胆囊底部切开并插入蕈状引流管，使胆汁通过引流管流出体外，以达到解除梗阻、畅通引流、控制感染之目的。

适应症

一、急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔，病情危重不能耐受胆囊切除者。

二、胆囊周围炎，局部水肿、充血、粘连明显，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。

三、胆总管下段和乏特氏壶腹周围的恶性肿瘤造成胆道梗阻，作根治术或内引流术又有困难者；或作为二期手术的初次手术，以引流胆汁、减轻黄疸，待全身情况好转后再进行根治性切除手术者。

四、胆囊外伤性破裂（底或体部），同时病人全身情况不良者。术前准备

一、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

二、应用广谱抗生素控制感染。

三、黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。

四、重症病人应输血。

五、中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。

六、有肠麻痹或腹胀者，术前下胃管行胃肠减压。

手术步骤

一、切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：由于病情严重，不允许广泛探查腹腔，必要时仅对胆道系统进行检查．首先应轻巧分离粘连，显露胆囊。检查胆囊有无充血、水肿、坏死、穿孔等。

三、穿刺减压：显露胆囊底部，胆囊周围用盐水纱垫隔离保护。在胆囊底部作两个同心的荷包缝合，两荷包缝合间隔距离约0.5cm，提起缝线，暂不结扎。用穿刺针自荷包缝合中央刺入，抽出胆汁减压。并送细菌培养与药物敏感试验。

四、胆囊造瘘：

（一）用尖刀在穿刺孔处切开胆囊底部，用吸引器吸尽胆囊内胆汁；如发现胆囊结石，用取石钳取出。若胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再行取出（图9－59）。

（二）将蕈状管或带有侧孔的橡皮管置入胆囊内，深约2～3 cm。收紧结扎两层荷包缝线，使胆囊壁内翻（图9－60）。

图9－59 切开胆囊、钳夹取石、用手指挤出颈部结石

图9－60 置引流管 图9－61 胆囊底缝于腹壁，固定引流管

（三）用生理盐水冲洗胆囊引流管，观察有无胆汁外漏，检查引流管是否通畅。

五、处理引流管、缝合腹壁切口：将引流管从切口（或另戳一小口）引出，把导管周围胆囊壁缝合2～3针固定在腹膜壁层上。然后在网膜孔处放置一烟卷引流（或开有侧孔的乳胶管）从切口或另作戳口引出腹腔（图9－61）。逐层缝合腹壁切口，分别将蕈状引流管与腹腔引流管固定在皮肤缝合线上。

术中注意事项

一、病人常较危重，少不必要的探查和操作。

二、分离粘连、探查破，有扩散感染的危险。

三、用手指推挤胆囊

手术应争取时间，迅速解决胆道的梗阻和感染，尽量减胆囊时，必须轻柔仔细，因胆囊壁常较脆弱，容易被撕管内结石时，应避免损伤胆囊管。

四、穿刺胆囊时，若为白色胆汁，说明胆囊管有梗阻不通，则单纯引流胆囊不能解决病人的胆道梗阻和感染问题，应同时考虑行胆总管探查和引流。

五、胆囊引流管应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅。同时引流管在腹腔内的行径需注意勿扭曲。

六、将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针，以防胆汁沿引流管边缘渗出流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎。

七、引流管必须固定在皮肤缝线上，以免在搬运病人或因病人翻身而使引流管滑脱。术后处理

一、休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。

三、静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。

四、给予广谱抗生素，直至体温恢复正常三日，血白细胞不高时为止。

五、危重病人适当输血。

六、术后第2日拔除腹腔引流。

七、胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水冲洗引流管。

八、胆囊引流管一般手术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拨管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。

第十四节 胆囊切除术

胆囊切除术（cholecystectomy）分顺行法（由胆囊管开始到胆囊底）和逆行法（由胆囊底部开始到胆囊管）两种。前者出血较少，手术方便，一般都优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，解剖关系不清，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则宜采用逆行法。

适应症

一、急性胆囊炎，发作时间未超过48小时，且病人一般情况尚可者。

二、慢性胆囊炎伴有结石，或慢性胆囊炎反复发作伴有息肉者。

三、胆囊萎缩已无功能伴有临床症状者。

四、胆囊积液或积脓者。

五、胆囊外伤破裂，病人全身情况良好者。

六、胆囊肿瘤。

七、胆囊造瘘术后需作胆囊切除手术者。术前准备

一、急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

二、慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前配血400～600ml备用。

手术步骤

一、顺行法胆囊切除术

（一）切口。一般选用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

（二）探查：首先探查肝脏有无充血、肿大、纤维化萎缩、异常结节、肝硬化或脓肿等。然后探查胆囊的形态、大小，有无水肿、充血、粘连和有无坏死与穿孔等情况。轻轻挤压胆囊能否排空，胆囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管内有无结石嵌顿等。再扪诊胆总管内是否有结石、蛔虫，是否增粗或纤维化。胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室存在。总之，应在病情允许和需要的条件下尽量先作比较详细的探查，再根据探查所得的情况决定手术方式和步骤等。

（三）显露胆总管与胆囊管：胆囊和肝十二指肠韧带若有粘连，应先仔细分离，以充分显露肝十二指肠韧带。用盐水纱布垫填入网膜孔处，以防止胆汁或血液流入小网膜囊内。用组织剪沿肝十二指肠韧带右缘纵行剪开肝十二指肠韧带，仔细分离出胆囊管、肝总管及胆总管，辨清胆囊管与总管的汇合处。

（四）切断、结扎胆囊管：将胆囊管全部游离，在距胆囊管与总管汇合处0.5cm左右，用两把弯血管钳钳夹胆囊管，在钳间剪断胆囊管，近胆总管侧断端作双重结扎。

（五）显露、结扎、切断胆囊动脉：在胆囊三角内钝性分离出胆囊动脉，并确认该动脉进入胆囊壁后才予以钳夹、切断并双重结扎好近心端，必要时应作贯穿缝合结扎（图

9－62）。

图9－62切开肝十二指肠韧带，显露胆管及血管并钳夹切断结扎

图9－63 钝、锐性分离顺行切除胆囊

（六）分离、切除胆囊：在距胆囊与肝面交界约1cm处，浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，再切开浆膜。提起胆囊管，在胆囊与胆囊床之间．钝性加锐性分离切除胆囊（图9－63）。

（七）处理胆囊床创面：胆囊切除后，胆囊床创面如有活动性出血点，应予结扎或缝扎止血。然后将胆囊窝两侧浆膜用丝线（或肠线）作间断或连续缝合。关闭胆囊床创面（但有时为了防止胆囊床处血肿、感染，亦可不予缝合）。

（八）放置引流、缝合腹壁切口：网膜孔处放一根带有侧孔的橡皮引流管，经腹壁另作戳口引出，腹壁切口按层缝合。

二、逆行法胆囊切除术

先从胆囊底开始，首先游离胆囊，再显露胆囊血管并结扎切断，最后分离出胆囊管直至与肝总管汇合处，并钳夹、切断、结扎，然后缝合胆囊床及放置腹腔引流管。

术中注意事项

一、要充分显露手术野，全部手术过程要求在直视下进行，以免误伤胆总管、肝管或右肝动脉。

二、必须认清胆囊管、胆总管及肝总管之间关系及变异后，才允许进行钳夹、切断和结扎等操作，术中必须仔细、轻柔。

三、胆囊管残端不宜超过0.5cm，否则会引起“胆囊切除术后综合征” 及“再生胆囊”。但也不宜过短，以免结扎部分胆总管而造成胆总管狭窄。

四、胆囊动脉要结扎牢靠，以免结扎线滑脱造成术后大出血。

五、游离胆囊时，要求完整剥离下来，但又要注意勿损伤肝脏。术后处理

参见胆囊造瘘术

第十五节 胆总管探查T管引流术

胆总管探查及胆总管造瘘术（choledochostomy）的主要目的是探查胆道的病变，取出胆道内的结石、蛔虫或血块等，然后置入T形管。T形管引流可以降低胆道内压力，并有利于胆管炎症的消退；术后并可经T形管作逆行胆道造影，以便进一步了解胆道系统情况。

但是，在胆道手术中，由于找不到胆总管而终止手术或反复手术的情况时有发生，是胆道手术的难题之一。造成寻找胆总管困难的常见原因有：①胆道再次手术，粘连严重，解剖关系不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎；⑤肝门部肿瘤等。手术过程中，遇到这些情况，可采取下列方法来寻找胆总管。

一、十二指肠上段胆总管寻找方法：如胆囊未切除，寻找胆总管困难时，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管内，借助探子扪到胆总管的部位即可找到胆总管。对胆囊己切除病例，经肝十二指肠韧带右缘纵形解剖分离或在该部位穿刺均未抽到胆汁或无穿刺进针落空感而无法找到胆总管时，则可采用：①横行分离肝十二指肠韧带寻找法：先显露肝十二指肠韧带，于胆总管十二指肠上段范围内横行切开肝十二指肠韧带前面腹膜，仔细分离后可找到胆总管。若此法仍找不到胆总管时，则用：②深部穿刺寻找法：可能由于肝十二指肠韧带炎性增厚，致使胆总管位置较深，这时可采用此法，即在肝十二指肠韧带上由前向后穿刺，但深度要够，方能发现胆总管。若进针深度超过1.8cm以上才抽得胆汁，说明肝十二指肠韧带极度增厚，由于部位很深，必须沿穿刺针分离切开进入胆总管。

二、肝门处肝管寻找法：十二指肠上段胆总管寻找失败后，可在肝门处仔细分离显露肝总管或左、右肝管，再仔细向下找到胆总管。

三、胆总管十二指肠后段寻找法：上述两种方法寻找失败后，可试用此法，但必须特别仔细小心，严防损伤下腔静脉与十二指肠壁。

此外还可采用的方法有：

四、经十二指肠切开寻找壁内段法；

五、经肝内肝管插管寻找胆总管法；

六、胰后段寻找胆总管法。适应症

一、急性梗阻性化脓性胆管炎。

二、胆道蛔虫病出现黄疸及胆道严重感染者。

三、胆囊切除时遇下列情况之一者：①胆总管明显增粗或管壁增厚者；②胆总管内可扪及结石或蛔虫者；③胆总管穿刺液呈脓性者；④胆囊内有多数小结石者；⑤胆囊炎伴有胰腺病变者；⑥有黄疸或过去有黄疸病史者。

四、胆囊切除术后出现以下情况者：①阻塞性黄疸；②胆绞痛、畏寒、发烧或黄疸反复发作者；③反复发作的胰腺炎并疑有胆管结石存在者，④胆瘘。

五、已排除其他原因所致，而高度怀疑由于胆道病变引起的上消化道出血者，应行胆总管探查。术前准备

一、急症手术

所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

（一）禁食；肠麻痹腹胀严重者安置胃肠减压。

（二）静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

（三）适当应用广谱抗生素。

（四）黄疸者注射维生素B、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基已酸、对梭基苄胺等。

（五）有中毒性休克时，应积极抢救休克。

二、择期手术

当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

三、术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

四、结石病人术前当日晨应复查B超，观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

麻醉

一般选用硬膜外神经阻滞麻醉；必要时可用全身麻醉。

手术步骤

一、切口：一般选用正中切口或右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：进入腹腔后，首先探查肝脏是否正常，再检查胆总管周围淋巴结是否肿大等，胰头是否肿大或变硬，然后探查胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室等存在，以及脾脏是否充血、肿大等。

三、显露胆总管：用腹部深拉勾垫盐水纱垫将肝脏、十二指肠及横结肠拉开，使肝十二指肠韧带拉紧伸直。用盐水纱布垫填塞在网膜孔处，以防胆汁和血液流入小网膜囊。剪开肝十二指肠韧带右缘，用弯血管钳仔细分离，显露好胆总管、肝总管及其右侧的胆囊管。

四、切开胆总管。在距十二指肠上缘1cm胆总管处，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线之间用空针作穿刺，抽到胆汁证实为胆总管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑开胆总管前壁一小口，用吸引器吸尽胆汁，再用剪刀伸入胆总管切口内向上、向下纵行剪开胆总管前壁约2～3cm。必要时可向上剪开肝总管，至直视下能显露左、右肝管开口为度。切开胆总管时，出血点均应缝扎止血（图9－64）。

五、探查胆总管及左、右肝管：胆总管切开后，如有结石或蛔虫，用取石钳取出，并应注意胆总管下端的嵌顿结石，用刮匙和取石钳耐心取出。胆总管内结石取尽后，探查左、右肝管。若术前B超检查疑有肝内胆管结石时，探查左、右肝管应在直视下进行，经左、右肝管口用取石钳探查，若左、右肝管口存在狭窄时，应切开狭窄后再进行探查，务求在直视下经肝内一级肝管尽可能取尽结石。再用胆道探子谨慎地探查肝总管、左、右肝管及胆总管和胆总管十二指肠壶腹部，判明胆管内有无结石存留，以及胆总管十二指肠开口处是否通畅。胆道探子通过胆总管十二指肠开口进入十二指肠时，有一阻挡突破感觉，同时在十二指肠前壁可触到胆道探子头位于十二指肠肠腔内（图9－65）。如能顺利通过探头直径为8毫米的胆道探子，即表示其开口通畅，不宜用大号探头强行通过，以免损伤壶腹部。应用探子探查胆总管时，均应按胆管方向沿胆管壁轻轻滑行，不可用暴力以免损伤管壁。

图9－64 显露胆总管，缝牵引线、穿刺、切开胆总管

图9－65 取石钳及刮匙取石并扩张胆总管下端

图9－66 冲洗胆道

六、冲洗：取石后，用导尿管插入左、右肝管，用生理盐水灌洗肝内胆管。再将导尿管插入胆总管下端使其通过壶腹部。用盐水冲洗（图9－66），若无阻力与回流，表明胆总管下端通畅，导尿管已进入十二指肠。若有回流，则说明胆总管下端仍有梗阻因素存在，导尿管未能进入十二指肠。在确认为下端狭窄后应考虑作胆肠内引流术或噢狄氏（oddis）括约肌成形术。

七、放置T形管：根据胆总管内径的粗细选用合适的T形管，注意通向肝门的管臂不宜过长，以免因管端顶住左、右肝管分叉处，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或影响引流等。向下T形管臂长度也要视手术需要而定。T形管横臂两端应剪成斜面，在横臂后壁中央应剪一侧孔，或将横臂后壁剪去一条，以利胆汁引流及拔管。修剪T形管妥当后，用弯血管钳夹住，从胆总管切口置入胆总管内，再上、下稍加移动，证实T形管在胆总管内没有折叠或扭曲后，方可缝合胆总管切口（图9－67）。

图9－67 放置T形管，缝合胆总管切口

及肝十二指肠韧带

八、用“00”号羊肠线全层连续（或间断）外翻缝合胆总管切口；生理盐水自T形管稍加压注入胆总管，观察缝合口是否有渗漏，若有渗漏应补缝1～2针直至不漏为止。

九、丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口：T形管另一端自右侧腹壁另作戳口引出，并固定在皮肤缝线上。

十、引流腹腔、缝合腹壁切口：将烟卷引流管（或带有侧孔的橡皮引流管）置于网膜孔处，自腹壁切口引出。然后按层缝合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

术中注意事项

一、在炎症粘连严重的病例（如胆道二次或多次手术），胃、十二指肠、横结肠、大网膜等和肝下胆囊窝、腹壁之间可形成广泛的粘连团而致解剖关系不清。粘连不易分离时，手术入路最好要避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方。如寻找胆总管仍十分困难，应先设法认出网膜孔，然后在网膜孔前方用空针作穿刺，在未获得胆汁之前，决不可轻易切开。可选用已介绍的六种寻找胆总管的方法去找到胆总管。且任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。

二、有胆总管T形管引流而需二次手术病例，由于胆总管内已有引流管存留，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管之前，决不要轻易拔除引流管。

三、胆总管壁的切口下端至离十二指肠上缘0.5cm止，上端切口则根据探查需要可高达左、右肝管，形成一个大切口，有利于直视下探查肝内胆管。

四、探查时，不应只局限于显露部分，应同时探查左、右肝管，肝总管和十二指肠后段至十二指肠乳头部分的胆总管，以免遗漏结石和狭窄的好发部位。

五、T形管横臂长度要适当，修剪的T形管必须有利胆汁引流和术后拔管。关闭胆总管切口要严密，以防胆汁渗漏至腹腔造成胆汁性腹膜炎。且必须在直视下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多发性肝内结石时，应仔细探查肝表面，如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等，应考虑相应的联合手术治疗。

七、在冲洗过程中，向上端冲洗的压力要适当，以免将细小结石与脓性胆汁逆行冲入肝内胆管，造成人为逆行感染。

术后处理

一、术后平卧。无休克者，次日改半坐卧位。

二、术后将引流管接消毒瓶中（或引流袋），并每天观察瓶内胆汁容量、颜色等。伤口愈合拆线后，一般在术后10～12天试行夹管。开始可在饭后夹管2小时，若病人无不适时，次日可全日夹管，如仍无反应，则进行T形管胆道造影，未发现结石及胆道显影良好者，夹管48～72小时后拔管。带管出院的病人要嘱咐注意保护好引流管，待术后3个月后再行第二次手术。

三、术后继续禁食1～2日。有严重肠胀气、肠麻痹者，必须作胃肠减压。禁食期间要补液和维持水、电解质平衡。

四、术后继续应用抗生素控制感染，有黄疸者继续用大量维生素B

1、C、K及高渗葡萄糖等护肝药物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手术后48～72小时拔除。如引流物较多，可适当延迟，但最长不能超过一周。拔管时，应轻柔旋转，逐渐外拔。

六、消毒引流瓶应低于床缘20～30cm，以利引流。

七、一般手术后7～8天拆除切口皮肤缝合线。

第十六节 肝裂伤缝合术

适应症

外伤性的肝裂伤，伴有明显腹腔内出血，且裂伤边缘较整齐，组织缺损不严重，不伴有肝内重要血管和胆管损伤者应进行缝合术。

术前准备

一、根据伤员病情，对伴有失血性休克者进行输血、输液防治休克治疗，尽早手术。

二、给予抗生素，保肝药物，吸氧，胃肠减压等。

三、常规备皮，一般多选用全身麻醉。

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切开腹腔后，立即清除积血。如继续迅猛出血，应用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前面，捏紧肝十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉以暂时止血。然后再继续探查肝脏损伤情况。

三、暴露肝脏：为了增加肝脏活动度，进行彻底探查，可以剪断左侧三角韧带，以显露肝左叶，甚至将左叶牵出切口外。为探查肝下面，也可以将肝圆韧带结扎后切断，并剪断镰状韧带，将肝下缘向上翻起，以显露肝的下面。

四、缝合：常见的肝裂伤有线状撕裂伤及部分撕脱伤等，因损伤不同，可采用不同的缝合方法．

（一）单纯缝合：在肝面或肝缘上的线状裂伤，可用单纯缝合法修复；如有破碎和失活的组织应将其切除，充分止血，冲洗干净后再进行缝合。缝合时应用大号钝性弯圆针和经浸泡较软的粗肠线，距伤口边缘1一1.5厘米作褥式缝合，以防割裂肝组织，并保证有足够的肝组织抵抗缝线的拉力。肝外膜应包括在缝线之内。缝针必须穿过裂口底部以免留有死腔发生血肿和感染。如裂口在肝脏边缘可作全层缝合。

（二）填塞缝合：对于不能作单纯缝合的星形裂伤或缺损较大的伤面，可用附近带蒂的网膜、肌瓣或止血海绵填入裂口后，再行缝合固定（图9－68）。

常见裂伤 全层褥式缝合

图9－68 肝破裂修补术

五、肝损伤处置烟卷式引流，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

一、观察血压、脉搏、呼吸及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。

二、继续吸氧、持续胃肠减压。

三、继续静脉输液，应用大量广谱抗菌素．如青霉素或先锋霉素静脉滴入，防止感染。

四、观察腹腔引流液内有无胆汁及新鲜血液，若无胆汁及继续出血，手术后48—72小时可拔除烟卷式引流。

五、术后，如无腹胀或已排气，可进流食。

第十七节 脾切除术

长期以来人们把脾脏看成是一个可有可无的器官，切除脾脏不防碍人体健康。近年来随着医学的发展，特别是免疫学的发展，人们对脾脏的生理功能有了进一步的认识，无脾会引起（主要是儿童）的免疫功能缺陷等影响已日渐为外科界重视，因此对脾切除的利弊得失重新进行了评估，从而推进了脾脏外科解剖和手术方式的发展，脾切除术（splenectomy）已不是脾脏手术唯一的方式。

解剖要点

一、脾脏的位置与毗邻 脾脏是一个富于血供的淋巴器官，紫红色，质软而脆，位于左季肋部深处被9～11肋所掩盖，正常时肋弓下难以触及。其外面贴隔，内面中部有脾门，脾门与胰尾相邻，前方与胃相邻。后方邻左肾及左肾上腺，行脾切除手术时不可伤及周围脏器。

二、脾的韧带：除脾门外，脾的各面均被腹膜所遮盖，腹膜反褶形成韧带与邻近器官相连，支持并固定脾脏。进行牌切除手术时，必须切断这些韧带。

（一）脾胃韧带：为脾门至胃大弯的腹膜皱壁，其上部内有胃短动、静脉，下部内有胃网膜动、静脉。此韧带有时很窄。使胃大弯与脾门紧密相邻，切断此韧带时应避免误伤胃壁或引起脾撕裂。

（二）脾结肠韧带：是脾下极与结肠脾曲之间的腹膜皱壁，此韧带较短，脾切除手术中切断此韧带时。要注意匆伤及结肠。

（三）脾肾韧带：为脾门至左肾前面的腹膜皱襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾门的动、静脉，淋巴和神经。脾切除手术切断、结扎脾蒂的血管时，注意不可伤及胰尾。

（四）脾膈韧带：是脾上极与隔肌之间的腹膜皱襞，脾肿大时它亦随之而增大，门静脉高压症时，韧带内的小血管就成为门、腔静脉间的侧枝循环径路，手术中如果未予以结扎就切断韧带，可引起术中或术后出血。

如果上述韧带和脾蒂过长，使脾不能固定于正常位置．则称游走脾。

三、脾的血管：脾动脉由腹腔动脉分出后沿胰腺上缘走向左侧，经脾肾韧带达脾门附近，进人脾门前分上、下两支或上、中、下三支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾脏除主干发出的分支外，尚有一支独立的上级动脉和下级动脉，前者发至脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。脾静脉由脾门处的2～6条（常见为3条）属支组成，位于脾动脉的后下方，行于胰尾和胰体后面上部的胰沟中。脾静脉比脾动脉粗一倍且壁薄，巨脾切除手术中分离、结扎此静脉时应仔细操作，以免破裂出血。脾静脉的属之中包括胰腺支，手术分离脾静脉与胰尾时应注意勿损伤胰腺支而出血。

四、副脾：15～40％的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。因脾功能亢进而进行脾切除时，必须同时切除副脾，否则副脾可发生代偿性脾功能亢进。

适应症

一、原发性脾功能亢进：

（一）先天性溶血性贫血：如先天性溶血性黄疸和地中海贫血等。

（二）自体免疫性溶血性贫血。

（三）原发性血小板减少性紫癜。

（四）血栓形成性血小板减少性紫癜。

（五）原发性脾源性中性粒细胞减少症和全血细胞减少症。

二、继发性脾功能亢进：

（一）炎症性的如黑热病、疟疾等脾肿大伴有明显的脾功能亢进者。

（二）门静脉高压引起的充血性脾肿大和脾功能亢进者。

（三）脑磷脂网状内皮细胞病（Gaucher病）和神经磷脂网状内皮细胞病（Niemann－pick病）等引起的脾肿大脾功能亢进者。

（四）淋巴瘤、白血病、骨髓纤维化症等疾病引起脾肿大和继发性功能亢进者。

三、游走脾。

四、脾脏肿瘤。

五、脾脏囊肿、脾脓肿。

六、脾破裂：脾脏破裂全脾切除主要适应于以下情况。

（一）脾破裂严重。

（二）脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。

（三）合并严重的联合伤或严重出血、休克威胁生命，必须迅速结束手术者。

（四）合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染。

（五）病理性脾破裂。

（六）老年人脾破裂。术前准备

一、外伤性脾破裂常伴有失血性休克，应在积极抗休克治疗的同时进行急诊手术。

二、对有肝硬化、年老、体弱的病人，要重视对脾脏的保护及心、肺的代偿功能。门静脉高压症的病人，在腹水消退、病情稳定后再手术。

三、有些择期施行脾切除者，需特别注意血液学方面的检查，矫治贫血和凝血功能异常。麻醉和体位

全身麻醉或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。体位可采用仰卧位，左侧腰部垫高30º；行胸腹联合切口时，垫高45º，略向右侧卧位。

手术步骤

一、切口：在左上腹经腹直肌切口，切口可向左横行延长成“L＂形。或取左侧肋缘下斜切口。脾周围粘连严重者，可考虑选用左侧胸腹联合切口。

二、探查：

（一）脾脏破裂大出血时的腹腔探查及处理：开腹后可一边吸除血液，一边向脾门及血块最多处探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手术野，改善显露。如仍有活动性出血，则可能合并有其他脏器或血管损伤，应立即查明并及时处理。

（二）慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系，以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，从而验证诊断，了解病变和决定术式。

三、结扎脾动脉：探查完毕后，若因充血性脾肿大而行脾切除，一般先结扎脾动脉，使脾脏缩小、变软。做法是将胃底向右侧、胃向肝侧牵开，显露脾胃韧带，在无血管区剪开小孔，沿胃大弯向左上结扎、切断。胃短动、静脉（图9－69）靠近脾的上极，可暂不处理。此时，显露出网膜内的胰尾及部分胰体，在其上缘可触及或见到有搏动的脾动脉。用镊子提起脾动脉表面的后腹膜，用长剪刀剪开1～2cm，露出动脉，用直角钳或细长弯血管钳分离出脾动脉一段约1cm左右，并用钳带过两根粗丝线，作脾动脉的双重结扎（图9－70），但不切断脾动脉。

图9－69 分离脾胃韧带 图9－70 结扎

脾动脉

韧带 图9－72 分离脾

图9－71 分离脾结肠

肾韧带

四、游离脾脏：脾脏游离的关健，在于充分地分离和处理脾肾韧带及脾膈韧带。尤其是巨大的脾脏，粘连及侧枝循环较多，操作不容易。可先将脾脏向上翻，结扎、切断脾结肠韧带（图9－71），注意勿损伤结肠壁及结肠系膜的血管。分离完毕后，再将脾脏向内侧翻转，显露脾肾韧带（图9－72），并予以分离、切断、结扎，然后术者右手伸入脾膈间，将脾与膈面或肝左叶的疏松粘连行钝性分离，如为紧密的血管性粘连，则要在直视下钳夹、切断、结扎（图9－73）。

五、处理脾蒂：术者右手伸入脾上极的后侧面，将脾脏连同胃底托出腹腔，但避免过度牵拉脾蒂。将尚未处理的胃短动、静脉进行结扎、切断。然后尽量推离胰尾，使脾蒂游离，用两把脾蒂钳和一把大弯血管钳夹住脾蒂。在近脾侧的血管钳与脾蒂钳间切断脾蒂（图9－74）。取出脾脏。脾蒂用粗丝线作双重结扎，并贯穿缝扎一次。

图9－73 分离脾膈韧带 图9－74 切断脾蒂 图9－75 腹腔引流

六、切除脾脏后，需将分离面的出血点处理，并检查胃短动、静脉以及脾蒂部有无活动性出血，如有出血需及时处理，脾窝处渗血可用热盐水纱布垫压迫数分钟。一般在左膈下脾窝处放置橡皮管引流（图9－75）。

如果脾脏不大，又无粘连时，不必先结扎脾动脉。术者可用手将脾脏托出腹腔外，逐个处理各韧带，最后结扎脾蒂部的动、静脉，切除脾脏。

七、副脾的功能与脾脏相同，故当脾功能亢进（血小板减少性紫癜、溶血性黄疸等）而行脾切除术时，应一并将副脾切除，以免症状复发。

术中注意事项

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常见的有：

（一）撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

（二）脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

（三）撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

（四）脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时（特别是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

二、避免附近脏器损伤，最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

三、脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

（一）采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

（二）右手迅速伸入左隔下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜（即脾肾韧带左叶）。

（三）将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

（四）用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃大弯、胰和结肠等）的情况。

（五）脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

术后处理

一、观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

二、脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。

三、很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。

四、注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。

五、术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109／L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。

七、术后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮肤缝线。

术后并发症

一、腹部并发症

①出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。③术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。

二、肺部并发症

肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。

三、其他并发症

①脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因远端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。

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推荐第10篇：腹部检查,听诊

一腹部检查

首先向孕妇解释检查的项目及其重要性以取得配合。嘱其排空膀胱仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌，检查者站在孕妇右侧。

(1)视诊:观察腹部大小，有无妊娠纹，手术瘢痕及水肿，如有无悬垂腹，应考虑有骨盆狭窄的可能。

(2)触诊:检查腹肌紧张的程度，有无腹肌分离的情况，运用四部触诊法了解胎儿大小、胎先露，胎产式，胎方位及羊水情况等。同时测量工地高度及腹围，估计胎儿体重。做前三步检查手法时，检查者应面对孕妇。四步触诊法时检查者面向孕妇足部。

第一步：检查者双手置于宫底部，了解子宫外形并摸清宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后双手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，如胎头，硬而圆，且有浮球感，如为胎臀则软而宽，且形状略不规则。

第二步：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分为四肢，有时可以感到胎儿肢体活动。

第三步：检查者右手指与其余四肢分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未入盆，若以衔接，则先露部不能不能背推动。

第四步：检查者两手分别置于先露的两侧，向骨盆入口方向向下深压，再次核对胎先露的诊断是否正确，并确定胎先露入盆的程度，当胎先露难以确定是胎头还是胎臀时，可进行肛门检查协助诊断。

二 听诊

可在胎儿背部的母体腹壁上，清楚地听到胎心音。头先露时在脐下两侧，臀先露时在脐上两侧，横位者则在靠近脐部下方听的最清楚。听诊时注意胎心音的速率几有无脐带杂音，当触诊有困难时可借助胎心音和胎先露综合分析判断胎位。

第11篇：外科学——腹部损伤

腹部损伤 (abdominal injury) 西安交通大学第二医院普外科 刘清峰

第一节 概述

分类：

1.开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者(多伴内脏损伤)，非穿透伤：无腹膜破损者(偶伴内脏器官损伤)；贯通伤:投射物有入口\\出口者,盲管伤；有入口无出口者。 2.闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。 3.医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施。 病因：

1.开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。

2.闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。

临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。

空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。

外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。 诊断：

了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。 开放性损伤：

要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点： A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；

B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能； C .穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线； D .伤口大小与病情不一定成正比。 腹部闭合性损伤：

首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤，若有，其病情要比无者严重的多，且绝大部分需早期手术，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，应注意以下几点： 1.有无内脏器官损伤：多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断，但仍有不少伤者的诊断并不容易，多见于伤者早期到医院就诊，单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重，吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到： A.详细了解受伤史； B.重视全身情况的观察；

C .全面而有重点的体格检查； D.进行必要的化验。

若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤： A .早期出现休克征象者；

B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者； C.有明显腹膜刺激征者； D.有气腹表现者；

E.腹部有移动性浊音者； F.便血、呕血或尿血者； G.直肠指检有阳性发现者。

• 2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值：

A .有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；

B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤 ； C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤； D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；

E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。 • 3.是否有多发性损伤： 各种多发性损伤可能有： A.腹内某一器官有多处破裂； B.腹内有一个以上器官受到损伤；

C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；

D.腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。

• 4.诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施: （1）进行其他辅助检查: A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺灌洗虽然很敏感，但是不宜把其阳性结果作为剖腹探查的绝对指证，而是应全面检查，慎重考虑再作出决定； B.X线检查：应选择性应用，主要是胸片和平卧位腹平片； C.B超检查：主要用于实质性器官损伤的检查；

D.CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值；

E.其他检查：上述检查未能明确诊断时，可选用选择性血管造影、MRI、MRCP以及诊断性腹腔镜检查。

（2）进行严密观察：对于一时不能明确有无腹腔内脏损伤的患者，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。其包括：

A.每15~30分钟测一次生命体征； B.每30分钟检查一次腹部情况； C.每30~60分钟，复查血常规；

D.必要时可重复进行 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。 • 除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到： A.不随便搬动伤者，以免加重伤情； B.不注射止痛剂，以免掩盖伤情； C.禁饮食。

• 为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理： • 积极补充血容量，防治休克； • 给予广谱抗生素； • 胃肠减压。

（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或出现以下情况时，应剖腹探查 。 A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大； B.肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀； C.全身情况有恶化趋势； D.膈下有游离气体表现； E.红细胞计数进行下降；

F.血压有稳定转为不稳甚至下降； G.腹穿为阳性； H.胃肠出血；

I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。

• 处理：腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。 •

穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。

•

腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。

•

麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。

• 切口选择：不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有的部位，还应能迅速切开缝合，且创伤较小。 • 探查：首先查有无出血，再查有无空腔脏器破裂。原则是先止血，再修补。先修补污染重的，再处理污染轻的。

• 放置引流的原则：肝、胆、脾、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补后可能发生溢漏者；有较大创面裸露继续渗出者；局部已形成脓肿者。

• 引流种类：烟卷引流；乳胶管引流；双套管负压吸引管。

第二节 常见内脏损伤的特征及处理

•

一、脾破裂（ splenic rupture）：脾是腹部内脏最容易受损的器官，尤其是脾脏有病理病变时，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜 下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）。真性脾破裂在临床中最多见。 • 脾损伤Ⅳ级分级法：

Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤ 1.0cm； Ⅱ级：脾裂伤总长度＞ 5.0cm，深度＞ 1.0cm ，但脾门未累及，或脾段血管受累； Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损； Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 • 处理

处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。

1.无休克或容易纠正的一过性休克，影象学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，在严密观察下，可非手术治疗，尤其是小儿，成功率可高达80%以上。

2.观察中如发现继续出血（48小时内需输血＞1200ml)或有其他器官损伤，应立即手术。3.彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。

4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。

5.在野战条件下，原则行全脾切除术。6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。

7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。

二、肝破裂（liver rupture）

• 肝破裂：右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。

•

三、胰腺损伤 •

四、胃损伤

•

五、十二指肠损伤 •

六、小肠损伤 •

七、结肠损伤 •

八、直肠损伤 •

九、腹膜后血肿

第12篇：肠系膜囊肿,腹部肿瘤

普外科常见疾病 肠系膜囊肿

一、概念：

肠系膜囊肿较少见，为一种良性疾病，70%见于成人，25%在10岁以下，男女之比约1∶1.2。临床症状有腹部肿块与腹胀、间歇性腹痛、食欲减退，严重者可伴有发热、呕吐、腹泻，持续数天，缓解后可再次复发。

囊肿较小一般无症状和体征。囊肿增大到一定程度时，则出现一系列临床症状与体征。肠系膜囊肿的诊断主要依靠临床表现及辅助检查。肠系膜囊肿是随着淋巴液充满逐渐增大的先天性淋巴隙。可因胚胎期肠发育异常所致，亦可因肠系膜创伤导致淋巴液潴留引起，或由寄生虫感染造成。肠系膜囊肿的诊断主要依靠临床表现及下述辅助检查。小的肠系膜囊肿无须治疗，肠系膜囊肿增大后，易并发急腹症，一旦确诊，应早期手术。

约60%的肠系膜囊肿位于小肠系膜，24%位于结肠系膜，另有16%位于腹膜后。

二、临床表现：

有腹部肿块与腹胀、间歇性腹痛、食欲减退，严重者可伴有发热、呕吐、腹泻，持续数天，缓解后可再次复发。囊肿较小一般无症状和体征。囊肿增大到一定程度时，则出现一系列临床症状与体征。

三、治疗原则 手术：

经检查确诊的小型或中型肠系膜囊肿，切除后不致影响广泛肠段血液供应者，手术有摘除囊肿、局部切除囊肿及其有关组织和囊肿加局部肠管切除三种方法。 手术效果

绝大多数肠系膜囊肿为良性，所以确诊后，手术切除多有很好效果。若同时切除一段肠管时术后可能会发生吻合口漏、出血、梗阻等并发症。

四、疾病转归

良性肿瘤如能全部切除大都预后良好，如为全部切除或切除不彻底，某些肿瘤如纤维瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤等有复发可能。恶性肿瘤就诊时往往已是病程晚期，根治切除率较低，其预后甚差。

五、主要护理问题及措施

1、急性疼痛：与肿瘤生长侵及神经，肿瘤压迫及手术创伤有关。

(1）协助患儿变换舒服体位，如半卧位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻疼痛 (2）用玩具，音乐等转移患儿注意力

2、营养失调：与食欲减退，呕吐，腹泻有关。

(1）鼓励患儿进食清谈、富含营养的饮食。 (2）注意饮食卫生，饭前便后洗手。

3、潜在并发症：出血，感染，脏器功能障碍等。

(1）注意观察患儿面色，生命体征，如有异常及时汇报。

（2）禁止患者做剧烈运动，避免活动不当造成瘤体破裂，引起的机械性损伤、出血。

4、恐惧及焦虑：与相关知识缺乏有关

（1）评估患儿及家属对疾病的心理反应，指导有效的应对方式。

（2）做好环境、病友及医护人员的介绍，减轻陌生感，鼓励患儿述说痛苦，树立信心。 （3）加强巡视，适时给予护理指导。

腹部肿瘤

一、概念

肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不按正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其它部位，危及生命。腹部肿瘤是指生长位置位于腹腔内的肿瘤，分为良性和恶性。

1.非霍奇金淋巴瘤：是免疫系统的恶性实体瘤，细胞来源是恶性，未分化的淋巴细胞。肿瘤细胞多在淋巴结和脾脏内，也可累及脊髓和脑脊液。

临床表现：主要取决于疾病的部位和程度。一般表现有发热和体重减轻。淋巴母细胞型主要表现为淋巴结肿大，以颈部和胸部最常见，腋下，腹部或腹股沟淋巴结也可首先受累。未分化小细胞型原发肿瘤以腹部肿块多见，可有腹痛，也可累及中枢神经系统和骨髓。大细胞型常见于腹部，纵膈，骨骼，软组织等部位，很少累及中枢神经系统。

疾病转归：局灶性病变患儿预后良好，可长期缓解。发病2年后复发的机会少。未分化小细胞型患儿的生存率为70%-80%；淋巴母细胞型患儿如果有区域性病变的，其无病生存率为60%-80%，如果是局灶型的则高达80%；大细胞型的治愈率为60%-70%。 常见护理问题

1.恐惧：与恶性病的诊断与不良预后有关 2.有感染的危险：与免疫功能下降有关 3.潜在并发症：药物副作用

2.神经母细胞瘤：是起源于胚胎性交感神经系统神经嵴细胞的恶性肿瘤，可原发于肾上腺髓质或交感神经链的任何部位，约60%-70%于腹膜后，15%-25%发生于后纵膈，其余在盆腔和颈部。多见于3-4岁小儿，占儿童期肿瘤的8%，占儿童肿瘤死亡率的15%。 临床表现

1.全身症状：发热常为首发症状，多为不规则热。约2/3患儿出现贫血，也可出现食欲缺乏，体重下降，乏力，易激惹等。还可有血压升高，多汗，心率增快，腹泻等儿茶酚胺增高的表现。 2.原发灶表现

（1） 腹部原发灶：肿瘤很小时不易被发现。随着肿瘤长大，可在上腹部发现无痛性包块，常从一侧开始迅速增大，并越过中线；质硬，不规则。可出现腹痛或便秘，腹部膨隆，压迫肾脏，输尿管或膀胱可以出现尿频或尿潴留。 （2） 腹腔外原发灶：盆腔，胸部，纵膈，颈部肿瘤长大时可出现相应的压迫症状。 转移症状

（1） 骨骼转移：最常见，多见于1岁以上小儿，以颅骨，盆骨和四肢长骨转移为多。表现为骨痛，关节痛，步行困难，跛行，局部骨性隆起，突眼，眼周青肿等。

（2） 骨髓转移：发生较早。表现为发热，贫血，肝脾和淋巴结肿大。 （3） 肝转移：多见于1岁以内婴儿，肝脏至重度肿大，可有黄疸。 （4） 皮肤转移：皮下蓝色坚实的结节。 （5） 淋巴结转移：淋巴结肿大。 （6） 肺转移：顽固性咳嗽。

疾病转归：1岁以下的患儿预后最好。第Ⅰ期和第Ⅱ期的患儿5年生存率高达90%。2岁以上且诊断时就有转移病变的患儿生存率是10%-20%。 常见护理问题：

1.活动无耐力：与肿瘤性贫血有关。

2.营养失调：低于机体需氧量

与食欲减退，肿瘤消耗等有关。 3.预感性悲哀：与疾病的预后不良有关

4.潜在并发症：化疗放疗的副作用如骨髓抑制，胃肠道反应等。

普外科常见手术护理

肠系膜囊肿

术前护理

1.心理护理：由于环境的改变以及对手术的恐惧心理，患儿表现抑郁。护士应从入院即开始主动亲近患儿，取得患儿信任，使其主动配合治疗和护理，并做好家长的思想工作，讲解术前准备和术后注意事项，确保患儿安全。

2.胃肠道准备：术前晚下胃肠减压管及清洁灌肠，同时禁食禁饮，做好胃肠道准备，以防术中术后食物反流而引起误吸危及患儿生命，还可房防止术中感染，减轻术后胃肠负担，以利于手术恢复。

3.呼吸道准备：术前防止上呼吸道感染，做好口腔护理，防止肺部感染。一旦发现肺部感染应取消手术，防止因分泌物多而发生麻醉意外。

4.膀胱准备：术日晨下导尿管，排空膀胱，防止手术中误伤膀胱及术中排尿污染切口及防止因麻醉引起的术后尿潴留。

5.术前常规测量生命体征：测量患儿体温，脉搏，血压和呼吸，做好麻醉床准备，备好一切全麻术后用物，如吸氧，吸痰，心电监护等。术后护理

1.卧位：麻醉为清醒之前应去枕平卧，肩部垫一小枕，头偏向一侧，使气道伸直，减轻气道阻力，防止呕吐物误吸入呼吸道导致窒息。于术后第一天拔除尿管，术后第二天指导患儿离床活动，尿管拔除后自行排尿正常。

2.吸氧与心电监护：由于全身麻醉患儿气道受阻，自主呼吸减弱，导致脑供氧不足，所以术后必须吸氧及心电监护，以观测生命体征，监视病情，保持呼吸道通畅。

3.饮食护理：患儿与术后24小时进全流质，及果汁，米汤，保证饮食卫生及营养，嘱其少量多餐，循序渐进。术后第四天腹部体征较好进半流食，以面条，米粥，鸡蛋糕为主。出院时作普食指导，嘱其多吃营养丰富，高蛋白，易消化，高维生素的饮食，忌暴饮暴食及刺激性强食物。

4.腹腔引流管的护理：术后带腹腔引流管一枚，嘱家长保持其通畅完好，严密观察引流液的量，性质及颜色。如有异常及时报告医生处置。

5.静脉补液：按医嘱补液，有效调节滴速，按原则补液，按需补液，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。

6.切口护理：术后切口腹带加压包扎，嘱其保持清洁干燥，每三天医生给予切口换药一次。病理回报为良性肿物后，给予频谱理疗一天两次以促进切口愈合。

7.严密观察胃肠道症状：术后24小时监测患儿胃肠减压的色质量，如有异常，及时通知医生予以相应处理。

8.其他护理：保持受压皮肤清洁干燥，麻醉清醒后至离床活动前每2小时翻身按摩1次，每6小时叩背一次；术后10日拆线，痊愈出院。

腹部肿瘤

1.心理护理：减轻病人和家属的焦虑和恐惧，加强其心理支持和疏导。肿瘤病人心理变化可分为以下5期，即震惊否认期，愤怒期，磋商期，抑郁期，接收期。谈癌色变是不少人的反应，我们应根据病人不同的心理反应有针对性地进行心理疏导，消除负性情绪的影响，增强战胜疾病的信心。

2.认知干预：帮助病人正确认识病情，耐心细致地向病人及其家属介绍手术的重要性，必要性和手术方式等。指导病人提高及家属提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。

3.协助完善术前检查：准医嘱完成术前各项心，肺，肝，肾功能及凝血时间，凝血酶原时间，血小板计数等检查。做好血型鉴定和交叉配血试验。

4.胃肠道准备：一般于术前1日晚行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态以减少并发感染的机会；择期手术前禁食8-12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；肠道手术者前三日开始做肠道准备。

5.纠正营养不良：加强饮食指导，鼓励摄入营养素丰富，易消化的食物，增加蛋白质，糖类和维生素的摄入；纠正肿瘤病人因疾病消耗所致的营养不良，提高对手术的耐受性，保证手术安全；伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状；对口服摄入不足者，通过肠内，肠外营养支持改善营养状况。 6.缓解疼痛：术前疼痛系肿瘤浸润神经或压迫邻近内脏器官所致。除观察疼痛的部位，性质，持续时间外，还应为病人创造安静舒适的环境，鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力，并与病人共同探索控制疼痛的不同途径，如松弛疗法，音乐疗法等。 7.手术区皮肤准备：（1）洗浴：术前1日下午或晚上，清洗皮肤。腹部及腹腔镜手术的病人应特别注意脐部的清洁。细菌栖居密度较高的部位，如手足，或不能接受强刺激消毒剂的部位，如面部和会阴部，术前可用洗必泰反复清洗。若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或75%酒精擦净。（2）备皮：手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15cm的区域。上腹部手术：上自乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线。下腹部手术：上自剑突，下至大腿上1/3前内侧及会阴部，两侧至腋后线。

8.术日晨的护理：遵医嘱予以术前用药；认真检查，确认各项准备工作的落实情况；上腹部手术者留置胃管；进入手术室前，指导病人排尽尿液，预计手术时间将持续4小时以上及接受下腹部手术者，留置导尿管。 术后护理：

1.病情观察：手术当日每小时测量一次脉搏，呼吸和血压，监测6-8小时直至生命体征平稳；对于危重病人，必须密切观察，每15-30分钟测量一次生命体征，直至病情稳定，有条件者可使用床旁心电监护连续监测。

2.饮食护理：腹部手术尤其是消化道手术，一般需禁食24-48小时，待肠道蠕动恢复，肛门恢复排气后开始进食少量流质，术后5-6天可进食半流质，7-9天可过度到软食，第10-12天开始普食。术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外途径供给所需能量和营养素，以利创伤修复。 3.镇痛护理：提高护理操作水平，尽量减少护理操作给患儿带来的痛苦；注意患儿有无烦躁，易激惹等症状，及时评估镇痛需要。WHO三级阶梯镇痛方案：一级：疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药；二级：适用于中度持续性疼痛者，用可待因等弱阿片类药物；三级：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡，哌替啶等。癌性疼痛的给药特点：口服，按时，按阶梯，个体化给药。

4.引流管护理：区分各引流管放置的部位和作用，并做好标记，妥善固定；保持引流通畅，术后经常检查引流管有无扭曲，压迫或堵塞；观察并记录引流液的量，性质和颜色，如有异常及时通知医生。

5.手术切口的护理：观察切口有无渗血渗液，切口及周围皮肤有无发红及切口愈合情况，及时发现切口感染，切口裂开等异常；保持切口敷料清洁干燥，并注意观察术后切口包扎是否限制胸腹部呼吸运动；对烦躁，昏迷病人及不合作患儿，可适当使用约束带并防止敷料脱落。 6.并发症的预防和护理：根治性手术范围广，创伤大，病人全身营养状况较差，病人术后易并发呼吸道，泌尿系统，切口或腹腔内感染等。应鼓励病人多翻身，深呼吸，有效咳嗽咳痰；早期下床活动促进肠蠕动，减轻腹胀，预防肠粘连，同时增进食欲，促进血液循环及切口愈合，病人应注意保暖和安全。

普外科常见疾病健康教育

肠系膜囊肿

1.注意有无术后并发症发生，如结肠炎、排便困难等，可用高纤维饮食和大便软化剂。大多数患儿术后伴发的症状随年龄增长可逐步好转。如症状加重，及时就诊。 2.饮食给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，有利于术后恢复。 3.培养患儿定时大便习惯，定期来院随访。

腹部肿瘤

1、患儿需卧床休息，避免劳累和硬物碰撞肿瘤部位，防止瘤体破裂危及生命。

2、饮食清淡，多食用富含维生素高热量高蛋白及食物纤维的食品，增强抵抗力，补充体力，促进排便，保持胃肠道通畅。

3、加强卫生，每天清理皮肤和口腔，保持皮肤完整，降低口腔和呼吸道并发症发生概率。

4、化疗时鼓励患儿多饮水，每日饮水量需达1000ml。

第13篇：局部解剖 腹部试题

第四章 腹部

一、重点内容

体表标志与重要脏器的体表投影、浅筋膜特点、腹直肌鞘构成、腹股沟区、腹膜形成的结构、胃、十二指肠悬韧带、肝蒂、肝的毗邻、肝外胆道、空、回肠的区别、阑尾、结肠血供、门静脉、肾、输尿管

二、难点内容

腹股沟区、膈下间隙、胰的毗邻

三、试题解析

（一） 单项选择题

1、腹壁的体表标志，哪一个是错误的： A、人直立时髂嵴的最高点是髂前上棘

B、两侧髂嵴最高点的连线平对第

3、4腰椎间 C、髂嵴是骨髓穿刺的常用部位

D、腹直肌的外侧缘称为腹直肌线，也称为半月线 E、脐一般后平对第

3、4腰椎间 [考核要点] 腹壁的体表标志 [常见错误] D [错误解析] 只知道半月线，而不知道腹直肌线，或将半月线与弓状线混淆。 [临床要点] 髂结节是人直立时髂嵴的最高点，其连线平对第

3、4腰椎间，是进行腰椎麻醉和穿刺的标志。[正确答案]A

2、右上腹部出现疼痛首先应考虑的疾病是哪一脏器？ A、胃

B、肝外胆道 C、右肾 D、小肠 E、阑尾

[考核要点] 脏器的体表投影 [常见错误] C、D [错误解析] 误认为小肠位于腹腔内各个部位，所以最易选错，而右肾位于右下腹部，胃位于右上腹，阑尾位于右下腹，因此都是错误的。

[临床要点] 右上腹部出现疼痛首先应考虑胆囊、胆道的炎症或结石。 [正确答案] B

3、手术时区别腹股沟直疝和斜疝的标志是 A、疝囊是否由皮下环突出 B、疝囊是否由腹环突出 C、疝囊是否由海氏三角突出

D、疝囊是否由腹壁下动脉的内侧或外侧突出 E、疝囊是否进入阴囊或大阴唇皮下 [考核要点] 鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志 [常见错误] C、E [错误解析] 此题应注意审题，题中是问“手术时” 区别腹股沟直疝和斜疝的标志，疝囊由腹环突出为斜疝，疝囊由海氏三角突出为直疝，而腹环位于腹壁下动脉的外侧，海氏三角位于腹壁下动脉的内侧，因此答案A、B、C、E都是错误的，只有D答案是正确的。

[临床要点] 腹股沟直疝是由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，即直疝三角突出于体表的；腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。因此腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟直疝和斜疝的标志。

[正确答案] D

4、构成腹股沟管后壁的结构为 A、腹外斜肌腱膜和腹内斜肌 B、腹内斜肌和腹横肌 C、腹横肌和腹横筋膜

D、腹横筋膜和联合腱(腹股沟镰) E、腹直肌后鞘

[考核要点] 腹股沟管的构成 [常见错误] C [错误解析] 腹横肌起自腹股沟韧带的外侧1/3，因此，其不构成腹股沟管的前后壁，而是与腹内斜肌共同构成腹股沟管的上壁。

[临床要点] 腹股沟疝修补术中，常常利用腹股沟管后壁的联合腱来加强腹前壁的薄弱区域。 [正确答案] D

5、脐下6cm处，腹直肌后方紧贴 A、腹直肌鞘后层 B、弓状线 C、腹横筋膜 D、腹横肌腱膜 E、腹膜

[考核要点] 腹直肌鞘的构成和弓状线的位置 [常见错误] A [错误解析] 我们都知道腹直肌是由腹直肌鞘包绕的，但在脐下4—5cm处，腹直肌后鞘移行到腹直肌的前方，因此，在脐下6cm处腹直肌应紧贴腹横筋膜。 [临床要点] 此部位腹直肌后方的腹横筋膜、腹膜外脂肪及壁腹膜较紧密，不易分开，如手术切口需经过此部位，则一般将此三层视为一层切开。 [正确答案]C

6、从阴道后穹向后上方穿刺，应入 A、膀胱腔 B、子宫腔 C、直肠腔

D、膀胱子宫陷凹 E、直肠子宫陷凹

[考核要点] 阴道后壁的毗邻 [常见错误] D [错误解析] 正常情况下从阴道后穹向后上方穿刺，目的不是进入器官腔内，因此，答案A、B、C显然是错误的，而膀胱子宫陷凹是位于阴道前壁的上方。 [临床要点] 直肠子宫凹陷位于女性腹膜腔的最低点，腹膜腔内有脓液积存时，可经切开或穿刺阴道后壁上部引流。 [正确答案]E

7、坐位或直立时，女性腹膜腔最低部位是 A、直肠子宫陷凹 B、网膜囊

C、直肠膀胱陷凹 D、十二指肠空肠隐窝 E、肝肾隐窝

[考核要点] 腹膜腔内各间隙的位置 [常见错误] E [错误解析] E是平卧时腹膜腔的最低位置。

[临床要点] 腹膜腔有积液时，直肠子宫陷凹是女性在坐位或直立时最易积聚的部位。

[正确答案]A

8、形成腹股沟管腹环的结构是 A、腹膜

B、腹膜外组织 C、腹横筋膜

D、腹股沟镰(联合腱) E、腹外斜肌腱膜

[考核要点] 腹环的概念 [常见错误] E [错误解析] E为形成皮下环的结构，注意不要混淆腹环和皮下环。

[临床要点] 腹股沟斜疝从腹环穿出后，进入到腹股沟管内，此部位是下腹壁的一个薄弱区域。 [正确答案]C

9、腹股沟镰(联合腱) A、由腹外斜肌腱膜构成 B、由腹内斜肌腱膜构成 C、由腹股沟韧带构成 D、由腹横肌腱膜构成

E、参与腹股沟管后壁的组成，止于Cooper韧带 [考核要点] 联合腱的概念 [常见错误] C、D [错误解析] 联合腱是由腹内斜肌和腹横肌在腹直肌外缘的腱性融合，因此，答案A、B、C、D均是错误的。

[临床要点] 临床上常利用联合腱来加强腹前壁的薄弱区域。 [正确答案]E

10、经下腹部阑尾切口需经过哪些层次

A、皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、壁腹膜

B、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、壁腹膜 C、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹横筋膜、壁腹膜 D、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜

E、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、联合腱、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜 [考核要点] 腹壁不同部位的层次结构。 [常见错误] B、C [错误解析] 主要是对腹壁各部位的层次掌握不牢而选择了错误答案。 [临床要点] McBurney切口的手术入路。 [正确答案]D

11、腹股沟管 A、位于腹股沟内

B、位于腹股沟内侧半上方一横指处 C、位于腹股沟外侧半上方一横指处 D、后壁外侧有腹内斜肌 E、耻骨结节外下方有其浅环

[考核要点] 腹股沟管的位置及构成，间接地考核了腹环和皮下环的位置。 [常见错误] A [错误解析] 腹股沟管是位于腹股沟韧带内侧半的上方，腹股沟韧带构成了腹股沟管的下壁，因此答案A、C、E是错误的。腹内斜肌构成了腹股沟管的上壁，答案C也是错误的。

[临床要点] 腹股沟斜疝疝内容物突出于体表的通道。 [正确答案]B

12、除了腹外斜肌腱膜外，还有什么结构参与腹股沟管的前壁组成 A、外侧有腹内斜肌 B、外侧有腹横肌 C、内侧有联合腱 D、腹股沟韧带 E、外侧有腹横筋膜

[考核要点] 腹股沟管的构成 [常见错误] B [错误解析] 对腹股沟管的四壁构成掌握不牢及腹横肌的起点、腹壁三层扁肌的层次认识不清而选错了答案。

[临床要点] 腹内斜肌的起始部部分地覆盖了腹股沟管的内环，因此，它是组成腹股沟管前壁的一部分，由于病理原因等造成的腹内斜肌的薄弱或瘫痪，可导致腹股沟斜疝的发生，引起相应的病理改变。 [正确答案]A

13、腹股沟管浅环(皮下环) A、是腹股沟管的外口，呈卵圆形 B、为耻骨结节外上方的三角形裂隙 C、位于耻骨结节稍下方 D、是腹外斜肌的一个裂孔 E、不在腹股沟三角内 [考核要点] 皮下环的位置 [常见错误] A [错误解析] 腹股沟管的腹环是呈卵圆形，而皮下环是呈三角形。 [临床要点] 腹股沟斜疝常常在此突出于体表。 [正确答案]B

14、不通过腹股沟管的结构是 A、精索

B、髂腹股沟神经 C、睾丸动脉 D、髂腹下神经 E、睾提肌

[考核要点] 腹股沟管的内容 [常见错误] B [错误解析] 髂腹下神经位于髂腹股沟神经的上方，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜。易将两神经混淆。

[临床要点] 腹股沟疝手术时，应注意保护腹股沟管的内容。 [正确答案] D

15、腹股沟内侧窝

A、在腹股沟韧带内侧端下方 B、对着股环

C、在腹股沟三角(海氏三角)的范围内 D、疝囊由此突出形成腹股沟斜疝 E、在脐正中襞与脐内侧襞之间 [考核要点] 腹股沟内侧窝的位置 [常见错误] A、D [错误解析] 脐外侧襞的内侧为腹股沟内侧窝，位于腹股沟韧带上方，因此，答案A、B、E均是错误的，在此位置突出形成的腹股沟疝应是直疝，故答案D也是错误的。

[临床要点] 腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角，是腹前壁的薄弱区，是腹股沟直疝突出于体表的部位。 [正确答案] C

16、腹股沟外侧窝 A、在腹股沟韧带下方

B、正对腹股沟管浅环(皮下环) C、正对腹股沟管深环

D、在腹股沟三角(海氏三角)的范围内 E、在脐内侧襞和脐外侧襞之间 [考核要点] 腹股沟外侧窝的位置 [常见错误] B [错误解析] 脐外侧襞的外侧为腹股沟外侧窝，位于腹股沟韧带上方，因此，答案A、B、D、E均是错误的。

[临床要点] 腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环。腹股沟斜疝由此突出进入腹股沟管。

[正确答案] C

17、关于腹股沟管内环的描述，下列哪项是错误的？ A、是腹横肌上的一个裂隙

B、位于腹股沟韧带中点上方一横指处 C、位于腹壁下动脉的外侧 D、呈卵圆形

E、内环又称腹环

[考核要点] 腹环的概念 [常见错误] D [错误解析] 内环呈卵圆形，外环呈三角形，二者易混淆。 [临床要点] 腹股沟斜疝由此突出进入腹股沟管。 [正确答案] A

18、关于陷窝韧带，哪项概念是错误的？ A、位于腹股沟韧带内侧端的外下方 B、是股环的内侧壁

C、是腹外斜肌腱膜的延续

D、是股疝修补术中应注意的重要结构

E、由腹股沟韧带内侧端向外下方止于耻骨梳，故又称耻骨梳韧带 [考核要点] 陷窝韧带与耻骨梳韧带的区别 [常见错误] C [错误解析] 陷窝韧带是腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折而形成的，而腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘与尺骨结节之间向后卷曲返折增厚形成的。因此，答案C应该是正确的。

[临床要点] 陷窝韧带、耻骨梳韧带、腹股沟韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有着重要意义。 [正确答案]E

19、腹壁下动脉的体表投影为

A、腹股沟韧带中、外l／3交界处与脐的连线

B、腹股沟韧带中、外1／3交界处与腹直肌外缘相平行的线 C、腹股沟韧带中、内1／3交界处与脐的连线

D、腹股沟韧带中、内1／3交界处与腹直肌外缘相平行的线 E、以上都不对

[考核要点] 腹壁下动脉的体表投影 [常见错误] A [错误解析] 易发生记忆错误，弄不清是中、外1/3还是中、内1/3。 [临床要点] 是手术时鉴别腹股沟直疝和斜疝的标志。 [正确答案] C

18、腹股沟三角(海氏三角)的边界是

A、腹股沟韧带、缝匠肌内侧缘、长收肌外侧缘 B、腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带

C、腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 D、腹股沟韧带、腹壁下动脉、半环线(弓状线) E、以上都不对

[考核要点] 海氏三角的概念 [常见错误] C [错误解析] 概念不清楚，与腹股沟区相互混淆。 [临床要点] 腹股沟直疝在此三角区突出。 [正确答案] B 20、关于网膜囊的描述，哪个是错误的？ A、网膜囊内有肾动脉

B、后壁为覆盖于胰和左肾表面的腹膜 C、上方为肝和膈

D、左侧为胃脾韧带和脾肾韧带 E、右侧为网膜孔

[考核要点] 网膜囊的构成及毗邻 [常见错误] B、C、D [错误解析] E答案不易选错，C为网膜囊的上界，B、D为网膜囊后方的毗邻，即胃床的一部分。因此，此三项答案都是正确的。肾动脉是腹膜后隙的内容，网膜囊是腹膜腔的一部分，故A答案是错误的。

[临床要点] 胃后壁及网膜囊后方的毗邻结构手术时均要经过网膜囊，它是腹腔内的重要结构。 [正确答案] A

21、下列描述哪个是不正确的？

A、肾门向肾内扩大的不规则腔隙称肾窦

B、第12肋斜过左肾后面上部、斜过右肾后面中部 C、肾门约平第1腰椎高度

D、右输尿管越过右髂外动脉前面进入盆腔 E、男性尿道以外口为最狭窄 [考核要点] 肾的位置 [常见错误] D [错误解析] D答案误选的原因常常是由于混淆了左、右输尿管跨经髂血管的部位，在骨盆上口处，左输尿管越过左髂总动脉末段的前面，右输尿管越过右髂外动脉起始部的前面，与输尿管盆部相延续。由于肝右叶的存在，右肾低于左肾1~2cm(约半个椎体)。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部；右侧第12肋斜过右肾后面的上部。故B不正确。

[临床要点] 输尿管和男性尿道在整个行程过程中各有三处狭窄，狭窄部是结石等异物易停留的地方。在行导尿或膀胱镜检查时，也应注意尿道的三处狭窄，轻缓操作，以免损伤尿道粘膜。 [正确答案] B

22、下列对肝脏体表投影的描述，哪一条是错误的？ A、肝上界在右锁骨中线平第五肋 B、肝下界不超过右侧肋弓下缘 C、肝下界在剑突下可达5cm D、肝大部分位于右季肋区及腹上区 E、幼儿的肝下界比成人的低2—3cm [考核要点] 肝脏的体表投影 [常见错误] B、E [错误解析] 肝大部分位于右季肋区及腹上区，小部分位于左季肋区，上界在右锁骨中线平第五肋；下界右侧与右肋弓一致，肝下界在剑突下可达下2~3cm。小儿肝下缘低于肋弓，但通常不超过肋缘下3cm。故B、E的说法正确。

[临床要点] 在成人因肝下缘位于肋缘以上，故肝脏触诊时，若在肋弓以下触诊到肝脏，则可认为存在肝肿大。 [正确答案] C

23、关于胃的描述．下列哪条是错误的？ A、胃分贲门部、胃底、胃体和幽门部4部分 B、幽门管是十二指肠的第一段

C、幽门前静脉是手术时确定幽门的标志 D、幽门瓣可防止十二指肠内容物逆流到胃

E、角切迹是胃体和胃幽门窦在小弯侧的分界标志 [考核要点] 胃的分部 [常见错误] D [错误解析] 十二指肠位于小肠的起始部，其上段始于幽门，下段至十二指肠空肠曲接续空肠。十二指肠由上至下可分为上部、降部、水平部与升部四部。可见十二指肠的第一段是十二指肠上部，而不是幽门管。故B的说法错误。幽门瓣可防止十二指肠内容物逆流到胃，这是胃结构的一项生理功能，考生往往认识淡薄而误选。

[临床要点] 胃腺中主细胞分泌胃蛋白酶，壁细胞分泌盐酸，胃底、胃体的腺体由主细胞及壁细胞构成，胃体部壁细胞最密集，外科治疗胃、十二指肠溃疡时，常采用胃大部切除术，切除胃的75%，以大幅度减少胃酸的产生，从而预防溃疡复发。

[正确答案] B

24、门静脉及胆总管位于 A、肝胃韧带内

B、肝十二指肠韧带内 C、胃结肠韧带内 D、胃脾韧带内 E、脾肾韧带内

[考核要点] 门静脉及胆总管的位置 [常见错误] A [错误解析] 虽然门静脉及胆总管位于肝门和胃小弯及十二指肠上部之间走行，但它并不走行在肝胃韧带内，而是走行在小网膜右侧的肝十二指肠韧带内。 [临床要点] 临床上行胆总管手术时常常在肝十二指肠韧带内剖露胆总管。肝脏手术时，可经肝十二指肠韧带下方的网膜孔用手指压迫韧带内的肝固有动脉及门静脉，来暂时阻断血流。 [正确答案] B

25、胆囊底的体表投影在 A、肝前缘胆囊切迹处

B、右锁骨中线与第7肋交界处 C、右侧肋弓中点 D、肝的胆囊窝处

E、右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处 [考核要点] 胆囊底的体表投影 [常见错误] B、C [错误解析] 胆囊底的体表投影点常有以下两种说法：一是右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处；二是右锁骨中线与右肋弓交点附近。两者的定位是一致的。而右侧肋弓中点与上述两交点并不一致，故B、C的说法错误。 [临床要点] 患胆囊炎时，将右手拇指按压住右腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，嘱患者深吸气，当拇指触及肿大的胆囊底时患者因疼痛而停止吸气，称Murphy征阳性。

[正确答案] E

26、门静脉由下列静脉在胰颈后方汇合而成 A、上腔静脉与下腔静脉

B、肠系膜上静脉与肠系膜下静脉 C、肠系膜上静脉与脾静脉 D、脾静脉与肝静脉 E、胃左静脉与胃右静脉 [考核要点] 门静脉的构成 [常见错误] B [错误解析] B误选的原因是考生往往认为肠系膜下静脉收集的范围较大，脾静脉是先回流到肠系膜上静脉或肠系膜下静脉，然后由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉汇合成门静脉。正确的是肠系膜下静脉在胰腺的后方先汇入脾静脉，后在胰颈后方由脾静脉和肠系膜上静脉汇合成门静脉。故B不正确。

[临床要点] 胰腺癌时癌肿压迫门静脉，导致门静脉属支压力升高，腹水形成。当癌肿压迫脾动脉时，腹部能听到血管杂音。 [正确答案] C

27、肝外胆道系统包括

A、左、右肝管、胆囊管、胆囊、胆总管 B、左、右肝管、胆囊管、胆囊

C、左、右肝管、肝总管、胆囊管、胆囊、胆总管 D、左、右胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊 E、左、右肝管、肝总管、胆囊、胆总管 [考核要点] 肝外胆道的组成 [常见错误] C [错误解析] 胆囊分底、体、颈、管四部，因此胆囊应包括胆囊管，C选项中即有胆囊又出现胆囊管，含义重复。故C不正确。肝外胆道由肝左、右管，肝总管、胆囊和胆总管组成。

[临床要点] 肝外胆道系统中，由胆囊管、肝总管和肝下面三者所围成的三角称胆囊三角（Calot三角），胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉，故常以胆囊三角作为寻找胆囊动脉的标志。 [正确答案] E

28、第二肝门是 A、肝下面的横沟

B、有肝动脉、门静脉和肝管通过

C、位于腔静脉沟内，有肝左、肝右、肝中和若干肝小静脉通过，注入下腔静脉 D、位于腔静脉沟内，有门静脉汇入下腔静脉

E、位于腔静脉沟的上部，为肝左、肝右和肝中静脉汇入下腔静脉处 [考核要点] 第二肝门的概念 [常见错误] C [错误解析] 肝脏面的横沟称肝门或第一肝门，有肝左、右管，肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支，淋巴管及神经等出入。在肝膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。C答案对第二肝门的位置描述不准确，且将穿出第三肝门的部分小静脉也误认为从第二肝门穿出，故C不正确。

[临床要点] 第二肝门被冠状韧带的上层所遮盖，它的肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后注入下腔静脉处。因此，手术暴露第二肝门时，可按此标志寻找。 [正确答案] E

29、腹壁上动脉是

A、在腹直肌浅面行走 B、与腹壁下动脉平行行走 C、胸廓内动脉的终末支之一 D、膈下动脉的分支 E、以上均不是

[考核要点] 腹壁上动脉的起止、走行 [常见错误] A [错误解析] 胸廓内动脉下行至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉，向下穿膈的胸肋三角进入腹上区，下行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与上行的腹壁下动脉相吻合。可见A不正确。

[临床要点] 在上腹部经腹直肌切口时注意勿伤及此动脉。 [正确答案] C 30、下列哪个器官的血液不汇入肝门静脉？ A、肝 B、脾 C、胰 D、肠 E、胃

[考核要点] 肝门静脉的收集范围。 [常见错误] E [错误解析] 考生往往对肠系膜上、下静脉及脾静脉汇合成门静脉记忆很深刻，却容易忽视胃左静脉、胃右静脉也是直接回流到肝门静脉的，从而误选E。肝门静脉主要收集食管腹段、胃、小肠、大肠（至直肠上部）、胰、胆囊和脾等处的血液。而肝的静脉血是通过肝左、中、右静脉及一些小静脉在腔静脉沟附近回流到下腔静脉的。

[临床要点] 肝门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。 [正确答案] A

31、下列说法哪个是错的？ A、右肾上端平第12胸椎下缘 B、左肾上端平第11胸椎下缘 C、第12肋横过左肾后面中部 D、第12肋横过右肾后面上部 E、左肾下端平第3腰椎下缘 [考核要点] 肾的位置 [常见错误] A 、D [错误解析] 造成误选的原因是由于误认为左、右肾的高度一致。而实际上受肝右叶的影响，右肾低于左肾1~2cm（约半个椎体），右肾上端平第12胸椎，右肾下端平第3腰椎；左肾上端平第11胸椎，下端平第2腰椎，左侧第12肋斜过左肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部；右侧第12肋斜过右肾后面的上部。

[临床要点] 肾病变时，在位于第12肋下缘与竖脊肌外缘交角处的肾角，常有压痛或叩击痛。 [正确答案] E

32、胃左动脉和胃右动脉行于 A、胃结肠韧带内 B、肝十二指肠韧带内 C、胃脾韧带内 D、膈胃韧带内 E、肝胃韧带内

[考核要点] 胃血管的走行 [常见错误] B、D [错误解析] 胃右动脉常起自肝固有动脉，因肝固有动脉走行于肝十二指肠韧带内，故错误的认为胃右动脉亦走行于肝十二指肠韧带内，这是B误选的原因。胃左动脉起于腹腔干，因其起点位置较深靠近膈，故误认为它走行于膈胃韧带内，这是D误选的原因。胃左动脉和胃右动脉在胃小弯侧均走行于肝胃韧带内，并互相吻合成动脉环。

[临床要点] 胃大部切除术时，常以胃左动脉的第

1、2胃壁分支间，作为切断胃小弯的切除点。[正确答案] E

33、关于十二指肠空肠曲，下列叙述何者是错误的？ A、位于第1腰椎左侧

B、是十二指肠和空肠的分界处

C、其后有十二指肠悬韧带悬挂于腹后壁 D、周围有许多腹膜隐窝 E、以上均不对

[考核要点] 十二指肠空肠曲的位置及其临床意义 [常见错误] A [错误解析] A误选的原因是把十二指肠空肠曲位于第2腰椎左侧误记为在第1腰椎左侧。十二指肠空肠曲向下续于空肠，其前面及左侧覆有腹膜；左侧与后腹壁移行处常形成1~3条腹膜皱襞与相应的隐窝。十二指肠悬韧带从十二指肠空肠曲上面向上连至膈右脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

[临床要点] 在十二指肠空肠曲与后腹壁相连的腹膜皱襞中，其中一条皱襞位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方，称为十二指肠空肠襞，手术时常据此确认空肠起始部。 [正确答案] A

34、肝胰壶腹括约肌存在于 A、Vater壶腹周围 B、胰管和胆总管末端、Vater壶腹周围 C、胆总管末端 D、胆囊管

E、肝总管末端

[考核要点] 肝胰壶腹括约肌的位置 [常见错误] A、C [错误解析] 肝胰壶腹括约肌又称Oddi括约肌，位于肝胰壶腹周围，它包括胆总管末端的胆总管括约肌和胰管末端的胰管括约肌，故A、C内容均不完全。 [临床要点] 胆总管和胰管汇合形成胆汁与胰液的“共同通道”——肝胰壶腹，当这个通道发生肿瘤、结石等引起阻塞时，可使胆汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流入胆总管而导致胆管炎或胆囊炎。 [正确答案] B

35、下列哪个器官没有参与组成肝外胆道？ A、胆囊管 B、肝总管 C、肝胰壶腹 D、副胰管 E、胆囊

[考核要点] 肝外胆道的组成 [常见错误] C [错误解析] 肝外胆道由肝左、右管，肝总管、胆囊和胆总管组成。由此可以看出，肝外胆道是胆汁出肝后所流经的通道，而肝胰壶腹是胆总管第四段（十二指肠壁段）穿十二指肠降部后，与胰管汇合后略膨大而形成。是胆汁流经的最后通道，故它也是肝外胆道的一部分。而胆汁并不流经副胰管，所以它不属于肝外胆道。

[临床要点] 肝胰壶腹的开口部位绝大多数在十二指肠降部中、下1/3交接处附近的后内侧壁，且在该处一条十二指肠纵襞的上端。依此标志，可在逆行性胰胆管造影术及壶腹切开成形术时，寻找乳头。 [正确答案] D

36、具有结肠带、结肠袋和肠脂垂三大特点的肠管是 A、大肠

B、结肠和阑尾 C、升结肠至直肠

D、盲肠、升结肠至乙状结肠 E、除阑尾和直肠以外的大肠

[考核要点] 大肠及阑尾的解剖特点 [常见错误] A、C [错误解析] 结肠带、结肠袋和肠脂垂是大部分大肠所具有的3个特征，但阑尾、直肠、肛管除外。所以A的范围过大，C中多余直肠，二者均不正确。

[临床要点] 在腹部手术中，除依据肠管口径粗细、厚薄来鉴别大、小肠外，更主要的是依赖大肠的上述3个特征。临床上还常常依靠顺着升结肠的结肠带寻找三条结肠带的汇聚点来找到阑尾根部。 [正确答案] D

37、不属于腹膜间位器官的是 A、子宫 B、盲肠 C、降结肠 D、肝脏 E、胆囊

[考核要点] 器官和腹膜之间的位置关系 [常见错误] D、E [错误解析] D误选的原因是误认为肝脏是腹膜内位器官，忽略了在肝裸区处肝脏并没有被腹膜覆盖。胆囊只有在附着于肝脏面的胆囊窝内的上面没有腹膜覆盖，其余各面均有腹膜覆盖。故肝脏和胆囊也都是腹膜间位器官。盲肠各壁均有腹膜覆盖，为腹膜内位器官。

[临床要点] 熟悉器官与腹膜的覆被关系有重要的临床意义。腹膜外位和部分间位器官（如肾、肾上腺、输尿管、膀胱等）的手术，常不通过腹膜腔而在腹膜腔外进行，这样可避免腹膜腔的污染和术后发生脏器粘连。 [正确答案] B

38、中结肠动脉行经 A、横结肠系膜内 B、空肠系膜内 C、回肠系膜内 D、盲肠系膜内 E、小肠系膜根内

[考核要点] 中结肠动脉的走行 [常见错误] E [错误解析] 肠系膜上动脉走行小肠系膜根内，中结肠动脉由肠系膜上动脉发出，故部分考生误认为中结肠动脉也走行于小肠系膜根内，从而误选E。中结肠动脉在胰颈下缘发自肠系膜上动脉之后，即进入横结肠系膜，在横结肠系膜偏右侧份内向右下行，近结肠右区分为左、右两支，供应横结肠，并分别与左、右结肠动脉吻合。

[临床要点] 胰腺手术时或在胃手术结扎大弯血管或切开横结肠系膜时，应注意不可伤及中结肠动脉。 [正确答案] A

39、手术时寻找阑尾（根）的依据是 A、循回盲瓣寻找 B、循结肠带寻找 C、循阑尾A寻找 D、在盲肠处寻找 E、循结肠寻找

[考核要点] 阑尾根部与结肠带的关系 [常见错误] D [错误解析] 易误认为阑尾既然附着于盲肠的后内侧壁，那么寻找阑尾根就应在盲肠处寻找，但因为阑尾体部本身可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后等，在这些情况下，即使看到盲肠，在很多情况下看不到阑尾。因升结肠的3条结肠带均集中到阑尾根部，手术中依据这一特点，只要沿其中1条结肠带向下追寻，即可找到阑尾根部。 [临床要点] 阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点被称为McBurney点，故阑尾炎手术时常在右下腹麦氏点做切口。 [正确答案] B 40、对大肠的描述，下列哪项错误

A、均有大肠的特点，即结肠带，结肠袋，肠脂垂 B、包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分 C、回盲瓣由回肠末端的环形肌增厚构成

D、阑尾根部在盲肠后内侧壁，但体表投影在麦氏点 E、阑尾动脉行于阑尾系膜的游离缘 [考核要点] 大肠的结构特点 [常见错误] B [错误解析] 误认为阑尾不属于大肠而误选B，实际上大肠包括盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。

[临床要点] 位于回、盲交界处的回盲瓣，可防止结肠内容物的返流。同时控制回肠食糜不致过快地进入盲肠。 [正确答案] A

41、对十二指肠的描述，不正确的是

A、降部后内侧壁有十二指肠大乳头，是胆管的开口 B、十二指肠悬肌，将空肠曲固定于腹后壁 C、分上部、降部、水平部和升部 D、球部为溃疡好发部位

E、除始、末两端外，均为腹膜外位

[考核要点] 十二指肠结构特点、分部及各部的毗邻关系。 [常见错误] 误选B、C、D、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。十二指肠介于胃与空肠之间，呈“C”形包绕胰头，按其走行方向可分为上部、降部、水平部和升部，除始、末两端外，均在腹膜后隙，故C、E为正确描述。十二指肠上部近侧段粘膜面平坦无皱襞，钡餐X线下呈三角形阴影，称十二指肠球，此部前壁好发溃疡，所以D也是正确描述。十二指肠悬肌也称十二指肠悬韧带或Treitz韧带，从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，因此B也是正确描述。十二指肠降部后内侧壁上有十二指肠大乳头，为肝胰壶腹的开口处，故A为错误描述，此题要选A。

[临床要点] 十二指肠上部是溃疡的好发部位，由于肠壁较其他部位薄，故发生溃疡后易导致急性穿孔。十二指肠上部前上方为胆囊，故胆囊炎时胆囊可与此部发生粘连。此部后方有肝门静脉、胆总管的十二指肠后段和胃十二指肠动脉经过，在炎症时常有粘连，故作十二指肠上部切除术时要防止损伤上述结构。十二指肠降部前方有横结肠起始部横过，后方有右肾，故作右半结肠切除及右肾切除时，应注意勿损伤十二指肠降部。在十二指肠球部（上部）溃疡行胃大部切除术中，封闭十二指肠残端时，要注意避免误伤肝十二指肠韧带内的胆总管、肝门静脉或肝固有动脉。十二指肠降部内侧还是憩室的好发部位。 [正确答案] A

42、内脏大神经属于 A、交感神经节前纤维 B、交感神经节后纤维 C、副交感神经节前纤维 D、副交感神经节后纤维 E、脊神经前支

[考核要点] 内脏大神经的组成及其性质。 [常见错误] B、C、D、E [错误解析] 回答此问题出现错误是由于对内脏大神经的组成及性质记忆不清所致。内脏大神经由第6~9胸神经节穿出的节前纤维构成，沿脊柱前面倾斜下降，穿膈脚终于腹腔神经节，故B、C、D、E均错误，此题选A。

[临床要点] 胸交感干神经节以灰、白交通支与肋间神经相连。由第6~9胸神经节穿出的节前纤维构成内脏大神经，穿膈脚终于腹腔神经节；由第10~12胸神经节穿出的节前纤维构成内脏小神经，穿膈脚终于主动脉肾节。 [正确答案] A

43、关于腰交感干，以下哪种叙述是错误的？ A、由3或4个神经节和节间支构成 B、位于脊柱与腰大肌之间 C、表面被椎前筋膜覆盖 D、参与组成下腹下丛(盆丛) E、上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干 [考核要点] 腰交感干的组成、位置及纤维联系。 [常见错误] A、B、C、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。腰交感干由3或4个神经节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间，表面被椎前筋膜覆盖，上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干，左、右交感干之间还有横向的交通支，以上均为正确叙述，故A、B、C、E均不可选，盆丛是由腹主动脉丛向下延续的上腹下丛向下发出左、右腹下神经，至第3骶椎高度与盆内脏神经和骶交感节的节后纤维共同组成的，又称左、右下腹下丛，所以D描述是错误的。

[临床要点] 由于腰交感干不仅左、右之间有横交通支相互连接，而且每侧交感干还有许多分支与邻接的神经丛和脊神经相连，故腰交感干神经节手术切除时，应将交感干神经节连同干间的各交通支一并切除，否则不能达到满意效果。 [正确答案] D

44、脾肾韧带中有 A、胰体 B、肾动脉 C、脾静脉 D、胃短动脉 E、以上都不是

[考核要点] 脾肾韧带内的结构 [常见错误] 误选D [错误解析] 脾肾韧带是自脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管、淋巴结和神经丛等，故A、B、D、E均错误，此题选C。胃短动脉位于胃脾韧带内，所以D错误。

[临床要点] 脾切除术时需剪开脾肾韧带的后层，才可使脾游离而提出腹腔。剪开脾肾韧带时要注意勿伤及上述结构。 [正确答案] C

45、腹膜后间隙

A、腹后壁腹膜脏、壁层之间 B、位于腹膜壁层与骶棘肌之间 C、内有肝和脾 D、内有升、降结肠

E、内有肾、肾上腺和输尿管

[考核要点] 腹膜后隙的构成与内容。 [常见错误] A、B、C、D [错误解析] 腹膜后隙介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，故A、B均错误。腹膜后隙内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构，并有大量疏松结缔组织，所以C、D错误，而E正确。

[临床要点] 腹膜后隙介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上起膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙相延续，腹膜后隙的感染可向上或向下扩散。腹膜后隙内器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。 [正确答案] E

46、手术时确认幽门位置的重要标志是 A、幽门前静脉 B、幽门括约肌 C、十二指肠悬肌 D、胃十二指肠动脉 E、角切迹

[考核要点] 幽门的标志结构 [常见错误] C、E [错误解析] 幽门前静脉在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志，所以A正确。角切迹为胃体与幽门部的分界线，故E错误。十二指肠悬肌从十二指肠空肠曲上面连至右膈角，因此C也错误。

[临床要点] 幽门前静脉在幽门与十二指肠交界处前面上行，是手术过程中辨认幽门的标志。 [正确答案] A

47、胃的游离区位于 A、胃前壁右侧半上部 B、胃前壁右侧半下部 C、胃前壁左侧半上部 D、胃前壁左侧半下部 E、胃底

[考核要点] 胃的毗邻。 [常见错误] A、B、C、E [错误解析] 胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻膈，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区（胃裸区），故D正确。

[临床要点] 胃的游离区直接与腹前壁相接触，并随呼吸上、下移动，因此胃前壁损伤或溃疡穿孔时均不会引起粘连。 [正确答案] D

48、胃脾韧带内有 A、脾动脉 B、胃左动脉 C、胃右动脉 D、胃短动脉 E、肝总动脉

[考核要点] 胃脾韧带内的结构。 [常见错误] A、B [错误解析] 胃脾韧带由胃大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构，其上份内有胃短血管，下份含有胃网膜左动、静脉，因此D正确。脾动脉是腹腔干最大的分支，沿胰上缘自右向左走行，沿途向胰发出分支，最后经脾肾韧带达脾门，故A错误。胃左动脉起自腹腔干，向左上经胃胰襞深面至贲门附近，转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯右下行，所以B错误。

[临床要点] 脾切除时，常需切断包括胃脾韧带在内的脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带才能将脾拉出腹腔；上述韧带和脾蒂过长，还能形成游走脾。 [正确答案] D

49、有关网膜孔境界的描述何者是错误的？ A、前方为肝十二指肠韧带 B、后方为下腔静脉(隔以腹膜) C、后方为门静脉

D、下方为十二指肠上部 E、上方为肝尾叶

[考核要点] 网膜孔的境界、毗邻。 [常见错误] 误选A、B、D、E [错误解析] 此题要求选择错误描述。网膜孔位于小网膜右侧游离缘的后方，前方为肝十二指肠韧带，后方隔腹膜与下腔静脉相邻，上方为肝尾状叶，下方为十二指肠上部，故A、B、D、E均为正确描述，此题选C [临床要点] 网膜孔又称Winslow孔，是网膜囊与大腹膜腔之间的唯一通道，网膜孔的位置要比网膜囊最低点的位置要高，当网膜囊内积液时，积液不易经过网膜孔引流到大腹膜腔。 [正确答案] C 50、胆囊三角(Calot三角)的界限 A、左肝管、右肝管、肝下面 B、肝总管、左肝管、肝下面 C、肝左动脉、肝右动脉、肝下面 D、肝总管、右肝管、肝下面 E、肝总管、胆囊管、肝下面 [考核要点] 胆囊三角的构成。 [常见错误] A、C、

[错误解析] 胆囊三角又称Calot三角，由胆囊管、肝总管和肝下面三者组成，故选E，其余均为错误叙述。

[临床要点] 胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉，有时胆囊动脉有变异，如起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等。变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以注意。 [正确答案] E

51、关于胆囊动脉的描述，哪项是错误的？ A、发自肝总动脉

B、可能发自肝固有动脉 C、多数发自肝右动脉

D、本干分为两支，分布于胆囊前、后面 E、手术时应在胆囊三角内寻找

[考核要点] 胆囊动脉的起始、分支及走行。 [常见错误] 误选B、C、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉，有时胆囊动脉有变异，如起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等，故B、C、E为正确描述，而A为错误描述，此题选A。

[临床要点] 胆囊动脉常有变异，变异的动脉行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以注意。 [正确答案] A

52、关于十二指肠上部的毗邻，哪个是错误的？ A、上方为肝尾叶和肝十二指肠韧带 B、前方有胆囊 C、下方为胰头

D、后方有门静脉和胆总管 E、后方还有胃十二指肠动脉

[考核要点] 十二指肠上部的毗邻关系 [常见错误] 误选B、C、D、E [错误解析] 本题要求选择错误描述。十二指肠的前上方与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔，故B为正确描述，而A为错误描述，此题选A。其下方紧邻胰头和胰颈，因此C也是正确描述。其后方有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉走行，所以D、E也是正确描述。

[临床要点] 十二指肠上部是溃疡的好发部位，由于肠壁较其他部位薄，故发生溃疡后易导致急性穿孔。十二指肠上部前上方为胆囊，故胆囊炎时胆囊可与此部发生粘连。此部后方有肝门静脉、胆总管的十二指肠后段和胃十二指肠动脉经过，在炎症时常有粘连，故作十二指肠上部切除术时要防止损伤上述结构。 [正确答案] A

53、胰头后方的毗邻结构是 A、十二指肠降部 B、腹腔动脉 C、右肾

D、肠系膜上动、静脉 E、胆总管

[考核要点] 胰头的毗邻 [常见错误] C、D [错误解析] 胰头位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突，因此D错误。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行，所以E正确，其它均错误。右肾肾门位于十二指肠降部后方，未及胰头，故C错误。

[临床要点] 胰头被十二指肠从上方、右侧和下方“C”形环绕，因其紧贴十二指肠壁，故胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。 [正确答案] E

54、下列哪个动脉属于肠系膜下动脉的分支？ A、右结肠动脉 B、左结肠动脉 C、阑尾动脉 D、中结肠动脉 E、直肠下动脉

[考核要点] 肠系膜上动脉和肠系膜下动脉的分支。 [常见错误] A、C、D、E [错误解析] 肠系膜上动脉沿肠系膜走向右下，向右发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，向左发出约12~18条空、回肠动脉，故A、D错误。肠系膜下动脉发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，故B正确。阑尾动脉通常发自回结肠动脉；而直肠下动脉是髂内动脉的脏支，所以C、E也错误。

[临床要点] 肠系膜下动脉发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，由于最下一支乙状结肠动脉与直肠上动脉之间缺乏吻合，以至乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差，手术时如处理不当，容易发生肠壁的缺血坏死。 [正确答案] B

55、脾静脉

A、行于胰的上缘，和脾动脉伴行 B、位于脾动脉的上方

C、和胰尾共同位于胃脾韧带内

D、大多数收纳脾、胰、胃、部分大肠的静脉血 E、常有2条

[考核要点] 脾静脉的位置、属支、特点及其毗邻 [常见错误] A、B、C、E [错误解析] 脾静脉的行程比较恒定，多在脾动脉的后下方，行于胰后面横沟中。脾静脉除收集脾的静脉回流，沿途还收纳胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉及来自胰的一些小静脉，向后达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，故A、B、E错误，而D正确。胃脾韧带内上份有胃短血管，下份含有胃网膜左动、静脉，因此C错误。

[临床要点] 脾静脉是肝门静脉重要的属支，当肝门静脉高压时，常造成脾静脉所收集范围内的直肠静脉丛的曲张，可导致便血。另外，脾静脉与左肾静脉之间关系极为密切，两者的走向，呈现平行、重叠或交叉成角的邻近关系，对脾、肾静脉分流术，具有重要意义。 [正确答案] D

56、有关迷走神经，下列哪项是错误的？ A、前干分为胃前支和肝支 B、后干分为胃后支和腹腔支

C、胃后支伴胃左血管行于胃小弯上方1cm左右 D、肝支加入肝丛，腹腔支加入腹腔丛 E、胃前支和胃后支均沿胃小弯走行，最后均以“鸭爪”的形式分布于胃幽门部 [考核要点] 迷走神经在胃周围的分支配布情况。 [常见错误] 误选A、B、D、E [错误解析] 胃的副交感神经节前纤维来自迷走神经，迷走神经前、后干与食管伴行进入腹腔，其中前干在胃贲门处分为胃前支和肝支，肝支加入肝丛；后干在贲门处分为胃后支和腹腔支，腹腔支加入腹腔丛，所以A、B、D正确。胃前支在小网膜内，伴胃左血管行于胃小弯上方1cm左右右行，胃后支沿胃小弯深面右行。故C错误。胃前支和胃后支均沿胃小弯侧胃左血管走行，最后均发出“鸭爪”形分支，分布于胃幽门窦及幽门管的前后壁，故E正确。

[临床要点] 高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的“鸦爪”形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术。此法既可减少胃酸分泌达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。

[正确答案] C

57、十二指肠悬韧带

A、是十二指肠起始部的标志 B、是空肠起始部的标志 C、是回肠起始部的标志 D、是十二指肠降部的标志

E、由十二指肠球部后方连于右膈脚 [考核要点] 十二指肠悬韧带的标志意义 [常见错误] A、E [错误解析] 十二指肠悬韧带又称十二指肠悬肌或Treitz韧带，位于十二指肠上襞右上方深部，从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚，故E错误。十二指肠起始部的标志是幽门前静脉，因此A错误。回肠与空肠之间没有明确分界标志，故C错误。十二指肠降部始于十二指肠上曲，沿脊柱右侧下降至第3腰椎，所以D亦错误。临床上常把此韧带作为空肠起始部的标志。

[临床要点] 十二指肠悬韧带有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，临床上常把此韧带作为空肠起始部的标志。 [正确答案] B

58、胃后壁和十二指肠球部溃疡穿孔时，常伴有右下腹部疼痛，其原因可能是 A、大网膜的牵拉 B、神经反射 C、合并阑尾炎 D、合并盲肠炎

E、胃和十二指肠的内容物沿右结肠外侧沟流至回盲部 [考核要点] 腹膜腔内液体引流的方向。 [常见错误] C、D [错误解析] 胃后壁和十二指肠球部溃疡穿孔时，漏出液或脓液可经网膜囊、网膜孔进入右肝下间隙（肝肾隐窝），向上可扩散到肝上间隙，向下沿右结肠外侧沟可流至回盲部，故E正确，其余选项均错误。

[临床要点] 腹膜形成间隙、沟、窦、隐窝等，了解它们对认识腹膜炎时蔓延关系是非常重要的。如胃后壁和十二指肠球部溃疡穿孔时，漏出液或脓液可经网膜囊、网膜孔进入右肝下间隙（肝肾隐窝），向上可扩散到肝上间隙，向下沿右结肠外侧沟可流至回盲部，甚至达骨盆腔的直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。 [正确答案] E

59、膈下脓肿最多见于 A、左肝上前间隙 B、左肝上后间隙 C、右肝上、下间隙 D、左肝下后间隙 E、膈下腹膜外间隙

[考核要点] 膈下间隙脓肿的高发部位。 [常见错误] E [错误解析] 膈下间隙介于膈与横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。任何一个间隙发生脓肿，均称膈下脓肿，其中以右肝上、下间隙较为多见。 [临床要点] 腹腔脏器穿孔时，如急性阑尾炎穿孔，漏出物或脓液可沿右结肠旁沟向上流入肝肾隐窝，此时也可向上达肝上间隙，需与急性胃十二指肠穿孔仔细鉴别。如果腹腔脓液较多，虽采取半卧位，由于膈和腹内脏器随呼吸而上、下运动，产生类似“唧筒作用”，可使脓液沿右结肠旁沟上升至膈下，从而有可能形成膈下脓肿。 [正确答案] C 60、脾门紧邻 A、胰尾 B、胃底 C、胃体 D、结肠右曲 E、肝左叶

[考核要点] 脾门的毗邻。 [常见错误] B、C、D、E [错误解析] 脾位于左季肋区深部，脾的膈面向左上方贴膈。脏面的脾门处邻接胰尾，故A正确。脾门前上方邻接胃，后下方与左肾和左肾上腺相邻，下方尚与结肠左曲相邻，所以B、C、D、E均错误。

[临床要点] 脾正常大小时不能扪及，全被肋弓遮盖，但在脾肿大时，向下可达脐区或更下。行脾切除术时，应注意其毗邻结构勿伤及胰尾，切断脾结肠韧带时不要损伤结肠。 [正确答案] A 6l、胰

A、位于网膜囊内

B、胰尾位于胃脾韧带内

C、胰前面隔腹膜与十二指肠相贴 D、胰颈后方有肝门静脉的起始部 E、主要由肠系膜上、下动脉供血

[考核要点]胰各部位的位置及毗邻关系 [常见错误]B [错误解析]胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾。并借网膜囊与胃、十二指肠相毗邻。在胰颈后方有肠系膜上静脉与脾静脉汇合形成肝门静脉。从答案中可排除A、C，而答案B也不对，胰尾是位于脾肾韧带的两层腹膜之间。答案E错误，支配胰的血供很多，有胰十二指肠上、下动脉，胰背动脉，胰下动脉，脾动脉胰支及胰尾动脉。 [临床要点]胰腺的胰头由于在右侧被十二指肠包绕，尤其与十二指肠降部内侧紧密相邻，在两者之间的沟内有胆总管通过，并常埋于胰组织内，因此胆总管如被胰头癌压迫或结石阻塞时均可引起阻塞性黄疸。 [正确答案]D 6

2、胰头

A、被十二指肠空肠环绕

B、后方有下腔静脉、右肾静脉和胆总管 C、其上部有一突出部称钩突

D、被十二指肠水平部分为上、下两部 E、后方与右肾相邻 [考核要点]胰头的毗邻 [常见错误]C、E [错误解析]胰头位于第2腰椎的右侧，被十二指肠环绕。答案A多了空肠，排除。在后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行，B答案正确。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突。并不是其上部。C答案不对。答案D是无中生有，是混淆答案，不对。在胰头后方是右肾静脉，不是右肾，答案E也不对。

[临床要点]胰头周围有很多器官与之毗邻，当某一个周围器官发生病变或胰头本身病变都会影响彼此的功能。如胆总管被胰头癌压迫或结石阻塞时均可引起阻塞性黄疸。 [正确答案]B 6

3、乙状结肠

A、全部位于小骨盆内 B、为腹膜间位器官

C、跨过左输尿管和左髂外血管的前方 D、在第1骶椎体前面续为直肠 E、静脉回流到髂内静脉

[考核要点]乙状结肠的位置、经过、特点 [常见错误]D [错误解析]乙状结肠平左髂嵴起自降结肠，至第3骶椎续于直肠。D答案不对。乙状结肠属于腹膜内位器官，答案B也不对。而其起始部是骨盆上口处，并不都在小骨盆内，一部分在大骨盆内。答案A也不对。答案C正确，乙状结肠呈乙状弯曲横过左侧髂腰肌、髂外血管、睾丸血管及输尿管前方降入盆腔。答案E也不对，乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉，最后汇入肝门静脉。 [临床要点]乙状结肠与直肠相续，在临床上该位置的疾病很常见，如癌症、息肉、溃疡等，需用结肠镜来检查，一旦发现，要紧急治疗。 [正确答案]C 6

4、关于肠系膜窦，下列哪项错误？ A、右侧肠系膜窦呈底在上的三角形

B、左侧肠系膜窦有乙状结肠将其与盆腔隔开，因此，有炎性渗出时常局限在窦内

C、左、右肠系膜窦以小肠系膜为界 D、其深面为腹后壁表面的壁腹膜 E、属于结肠下区 [考核要点]肠系膜窦的形成、特点 [常见错误] A [错误解析]肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠之间的区域分为左、右肠系膜窦。C答案说法正确。左肠系膜窦介于肠系膜根、横结肠及其系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间，略呈向下开口的斜方形，窦内感染时易蔓延入盆腔。则答案B说法错误。而右肠系膜窦位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2/3部之间，呈三角形，周围几乎封闭。答案A说法正确。由于肠系膜窦在横结肠及其系膜以下，即位于结肠下区，并且后面紧贴腹后壁腹膜。答案D、E说法也是对的。

[临床要点]肠系膜窦被分成两个腔隙，右侧近似封闭，如果发生病变，脓液不易排除。而左侧的下口与盆腔相通，两者的病变可互相蔓延。 [正确答案]B 6

5、肝脏和胆囊手术遇到大出血时，临时的压迫止血部位是 A、小网膜游离缘 B、出血的局部 C、腹腔干 D、腹主动脉 E、肝门处

[考核要点]临床肝脏和胆囊手术时紧急处理措施 [常见错误]C、D、E [错误解析]在进行肝脏或胆囊手术时，需要剥离肝与其周围的韧带，特别是与胃和十二指肠之间的肝十二指肠韧带或小网膜，因为在小网膜的游离缘处有进出肝脏的肝总管，肝门静脉和肝固有动脉经过。当手术发生大出血，一般压迫小网膜的游离缘处，即压迫动静脉的主干，可以暂时止血。从答案中看出，只有答案A正确，其它皆是混淆项。

[临床要点]肝脏和胆囊的病变很常见，由于支配其血供极其丰富，手术时应注意避免损伤支配的血管。一旦出血，很难止血。 [正确答案]A 6

6、腹股沟三角(Heelbach triangle)，下列概念中哪个是错误的？ A、位于腹壁下动脉的内侧

B、位于腹股沟韧带内侧部分的上方 C、无肌纤维

D、是腹前外侧壁的一个薄弱部位

E、三角内有腹股沟管浅环，由浅环突出的疝称为腹股沟直疝 [考核要点]腹股沟三角的境界及临床意义 [常见错误]C [错误解析]腹股沟三角是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。所以答案A、B说的都对。而在此区域是腹股沟直疝好发部位，即腹前外侧一薄弱区。在此区域无肌肉存在。所以答案C、D也对。只有E答案不对，应为三角外侧有腹股沟浅环，由浅环突出的疝为腹股沟斜疝。 [临床要点]腹股沟三角是一薄弱区，位于腹壁下动脉的内侧，是腹股沟直疝好发部位，而在腹壁下动脉的外侧是腹股沟斜疝好发部位。因此，腹壁下动脉是直疝和斜疝的区分线。 [正确答案]E

（二）多项选择题

1、右外侧区内有 A、升结肠 B、部分回肠 C、右肾下部 D、阑尾 E、肝右叶

[考核要点]腹部右外侧区的构成 [常见错误]易多选D、E [错误解析]腹部右外侧区内主要有升结肠、部分回肠和右肾下部。因此答案A、B、C都对，而答案D属于右髂区，不属于此区。答案E属于右季肋区，也不属于此区。

[临床要点]腹腔脏器通过体表投影进行分区，可以大致掌握各脏器的位置，对临床诊断及手术有重要意义。 [正确答案]A、B、C

2、右髂区内有 A、膀胱 B、盲肠 C、右肾下部 D、阑尾 E、回肠末端

[考核要点]右髂区的内容 [常见错误]A、C [错误解析]右髂区内有盲肠、阑尾及回肠末端。本题答案只有B、D、E符合，答案A属于腹下区的内容。而答案C则是右外侧区的内容，也不对。 [临床要点]同上 [正确答案] B、D、E

3、腹股沟直疝，疝囊突出的部位是 A、股管 B、皮下环 C、腹环

D、腹壁下动脉外侧 E、腹壁下动脉内侧

[考核要点]腹股沟直疝好发部位 [常见错误]A、B、C、D [错误解析]腹股沟直疝好发于腹股沟三角内，而腹股沟三角位于腹壁下动脉的内侧，所以答案D错误，E答案正确。由于该三角内无肌肉，发生直疝的腹腔脏器由此处皮肤突出于体表。而答案A是股疝经过的结构，不对。答案B是腹股沟管的浅环，答案C是腹股沟管的深环，是腹股沟斜疝疝囊经过的部位，均不对。 [临床要点]腹股沟直疝是当腹内压增高时，腹腔脏器突出于体表形成的，多发生于老年人、久病卧床患者、小儿等，是一常见的腹部疾病。 [正确答案]E

4、下列动脉，哪些供应到胃 A、腹腔干 B、肠系膜上动脉 C、脾动脉

D、肠系膜下动脉 E、肝固有动脉

[考核要点]胃的血供 [常见错误]多选B、D [错误解析]支配胃的血供来自腹腔干及其分支，答案中A、C、E符合，因为答案C是腹腔干三大分支之一，主要支配脾脏，肝固有动脉是肝总动脉的分支，而肝总动脉也是腹腔干的分支之一。答案B、D都不对，是混淆项。 [临床要点]胃的血供非常丰富，临床上进行胃的手术如胃大部切除术时，应注意止血及完全掌握胃的血供的来源，避免发生失血性休克。 [正确答案]A、C、E

5、属于门静脉属支的有 A、肾静脉 B、肝静脉 C、脾静脉 D、胃短静脉 E、胆囊静脉

[考核要点]门静脉的属支 [常见错误]易多选A、B [错误解析]门静脉的属支有肠系膜上、下静脉，脾静脉，胃左、右静脉，胆囊静脉和附脐静脉。答案中C、E可直接选上。而答案D也对，因为胃短静脉汇入的是胃左静脉，最终也汇入门静脉。答案A不对，肾静脉汇入下腔静脉。而答案B即肝内的血液汇入下腔静脉，不对。

[临床要点]门静脉收集腹腔内食管腹段、胃、小肠、大肠、胰、胆囊和脾的血液。当肝脏发生病变，可引起门静脉高压症，使门静脉的血液通过各属支分流。 [正确答案]C、D、E

6、胃网膜左动脉 A、是脾动脉的分支 B、通过胃脾韧带

C、与胃网膜右动脉吻合形成胃大弯动脉弓 D、发出网膜支和胃支

E、其第

1、2支胃支之间为胃大部切除时大弯侧的标记 [考核要点]胃网膜左动脉的发出、走行、分布 [常见错误]易漏选A、B、D、E [错误解析]胃网膜左动脉起于脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜间，所以答案A、B正确。而且沿胃大弯右行，终支多与胃网膜右动脉吻合，形成动脉弓，答案C正确。在胃大弯侧由动脉弓向胃壁及大网膜发出分支，答案D也正确。而胃大部切除术时，常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。所以答案E也对。

[临床要点]胃网膜左动脉支配胃大弯侧左区的血供，一旦发生阻塞，不会影响该区域的供血，可通过动脉弓及小的动脉分支供血。 [正确答案]A、B、C、D、E

7、关于胃的迷走神经 A、胃前支和胃后支均沿胃小弯由左向右走行 B、胃前支和胃后支的终末支均呈“鸭爪”分布 C、胃前支主要来自右侧的迷走神经 D、胃后支和肝支均来自后干

E、高位迷走神经切断时应保留“鸦爪” [考核要点]胃的神经支配 [常见错误]多选C、D [错误解析]此题考的是胃的副交感神经即迷走神经，支配胃的迷走神经前干下行于食管腹段前面，约在食管中线附近浆膜的深面。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。答案C应为左侧，需注意。胃后支和腹腔支来自迷走神经后干，答案D也不对，易选错。而胃前支和胃后支均沿胃小弯下行，终支呈“鸭爪”形。答案A、B都对。当进行高位迷走神经切断术时，应保留“鸦爪”，目的是保留胃的排空及避免肝、胆、胰、肠的功能。所以答案E也正确。

[临床要点]胃溃疡发生时，可进行迷走神经切断术，主要切断支配胃的小分支，而保留终支，主要是减少胃酸的分泌和保留胃的排空，而且对胃的损伤不大。是常用的手术方法。 [正确答案]A、B、E

8、关于胃的淋巴，哪些是错误的 A、胃的淋巴最终经肠干入乳糜池

B、胃小弯近侧端的淋巴注入脾胰淋巴结 C、胃大弯的淋巴可注入胃下淋巴结 D、胃上淋巴结沿胃左、右血管排列 E、胃癌时常可引起右锁骨上淋巴结肿大 [考核要点]胃的淋巴 [常见错误]A、C、D [错误解析]胃的淋巴很丰富，淋巴管分布于胃大、小弯周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结，而腹腔淋巴管又注入腹腔干及其分支排列的淋巴结，经肠干最后进入乳糜池。所以答案A说法正确。胃小弯近侧的淋巴注入胃上淋巴结，不是脾胰淋巴结，B答案不对。胃大弯左侧的淋巴注入胃网膜左淋巴结、胰和脾淋巴结，而右侧注入的是胃网膜右淋巴结。C答案也不对。胃左、右淋巴结沿同名血管伴行，并不是胃上淋巴结。答案D也不对。胃的淋巴管与邻近器官有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移，常可引起右锁骨上淋巴结肿大。答案E正确。 [临床要点]胃的淋巴丰富。当胃癌发生时，可向周围脏器转移。所以一旦发现，要早期治疗。但通常发现时，都已是晚期胃癌。 [正确答案]B、E

9、关于膈下间隙 A、位于膈与肝之间

B、位于膈与横结肠及其系膜之间 C、肝脓肿属于膈下脓肿 D、右肝下间隙即肝肾隐窝 E、左肝下间隙即网膜囊 [考核要点]膈下间隙的构成 [常见错误]易多选A、E [错误解析]膈下间隙位于膈与横结肠及其系膜之间，答案A可排除。而B正确。膈下间隙被肝分成肝上和肝下间隙。肝下间隙又被肝圆韧带分为左、右肝下间隙。右肝下间隙位于肝和后方的肾之间，又称肝肾隐窝，答案D正确。而肝位于膈下间隙 内，此间隙的任何处脓肿，均称膈下脓肿，C答案也对。E答案不对，网膜囊应为左肝下后间隙，不能笼统说，因为左肝下间隙被胃和小网膜分为左肝下前、后间隙。

[临床要点]膈下间隙是脓肿好发部位，特别是肝脓肿，会影响膈肌的收缩和舒张，影响呼吸等。 [正确答案]B、C、D

10、属于腹膜内位器官的是 A、胃

B、十二指肠 C、空肠和回肠 D、盲肠和阑尾 E、升结肠

[考核要点]腹膜内位器官 [常见错误]B、E [错误解析]腹膜内位器官有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、盲肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。对照答案只有A、C、D符合，答案B不精确，应为十二指肠的上部。答案E属于腹膜间位器官。 [临床要点]了解脏器与腹膜的关系，有重要的临床意义，如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，有时会引起腹膜腔的感染和术后粘连。 [正确答案]A、C、D

11、属于腹膜外位器官的是 A、横结肠 B、降结肠 C、乙状结肠 D、胰 E、肾

[考核要点]腹膜外位器官 [常见错误]易多选A、B、C [错误解析]腹膜外位器官包括肾、肾上腺、输尿管，十二指肠降部、水平部和升部，直肠中、下段及胰。看答案符合题意的有D、E。而答案A、C属于腹膜内位器官，答案B属于腹膜间位器官。 [临床要点]腹膜外位器官进行手术时，可不打开腹膜腔，从而避免腹膜腔的感染。 [正确答案]D、E

12、属于腹膜间位器官的是 A、肝、胆囊 B、脾 C、胰 D、子宫 E、膀胱

[考核要点]腹膜间位器官 [常见错误]易全选

[错误解析]腹膜间位器官有肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段。答案中只有A、D、E符合，其它皆错，答案B属于腹膜内位器官，而C属于腹膜外位器官。

[临床要点]腹膜间位器官大部分被腹膜覆盖，可在器官周围形成陷凹等，如膀胱子宫陷凹，发生感染可有积液存留。 [正确答案]A、D、E

13、有结肠带、结肠袋和肠脂垂3个特点的肠管是 A、空肠 B、结肠 C、阑尾 D、盲肠 E、直肠韧带

[考核要点]结肠和盲肠的3种特征性结构 [常见错误]易多选A、C、E [错误解析]结肠和盲肠的3种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。是结肠和盲肠所特有的结构。其它结构都不具有。答案A、C、E是混淆答案，应注意。 [临床要点]在盲肠的末端三条结肠带汇合处是阑尾根部所在的位置。在临床上进行阑尾切除术时，是寻找阑尾的主要方法。 [正确答案]B、D

14、下列哪些结构不是腹外斜肌腱膜所形成 A、腹股沟韧带 B、腹环 C、联合腱 D、皮下环 E、陷窝韧带

[考核要点]腹外斜肌腱膜形成结构 [常见错误]易多选A、D、E [错误解析]腹外斜肌腱膜在髂前上棘与耻骨结节之间形成腹股沟韧带，腹股沟韧带的部分纤维行向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带），并且在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟浅环（皮下环）。所以答案A、D、E说法正确。而答案B即腹股沟深环，是由腹横筋膜形成的，不是腹外斜肌腱膜形成的。答案C是腹内斜肌和腹横肌的下缘跨越精索，呈弓状下缘，在腹直肌外侧缘腱性融合，称腹股沟镰（联合腱）。

[临床要点]腹外斜肌腱膜在腹前下壁形成重要的结构，如腹股沟韧带等。是一些重要解剖名词的分界。也形成了腹股沟浅环，是腹股沟斜疝的突出部位。 [正确答案]B、C

15、腹横筋膜

A、构成精索内筋膜 B、构成腹股沟管后壁 C、构成腹股沟管腹环 D、是腹内筋膜的组成部分 E、半环线之下紧贴腹直肌后面 [考核要点]腹横筋膜 [常见错误]漏选A [错误解析]腹横筋膜衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。答案D正确。其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。答案A也对。腹股沟深环是腹横筋膜形成的，答案C也正确。而答案E也对，因为在弓状线或半环线以下缺乏腹直肌后鞘，在后面紧贴的是腹横筋膜。 [临床要点]腹横筋膜在腹部形成了很多结构。如上所述，是一重要的结构，参与构成腹股沟管的后壁。 [正确答案]A、B、C、D、E

16、腹直肌鞘内有 A、腹壁下血管 B、腱划 C、脐环

D、下6对肋间神经 E、髂腹股沟神经 [考核要点]腹直肌鞘 [常见错误]多选C、E [错误解析]腹直肌鞘内含有腹直肌及其走行、支配它的血管，主要是腹壁下血管，以及穿腹直肌鞘的神经，主要是下6对肋间神经。答案中A、D可直接选。而在腹直肌上有横行的3~4个腱划存在。答案B也正确。答案C指约在白线的中点有疏松的瘢痕组织区即脐环。此答案不对。而E答案也不经过腹直肌鞘，也不对。 [临床要点]腹直肌鞘是由腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜及腹横肌腱膜三者分别形成腹直肌的前、后鞘。对深层结构有保护作用。 [正确答案]A、B、D

17、腹股沟三角(海氏三角) A、内侧界为腹直肌外缘 B、外侧界为腹壁浅血管 C、下界是腹股沟韧带

D、腹股沟直疝的疝囊由此突出 E、腹股沟斜疝的疝囊不由此突出

[考核要点] 腹股沟三角的构成及内容。 [常见错误] 易多选B、E [错误解析] 腹股沟三角的外侧界是腹壁下血管，它是腹壁深层的血管，而不是腹壁浅血管，B是错误的；对于选项E，腹股沟斜疝的疝囊也由腹股沟三角突出，只不过它不象直疝那样由深方向浅方突出，它是经由腹股沟三角并直接由其浅方突出，所以它的说法是不正确的。

[临床要点] 临床上要注意腹股沟直疝和斜疝的鉴别，前者是经腹股沟三角直接由深方向浅方突出，是在腹壁下动脉的内侧；后者是在腹壁下动脉的外侧，经腹股沟管的深环由深方向浅方突出。 [正确答案] A、C、D

18、腹股沟直疝的疝囊可经过 A、腹股沟三角 B、脐环 C、腹股沟管 D、腹环 E、皮下环

[考核要点] 腹股沟直疝疝囊经由位置。 [常见错误] 漏选E [错误解析] E即腹股沟管浅环，它是由腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，位于腹股沟三角范围之内，不要漏选。

[临床要点] 临床上直疝的发生多见于老年人，由腹股沟三角突出，不进阴囊，疝囊颈在腹壁下动脉内侧，嵌顿机会极少。 [正确答案] A、E

19、腹股沟斜疝的疝囊可经过 A、腹环 B、皮下环 C、腹股沟管 D、股环

E、腹股沟内侧窝

[考核要点] 腹股沟斜疝疝囊经由位置。 [常见错误] 多选D、E [错误解析] 股环位于腹股沟韧带的下方，股疝的发生经由股环，D不正确。腹股沟内侧窝都是腹股沟直疝由此突出，不要多选E。

[临床要点] A即腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。临床上鉴别斜疝和直疝时，可先令患者平卧，用手指压住深环的位置，再令其直立，如果疝内容物突出，则应该是直疝，否则应为斜疝。另外，斜疝的发生大多见于儿童及青壮年，经腹股沟管突出，可进阴囊，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，嵌顿机会较多。

[正确答案] A、B、C 20、胃后方的毗邻有 A、下腔静脉 B、左肾上腺 C、胰

D、肝左叶 E、腹主动脉

[考核要点] 胃后方的毗邻结构。 [常见错误] 易多选A、E [错误解析] A应该是位于胃的右后方，此选项不够精确。E虽然是位于胃的后方，但两者之间隔着胰腺，不是直接相邻，也不该选。 [临床要点] 胃后方的毗邻除了B、C外，还有脾、左肾、横结肠及其系膜等结构，临床进行胃的手术时，要避免损伤它们。 [正确答案] B、C 2l、行高选择性迷走神经切断术时应保留 A、肝支 B、胃前支 C、胃后支 D、腹腔支

E、胃前、后支至幽门部的“鸭爪”形小支 [考核要点] 迷走神经对胃的支配。 [常见错误] 易全选

[错误解析] 为了减少胃酸的分泌，此手术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的“鸭爪”形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术，并不是保留胃前支和胃后支，故B、C不正确。

[临床要点] 高选择性迷走神经切断术既可减少胃酸分泌达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。 [正确答案] A、D、E

22、胃前壁

A、主要由右迷走神经支配 B、右侧部分被肝覆盖 C、左侧部分被膈覆盖 D、中间部与腹前壁相贴 E、主要由左迷走神经支配

[考核要点] 胃前壁的毗邻与神经支配。 [常见错误] 易选A不选E [错误解析] 胃前壁的神经支配主要来自左迷走神经，而不是右迷走神经，一定要准确记忆。

[临床要点] 准确掌握胃的这些毗邻和神经支配，胃的手术注意避免损伤。 [正确答案] B、C、D、E

23、十二指肠悬韧带(Treitz韧带) A、内含的横纹肌称十二指肠悬肌 B、内有胃十二指肠血管通过

C、位于十二指肠空肠曲与右膈脚之间 D、有固定十二指肠空肠曲的作用 E、手术时常用来确定空肠起始部

[考核要点] 十二指肠悬韧带的概念和作用。 [常见错误] 易全选

[错误解析] 十二指肠悬韧带内含十二指肠悬肌，是平滑肌，故A是错误的。胃十二指肠动脉经肝总动脉发出后，沿十二指肠上部的后方走行，和十二指肠悬韧带没有关系，B也不正确。

[临床要点] 十二指肠悬韧带有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，也是确定空肠起始部的标志。 [正确答案] C、D、E

24、网膜囊的前壁有 A、大网膜 B、小网膜 C、横结肠 D、胃后壁 E、脾肾韧带

[考核要点] 网膜囊的前壁构成。 [常见错误] 易漏选D [错误解析] 网膜囊的前壁由小网膜和胃后壁构成，后者容易被答题者忽视，要加强记忆。

[临床要点] 网膜囊又称小腹膜腔，它和大腹膜腔仅借网膜孔相通，临床上进行肝脏的手术时，往往在网膜孔这个位置阻断肝脏血流。 [正确答案] B、D

25、肝的毗邻为

A、肝上面借膈与右肋膈隐窝、右肺底和心相邻 B、肝左叶与脾相邻

C、肝下面与右肾和胃相邻

D、肝下面和后面构成网膜囊前壁的一部分 E、肝的前面有时有大网膜覆盖 [考核要点] 肝的毗邻。 [常见错误] 易全选

[错误解析] 脾的前上方为胃底，与肝左叶相离甚远，B是错误的。大网膜由胃大弯发出后，折转向上，附着横结肠，应该是在肝脏的下方，不可能覆盖其前面。 [临床要点] 仔细掌握肝脏的毗邻，指导临床上肝脏的手术。 [正确答案] A、C、D

26、脾肾韧带内有 A、胃短血管 B、胰尾 C、肾血管 D、脾血管

E、神经丛、淋巴管

[考核要点] 脾肾韧带包含的内容。 [常见错误] 多选A、C [错误解析] A应该位于胃脾韧带内，是不正确的。C在腹膜后隙内由腹主动脉直接发出，不可能走行在脾肾韧带内，所以也是错误的。

[临床要点] 脾肾韧带内包含胰尾等结构，临床行脾切除术时，一定要注意保护。 [正确答案] B、D、E

27、胆总管

A、行经十二指肠上部的前方 B、位于肝胃韧带内 C、经过胰头后方

D、其末端有肝胰壶腹括约肌 E、单独开口于十二指肠大乳头 [考核要点] 胆总管的行程及毗邻。 [常见错误] 易多选B、E [错误解析] 胆总管位于肝十二指肠韧带内，此韧带在肝胃韧带的右侧，B不正确。胆总管首先和胰管汇合成肝胰壶腹后，然后开口于十二指肠大乳头，E也是错误的。

[临床要点] 胆总管走行在肝十二指肠韧带内，胆总管切开探查引流术就在这个部位进行。而且其向下经胰头后方，所以胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疸。 [正确答案] C、D

28、胰头

A、癌肿可引起阻塞性黄疸 B、通常后面有门静脉起始部

C、钩突后方有肠系膜上血管通过 D、钩突前方有肠系膜上血管通过 E、上方有幽门

[考核要点] 胰头的毗邻。

[常见错误] 多选E或混淆C和D [错误解析] 胰头上方是和幽门相连的十二指肠上部。E是错误的。

[临床要点] 胰头部肿瘤可压迫十二指肠引起梗阻。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突，此处有2~5支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理这些小静脉，否则易致难以控制的出血。

[正确答案] A、B、D

29、胰体后面的毗邻有 A、腹主动脉 B、脾静脉 C、脾动脉 D、下腔静脉 E、腰交感干

[考核要点] 胰体后面的毗邻。 [常见错误] 易全选

[错误解析] C沿胰背侧面的上缘左行，它是不正确的。

[临床要点] 临床行胰切除术时，一定要避免这些毗邻结构的损伤。 [正确答案] A、B、D、E 30、门静脉 A、内有瓣膜 B、始于胰颈后方

C、后方隔网膜囊与下腔静脉相对 D、左前方是胆道系统 E、门静脉属于下腔静脉系

[考核要点] 门静脉的概念及毗邻。 [常见错误] 漏选B [错误解析] 肠系膜上静脉沿肠系膜根向上走行至胰颈的后方，与脾静脉汇合成门静脉，所以B的说法是正确的。

[临床要点] 门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管，另一端终于肝小叶内的血窦，而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。 [正确答案] B、C、E

31、小肠系膜内有

A、腹腔丛发出的交感神经 B、空、回肠的血管

C、来自盆内脏神经的副交感纤维 D、有大量的淋巴结和淋巴管 E、肠系膜下动脉的起始部

[考核要点] 小肠系膜内走行的结构。 [常见错误] 多选E [错误解析] E选项应该是位于腹膜后隙，不要多选。 [临床要点] 临床上行肠管切除吻合术时，要注意保护系膜内这些结构。 [正确答案] A、B、D

32、阑尾

A、国人以盆位多见

B、属于回盲部的结构，常位于右髂部 C、根部开口于回盲瓣

D、静脉经回结肠静脉流入门静脉 E、是腹膜间位器官

[考核要点] 阑尾的相关知识点。 [常见错误] 易多选A、C、E [错误解析] 国人最常见的阑尾位置是回肠前位，A是错误的；阑尾根部开口于盲肠后内侧壁，C也不正确；阑尾本身有阑尾系膜，属于腹膜内位器官，E错误。 [临床要点] 成人阑尾壁厚而腔小，开口亦狭窄，易形成阻塞性阑尾炎。小儿阑尾壁薄，开口大，多呈漏斗形，因而小儿阑尾腔一般不易梗阻发炎，但发炎后则易穿孔，因而应早手术，且操作必须轻柔。手术寻找阑尾时，一般是沿着三条结肠带的汇合点。其体表投影在脐至右髂前上棘连线的中、外1↚3交接处，称McBurney点。 [正确答案] B、D

33、横结肠

A、是腹膜间位器官

B、是分开结肠上区和结肠下区的标志 C、主要供血动脉来自肠系膜上动脉 D、是结肠中最短的部分 E、终于骶骨岬，续为直肠

[考核要点] 横结肠的有关知识点。 [常见错误] 多选A、D [错误解析] 升、降结肠是腹膜间位器官，而横结肠是腹膜内位器官，A是错误的。而且它应该是结肠中最长的部分，D也不对。

[临床要点] 横结肠为腹膜内位器官，几乎全为腹膜包裹，并形成宽阔的横结肠系膜，构成网膜囊的下壁，是进网膜囊探察胰与胃后壁的重要手术途径。又因横结肠系膜与胰相连，脾结肠韧带与脾相贴，使结肠左曲的位置较高且深在。因此，结肠左曲的肿瘤有时容易疏忽遗漏；在此区施行手术操作时，亦应严防损伤邻近的器官，如左半结肠切除时，可能伤及胰、脾；巨脾切除时，可能伤及结肠左曲等，均应注意。 [正确答案] B、C

34、右肾前面的毗邻结构有 A、肝右叶 B、胆囊 C、胰头

D、结肠右曲 E、十二指肠

[考核要点] 右肾前面的毗邻。 [常见错误] 易多选C [错误解析] C的外侧为十二指肠降部，降部的外侧为右肾，故C与右肾不直接相邻。

[临床要点] 准确掌握这些毗邻结构，对肾脏切除术有指导意义。 [正确答案] A、D、E

35、与腹膜后间隙相通的有 A、直肠后间隙 B、耻骨后间隙 C、网膜囊 D、纵隔后间隙

E、髂窝腹膜外组织间隙

[考核要点] 与腹膜后间隙相通的间隙。 [常见错误] 多选B [错误解析] B也称膀胱前隙，位于耻骨联合和膀胱之间，其上界为腹膜返折部，下界为尿生殖膈，两侧为盆脏筋膜形成的耻骨前列腺韧带，故不与腹膜后间隙相通。

[临床要点] 由于腹膜后隙与A、D、E相通，如果这些间隙出现感染，可以互相蔓延。另外，腹膜后隙的充气造影，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体可沿直肠后隙上升，到达肾周围的脂肪囊内。 [正确答案] A、D、E

36、腹膜后间隙

A、位于腹后壁，上达膈，下至骶骨岬 B、介于腹内筋膜与壁腹膜之间

C、内有左、右输尿管和升、降结肠 D、内含有大量脂肪组织 E、内含肾和肾上腺等

[考核要点] 腹膜后间隙的内容及境界。 [常见错误] 易全选

[错误解析] C选项中的升、降结肠属于腹膜间位器官，不属于腹膜后隙，故不正确。

[临床要点] 腹膜后隙内上述器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。 [正确答案] A、B、D、E

37、腹腔神经节

A、为副交感神经节

B、接受内赃大神经的纤维 C、为椎前神经节 D、为交感神经节

E、发出节后纤维分布到结肠左曲以上消化道和腹腔脏器 [考核要点] 腹腔神经节的性质及相应纤维联系 [常见错误] 易误选A [错误解析] 交感神经节分椎旁神经节和椎前神经节两种，这两种神经节距器官都较远；副交感神经节分器官旁神经节和器官内神经节，这两种神经节距器官都较近；腹腔神经节位于第一腰椎体前，主要分布到结肠左曲以上消化道和腹腔脏器。

[临床要点] 腹腔神经节周围器官如胰腺肿瘤常易侵犯这些神经结构引起剧烈疼痛。 [正确答案] B、C、D、E

38、十二指肠降部与胰头之间有 A、门静脉 B、胆总管 C、肝总管 D、胆囊管 E、胰管

[考核要点] 十二指肠降部的毗邻 [常见错误] 易漏选B，错选C [错误解析] 十二指肠降部与胰头之间是十二指肠降部内侧的毗邻关系，只有胰头、胰管及胆总管，B、E答案是正确的，错选C答案是没有分清肝外胆道的构成及位置。

[临床要点] 十二指肠降部与胰头的病变易累及胆总管及胰管，引起堵塞致胰腺炎及胆总管扩张。 [正确答案] B、E

39、腹股沟三角(海氏三角)为腹前外侧壁的薄弱部位，因为 A、腹外斜肌腱膜上出现皮下环 B、缺乏肌纤维 C、腹横筋膜不同 D、浅筋膜内无膜性层

E、半环线以下没有腹直肌鞘后叶

[考核要点] 腹股沟三角的构成及特点 [常见错误] 易多选E [错误解析] 腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域称腹股沟三角，其特点为腹前外侧壁的先天薄弱区所在部位，缺乏腹内斜肌和腹横肌纤维，腹外斜肌腱膜上有皮下环。多选E者误以为其构成为腹直肌内侧缘，腹直肌半环线以下没有腹直肌鞘后鞘，也是个薄弱因素。

[临床要点] 腹股沟三角(海氏三角)为腹前外侧壁的薄弱部位，腹股沟直疝由此三角突出。

[正确答案] A、B 40、由腹内斜肌和腹横肌共同形成的结构是 A、腹直肌鞘后层 B、腹股沟韧带

C、腹股沟镰（联合键） D、耻骨梳韧带 E、提睾肌

[考核要点] 腹内斜肌和腹横肌在腹股沟区所形成的结构 [常见错误] 易错选D，漏选E [错误解析] 腹内斜肌和腹横肌在腹股沟韧带内侧半的上方以弓状下缘的形式存在，在腹直肌外侧缘以内呈腱性融合，称腹股沟镰，二者下缘的部分肌纤维沿精索向下移行，形成菲薄的提睾肌。而耻骨梳韧带是腹股沟韧带所形成的腔隙韧带在耻骨梳上的延续，因此，D答案是错误的，E答案易漏选。

[临床要点] 腹内斜肌和腹横肌在腹股沟区所形成的结构十分重要，是腹股沟区薄弱的基础，也是疝修补术所利用的重要结构。 [正确答案] A、C、E

41、腹腔干的动脉分支是 A、胃左动脉 B、胃右动脉

C、胰十二指肠上动脉 D、胰十二指肠下动脉 E、脾动脉

[考核要点] 腹腔干的动脉分支 [常见错误] 易全选

[错误解析] 腹腔干直接发出的分支有三支：胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，肝总动脉分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉，肝固有动脉发出胃右动脉，胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉，而胰十二指肠下动脉是肠系膜下动脉发出的。所以，只有D答案是错误的。

[临床要点] 腹腔干是结肠上区脏器的主要供血血管，且变异较多，手术时要多加注意。

[正确答案] A、B、C、E

（三）简答题

1、腹股沟管深环

[考核要点] 这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易概念答不全，只答了深环的体表投影，而其内容及临床意义漏答。 [临床要点] 腹股沟斜疝突出于体表首先是通过腹股沟管深环，疝修补术时，要修补腹环。

[正确答案] 腹股沟管深环为腹横筋膜上的一个卵圆形裂隙，男性有精索、女性有子宫圆韧带穿过。深环的体表投影位于腹股沟韧带中点上方1.5cm处。腹股沟斜疝的疝囊穿过深环，经腹股沟管，由浅环穿出。

2、临床上为什么常选择腹前外侧壁为游离皮瓣的供皮区？

[考核要点] 这是一道简答题，要求答出腹前外侧壁皮肤的特点。 [错误解析] 未答出腹前外侧壁皮肤的特点。

[临床要点] 下腹部在临床上常作为游离全厚皮瓣的部位。

[正确答案] 腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。除了腹股沟附近的皮肤移动性比较小以外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大，可适应腹腔内压力增大时（如妊娠和腹水等）腹部的过度膨隆，故临床上常选择腹前外侧壁为游离皮瓣的供皮区。

3、十二指肠悬韧带（Treitz韧带） [考核要点] 十二指肠悬韧带的形成。 [错误解析] 易答成十二指肠上襞。

[临床要点] 该韧带是构成十二指肠上襞深部的结构，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

[正确答案] 十二指肠悬韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

4、腹股沟韧带

[考核要点] 腹股沟韧带的形成。

[错误解析] 这是一道概念题，要求准确。 [临床要点] 腹股沟韧带及其所形成的腔隙韧带、耻骨梳韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。

[正确答案] 腹外斜肌腱膜的下缘伸张于髂前上棘与耻骨结节之间向后卷曲增厚称为腹股沟韧带。

5、腹白线

[考核要点] 腹白线的形成。

[错误解析] 易答成皮肤上的结构。

[临床要点] 腹白线坚韧而缺少血管，常被选择行腹腔穿刺。脐以上的腹白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而变得很窄。腹内压增高时，脐下白线会增宽，造成结缔组织纤维之间形成一些小孔，腹膜外脂肪组织等由此突出至皮下称为白线疝。经白线行正中切口剖腹，出血少，进入腹腔快，但愈合后瘢痕不坚牢。

[正确答案] 位于腹前壁正中线上，由两侧的腹直肌鞘互相交织而成。

6、腹直肌鞘

[考核要点] 腹直肌鞘的构成。

[错误解析] 答题者对于前鞘和后鞘分别由哪层腱膜组成容易混淆。

[临床要点] 在脐下4~5cm腹部三层扁肌的腱膜都参与构成腹直肌鞘前层，鞘的后层缺如，形成一弓状游离线，称为弓状线。在线以下部分，腹直肌的后面，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。外科手术选择这个部位作为手术入路，要注意层次的变化。

[正确答案] 包裹腹直肌的腱性结构，在腹直肌前面的称前鞘，由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成；在腹直肌后面的称后鞘，由腹横肌腱膜和腹内斜肌腱膜的后层组成。

7、弓状线

[考核要点] 弓状线的形成。

[错误解析] 易与半月线混淆，半月线指的是腹直肌鞘前、后两层纤维在腹直肌外缘融合处，形成一半月形突向外侧的弧形，答题者一定要注意鉴别。 [临床要点] 见上题临床要点。 [正确答案] 脐以下4—5cm处开始，腹直肌鞘没有后鞘(转至前鞘)，仅为腹横筋膜。腹直肌鞘后叶与腹横筋膜之间形成的弓状边缘称为弓状线或半环线。

8、腹股沟浅环（皮下环）

[考核要点] 腹股沟浅环的位置及构成。

[错误解析] 易和腹股沟深环混淆，深环的位置应该是腹股沟韧带中点上方约一横指处，深环又称内口，浅环为外口，注意鉴别。 [临床要点] 正常成人的浅环可容纳一示指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小。

[正确答案] 腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的一个三角形裂隙，为腹股沟管的浅环。

9、陷窝韧带

[考核要点] 陷窝韧带的概念。

[错误解析] 对于位置掌握不准确，或者此韧带是由腹股沟韧带延续而来这一点认识不够清楚。

[临床要点] 股环位于此韧带的外侧，临床上形成股疝时，在这个位置最容易嵌顿。

[正确答案] 腹股沟韧带内侧端的纤维由耻骨结节向外下方转至耻骨梳，形成陷窝韧带。它是腹环的内侧壁。

10、腹股沟管

[考核要点] 腹股沟管的位置及构成。

[错误解析] 在答腹股沟管内通过的内容物时易忽略性别的区分，即男性为精索，女性为子宫圆韧带。

[临床要点] 腹股沟管的存在是腹股沟斜疝容易发生的主要原因，对于此病的治疗主要就是加强腹股沟管的四个壁。

[正确答案] 为腹前外侧壁的一个潜在性裂隙，长约4～5cm，平行于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处。男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过。腹股沟管有四个壁及内、外两个口。

11、网膜孔

[考核要点] 网膜孔的位置及境界。

[错误解析] 境界及位置答不完全，即使完全有时也不够准确，要加强记忆。 [临床要点] 临床外科对肝脏手术时，往往在这个位置阻断入肝血流。网膜孔也是小腹膜腔（网膜囊）和大腹膜腔唯一通道。

[正确答案] 位于小网膜(或肝十二指肠韧带)游离缘(右缘)的后方，是网膜囊通向腹膜腔的唯一通道。前界是肝十二指肠韧带，后界是下腔静脉表面的腹膜，上界是肝尾叶，下界是十二指肠上部。

12、腹股沟三角

[考核要点] 腹股沟三角的部位及构成。

[错误解析] 主要是构成腹股沟三角的几个结构容易答错，另外要注意和腹股沟区相鉴别，两者容易混淆。

[临床要点] 腹股沟直疝即腹腔内容物直接由腹股沟三角向外突出形成，是位于腹壁下动脉内侧。而腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管，故腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。

[正确答案] 为腹前外侧壁的一个薄弱部位，位于腹股沟韧带，腹壁下动脉和腹直肌外侧缘之间。疝囊经腹股沟三角突出者称为腹股沟直疝。

13、小网膜

[考核要点] 小网膜的位置及形成。

[错误解析] 往往对小网膜是位于哪几个结构之间记忆模糊，要准确掌握，并注意和大网膜的区分。

[临床要点] 小网膜右侧游离缘即肝十二指肠韧带内包含肝蒂的结构，肝脏手术可在这个部位阻断入肝血流，而且还要注意保护这些结构。

[正确答案] 由肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜形成，分为左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带。

14、大网膜

[考核要点] 大网膜的位置及形成。

[错误解析] 对于大网膜具体由几层腹膜形成不够清晰，一定要准确记忆大网膜有前、后两叶，共四层腹膜。

[临床要点] 大网膜含有大量的吞噬细胞，是腹膜腔重要的防御器官。另外，由大网膜形成的胃结肠韧带后方靠近横结肠系膜，在幽门附近两者往往贴连，从此处切开胃结肠韧带时，慎勿伤及横结肠系膜中的中结肠动脉。 [正确答案] 由胃大弯下降至脐以下的前二层腹膜和返折至横结肠的后二层腹膜组成，并与横结肠系膜相延续。

15、腹股沟内侧窝

[考核要点] 腹股沟内侧窝的位置。

[错误解析] 准确掌握它是位于脐外侧壁的内侧，注意和腹股沟外侧窝鉴别。 [临床要点] 腹股沟内侧窝相当于腹股沟三角，此部位是临床直疝最易发生部位，注意和斜疝鉴别。

[正确答案] 位于脐内侧襞和脐外侧襞之间，相当于腹股沟三角的位置。

16、腹股沟外侧窝

[考核要点] 腹股沟外侧窝的位置。

[错误解析] 它是位于脐外侧壁的外侧，注意和腹股沟内侧窝鉴别。

[临床要点] 腹股沟外侧窝和内侧窝一样，都是腹前壁的薄弱点，而且相当于腹股沟管深环的位置，腹腔内容物由此突出，易形成斜疝。 [正确答案] 位于脐外侧襞(腹壁下动脉襞)的外侧，相当于腹股沟管深环的位置。

17、肝胃韧带

[考核要点] 肝胃韧带的位置及组成。

[错误解析] 位置答不准确，而且易漏掉其内走行的血管。 [临床要点] 胃大部切除术往往在肝胃韧带内游离胃左血管。

[正确答案] 为小网膜的左侧部分，由肝门连于胃小弯的双层腹膜组成。其中有胃左血管和胃右血管。

18、肝十二指肠韧带

[考核要点] 肝十二指肠韧带的位置及组成。

[错误解析] 位置答不准确，其内走行的肝蒂结构答不完全。

[临床要点] 临床进行肝脏手术时，在肝十二指肠韧带内游离肝蒂结构或阻断入肝血流。

[正确答案] 为小网膜的右侧部分，由肝门连于十二指肠上部的双层腹膜构成，其右缘游离，内有进出肝门的胆总管、肝固有动脉和门静脉通过。

19、联合腱（腹股沟镰） [考核要点] 联合腱的概念。

[错误解析] 主要是联合腱的构成不清楚，还是记忆不准确造成的。 [临床要点] 临床上加强腹股沟疝常用的部位。

[正确答案] 呈弓形，位于腹直肌下部的外侧缘，由腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜互相融合而成。构成腹股沟管内侧部分的后壁。 20、腹横筋膜

[考核要点] 腹横筋膜的定义。

[错误解析] 不清楚腹横筋膜具体是位于哪一个层次，必须和腹横肌腱膜、腹膜外筋膜以及腹膜壁层区分开。

[临床要点] 在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密，其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，这些内容对临床外科都有一定的指导作用。

[正确答案] 位于腹横肌深面的深筋膜，是腹内筋膜的一部分，其深方即为腹膜外组织和腹膜壁层。

21、腹膜

[考核要点] 这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全。

[临床要点] 腹膜是覆盖在腹、盆腔脏器上的一层浆膜，根据被覆腹膜的情况不同，可将腹、盆腔脏器分为腹膜内位器官、腹膜外位器官，腹膜间位器官。 [正确答案] 覆盖于腹腔内面、盆腔内面、膈下面及返折到腹、盆腔脏器表面的一层浆膜，分为壁层和脏层，两者在一定的部位相互延续。

22、腹膜腔

[考核要点] 这是一道概念题，要求概念准确。

[错误解析] 易答不全，漏答腹膜腔男女有不同之处。 [临床要点] 女性可通过生殖道引起腹膜炎。

[正确答案] 壁腹膜和脏腹膜所围成的潜在性腔隙称为腹膜腔，内含有少量浆液。男性腹膜腔是封闭的，女性腹膜腔通过输卵管腹腔口、输卵管、子宫和阴道与外界相通。

23、小肠系膜根

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析]易答不全，没答出其临床要点。 [临床要点]小肠系膜根是将空、回肠悬附于腹后壁的附着点，而另一端附着于空、回肠的系膜缘侧。由于肠系膜根和肠缘的长度相差悬殊，故有利于空、回肠的活动，对消化和吸收有促进作用，但活动异常时也易发生肠扭转、肠套叠等急腹症。 [正确答案] 由第2腰椎左侧斜向右下至右骶髂关节的两层腹膜构成，长约15cm，内含肠系膜上血管等。

24、肝肾隐窝

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。

[错误解析] 易掌握不全或不熟，或没答出它的临床要点。 [临床要点]在仰卧位时，肝肾隐窝是腹膜腔的最低部位，腹膜腔内的液体易积存于此。

[正确答案] 位于肝右叶与右肾之间，其左界为网膜孔和十二指肠降部，右界为右结肠旁沟。是仰卧时腹膜腔的最低部位。

25、胃脾韧带

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析]易答不全

[临床要点]胃脾韧带是连于胃与脾之间的一条韧带，对胃和脾有固定的作用。 [正确答案]由胃底和胃大弯上份连于脾门的双层腹膜，内含胃短血管和胃网膜左血管．参与网膜囊左界的组成。

26、十二指肠大乳头

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全

[临床要点]十二指肠大乳头是肝胰壶腹的开口处。在胆总管或胰腺有病变时，临床上可通过此处注射造影剂，进行放射诊断。

[正确答案]位于十二指肠降部中、下1／3段的后内侧壁上，是胆总管和胰管的共同开口(或是肝胰壶腹的开口)。

27、十二指肠空肠曲

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全

[临床要点]十二指肠空肠曲是上、下消化道的分界处，即是确定空肠起始部的重要标志。

[正确答案]十二指肠升部末端与空肠起始部形成一个向上的弯曲，位于第二腰椎的左侧，是上、下消化道的分界处。

28、肝胰壶腹

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全

[临床要点]肝胰壶腹是消化液（胆汁和胰液）的排出管道，在消化过程中起不可缺少的作用。

[正确答案] 位于胰头与十二指肠降部之间，为胆总管末端与胰管末端汇合后的膨大处，开口于十二指肠乳头。

29、回盲瓣

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全

[临床要点]此瓣可阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并防止盲肠内容物逆流回小肠。

[正确答案]回肠末端与盲肠交界处的粘膜皱襞向肠腔突出形成回盲瓣，有防止肠内容物由盲肠逆流入回肠的作用。 30、Oddi括约肌

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析] 易答不全

[临床要点]Oddi括约肌是调节消化作用的括约肌，有控制胆汁排出的作用。 [正确答案]存在于肝胰壶腹、胆总管末端和胰管末端的括约肌，有控制胆汁排出的作用。

31、胆囊三角（Calot三角）

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。

[错误解析]掌握不全，还有一些只答出其境界，没说出内容。 [临床要点]胆囊三角是手术时寻找胆囊动脉的部位。

[正确答案]由胆囊管、肝总管和肝下面围成的区域，胆囊动脉由此经过．是手术时寻找胆囊动脉的部位。

32、肾脏的毗邻

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。

[错误解析]易答不全，只答出部分关系，而没有说出其临床要点。 [临床要点]肾脏与其周围的脏器关系密切。当肾发生病变时，常侵及周围的器官。如右肾肿瘤或炎症常侵及下腔静脉，故当行右肾切除术时，需注意保护下腔静脉，以免损伤造成难以控制的大出血。

[正确答案]肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻。两肾的内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉，两肾的内下方分别为左、右腰交感干。左、右肾的前方的毗邻不同。左肾的上部前方为胃后壁，中部为胰横过，下部为空肠袢及结肠左曲；右肾的上部前方为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。而肾后面第12肋以上部分与膈邻贴，借膈与胸膜腔相邻。第12肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经和髂腹股沟神经等。

33、肾的被膜

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析]答不全，只答出题干，而没有说出其层次和临床要点。 [临床要点]肾的被膜包绕在肾的周围，对肾脏有保护作用。在临床上肾脏发生病变时，可以将空气注入脂肪囊内，以显示肾的轮廓，对肾的疾病诊断有帮助。而且当有先天性肾下垂时，治疗时可将其固定在纤维囊上。

[正确答案]肾的被膜有三层，由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。

34、输尿管的分部

[考核要点]这是一道概念题，要求概念准确。 [错误解析]易答不全

[临床要点]输尿管腹部的上、下端分别是第

1、2狭窄部。输尿管的狭窄部常是被结石阻塞的部位。肾盂与输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要原因之一。

[正确答案]根据部位输尿管可分为三部：①腹部（腰段），从肾盂与输尿管交界处至跨越髂血管处；②盆部（盆段），从跨越髂血管处至膀胱壁；③壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终于膀胱粘膜的输尿管口。

35、腹壁及腹腔的境界

[考核要点] 注意勿混淆二者的境界

[错误解析] 易将腹壁及腹腔的境界混为一谈

[临床要点] 了解二者的境界有利于在临床中对疾病的诊断，特别是闭合性肝、脾等脏器的损伤有着重要意义。

[正确答案] 腹壁：上界是由剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎围成；下界是耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎下缘的连线。腹腔：上界是向上膨隆的膈穹隆；下界是骨盆上口突向盆腔。

36、下腹部的阑尾切口，由浅入深经过哪些层次? [考核要点] 阑尾切除术的手术入路。

[错误解析] 考生在答第三层，即回答腹外斜肌腱膜时易出现错误，错答成腹外斜肌。因为腹外斜肌在阑尾切口处（Mcburney点）已移行为腹外斜肌腱膜。另外，易漏答某一层次。 [临床要点] 阑尾炎时，阑尾根部的体表投影，即Mcburney点常有明显的压痛和反跳痛。

[正确答案] 皮肤→浅筋膜(Camper筋膜和Scarpa筋膜)→腹外斜肌腱膜→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜下筋膜→腹膜壁层。

37、何谓“胃床”?

[考核要点] 胃后壁的毗邻

[错误解析] 答不全胃后壁的毗邻。

[临床要点] 胃后壁穿孔时，常与这些结构粘连，造成不典型的胃穿孔症状，难于诊断。胃的肿瘤也常常侵犯到这些脏器，引起相应的症状。

[正确答案] 胃后面隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺和脾相邻，胃下后方有横结肠及其系膜。这些结构承托了胃，称为胃床。

（四）论述题

1、试述成人腹腔主要器官在腹前壁的投影？

[考核要点] 这是一道综合考试题，要求掌握腹腔主要器官的体表投影 [错误解析] 易论述不全或不准确

[临床要点] 了解腹腔主要器官在腹前壁的投影，对临床诊断腹腔疾病有着重要意义。 [正确答案] 右季肋区 腹上区 左季肋区

1、右半肝大部分

1、右半肝小部分和左半肝大部分

1、左半肝小部分

2、部分胆囊

2、胆囊

2、胃贲门、胃底和部分胃体

3、结肠右曲

3、幽门部和部分胃体

3、脾

4、部分右肾

4、胆总管、肝动脉和肝门静脉

4、胰尾

5、十二指肠大部分

5、结肠左曲

6、胰的大部分

6、部分左肾

7、两肾的一部分和肾上腺

8、腹主动脉和下腔静脉 右外侧区 脐 区 左外侧区

1、升结肠

1、充盈时的胃大弯

1、降结肠

2、部分回肠

2、横结肠

2、部分空肠

3、右肾下部

3、大网膜

3、左肾下部

4、左、右输尿管

5、十二指肠小部分

6、部分空、回肠

7、腹主动脉和下腔静脉 右髂区 腹下区 左髂区

1、盲肠

1、回肠

1、大部分乙状结肠

2、阑尾

2、充盈时的膀胱

2、回肠

3、回肠末端

3、妊娠后期的子宫

4、部分乙状结肠

5、左、右输尿管

2、试述腹部的分区

[考核要点] 要求准确答出各区分界线所经过的体表标志。

[错误解析] 在描述各区分界线时，把该线所经过的体表标志错答，或忘记答各区的名称。

[临床要点] 在临床上为了描述疾病的症状、病变部位等，将腹部分为若干个区。 [正确答案] 九分法：用两条水平线和两条垂直线将腹部分为9个区。上水平线是经过两侧肋弓下缘(相当于第10肋)的连线；下水平线是经过两侧髂结节(或两侧髂前上棘、或两侧髂嵴的最高点)的连线；两条垂直线分别是经过左、右腹股沟韧带中点(或两侧腹直肌的外侧缘)的垂直线。9个区分别称为：上部的腹上区和左、右季肋区；中部的脐区和左、右外侧区(腰区)；下部的腹下区和左、右髂区(腹股沟区)。四分法：用通过脐的垂直线和水平线将腹部分为左、右腹上部和左、右腹下部。

2、试述肝门静脉与上、下腔静脉之间的交通 [考核要点] 门静脉系与腔静脉系的交通关系 [错误解析] 易漏答腹后壁小静脉间的交通

[临床要点] 肝门静脉高压症时，门静脉血液可通过肝门静脉与上、下腔静脉之间的交通向心回流。

[正确答案] ① 属于门静脉系统的胃左静脉通过食道下端的静脉丛与属于上腔静脉的奇静脉系相交通。

门静脉←胃左静脉←→[食管静脉丛]→奇静脉系→上腔静脉 ② 属于门静脉系统的直肠上静脉通过直肠静脉丛与属于下腔静脉的直肠下静脉和肛静脉相交通。

肝门静脉←肠系膜下静脉←直肠上静脉←→[直肠静脉丛]→肛静脉 ↓ ↓

直肠下静脉 阴部内静脉 ↓ ↙ 髂内静脉 ↓

髂总静脉 ↓

下腔静脉

③ 属于门静脉系统的附脐静脉通过腹壁静脉网与属于上、下腔静脉的胸腹壁浅静脉、腹壁浅静脉、腹壁上静脉和腹壁下静脉相交通。

↗胸腹壁浅静脉→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉 脐以上静脉 ↗

↑ ↘腹壁上静脉→胸廓内静脉

肝门静脉←附脐静脉←→脐周静脉网

↓ ↗腹壁下静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉 脐以下静脉 ↖

↘腹壁浅静脉→大隐静脉→股静脉

④ 通过腹后壁的小静脉互相交通。属于门静脉系属支的小静脉与属于腔静脉系的腰静脉、肋间静脉、肾静脉、肾上腺静脉、膈下静脉等的小分支吻合。

3、试述腹股沟管的位置、内容和组成 [考核要点] 腹股沟管的相关知识点

[错误解析] 腹股沟管的前壁及后壁易答不全

[临床要点] 腹股沟管是腹前外侧壁薄弱区所在部位，是斜疝的发生部位。 [正确答案] 腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处，与之平行。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。有二口四壁：内口即深环，又称腹环，是腹横筋膜的一个卵圆形裂隙，相当于腹股沟韧带中点上方1.5cm处；外口即浅环，又称皮下环，是腹外斜肌腱膜的一个三角形裂隙，位于耻骨结节外上方。前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌的下部肌纤维组成，后壁为腹横筋膜和联合腱(腹股沟镰)，上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带。

4、经腹直肌的腹部手术切口，由浅入深经过哪些层次？需注意什么结构？ [考核要点] 腹部手术经腹直肌切口的手术入路 [错误解析] 易漏答半环线以下腹壁层次的变化

[临床要点] 经腹直肌的腹部手术切口是常用切口，此切口不易发生切口疝，该部位的层次关系对指导手术操作具有重要意义。

[正确答案] 皮肤→浅筋膜(Camper筋膜和Scarpa筋膜) →腹直肌鞘前层→ 腹直肌→腹直肌鞘后层→腹横筋膜→腹膜下筋膜→腹膜壁层。 ↓________________________________↑ (半环线以下) 应注意腹直肌鞘后层内的腹壁上、下血管。

5、腹股沟直疝和斜疝的疝囊各通过哪些路径达到阴囊或大阴唇皮下? [考核要点] 腹股沟直疝和斜疝的鉴别 [错误解析] 对腹股沟直疝和斜疝的概念不掌握导致无法鉴别

[临床要点] 腹股沟直疝和斜疝的修补术的术式不同，因此，二者的鉴别在临床上意义十分重要。

[正确答案] 腹股沟斜疝通过：腹环→腹股沟管→皮下环→阴囊或大阴唇皮下。 腹股沟直疝通过：腹股沟三角(Heelbach三角) →皮下环→阴囊或大阴唇皮下。

6、何谓“腹膜内位器官”、“腹膜间位器官”和“腹膜外位器官”？各有哪些？ [考核要点] 这是一道综合性考题，不仅要求概念准确，而且要掌握各腹、盆腔脏器与腹膜的关系。

[错误解析] 对腹、盆腔脏器与腹膜的关系掌握不牢，将内位、间位、外位器官相互混淆。

[临床要点] 在壁腹膜移行到脏器或脏腹膜自一脏器移行到另一脏器处，一般均形成了韧带、网膜、系膜等结构，这些结构多数由双层腹膜形成，两层间常常有血管、神经、淋巴管和淋巴结等重要结构。

[正确答案] 腹膜内位器官：四周均被腹膜包绕的器官称之为腹膜内位器官，主要有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。

腹膜间位器官：三面或表面的一半以上被腹膜包绕的器官称之为腹膜间位器官，主要有肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段等。

腹膜外位器官：仅一面被腹膜包绕的器官称之为腹膜外位器官，多位于腹后壁，又称为腹膜后位器官。主要有十二指肠降部、水平部和升部、胰、肾、肾上腺、输尿管以及直肠下段等。

7、试述网膜囊的组成和通连。

[考核要点] 网膜囊的境界和大、小腹膜腔的通道 [错误解析] 此题易漏答网膜囊的左侧界

[临床要点] 网膜囊只通过网膜孔与大腹膜腔相通，网膜囊内的相邻结构的病变，如胃后壁穿孔胃内容物先积存在网膜囊内，导致腹前壁壁腹膜刺激症状不明显，而后腹壁壁腹膜刺激症状明显，表现为腰痛。当渗液或内容物通过网膜孔进入大腹膜腔后，才出现强烈的前腹膜刺激症状。此处的手术需打开网膜囊的前壁。 [正确答案] 网膜囊的前界为小网膜、胃后壁的腹膜、大网膜前两层；后界为大网膜后两层、横结肠及其系膜、覆盖于左肾、左肾上腺和胰前面的腹膜；上界为覆盖于膈下面、肝后方及肝尾状叶下方的腹膜。左界到脾门，有胃脾韧带和脾肾韧带封闭；右界有网膜孔通腹膜腔。

8、试述网膜孔的组成？ [考核要点] 网膜孔的境界

[错误解析] 后界易答成下腔静脉

[临床要点] 网膜孔是大、小腹膜腔之间的唯一通道，网膜囊内脏器病变渗液只有通过此孔才能进入大腹膜腔。

[正确答案] 前界：肝十二指肠游离缘；后界：覆盖于下腔静脉表面的腹膜；上界：肝尾状叶；下界：十二指肠上部。

9、结肠上区分为哪些间隙?有哪些主要脏器?结肠下区有哪些主要脏器？ [考核要点] 结肠上、下区的腔隙及脏器

[错误解析] 结肠上区的间隙即膈下间隙，最终分为七个间隙，易答不全。 [临床要点] 膈下间隙的任何一个间隙发生脓肿，均称膈下脓肿，其中以右肝上、下间隙脓肿较为多见。 [正确答案] 结肠上区 （以肝为界） ↙ ↘

肝上间隙 肝下间隙

（以镰状韧带为界） （以肝圆韧带为界） ↙ ↘ ↙ ↘

左肝上间隙 右肝上间隙 右肝下间隙 左肝下间隙

（以冠状韧带为界） （肝肾隐窝） （以小网膜为界） ↙ ↓ ↘ ↙ ↘

右肝上前间隙 右肝上后间隙 裸区 左肝下前间隙 左肝下后间隙 （膈下腹膜外间隙） （网膜囊）

结肠上区的脏器主要有：肝、胆囊、胃、十二指肠上部、脾、肝外胆道等。 结肠下区的脏器主要有：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠等。

10、何谓腹膜后隙？主要有哪些器官位于腹膜后隙？腹膜后隙的感染向上、向下经过何结构蔓延到何处？

[考核要点] 腹膜后隙的构成及通道

[错误解析] 对腹膜后隙的交通关系不熟悉，其主要脏器易漏答胰、十二指肠的大部(除上部外)，因为二者为讲述方便在教材上列为结肠上区内讲解。 [临床要点] 腹膜后隙内脏器的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。 [正确答案] 腹后壁的腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间的间隙称之腹膜后隙。其上经腰肋三角通后纵隔，向下通盆腔的腹膜后间隙，腹膜后隙的感染可经二者向上或向下扩散。

腹膜后间隙内的主要器官有：肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠的大部(除上部外)以及腹部的大血管、神经、淋巴等，并有大量的结缔组织。

10、胃后壁的溃疡穿孔，胃内容物可通过什么途径到达什么部位？ [考核要点] 网膜囊与大腹膜腔等腔隙的交通关系

[错误解析] 只答出了胃内容物可通过网膜孔到达大腹膜腔，而没有继续详细说明。

[临床要点] 胃后壁的溃疡穿孔，胃内容物通过其流出途径使病人在不同的病程内所表现的症状和体征不同，以此可判断病程及鉴别诊断。

[正确答案] 胃后壁穿孔→网膜囊→网膜孔→肝肾隐窝→右结肠旁沟→右髂窝→盆腔。

11、简述胆汁的排出途径(肝外胆道)。[考核要点] 肝外胆道的组成

[错误解析] 易漏答胆囊管与胆囊之间的循环途径

[临床要点] 胰头的病变易累及肝外胆道，引起肝外胆道扩张及梗阻性黄疸。 [正确答案] 左肝管 右肝管 胰管 ↘ ↙ ↓

肝总管→胆总管→肝胰壶腹 ↓ ↓

胆囊管 十二指肠乳头 ↓↑ 胆囊 肝胰壶腹、胰管末端和胆总管末端有oddi括约肌，胆囊颈和胆囊管内有螺旋瓣，可调节胆汁的排出。十二指肠乳头开口于十二指肠降部的后内侧壁。

12、试述胃的动脉供应。

[考核要点] 胃的动脉血液供应

[错误解析] 易只答出动脉名称而未加详细论述 [临床要点] 胃大部切除术常在第

1、2胃壁分支间切断胃小弯。偶或肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，故胃手术时易谨慎，勿盲目结扎。胃大弯侧常从第1胃壁支与胃短动脉间在大弯侧切断胃壁。此外，左膈下动脉也可发1—2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除术后保证残留胃的血供有一定意义。

[正确答案] 胃小弯侧动脉弓：胃左动脉和胃右动脉沿胃小弯吻合而成。 胃大弯侧动脉弓：胃网膜左动脉和胃网膜右动脉沿胃大弯吻合而成。 胃短动脉：供应胃底部。

胃后动脉：出现率72％，供应胃底后壁。 胃左动脉由腹腔干发出，胃右动脉由肝总动脉或肝固有动脉发出，胃网膜左动脉、胃短动脉和胃后动脉均发自脾动脉，胃网膜右动脉由胃十二指肠动脉发出。胃的动脉均来自腹腔干，但通过胰十二指肠上、下动脉的吻合，与肠系膜上动脉有交通。

13、试述胃的淋巴分布 [考核要点] 胃的淋巴引流

[错误解析] 易答不全及论述不全

[临床要点] 胃癌细胞可经胃的淋巴引流途径向邻近器官转移，还可通过食管的淋巴管和胸导管的末段逆流至左锁骨上淋巴结。

[正确答案] 沿胃左、右血管排列的胃左、右淋巴结收纳胃小弯侧的淋巴；沿胃网膜左、右血管排列的胃网膜左、右淋巴结收纳胃大弯侧的淋巴；在幽门和十二指肠上部的幽门上、下淋巴结收纳胃幽门部的淋巴，幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴；脾淋巴结收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴；其它途径：胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系。这几组淋巴结的输出管最终到腹腔淋巴结，经肠干汇入乳糜池。

14、试述十二指肠上部的毗邻。

[考核要点] 十二指肠上部的毗邻关系 [错误解析] 易答不全

[临床要点] 十二指肠上部近侧段粘膜面平坦无皱襞，钡餐X线下呈三角形阴影，称十二指肠球。此部前壁好发溃疡，穿孔时可累及结肠上区；后壁溃疡穿孔则累及网膜囊，或溃入腹膜后隙。

[正确答案] 十二指肠上部通常平对第1腰椎，直立时可稍下降； 前上方：与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔； 下方：紧邻胰头和胰颈；

后方：胆总管、肝门静脉、胃十二指肠血管、下腔静脉。

15、试述十二指肠各部的毗邻。[考核要点] 十二指肠的毗邻关系

[错误解析] 易漏答十二指肠的综合描述

[临床要点] 十二指肠水平部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，当肠系膜上动脉起点过低时，可能会压迫水平部而引起十二指肠腔郁积、扩大、甚至梗阻，称十二指肠上动脉压迫综合征（Wilkie综合征）；十二指肠升部的十二指肠上襞是手术时确认空肠起始部的标志。 [正确答案] 十二指肠呈“C”型弯曲，紧贴腹后壁第1—3腰椎的右前方，除始、末两端外，均为腹膜外位器官。按其走向分为十二指肠上部（球部）、降部、水平部、升部。

上部：十二指肠上部通常平对第1腰椎，直立时可稍下降；前上方：与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔；下方：紧邻胰头和胰颈；后方：胆总管、肝门静脉、胃十二指肠血管、下腔静脉。

降部：为腹膜外位，前方有横结肠及其系膜跨过，将此部分为上、下两段，分别与肝右前叶及小肠袢相邻；后方与右肾门、右肾血管及右输尿管相邻；内侧紧邻胰头、胰管和胆总管；外侧有结肠右曲。

水平部：上方紧邻胰头及其钩突；后方有右输尿管、下腔静脉和腹主动脉经过；前方右侧份与小肠袢相邻，左侧份有肠系膜根和其中的肠系膜上动、静脉跨过。 升部：前面及左侧覆有腹膜；左侧与后腹壁移行处常形成1—3条腹膜皱襞与相应的隐窝。右侧邻胰头与腹主动脉。

16、试述胰的各部位置及其毗邻。

[考核要点] 这是一道综合考题，要求回答全面。

[错误解析] 易论述不全。回答问题时没有按照各个部位分解论述，而是整体论述，这样毗邻、位置阐述的不详细，或漏答。

[临床要点] 十二指肠环绕胰头，因此胰头部的肿瘤可压迫十二指肠肠壁引起十二指肠的梗阻；胰尾邻近脾门，因此脾切除术时，勿损伤胰尾，形成胰瘘。 [正确答案] 胰位于腹上区和左季肋区，横过第

1、2腰椎前方。除胰尾以外均为腹膜外位，其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端较高，靠近脾门。胰通常分为4部分，即头、颈、体、尾。其间无明显界限。

胰头：位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠从上方、右侧和下方“C”型环绕。其前面有横结肠系膜根越过，并与空肠相毗邻，后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管下行。

胰颈：位于胃幽门部的后下方，是胰头、体之间较狭窄的部分，宽约2—2.5cm，其后面有肠系膜上静脉通过，与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。

胰体：位于第1腰椎平面，脊柱前方，并稍向前凸起。其前面隔网膜囊与胃后壁毗邻；后面有腹主动脉、左肾动脉、左肾及脾静脉；后上缘与腹腔干、腹腔丛相邻，脾动脉沿此缘向左走行。

胰尾：位于脾肾韧带两层腹膜之间，末端邻近脾门。

17、试述胰的动脉供应。

[考核要点] 这是一道综合性考题，要求对胰的动脉供应有全面的了解。

[错误解析] 易答不全或论述不全，如只答出动脉名称而未答其起止点和其分布范围。

[临床要点] 胰腺手术时需结扎相应部位的血管。

[正确答案] 胰的动脉主要有胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下动脉（胰横动脉）、脾动脉胰支及胰尾动脉供应。胰头部的动脉供应丰富，有起自胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉和起自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉分出的前、后支，在胰头前、后面相互吻合，形成动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头前后部。胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左、右2支，左支沿胰下缘背面左行，称为胰下动脉。脾动脉的胰支发出4—6支分布到胰体，其中最大的一支为胰大动脉。脾动脉的胰支发支分布到胰尾的动脉为胰尾动脉。

18、门脉高压症时，会出现哪些与解剖学特征有关的症状?为什么? [考核要点] 门静脉系与腔静脉系的交通关系

[错误解析] 此题是一道综合分析题，将临床与基础知识联系到一起。容易论述不全。

[临床要点] 门脉高压症时可导致相应的静脉曲张和脏器肿大出血。

[正确答案] 门静脉压力增高可引起腹水，脾静脉郁血造成脾肿大；食道静脉丛曲张破裂引起呕血，直肠静脉丛曲张破裂引起便血；腹壁静脉曲张。其原因是门腔静脉系之间存在着广泛的侧支循环，祥见第2题。

19、试述肾的位置和毗邻。

[考核要点] 这是一道综合考题，要求全面、准确。

[错误解析] 易答不全或叙述不全。在回答肾的位置时遗漏肾的体表投影。回答毗邻时漏答脏器。

[临床要点] 当肾发生病变时，肾的体表投影区域内常有疼痛或肿块等异常表现。右肾切除术时，注意勿损伤下腔静脉及十二指肠的降部；左肾切除术时，勿损伤胰体和胰尾。若肾手术需切除第12肋时，应注意保护胸膜，以免损伤胸膜后导致气胸。肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲。 [正确答案] 位置：肾为腹膜后位器官，位于脊柱的两侧，紧贴腹后壁。左肾高于右肾半个椎体，左肾上端平第11胸椎，下端平第2腰椎，右肾上端平第12胸椎上缘，下端平第3腰椎上缘。肾门相当于第l—2腰椎高度。肾门的体表投影为：竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角处。肾的体表投影为：在后正中线两侧2.5cm和7.5cm处各作两条垂线，通过第11胸椎和第3腰椎棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内。 毗邻：两肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻。两肾的内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉。两肾的内后方分别为左、右腰交感干。左肾前面与胃后壁、胰尾、脾门、空肠袢、结肠左曲相邻。右肾前面与肝右叶、结肠右曲、十二指肠降部相邻。肾的后方与膈、第十二肋、腰大肌、腰方肌和腹横肌相贴(隔以筋膜)，并有肋下血管神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经通过。

第四章 腹 部

一、选择题

A型题：在以下每道题中，请从备选答案中选出1个正确答案

1、腹壁的体表标志，哪一个是错误的： A、人直立时髂嵴的最高点是髂前上棘

B、两侧髂嵴最高点的连线平对第

3、4腰椎间 C、髂嵴是骨髓穿刺的常用部位

D、腹直肌的外侧缘称为腹直肌线，也称为半月线 E、脐一般后平对第

3、4腰椎间

2、右上腹部出现疼痛首先应考虑的疾病是哪一脏器？

第14篇：腹部超声总结分享

腹部超声总结分享

胆道系解剖和生理特点有哪些？胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。2．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？（1）探查前准备：①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。（2）探查方法：①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。②胆囊的观察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。探头方向与胆囊的长轴平行时，先观察长轴切面，然后探头原地转动90o，可清晰显示胆囊底、体、颈，并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。③肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。胆囊切除或胆囊显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征，向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆管。④肝内胆管的观察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。向左可显示门静脉左支矢状部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。3．正常胆道超声图像及正常值有哪些？（1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。超声测量正常胆囊的长径＜7cm，前后径＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。（2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。若管腔增宽并与门静脉形成平行管征，应考虑存在扩张。左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径＜2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。门静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。可据此识别肝管和门静脉。（3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下段与下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。正常肝总管内径一般0.4cm，＞0.6cm时提示有扩张（如有胆囊切除及胆系手术史除外）。胆总管内径一般＜0.6cm，多为相应门静脉内径的1/3。胆总管＞0.7cm提示扩张，多因部分梗阻或炎症影响。＞1.0cm时为显著扩张，可确定胆总管存在病变。4．急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？主要病因为胆汁滞留和细菌感染。视炎症轻重分为3种类型：（1）单纯性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略显混浊。（2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显充血水肿，胆汁混浊或脓性。胆囊周围组织有炎性渗出或脓肿形成。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔，胆汁外流形成腹腔脓肿。单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm。化脓性胆囊炎超声图像表现为：囊壁增厚明显，可达0.5－1.0cm，常有“双环征”改变。胆汁暗区可清晰显示多少不

一、强弱不等的细小点状回声，常可见到结石图像。脂餐试验可见胆囊无收缩功能。将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即超声莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。国外有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：①胆囊壁增厚＞5mm。②胆囊壁呈双环征，回声减低。③胆囊扩张，最大前后外径＞5cm。④多有胆石症史。5．慢性胆囊炎的超声图像特征有哪些？轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。多数病人声像图表现为：（1）胆囊增大，前后内径＞4cm。（2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度＞3mm。（3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。（4）有时可见结石强回声伴声影。（5）少数病人胆囊萎缩。空腹8－12小时后胆囊腔变小，内径小于1.3－1.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石，可出现囊壁－结石－声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。6．胆管炎的类型及超声诊断依据是什么？胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。其声像图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。部分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化狭窄。声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达5mm以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。肝内小胆管受累者可见肝内散在多个“＝”状强回声。胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。肝门区可探及肿大淋巴结。7．胆结石的化学成分及超声图像特征是什么？（1）胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。常见结石有以下三类：①混合型结石：由上述多种成分混合构成，表面光滑，呈深绿或棕色。②胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。③胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉积。X线对后两种结石不显影，但超声可清晰显示。（2）典型胆囊结石超声图像特点：①胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团块。②强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。③在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射使能量丧失的结果。一般在结石直径＞0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。（3）不典型结石的声像图特点：①胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增强，后方伴有声影。变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。②胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。③胆囊颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈部，不随体位改变而移动。也可表现为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。④无声影的疏松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。此型结石需与凝血块、蛔虫残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出现漂浮状或分层征。8．胆管结石的种类及超声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？（1）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。（2）肝外胆管结石的超声图像特征：①有结石的胆管近端扩张，内径＞0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。②胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。③强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。④胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。（3）肝内胆管结石的超声图像特征：①在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状。②强回声区后方伴有声影。③结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。（4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：①肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变，另X线片上可见气体影像。②肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管扩张。③胆管慢性炎症：呈散在“＝”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。④肝圆韧带：其横切面表现为肝内强回声团块，后方常伴声影。但原地转动探头90o改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。9．胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图差别有：（1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。（2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细窄液性暗区包绕强回声团块。（3）壶腹癌团块不随体位改变而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。（4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因此较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张呈进行性加重；胆总管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张程度较壶腹癌轻且扩张程度有波动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。（5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大；胆总管结石则无，它常伴胆囊结石、肝内胆管结石。10．怎样诊断胆道蛔虫症？其超声图像特征如何？胆道蛔虫是肠道内蛔虫经Vater壶腹钻入胆道系统引起的疾病。蛔虫多位于总胆管内，也可进入胆囊或肝内胆管。虫体钻入胆道可引起胆道阻塞导致胆管扩张和继发细菌感染，但很少引起黄疸。临床多见于青少年，曾有上腹部及脐周反复疼痛史。发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，少数人可呕出蛔虫，不发作时如正常人。实验室检查：粪便镜检有蛔虫卵，血常规嗜酸性粒细胞增高。声像图特征为：（1）肝外胆管，特别是胆总管有明显扩张。（2）扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行强回声带，形态自然，边缘光滑，前端圆钝，光带中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。（3）超声探测看到虫体在胆管内蠕动是具有诊断意义的特异性表现。（4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，其中可见平行线状强回声光带。存活蛔虫可见蠕动。（5）胆囊蛔虫，在胆囊内可见双线状强回声光带，多呈弧形或蜷曲状。（6）如蛔虫死亡则虫体萎缩，逐渐裂解成段，不易识别。11．胆囊息肉样病变的超声图像有哪些特点？胆囊息肉样病变多数为胆囊非瘤性增生性病变，如胆固醇息肉。少数为胆囊腺瘤，小胆囊癌很少见。其声像图总体表现为胆囊内附壁强回声小结节，直径一般＜2cm，图像呈不规则分叶状，边界清晰，后方无声影。好发于胆囊颈部或底部，单发或多发，可有蒂，不随体位改变而移动。其中胆固醇息肉最多见，常多发，基底窄，有蒂，直径一般＜1cm。胆囊腺瘤直径稍大，1cm左右，常单发，好发于胆囊颈部或底部。小胆囊癌常单发，体积较上述两种更大，直径1.5cm左右，基底较宽，内回声较杂乱，外形不规整。好发于胆囊颈部，内部可检测到彩色血流信号。12．什么是胆囊腺肌症？超声图像特征如何？胆囊腺肌症好发于成年女性，是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性良性病变。病理表现为囊壁增厚，可达正常的3－5倍、囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗－阿窦增多和肌层增厚。罗－阿窦多扩大成囊并深入肌层，一般不超过浆膜层。窦较深者易发生胆汁淤积，形成结石，或并发感染。根据病变范围不同可分为三型：弥漫型，节段型和局限型。其中以局限型较多，常发生于胆囊底部，呈肿块样增生。胆囊腺肌症超声图像特征有：（1）胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。（2）增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。（3）囊壁内有结石强回声改变，后方有彗星尾征。（4）脂餐实验，胆囊收缩功能亢进。增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构是区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。弥漫型胆囊腺肌症可通过脂餐实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能亢进，而后二者收缩功能减低或丧失。局限型胆囊腺肌症超声难以与腺瘤或息肉鉴别。13．胆囊癌的声像图特征有哪些？胆囊癌多见于50岁以上女性，50％合并有慢性胆囊炎，80％伴有胆结石。临床表现无特异性，可表现为持续性或间断性上腹痛，向右肩背部放射。患者消瘦食欲不振，可有恶心、呕吐，半数患者有阻塞性黄疽。临床触诊，可扪及肿大胆囊，压痛不明显。胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块型。（1）隆起型：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽，边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径一般1.5cm左右。（2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、体部增厚显著（见图29）。（3）混合型：胆囊壁显示不规则的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆起型和厚壁型的混合表现。（4）实块型：胆囊形态失常，其内无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块图像，常伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。癌肿侵及周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。各型胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张，血流信号丰富。病变区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉频谱或动、静脉混合频谱，血流阻力指数较低。14．胆管癌的超声图像特征是什么？需要与哪些疾病鉴别？胆管癌指肝外胆管的恶性肿瘤，多见于50岁以上男性。起病缓慢，早期无特殊症状，黄疽常是最早就诊原因，晚期伴感染才有腹痛。肿块好发于胆总管远端及胆总管与胆囊管汇合处，多伴有明显的肝内外胆管的扩张。在胆汁无回声区衬托下可见胆管阻塞处肿瘤呈不同形态；（1）乳头型：肿块呈乳头状强回声团，向腔内生长，边缘不整齐，后方无声影，与管壁多无分界。其形态、位置于脂餐后固定不变。（2）截断型：扩张的胆总管远端突然截断，阻塞端及其周围区域可见到实性团块，边界不清楚，系癌组织浸润所致。（3）狭窄型：癌肿沿管壁浸润生长，使管腔不规则狭窄，变细如鼠尾状。间接征象有：（1）病灶以上的肝内外胆管扩张及胆囊肿大。（2）肝脏弥漫性肿大。（3）肝门淋巴结肿大或肝内有转移病灶。胆管癌需要与下列疾病鉴别：（1）肝外胆管结石：结石有声影，可随体位改变移动，易与胆管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移动或疏松泥沙样结石较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续性好，加之结石嵌顿后的急腹症表现可以鉴别。（2）胰头癌：胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。（3）肝门区肿大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但梗阻部位团块包膜光滑、呈类圆形、回声相对较低、边界清晰，体积也较大，临床有原发病史。（4）胆管内癌栓：胆管内可见点状稍强回声团块，但胆管壁光滑、连续性好，无被浸润现象。（5）硬化性胆管炎：常伴肝内胆管硬化，管壁增厚，一般无胆道扩张。15．先天性胆道异常的超声表现有哪些？先天性胆道异常依据部位不同分为先天性胆囊异常及先天性胆管囊状扩张。（1）先天性胆囊异常声像图特征：先天性的胆囊异常种类较多，一般均无重要临床意义，多偶然发现。其中常见的先天性胆囊异常有：①皱折胆囊声像图显示在胆囊的体底部之间或颈体部之间有强回声皱壁，胆囊被分隔成前后两个相通的腔。②双胆囊在肝下显示两个相互独立、分离而各自完整的胆囊图像是其特征。两个胆囊大小可一致或不一致。③胆囊憩室一般胆囊形态、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一个圆形的囊腔、大小约1cm，此囊与胆囊腔相通。憩室内常有小结石。（2）先天性胆管囊状扩张症声像图特征：依据发生的部位不同有以下三种类型：①先天性胆总管囊状扩张症胆总管局部膨大，呈囊状扩张，可为圆形、椭圆形、梭形，其内为液性暗区，后方有增强效应。囊内可以有结石征像，囊状扩张与近端胆管相通，较大的囊肿与远端胆管的关系常不易显示清楚。胆囊常被推移至腹前壁。②先天性肝内胆管囊状扩张症亦称卡路里病。囊肿沿左右肝管分布并与胆管相通，囊腔呈圆形或梭形液性暗区，有时可呈节段性或均匀性扩张。③胆总管与肝内胆管囊状扩张症可合并存在。16．梗阻性黄疸有哪些原因？超声如何判定梗阻部位？（1）梗阻性黄疽的原因有：肝内胆管结石、肝脏肿瘤压迫肝内胆管、胆囊癌、胆管癌、胆总管结石、胆道蛔虫、炎症、肝总管肿瘤、慢性胰腺炎、胰头癌、壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等。超声依据胆道扩张来诊断梗阻性黄疽。当肝内小胆管与并行门脉形成平行管征，左右肝管内径＞3mm，肝总管内径＞6mm，胆总管内径＞8mm，胆囊增大前后径＞4mm时即提示胆道扩张。（2）梗阻部位不同则超声表现不同：①虽胆总管、肝总管正常，但左右肝管有两侧或一侧扩张，则提示肝内胆管阻塞。②仅有胆囊肿大，而肝内、肝外胆管正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身存在病变。③胆总管正常而肝内胆管或左右肝管扩张，提示胆总管上段肝门部有梗阻。④多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，如胆囊扩张则提示其下端梗阻，胆囊不大提示其上端胆道梗阻。⑤胆总管扩张是胆道下段梗阻的可靠佐证。⑥胆管、胰管均扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。17．哪些原因可造成胆囊壁增厚呈“双边影”改变？空腹超声检查胆囊不显示应考虑哪些可能？造成胆囊壁增厚呈“双边影”改变的原因有胆囊本身疾病和非胆囊性疾病两类。前者常见于急性胆囊炎。后者常见于低蛋白血症、肝硬化、慢性肾病、急性肝炎、右心衰竭等也可造成胆囊壁增厚呈“双边影”。如超声检查技术正确，空腹时正常充盈的胆囊应易显示。胆囊不显示，应考虑以下可能：①慢性胆囊炎致胆囊萎缩，囊腔缩小或消失。②充满型胆囊结石。③实块型胆囊癌。④胆囊管水平以上胆管梗阻，胆囊未充盈。③胆囊内积气。多见于产气菌感染、消化道内瘘及胆系手术后。⑥胆囊先天性缺如或过小。⑦胆囊切除术后。⑧胆囊位置异常。

第15篇：教案 腹部手术(马)

教

案

第十五讲

题目：腹部手术

学时：8学时，理论4学时，实习4学时

目的与要求：掌握马、牛、犬腹部常用切口的定位及其适应症；基本掌握瘤胃切开术和皱胃变位整复术的手术方法。了解其他手术要点。

教学内容：

1. 腹部手术概述(introduction to abdominal operations) 2. 局部解剖(local anatomy of abdomianl wall and cavity) 3. 腹腔手术通路(surgical approaches to the abdominal cavity) 4. 小肠切开术（small intestine entrotomy） 5. 小肠切断与吻合术intestinal anastomosis) 6. 肠套叠整复术(correction of intuusception) 7. 大肠切开术(large intestine enterotomy) 8. 瘤胃切开术(rumenotomy) 9. 牛皱胃切开术(abomasotomy) 10.牛皱胃左方变位整复术 (surgical correction of left-side displacement on the abomasums in the bovine) 11.犬胃切开术(canine gastrotomy) 12.犬幽门肌切开术(canine pyoromyotomy) 13.犬幽门肌成形术(canine pyloroplasty) 14.人工培植牛黄手术(operations for cultivating calaulus bovis) 15.熊活体采集胆汁手术(operations for draining bile from the bear gallbladder) 教学重点：腹腔手术通路；瘤胃切开术和牛皱胃左方变位整复术。 教学难点：局部解剖和小肠吻合术；熊活体采集胆汁手术。

实施方法：采取提示、阅读、总结、讲授的教学方式；配合投影画图、演示等教学方法。

马腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

10分钟

3、讲授各手术

65分钟

4、小结

5分钟

牛腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

20分钟

3、讲授各手术

55分钟

4、小结

5分钟

结合临床病例，进行两次实习

4学时。

讲

稿

题目：马的腹部手术

应用解剖： 软腹壁与腹腔：

一、腹侧壁的组织层次

1、皮肤：较薄，皮下脂发达。

2、皮肌：夹于两层浅筋膜之间，三角形。位于

第七胸椎棘突

膝褶

浅筋膜在此肌之外联合，上连胸腹筋膜，下连腹黄筋膜

3、筋膜下组织：营养良好者充满脂肪。

4、腹黄筋膜（胸腹深筋膜）：上薄下厚，呈黄色。抗张能力很强，缝合时要将其缝好。

5、腹外斜肌：遮盖于整个腹壁，起自于4~18肋骨下端及肋间肌，斜向后下方。向后下方逐渐变为腹板、髂板和股板，分别止于白线、髋结节和股内筋膜。

6、腹内斜肌：起于髋结节，走向前下方，止于最后肋骨下端、后4~5肋软骨及白线。向下至膝褶平位变为腱膜，分成内外两层，包围着腹直肌。上缘较厚，称为髋肋脚，内有旋髂深动脉的前支。

7、腹横肌及腹横筋膜：起自于腰椎横突顶端及后10个肋软骨内面，垂直下行逐渐变位腱膜。构成腹直肌腱（筋）膜鞘的一部分。

8、腹膜外脂及腹膜。

二、腹底壁的组织层次：肌质基本为腹直肌，起自第4肋软骨，止于耻骨前缘。

三、腹腔：腹前部（左季肋部、右季肋部、剑状软骨部）

腹中部（左髂部、右髂部、腰部、脐部）

腹后部（左腹股沟部、右腹股沟部、耻骨部）

第一节

马腹壁切开术（剖腹术）

一、适应症：腹腔、盆腔内器官疾病的诊治。

二、器械：软组织切开缝合器械、开腹钩等。用于内部病变所预需的器械，如肠变位需肠钳。

三、保定：常侧卧保定，有时可站立或仰卧、半仰卧保定。

四、麻醉：全麻、局麻、针刺、复合麻醉均可。站立保定时不能全麻。

五、术部：

1、左髂部正中垂直切口：适应于小肠、小结肠、骨盆曲的手术。定位是，髋结节止最后肋骨水平线中央，自髋肋脚上缘起，向下垂直切开15~20cm。

2、右髂部正中垂直切口：适用于盲肠底的手术，定位同左。

3、左侧肋弓下斜切口：适用于左侧大结肠手术。定位，距肋弓下方4~6cm，在9~13肋间，与肋弓平行切开20~30cm。

4、右侧肋弓下斜切口：适用于胃状膨大部及盲肠体、盲肠尖部的手术。定位同左。 剖腹产手术可取肋弓下斜切口，但要长一些，向后上方扩展，即肋弓后下弯切口，也称为“帝王切口”。

5、腹底脐前部切口：适用于盲肠体、盲肠尖部的手术。沿正中线或旁开中线1~2cm切开。

6、腹底脐后部切口：适用于直肠、小结肠、膀胱的手术。皮肤切口在包皮（乳房）旁侧或旁后侧，而腹黄筋膜以内切口可与皮肤切口相对应，或在腹白线上。

六、手术方法：以髂部切口为例。

一次直线切开皮肤，切开皮肌及其疏松结缔组织、腹黄筋膜。切开腹外斜肌。钝性分离腹内斜肌，必要时也可切断。钝性分离腹横肌及其筋膜，现露腹膜外脂，剪开腹膜后，用灭菌大纱布保护切口，令专人保护。之后进行内部手术。剪开腹膜时用钝头直剪。

用5~7号丝线自下而上连续缝合腹膜，也可与腹横肌一起缝合。闭合腹腔前可向腹腔内注普鲁卡因青霉素。用12号丝线结节等份法分别缝合腹内、外斜肌，最后用18号丝线结节等份法缝合皮肤，涂碘酊，打结系绷带。

注意：手术过程中要及时止血，剪开腹膜前要彻底止血；缝合肌肉时一定要带上腹黄筋膜，缝合外面一层时要少带一点内层组织，以免在组织内留有空隙。

第二节

马剖腹探查术

一般取左髂部正中垂直切口，开腹后不要立即入手探察，首先要观察腹水的量、性质、颜色、味、肠管的状态等。有多量血液时应除去，找到出血的血管结扎止血。有淡红色血样腹水，应考虑是否有肠变位；如有粪渣（胃肠内容物），应考虑胃肠破裂；如有肠管鼓胀，应考虑肠阻塞。肠鼓胀时，先穿刺放气，或切开排液后再探查。

用温生理盐水浸湿手臂，温湿大纱布围绕手臂，覆盖切口。拇指稍屈于掌内，其余四指并拢，紧贴腹膜壁层伸入腹腔。探查的具体方法见教材。关腹前要彻底探查，切忌发现一处病变而忽略其他，这是剖腹探查的一条基本原则。清点器械、物品，一件不少后方能关腹。

第三节

马肠管手术

一、肠便秘疏导术：选择适当的切口开腹，在腹腔内按压结粪或向结粪内注药。按压时要使结粪贴于腹壁，四指并拢，用指腹按压。

大结肠便秘时可向结粪内注射5%重曹或液状石蜡等。量为3000ml，有时可达1万毫升。注射药液时不可过猛，边注边按压。也可注射硫酸钠（镁）溶液等。

二、马肠管侧壁切开术：适用于便秘疏导无效或肠壁有坏死倾向不宜按压，以及肠套叠整复无效时。开腹后取出肠管，用温湿大纱布覆盖肠管并与腹腔隔离。

用两把肠钳固定（画图），小肠在最膨隆处。小结肠在纵带上，纵向（与肠管平行）切开，用纱布止血，不可钳夹止血。一次或分次取出结粪，冲洗后做不洁缝合，除去肠钳，有漏液时补针。彻底冲洗后不洁手术阶段结束，进入清洁手术阶段，即肠壁浆膜肌层的内翻缝合。清拭、还纳、关腹。

注意：分清清洁手术阶段与不洁手术阶段的界限，重新洗手，更换器械。

大结肠及盲肠取肋弓下斜切口，因取出困难，需缝合，与腹腔隔离后再切开，放洞巾后取出结粪。似瘤胃切开术。

三、肠段切除及断端吻合术：主要适用于小肠和小结肠。用四把肠钳固定（画图）后，双道结扎其肠系膜血管，剪断肠系膜及结扎的血管，呈三角形缺口。剪除肠管并行吻合术。连续缝合肠系膜缺口。还纳、关腹。

肠管的吻合术有：断——断；断——侧；侧——侧吻合。

四、肠套叠整复术：幼畜的空肠、回肠移行部多发。首先在腹腔内挤压，不能牵拉。无效时将其引出腹外，用温生理盐水纱布裹敷，促进血液循环，消肿后再整复。无效时分离粘连或向重叠的两层浆膜间注入甘油后再整复。无效时侧壁切开，再不成功，切断。

整复后，对外壁可缝合1~2针，缩经，以免复发。

五、肠扭转整复术：关键是穿刺放气、放液，或侧切放液后再整复。放液后容易整复，还可避免自体中毒。肠管坏死一定要切除。肠管的活力判定，一看蠕动，二看颜色，三看肠系膜血管的搏动。（举例）

六、肠嵌闭整复术：扩大破裂口，整复后缝合破裂口。当小肠通过大网膜孔或破裂孔不能拉出时，可在腹腔内对此破裂孔一侧的大网膜组织双道结扎，切断后可立即整复。

七、直肠穿孔修补术：膨大部以后穿孔，可行直肠内缝合。后海穴或尾荐硬膜外麻醉。用中、小号的全弯针，长线，结节或连续缝合。可用手或器械缝合，器械有直肠缝合器。缝合后涂布抗菌油剂，每日2~3次。也可行腹底壁切开，腹腔内缝合。

八、肠瘘修补术：（瘘：狭窄的病理性管道，有两个口，一个口通外界，一个口通体腔，长久不愈，排东西。一个口的为窦道）。

（一）单纯缝合瘘孔：适用于大结肠瘘，以及瘘较小的慢性单纯性小肠或小结肠瘘。

清除瘘口两侧的肠内容物，清洁，拭干，用纱布填塞两侧肠腔，穿线或用组织钳钳夹固定，切开皮肤，小心分离，切除赘生的组织及瘘道，取出填塞的纱布，缝合瘘口，闭合腹壁切口。（画图）

（二）切除有瘘肠端：适用于小肠、小结肠、盲肠尖部的肠瘘。手术通常是一次完成，有时也可分二次进行。（画图）

第16篇：腹部超声检查注意事项

腹部超声检查注意事项

一、检查适应症

超声检查是利用超声的有关原理来检查人体疾病的一种检查方法。主要用于实质性脏器及含液性脏器的检查，对空腔 脏器、肺、骨效果较差。

二、超声检查的注意事项

1、腹部超声检查应在上午空腹进行，包括肝脏、胆囊、胰腺、胆管、腹膜后、腹腔大血管等，检查前晚九点后禁食，十二点后禁饮水。

2、超声检查应安排在内镜（胃肠镜）、钡餐及胆道造影检查之前。由于胃肠气体干扰，即使空腹准备，下午也不宜做上腹部超声检查。急诊超声检查（如：外伤、怀疑胆道结石嵌顿等）不受上述条件制约。

3、膀胱、前列腺、精囊、输尿管结石、妇科及早孕超声检查（13周前，即怀孕3个月内）应憋尿后进行。患者应在检查前1~2小时，饮水500~1000毫升。

4、经直肠检查前列腺及精囊前应排便，适度憋尿。经阴道超声检查前应排空小便，宜经期后检查，以避免感染。

5、一般情况下，妊娠中晚期胎儿、肾脏、脾脏、眼、甲状腺、乳腺、四肢血管及成人心脏等器官检查时不需做特殊准备。

6、如无特殊情况（昏迷、严重外伤等），患者宜穿宽松服装就诊。颈部超声检查（包括甲状腺、颈部血管等）不要佩戴项链等饰物。

7、婴幼儿患者如不配合，可在临床医师指导下服用镇静药物后进行检查。

8、由于患者病情的不同，一些检查项目可能需要特殊准备，需要时，超声检查医师会提供具体的指导。

超声检查的适用和注意事项

超声检查在现在医院已经是常见的检查方法之一，尤其是妇产科超声检查是必须的，那么哪些情况可做超声检查?做超声检查之前需要有哪些注意事项呢?下面来了解超声检查的适用和注意事项。

(1) 妇科： B超或彩超可检查子宫和卵巢的大小、位置、形状有无发育异常，有无肿瘤以及肿瘤与子宫、卵巢的关系， 可查出盆腔内有无异常积液，子宫腔内有无异物。对于肥胖、腹壁紧张，尤其未婚妇女或婴幼儿，无法查清盆腔内情况时，均可应用B超进行检查。

(2) 产科： 通过B超或彩超可判断出胎儿的月龄、胎位、是否为多胎、胎盘的位置、脐带及胎儿有无异常等。

(3) 腹部： B超或彩超能迅速地检查出肝、胆囊、胆管、脾、胰、肾、肾上腺、膀胱、前列腺等脏器的大小、形状变化，是否处于正常位置，有否受到周围肿瘤或脏器的压迫，并能确切地判定腹腔内肿物的部位以及与周围脏器的关系，能准确地辨别出肿物是实质性的还是液体性囊肿、血肿及脓肿等。B超或彩超能准确判断腹腔内有无腹水，即使少量腹水用B超或彩超也可以测出。B超可查出腹腔、盆腔内1厘米以上的肿大淋巴结。B超或彩超可以观察胆囊的收缩情况，对胆囊功能的进行判断。尤其是B超或彩超对于胆囊及胆道或泌尿系结石、黄疸性质的鉴别、实质性和囊性肿物的区分诊断率是很高的。

(4) 另外，超声检查对甲状腺、乳腺、心脏和大血管等疾病的诊断也有其独到的优势。

超声检查注意事项：

一、超声检查哪些脏器需要空腹，为什么

答：肝、胆、胰、腹腔后、肾动脉、肾上腺等部位探查通常要求空腹6小时以上。这是因为超声波固有的声学特性所致，进食可造成肠道气体增多，导致超声波的反射增加，明显影响图像质量，另外进食后胆囊收缩变小，很难区分胆囊是生理性还是病理性变化，同时也影响胆囊腔内病变的显示。

二、超声检查哪些脏器需要憋尿，为什么

答：子宫附件、泌尿系(尤其需要检查膀胱及输尿管下端者)、前列腺、精囊腺等需要憋尿。

这是因为上述脏器在很深的盆腔内，周围有肠管包围，肠管内的内容物和气体会对超声波影像造成干扰(原因同上)。不憋尿探查就会“白茫茫”一片，什么也辨认不出，只有憋尿推开肠管，才能清楚显示膀胱后方的子宫、卵巢等器官。另外适当憋尿可以使子宫提高，子宫周围的组织展开，充分暴露器官，也有利于诊断。

物极必反，如果过度憋尿的话，膀胱会推挤、压迫其他器官造成器官的变形和移位，从而造成一些假象，影响正确诊断，所以做上述脏器检查时一定要适度憋尿。

三、怎样才能做到适度憋尿呢

答：做妇科超声妖气膀胱的尿量在300~400毫升，就经验而言，检查前喝500毫升~800毫升水，一般需憋尿2个小时，喝800毫升~1000毫升，需憋尿1小时左右;膀胱充盈良好的标志：平卧时下腹部凸起呈浅弧形，加压时能往下按而且能忍住。

男性做膀胱、前列腺、精囊腺检查时也要憋尿，通常膀胱充盈量在2000毫升左右，饮水量可根据上述提示调整。

四、不能憋尿有需要做检查怎么办

答：对于不愿憋尿、憋尿困难或一些年老体弱患者憋不住了尿，又必须做妇科检查或男性的前列腺检查时，有两种方法选择：(1)通过导尿管往膀胱内注入生理盐水，达到充盈膀胱的目的;(2)可选这腔内(经直肠/经阴道)超声，无需憋尿，而且分辨率更高，图像更清晰，结果较为准确，很适合急诊、肥胖、年老病人及不愿憋尿的患者或体检者。

但是腔内超声也有禁忌，没有性生活史的女性病人是绝对不能采用阴道超声检查的，阴道流血较多的病人，如月经期的不规则流血、阴道炎症或者性病等不适合阴道超声检查;合并有较严重痔疮、肛裂等疾病者不主张进行经直肠腔内超声检查。

六、孕妇需要憋尿吗

答：怀孕3个月以内者需要适度憋尿;怀孕3个月以后，由于子宫长大有盆腔升入腹腔，将肠管自然推开，羊膜囊内有羊水作为透声窗，可以较清楚观察

第17篇：腹部超声小结试题

2015年超声医学科腹部组理论小结试题 一.单选题（共35题，每题2分）

1.当肿大局限于胰体或尾时，最可能的诊断是： A.假性囊肿 B.水肿突起 C.炎症

D.恶性病变

2.下列哪一项是腹水影响肝脏声像图的情况： A.没有影响

B.肝脏回声显示增强

C.腹水使声波衰减导致肝回声减弱 D.肝内管状结构不清

3.寻找胆囊腔内有无结石还可采用的方法是： A.直立位观察寻找下落至胆囊底部的结石 B.垂头仰卧位观察胆囊颈部嵌顿的结石 C.A及B D.以上均不是

4.行胆囊超声检查的病人在检查前应禁食几小时： A.4～6小时 B.6～8小时 C.8～12小时 D.18小时

5.5MHz表示： A.每秒50万周 B.每秒5千万周 C.每秒5千周 D.每秒5百万周 6.逆压电效应是：

A.组织的密度及声在组织中的速度

B.高电压加于晶体表面产生机械形变并由此产生超声 C.压电晶体受压后在其表面产生电荷 D.高电压引起在晶体上的阻尼效应 7.Dicom3.0的作用是

A.医学数字图像进行规范化交换与传输 B.超声图像进行数字编辑处理 C.病历资料查询检索 D.医院信息联网管理 E.诊断波报告存贮打印

8.超声生物显微镜采用多少MHz的探头 A.5～10MHz B.10～20MHz C..20-50MHZ D.50～100MHz E.>100MHz 9.胆总管上段位于门静脉 A.右前方 B.前方 C.左方 D.后方 E.左前方

10.形成胆囊憩室最常见的原因是 A.术后创伤 B.肿瘤 C.外压

D.流出梗阻 E.结石

11.对肝细胞肝癌有特异性的检查是 A.甲胎蛋白 B.碱性磷酸酶 C.胆红素 D.血尿素氮 E.胰岛素

12.正常成人胆囊超声测量的前后径一般不超过 A.2.0cm B.2.5cm C.3.0cm D.3.5cm E.4.0cm 13.肝豆状核变性与下列哪项元素代谢失常有关 A.锌 B.铁 C.硒 D.铜 E.铝

14.胆囊重度增大最可能的原因是 A.梗 B.变异 C.肝炎 D.肝硬化 E.脂肪肝

15.下面哪种情况不需要评价肾段动脉的阻力指数 A.急性肾小管坏死 B.药物性肾病 C.急性尿路梗阻 D.肾内动静脉瘘 E.移植肾排异 16.诊断用超声作为软组织显像技术的优点为：①无损伤②对病人和操作者都安全③可明确地显示出软组织的功能 A.① B.①② C.①②③ D.①③

17.胆总管最长的部分是： A.十二指肠上段 B.十二指肠后段 C.胰段

D.十二指肠壁内段

18.肝囊肿与肝脓肿的超声鉴别要点是： A.囊肿是液性的，脓肿是实性的

B.脓肿边缘不规则，壁模糊不清而厚，囊肿边缘清晰而薄 C.脓肿为高回声肿块，囊肿为低回声肿块 D.以上各项均是

19.以下哪种肝脏肿块在囊肿内有子囊 A.多囊肝 B.包囊虫病 C.肝癌

D.肝血管瘤 E.肝脓肿

20.下列哪项是肝癌治疗后，观察有否复发的有效筛选手段： A.CT B.B超 C.CDFI D.MRI 21.腹膜后肉瘤可使以下哪些器官移位： A.横膈向下移位 B.胰腺向后移位 C.脾脏向前移位 D.肾脏向后移位

22.门静脉直径增宽由于 A.肠系膜上静脉流入 B.多囊肝

C.胰腺假性囊肿 D.肝硬化

23.获得最大的多普勒频移的角度是： A.当声束以锐角入射到血管上时 B.当声束以垂直方向入射到血管上时 C.当声束与血管平行入射时 D.声束角对多普勒无影响

24.正常胰腺头、体、尾各部前后径的超声测值为（单位：cm）： A.2.5，2.5，2.0 B.3.0，2.0，2.0 C.3.0，2.5，2.5 D.3.0，3.0，3.0 25.胆总管囊肿的类型包括：

A.在胆总管的远端扩张而成的囊性憩室 B.胆总管呈瘤状扩张

C.在胆总管远端十二指肠壁内的一个囊性憩室 D.以上各项均是

26.泌尿系结石声像图不伴以下哪个表现 A.强回声 B.后方伴声影

C.均随体位改变而移动 D.可伴肾脏积水

27.除了下列哪一项外，均是指轴向分辨力： A.深度分辨力 B.距离分辨力 C.方位分辨力 D.纵向分辨力

28.胰腺原发性腺癌声像图是：①常见胰腺头部肿块②伴有胆囊扩大③腺体增大伴有不规则结节状边缘④导致胆总管扩张 A.① B.①② C.①②③ D.①②③④

29..肝脏的两个面称什么面： A.前和后 B.膈和脏 C.上和左 D.方和尾

30.肝内最常见的良性实性占位病变是： A.腺瘤 B.错构瘤 C.血管瘤

D.局灶性结节性增生

31.无并发症的胰腺假性囊肿常见于：

A.回声增强并有不规则囊壁和后方透声增强 B.回声增强，壁光滑及后方透声差 C.无回声，壁光滑和后方透声好

D.无回声，壁不光滑和后方透声不好 32.胰腺癌最常见的回声类型是 A.高回声 B.等回声 C.混合回声 D.低回声 33.肝实质回声增强可能由于 A.酒精中毒 B.糖尿病 C.化学治疗

D.以上各项均是

34、下列液体回声何项描述不妥 A.胆汁是无回声 B.尿液是无回声 C.血液是无回声

D.新鲜的出血和新鲜血肿是无回声

E.发生纤维化钙化的陈旧性血块回声增多

35、肝肾实质衰减程度属于 A.高B.中等C.低D.甚低E.极低

二、多选题。（共15题，每题2分）

1、接收体或振动源如何运动可使接收频率减小 Ａ、接收体背离振动源运动 Ｂ、振动源向着接收体运动 Ｃ、振动源背离接收体运动 Ｄ、接收体向着振动源运动 Ｅ、振动源与接收体对向运动

2、用于检查血流速度参数的多普勒技术是 Ａ、二次谐波成像 Ｂ、多普勒血流成像 Ｃ、连续波多普勒 Ｄ、脉冲波多普勒 Ｅ、多普勒组织成像

3、连续波多普勒的技术特点是 Ａ、出现信号混迭 Ｂ、间歇发射超声

Ｃ、选择接收不同深度的回声 Ｄ、不间断发射超声 Ｅ、检测高速血流

4、下列不属于高脉冲重复频率的技术是 Ａ、每秒重复发射超声次数增多 Ｂ、取样线上可有两个以上取样容积 Ｃ、无信号混迭

Ｄ、检测高速血流能力提高 Ｅ、不间断发射超声

5.肝破裂USG的表现中哪些描述正确 Ａ、肝内血肿-呈无回声区 Ｂ、肝内血凝块-呈低回声区 Ｃ、肝急性破裂-呈强回声区 Ｄ、肝包膜破裂-呈无回声区 Ｅ、肝血肿纤维化-呈低回声区

6、增大脉冲波多普勒检查测深度的错误方法是 A、提高发射超声脉冲重复频率 B、增大超声入射角（cos） Ｃ、提高超声频率

Ｄ、降低发射超声脉冲重复频率 Ｅ、降低超声频率

7、彩色多普勒成像的显示方向有

Ａ、方差显示Ｂ、速度－方差Ｃ、灰阶显示Ｄ、速度显示Ｅ、能量显示 8.USG检查易于显示哪些肾的先天性畸形 A.重复肾 B.异位肾 C.融合肾 D.孤立肾 E.肾旋转不良

9、彩色多普勒成像与彩阶频谱多普勒的区别是 Ａ、用不同的多普勒原理 Ｂ、不反映血流速度快慢 Ｃ、能对血流成像

Ｄ、不显示血流多普勒频谱 Ｅ、表示血流方向

10、人体正常血流的频谱多普勒表现为

Ａ、稳流Ｂ、射流Ｃ、湍流Ｄ、返流Ｅ、层流

11、下列对湍流的描述、错误的是 Ａ、流体速度多变方向不变 Ｂ、流体的速度及方向不变 Ｃ、流体不分层流动

Ｄ、流体呈分层、规律的流动 Ｅ、流体的速度及方向多变

12、用频谱多普勒检测室间隔缺损的左向右高速分流的调节方法是

Ａ、高通滤波Ｂ、低速标尺Ｃ、高频超声Ｄ、脉冲波多普勒Ｅ、连续波多普勒

13、从血流的多普勒频谱可了解

Ａ、血流方向Ｂ、血流量Ｃ、超声入射角Ｄ、血流速度Ｅ、血管内径

14、用多普勒频谱直接测量的血流数据是（选择二项）

Ａ、搏动指数Ｂ、速度时间积分Ｃ、阻力指数Ｄ、舒张／收缩比Ｅ、收缩期峰值速度

15、用彩色多普勒怎么样区别动脉与静脉血流 Ａ、动脉血流信号呈闪动显现 Ｂ、收缩期动脉血流信号强度最高 Ｃ、静脉血流信号可持续出现 Ｄ、舒张期动脉可无血流信号 Ｅ、呼吸可影响静脉血流速度

2015年超声科腹部组理论小结试题答案

单选：D.B.A.C.D

B.A.D.A.D A.C.D.A.C B.A.B.B.C

C.D.A.B.D C.C.D.B.C

C.D.D.D.B 多选：AC、CD、DE、CD、ABCD

BCD、ABDE、ABDE、CD、AE

ABD、AE、AD、BE、ABCDE

第18篇：04腹部手术考试卷

2013年3月护理培训考试卷

姓名： 阅卷人：

时间：2013年4月9日 15:30—16:30 得分：

一、单选题

1、妇科腹部手术备皮范围正确的是【

】

A上至脐下 B上至剑突下分之一 C上至脐下之一 D上至剑突下分之一 245岁患子宫肌瘤拟行腹部全子宫切除术，术前3天应做的护理准备是【 】 A皮肤准备B阴道准备C进少量饮食D清洁灌肠 3 】 A术后1到239度 B妇科阴部手术后48小时取出阴道内纱布块 C会阴三度裂伤修补术后5天内进少渣半流质饮食 D一般手术后12小时可拔除尿管 4【 】 A清洁皮肤、备皮B经腹全子宫切除术者需进行阴道冲洗C晚餐禁食D睡前予以肥皂水灌肠

5、子宫脱垂患者术后应采取的体位是【 】 A半卧位B平卧位C侧卧位D自由体位

6、患者杨女士43广泛性子宫切除备内容不包括【 】 A灌肠 B导尿 C备皮 D镇静 7【 】 A12小时 B18小时 C24小时 D48小时 8 】 A一周或阴道流血未干净前禁止盆浴B半个月内禁止性交 C保持外阴清洁D持续阴道流血10天以上，须及时复诊 9 】 A阴茎套B放置宫内节育器C避孕药D安全期

10、葡萄胎术后要求随访的时间是【 】 A1年B2年C3年D4年

11、异位妊娠最典型的症状是【 】 A停经腹痛 B腹痛伴压痛 C腹痛与阴道流血 D

12、广泛子宫切除和盆腔淋巴结清除术后留置导尿的时间是【 】 A1到2天B3到4天C7到8天D10到14天

13、经腹子宫全切术前准备下述哪项是不必要的【 】 A做好心理护理B观察生命体征C术前3天进食无渣饮食D手骨日按时给术前用药

14、患者急诊入院查体，面色苍白，急性失血面容，

血压80比50mmHg，有明显的移动性浊音，剖腹探查。根据病人的情况，术前护理哪项不妥【 】 A立即讲病人半卧位B迅速输液C做好输血准备 D按腹部手术常规做好准备

15、可确诊输卵管妊娠流产或破裂的辅助检查是【 】 A后穹窿穿刺B腹部检查C血常规检查D妊娠实验

16、有关妇科腹部手术后病人的护理内容，应除外【

】A.术后疼痛会影响病人各器官的正常功能，应有效地止痛 B.协助病人术后早期下地活动，可以预防或减轻腹胀

C.病人术后1天可进半流食 D.进行胃肠减压的病人应该禁食 E.指导病人增加蛋白质及维生素的摄入量

二、多选题

1、妇科腹部手术术后常见的并发症包括：【

】 A.腹胀B.尿潴留C.泌尿系统感染 D.伤口血肿、感染、裂开

2、术前心理护理不包括：【 】 A.耐心对病人讲解有关女性生殖系统的解剖生理知识 B.介绍术前准备工作的重要性 C.介绍术后饮食的注意事项 D.术中麻醉意外的发生及术后伤口感染的可能性 E.术前某些常规工作的必要性

3、有关宫颈癌术对保留尿管护理的描述，正确的是：【 】 A术后7～14天拔出尿管 B拔管前3天每2小时开放一次，以训练膀胱功能 C拔管后需测残余尿，以了解膀胱功能恢复情况 D残余尿超过100ml说明练膀胱功能尚未恢复，需继续留置尿管

三、填空题

1、妇科手术麻醉后的体位，硬膜外麻醉应采取去枕平卧（ ）小时，腰麻应采取去枕平卧（ ）小时。

2、子宫颈癌行广泛性全子宫切除术后，留置尿管的时间一般为（ ）天。

3、肠道的手术应于术前（ ）日进食无渣半流饮食，并按医嘱给予肠道抗生素，术前一日进流质饮食并（ ）灌肠。

4、妇科手术前一天根据医嘱术前做抗生素（ ）、术晨抽（ ）。

5、硝酸甘油片不能吞服，而要（ ），且硝酸甘油是一种亚硝酸盐，挥发性强，故应放在（ ）色小玻璃瓶内。服用硝酸甘油时，患者不得直立，应取（ ）位或靠墙（ ）。

6、硝酸甘油的有效期为（ ）年，如每天反复使用，受温度和光线的影响，有效期只有（ ）个月。

7、硝酸甘油注射液在静脉滴注时，推荐剂量范围是（ ）微克/分钟，外科手术过程中用量可增至（ ）微克/分钟。开始剂量为（ ）微克/分钟，宜使用输液泵滴注，可每（ ）分钟增加5微克/分钟。如果在20微克/分钟无效可以（ ）微克/分钟递增，以后可以（ ）微克/分钟递增。

8、血液标本由轨道物流转运之后，晨间采血时间为每日06:00—07:00，血液转运时间为（ ）。

9、送往输血科的标本为：临床用血申请单、交叉和血（ ），以及（ ）血型鉴定，抗人球蛋白试验。

10、体温计消毒方法规定使用（ ）%的酒精或（ ）消毒剂。用酒精浸泡消毒≥（ ）分钟，酒精每（ ）更换。若用1:100的84消毒剂需每日配置，且使用前流水冲洗掉残留消毒剂。

四、

四、问答题（1题6分、2题10分、3题10分）

1、请简述妇科腹部手术后病人的饮食指导内容（手术当天，肛门未排气前、肛门排气后）？

2、患者，38岁，月经过多2年，不规则阴道出血10天，妇科检查：宫颈肥大，重度糜烂；子宫增大如2月孕大，质硬，表面凹凸不平，活动，无压痛，双侧附件无异常。B超检查：子宫 11.6 X 10.6 X 7cm,包膜完整，肌层回声不均质， 经检查确诊后准备在持续硬膜外麻醉下行经腹子宫全切除术。 请问：① 该病员最可能的医疗诊断是什么？ ② 手术前需做那些护理及健康宣教。

3、张×× ，女， 45岁，因“同房后阴道出血2+月，血性米泔样白带增多1+月”入院。妇科检查：宫颈刮片巴士染色Ⅳ级，宫颈活检确诊为宫颈癌Ⅰb期，心电图、×线胸片、化验室检查三大常规及肝肾功等均无异常。患者入院后行了宫颈癌根治术。 根据病例，请：

1、术后怎样做好泌尿系统的护理？（5分）

2、对30岁以上的妇女你能提供什麽保健措施？(5分)

2013年4月考试卷答案：

一、单选 1-5：D B C C B 6-10：B C B A B 11-16：C D C A A C

二、多选

1、A B C D

2、A C

3、ABCDE

三、填空

1、6～8；12

2、7～14

3、三、清洁

4、皮试、交叉配血

5、棕，舌下含服，坐，蹲下

6、一，3-6/

7、10-200,400,3-5，10,20

8、06：30-07:30

9、标本，RH、ABO

10、75，含氯，日

四、问答题

1、（1） 手术当天禁食。因为术中可能影响胃肠功能，使肠蠕动减弱，过早进食会加剧胃肠功能的紊乱。

（2） 肛门未排气前，可根据情况给予流质饮食，但禁食牛奶及甜食，以避免奶制品食物经消化后产气过多引起腹胀等不适。 （3） 肛门排气后进半流质，排便后逐渐过渡到普通饮食。多食高蛋白、营养丰富的食品，多食水果蔬菜，促进切口愈合，恢复健康。

2、参考答案：子宫肌瘤（2分）

手术前护理及健康宣教要点：（8分） 1.心理准备：讲解子宫切除后的病理生理特点、提供相关信息，缓解心理压力，使病人以最优的心理状况迎接手术

2.术前健康指导：指导术前营养、功能锻炼、麻醉配合、卫生等健康知识。

3.皮肤准备：术前剔除手术区毛发，范围：上自剑突下，下至大腿内侧上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部。

4.肠道准备：术前晚灌肠2次，术前8小时禁食禁饮。

5.阴道准备：术前一天阴道灌洗两次，术日晨阴道灌洗后消毒液宫颈消毒

6.膀胱准备：术前留置保留尿管

7.其它：完善及查实各项辅助检查，认真做好药敏试验、交叉配血试验，给予术前用药。 8.监测好病员生命体征，若有异常及时通知医生处理。

3、答案：

1、泌尿系统的护理：（（（（5分分分分）））） （1）做好留置导尿的护理（2分） ①保持尿管

引流通畅，无扭曲打折，定时更换尿袋，准确观察并记录尿液量、色、质。（1分） ②鼓励病人多饮水，保持尿量在3000ml以上，以达到自然冲洗膀胱的目的。必要时膀胱冲洗。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2~3次，大便后及时清洗会阴。（1分 ） （2）加强膀胱功能训练（3分） ①术后留置尿管7~14天。拔管前三天开始夹管，q2h放尿。（1分） ②拔管后督促病人1~2h排尿一次，并于4~6h后测残余尿，并于4~6h后测残余尿，残余尿量﹥100ml继续留置尿管，﹤ 100ml者第

2、3天再各测一次，若尿量均﹤ 100ml说明膀胱功能恢复。（2分）

2、30岁以上的妇女之保健措施？(5分分分分)

1、大力宣传高危因素，减少致癌因素。（1分）

2、积极治疗宫颈炎，及时诊治CIN。（1分）

3、30岁以上的妇女门诊就医应常规接受宫颈刮片检查；做好普查工作，每1~2年普查一次，做到“三早”（早发现、早诊断、早治疗） 。（1分）

4、已婚妇女，特别是绝经前后妇女有接触性阴道出血、白带带血、月经异常者，应及时就医。（1分） 5卫生宣教 保持外阴清洁，穿棉质内裤，性伴侣稳定等。（1分）

第19篇：腹部检查泰山医学院

腹部检查

腹部检查注意事项：

1.室内应温暖，充分暴露全腹部（上至肋弓，下至耻骨联合、腹股沟），平静呼吸，使腹壁放松。检查前一般嘱患者排空膀胱。

2.被检查者一般取仰卧位，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，张口作腹式呼吸，使腹肌松弛。

3.光线要充足适宜，以自然光为好。光线来源应合理，从侧面来的光线对观察搏动、蠕动、包块及某些脏器的轮廓较为有利。医生位于被检查者的右侧，并面对被检查者。检查时手掌要温暖，动作要轻柔，由浅入深。先从健康部位开始，再逐渐移向病变区域。

（一）视诊

1．体表标志及分区：

重要的体表标志有胸骨角、肋弓下缘、腹上角、脐、腹直肌外侧缘、髂前上棘、耻骨联合、前正中线、左右锁骨中线、肋脊角、肋脊点、肋腰点等。腹部分区有四区法及九区法，

2.内容

⑴腹部外形⑵呼吸运动⑶腹壁皮肤⑷腹壁静脉⑸蠕动波。

（二）听诊：

右下腹听诊肠鸣音至少1分钟、在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音、摩擦音等。

（三）叩诊：

1.从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无异常的浊音或实音。

2.2肋间开始向下叩，叩诊肝下界自右髂窝开始向上叩。肝区叩击痛。

3.移动性浊音：

（四）触诊

1.”型顺序检查。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。

3．.双手触诊法检查肝脏。观察颈静脉有无怒张更明显。

4.肝脏、脾脏双手触诊法，Murphy氏征检查、肾脏、输尿管点有无压痛、阑尾、液波震颤、振水音。

作业：病例格式书写腹部检查，并描述双手法触诊肝脏的方法。

第20篇：剖宫产腹部切口感染

剖宫产腹部切口感染处理分析及预防

摘要：目的 探讨剖宫产术腹部切口感染的有效处理方法。方法

将2004年1月—2009年2月20例剖宫产腹部切口感染的病例随机分为两组，观察组10例，采用腹部感染伤口清创后行缝合术的方法；对照组10例，采用局部换药、清创等伤口新鲜后用胶布固定，隔日换药的方法。两组病例感染伤口长度、深度、感染程度差异无显著性。结果 观察组伤口愈合时间为12±4天，再缝合伤口一次性愈合率为100%；对照组伤口愈合时间为25±7天，伤口愈合率为100%。结论 及时发现腹部伤口感染，及早处理，拆除腹部切口感染部位缝线，采用清创后行缝合术对治愈剖宫产术腹部切口感染治愈率高，住院天数短，减少病人痛苦，住院费用低，值得推广使用。

关键词：剖宫产；腹部切口；感染；清创；缝合术

剖宫产腹部切口感染处理分析及预防

剖宫产腹部切口感染是产科手术后常见的并发症。伤口感染是伤口有炎性浸润，局部红肿热痛，伤口处有浆液性或脓性分泌物。剖宫产术后子宫切口裂开是因子宫切口缺血坏死或感染致组织坏死，缝线脱落，切口裂开，引起产褥期大出血，可危及患者生命，是剖宫产术后严重的并发症。目的 探讨剖宫产术腹部切口感染的有效处理方法。方法 将2004年1月—2009年2月20例剖宫产腹部切口感染的病例随机分为两组，观察组10例，采用腹部感染伤口清创后行缝合术的方法；对照组10例，采用局部换药、清创等伤口新鲜后用胶布固定，隔日换药的方法。两组病例感染伤口长度、深度、感染程度差异无显著性。结果 观察组伤口愈合时间为12±4天，再缝合伤口一次性愈合率为100%；对照组伤口愈合时间为25±7天，伤口愈合率为100%。结论 及时发现腹部伤口感染，及早处理，拆除腹部切口感染部位缝线，采用清创后行缝合术对治愈剖宫产术腹部切口感染治愈率高，住院天数短，减少病人痛苦，住院费用低，值得推广使用。近年来，剖宫产率不断上升，除了高危因素增加及围产监护工作开展外，社会因素起着重要作用，虽然剖宫产手术技巧、麻醉学及相关技术不断提高，剖宫产已成为解决难产、快速结束产程、挽救胎儿生命的有效措施及常规手术，常用而且安全，但仍存在一定并发症，术后腹部切口感染不仅给产妇带来痛苦，也会影响医疗工作，且如不及时解除，会导致严重后果。现将我院2004年1月—2009年2月我院行剖宫产术术后发生切口感染的产妇20例病例的处理分析如下。 1、资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月—2009年2月在我院行剖宫产术后发生切口感染的产妇20例，其中18例为腹部横切口，2例为腹部纵切口，孕周均足月，无合并糖尿病等代谢性疾病，无重要器官功能不全等疾病病例。

1.2 方法 将20例病例随机分为两组，观察组10例一经诊断为腹部切口感染立即拆除感染部位伤口缝线，在全身应用广谱抗生素的同时，行清创术，局部用抗生素液及双氧水冲洗，彻底剪除感染腐败组织，每天换药，直到无异常分泌物后，行切口二次缝合，方法为：患者取平卧位，常规消毒铺巾，于裂开切口周围皮肤及脂肪层用2%的利多卡因做局部麻醉，切除裂开切口上下缘约1cm皮肤，向下切除脂肪层直到筋膜层，露出新鲜脂肪，切除原感染组织，用2-0华利康可吸收线做间断全层缝合，缝合时缝线穿过伤口底部筋膜层，以避免留无效腔。对照组 10例病例同样一经诊断为腹部切口感染后立即拆除感染部位伤口缝线，使用抗生素及换药、清创等处理同观察组，待伤口组织新鲜后用胶布固定腹部伤口，隔日换药，直到伤口愈合。

病例介绍： 例1，32岁，以“停经9+个月，阴道流液2天”为主诉，于2001年6月24日入院。入院诊断：（1）胎膜早破；（2）宫内孕39+4周；（3）孕3产1；（4）LOA。入院后根据家属要求在口服抗生素的情况下给予小剂量缩宫素诱导宫缩，因缩宫素引产失败于2001年6月25日3 am在连硬外麻下行新式剖宫产术，手术顺利，术中子宫切口无延伸，术后联合应用抗生素预防感染，于术后第2天患者体温39℃，术后3天腹部切口红、肿，血常规示：WBC 16×109/L，给予腹部切口理疗，于术后第4天，切口左侧角有脓性分泌物溢出，阴道为血性分泌物，有臭味，遂给予腹部切口拆线、换药加宫腔灌洗，于术后14天患者切口愈合，病愈出院。 例2，35岁，G2P1，宫内孕39+6周。因胎膜早破试产失败，于2003年6月 www.daodoc.com 5日2 pm在连硬外麻下行新式剖宫产术，手术顺利，术中子宫切口无延伸。术后给予联合抗生素应用。于术后第1天下午体温38.6℃,术后第3天查体：腹部切口无渗出、红肿、硬结，恶露量少，色暗红，无异味，宫底脐下2指，宫缩好，无压痛。血常规示：WBC 15.0×109/L。术后第7天腹部切口拆线，愈合好，但患者体温一直波动在37.6℃~39℃，术后第9天盆腔B超示：子宫体长径9.9 cm，后径5.6 cm，横径8.7 cm，轮廓清，宫腔显示清晰，宫内回声欠均，子宫前壁下段见一2.0 cm×1.3 cm等回声向子宫表面突出。术后第11天患者自动出院。于2003年6月24日以“剖宫产术后19天，腹部切口裂开30 min”为主诉入院。查体：精神差，腹壁切口裂开达前鞘，内有大量脓性分泌物溢出，子宫如孕3个月大小，宫口松弛，恶露脓性，有臭味。经过氧化氢及抗生素宫腔灌洗、腹壁切口清创换药及抗生素应用，经28天治疗，切口愈合出院。 例3，22岁，G1P0，于2004年12月6日因胎膜已破，活跃期停滞于11 pm行新式剖宫产术，术中因胎头深嵌，由助手经阴道上推胎头，子宫切口无延伸，术后抗生素预防感染。术后第1天体温38.8℃，术后第3天腹部切口红肿，给予理疗，血常规示：WBC 14.0×109/L。术后第5天腹部切口两侧角均有脓性分泌物溢出，遂拆除缝线，腹部切口裂开达前鞘，内有大量脓性分泌物。妇科检查：宫颈口内有少量脓血性分泌物排出。遂腹部切口清创换药加宫腔灌洗，经26天治疗，腹部切口愈合，病愈出院。

2、结果

两组病例切口痊愈率均为100%，观察组感染切口自换药开始至伤口痊愈总时间为12±4天，对照组自换药开始至伤口痊愈总时间为25±7天，明显长于观察组。

3、讨论 ：

近年来，由于剖宫产手术操作技术的提高，麻醉方法的改进，抗生素应用以及围生医学优生学等方面的影响，使剖宫产广泛用于产科临床，在一定程度上降低了孕产妇及围生儿死亡率，但是剖宫产术后感染率较阴道分娩者高5~10倍［1］，故应严格掌握剖宫产指征以及手术前后感染的预防和治疗。

腹部切口感染不外乎医源性高危因素与病人本身不利因素所致，切口感染原因有：（1）产程长，胎膜早破者，产程中多次肛查，阴道检查，易造成上行感染。（2）手术时间长，手术操作时间长短能明显影响切口感染率，空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随排汗而污染切口的机会增加，加之长时间的牵拉，使切口局部组织缺血缺氧，加重组织的损伤，降低组织的抵御力［1］，手术时间过长，切口暴露，术中钳夹、挤压等机械因素易发生脂肪层氧化分解，引起无菌性炎症而液化影响切口愈合。（3）术后咳嗽，切口反应弛张影响愈合。（4）营养状况不佳或贫血，营养差的患者术后因禁食及手术创伤反应使其不能或不愿摄入食物，手术创伤后，体内蛋白分解，营养需要量明显增加，再加上术中、术后出血，使原本营养状况更加恶化，当机体缺乏某些营养素时，术后免疫力下降，易发生切口感染。（5）肥胖，肥胖患者切口部位脂肪层厚，缝线增多，切口处血管被横断，相对不肥胖者术后血供差，易于发生脂肪液化，并残留无效腔。高体质量，术后需要营养素相对较多，早期肠外营养很难达到机体所需元素，诸多因素使肥胖者术后切口感染几率明显增加。（6）手术切口的缝合技巧，在切口感染过程中，如残留无效腔易于导致腔内积血、积液、异物存留及切缘对和不良，为感染提供有利机会，皮下组织内残留线结过多，易发生线结反应，致局部炎症，并增加了缝线感染几率，缝合时缝合过密导致局部供应不良，组织坏死，影响切口愈合。（7）糖尿病，因其本身的病理生理变化，如白细胞趋化性（改变伤口愈合过程中细胞功能而致伤口延迟愈合）和末梢循环功能衰竭可导致伤口不愈合或感染，其感染率可高达10.7%［2］。

因此，在产前应做好检查工作，加强营养，及时治疗糖尿病等并发症，增强机体免疫力，对上呼吸道感染、咳嗽等患者积极治疗，进入产程的孕妇，减少不必要的阴道检查，严密监测产程，避免产程延长，对于阴道分娩有困难者，及时行剖宫产，术中选择腹部切口不宜过小，手术人员技术熟练，配合密切，尽量缩短手术时间，术中严密止血，大血管进行缝扎止血，避免血管回缩，形成血肿，如有羊水粪染，产程长，胎膜早破，宫口已开大，或多次进行阴道检查，肛查病人，术中常规活力碘擦拭子宫腔及子宫下段，用甲硝唑液冲洗宫腔，腹部伤口所有缝线均提倡使用可吸收线，易于吸收，不留线结，缝合脂肪层前，甲硝唑冲洗脂肪，如手术时间长，脂肪厚，术中挤压拉扯者，或胎粪可能污染伤口者，用剪刀去除暴露于空气中的脂肪层，并严密止血，脂肪层一般缝合5～6针，缝线要穿过筋膜层，不留无效腔，使脂肪之间能贴拢，起压迫止血作用，另外，脂肪层缝合几针，即使伤口局部积液、积血、感染等，不易蔓延至整个伤口。我院自2003年开始用可吸收线缝合脂肪层后，无1例发生伤口全层裂开，即使有伤口感染，仅局限于局部。缝合皮肤前常规消毒，缝合皮肤要对合好，避免皮肤错位，术后合理使用抗生素，如第三代头孢菌素类药物，对预防切口感染疗效确切。术后伤口的护理同样重要，术后48h常规伤口换药，如出现硬结、红、肿、痛、波动感，伴或不伴体温升高，均要提高警惕。

腹部切口感染一旦确诊，立即拆除感染部位伤口缝线，局部引流，避免感染扩散，每天行清创术，局部用双氧水及抗生素液冲洗，根据我院经验，彻底清创后，一旦腹部切口无异常分泌物后，立即行二次缝合术，伤口愈合时间短，病人痛苦相对减少，住院时间短，住院费用低，值得推广使用。

4、剖宫产术后感染的原因：

多为综合性因素。妊娠晚期及临产后，生殖道原有的自然防御功能如阴道自净作用、宫颈黏液栓等均被破坏。胎膜早破，产程中多次肛查、阴道检查以及手术感染、组织损伤和大量出血，存在于周围环境或产妇阴道内的条件致病菌，羊膜腔中的病原菌大量繁殖，并从生殖道各创面侵入，引起局部或全身炎症改变。本文3例腹部切口合并宫腔感染患者均为胎膜早破、试产失败。其中1例又因胎头深嵌经阴道上推胎头，均明显增加感染机会。

5、临床表现

腹壁切口蜂窝织炎常在术后24 h出现。患者的症状有体温升高，腹部切口皮肤颜色减退。腹部切口脓肿形成常于术后第4天出现局部组织红肿热痛。子宫切口感染裂开，常于剖宫产术后2~4周突然阴道大出血，子宫复旧不良，宫颈口松弛，可有脓性分泌物。本文报道的3例均表现为体温升高，子宫复旧不良，宫颈口松弛，恶露脓性。2例于术后4天出现局部组织红肿热痛及脓性分泌物溢出，1例术后19天腹部切口裂开，内有脓性分泌物溢出。

6、处理： 目前，剖宫产围手术期预防性应用抗生素已引起临床普遍重视，即在剖宫产术前30 min~1 h给药，最迟在手术切开皮肤之前应用抗生素，以预防术后感染的发生。切口感染一经诊断即应拆除伤口缝线，在全身应用广谱抗生素的同时行清创术。局部用过氧化氢及抗菌药水冲洗，若合并有宫腔感染，可用一次性导尿管经宫颈口进入宫腔达宫底部，经导尿管推入过氧化氢及抗菌药灌洗宫腔，每天坚持换药，清创要彻底，观察腹部切口清创情况及宫腔分泌物的颜色和气味，酌情推迟换药时间。待宫腔分泌物为淡红色血性分泌物后可停止宫腔灌洗，仅做腹壁切口的清创换药，一旦腹壁切口无异常分泌物，即可在脂肪层撒入食用白糖，蝶形胶布固定腹壁切口，隔日换药，一般7天切口即可愈合。本文的3例病例，均忽略围手术期预防性应用抗生素，在一定程度上给患者造成了精神和经济损失，但经有经验的医师及时换药而使患者痊愈出院，未造成子宫切口裂开、大出血等严重后果。

7、结论

我们应该即使发现和术前提前预防可能性的感染.即使发现处理,拆除缝线,局部清创.每天更换敷料,全省及切口应用抗生素,可有效治愈剖宫产腹部切口感染.

《腹部诊断实验报告范文.doc》

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