推荐第1篇：病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用
是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
三、病历书写质控的现状
1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据；
2、造成后果：
（1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录；
（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；
3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量；
4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够；
（3）病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
（4）培训教育方法单一；
（5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范；
（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；
四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
五、病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
六、病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： （1）及时性：未按规定时限完成； （2）病历资料不完整；
（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； （4）知情同意书缺失或不规范；
2、病案质控小组进行原因分析。（1）缺乏认识； （2）病历书写能力不够； （3）犯错误成本低； （4）科室重视不够； （5）质控措施不到位；
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室
的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。 （3）实施和持续改进。
山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月
推荐第2篇：二季度病历质量评价总结
2011年二季度病历质量评价总结
2011年4月、5月死亡及危重病历的内涵质量进行了专项评价，其中维护还债权益的各项知情同意书专项质量评价于2011年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病历。其中有危重、死亡病历的科室7个，即：急诊科、外科、脑外科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科；无危重、死亡病历的科室4个，即：儿科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有输血病历的科室7个，即：骨科、外科、脑外科、妇产科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科。急诊科不能参与本次评价，现汇总如下：
一、医患沟通制度检查
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或由其法定代理人说明，并取其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
危重、死亡、输血病人的纠纷隐患要远远大于普通患者，因此我们医护人员必须高度重视此类患者的管理，以及病历的规范书写。就维护病人权益制度落实情况汇总如下: 医疗文书情况汇总排队如下：
（一）优秀科室：妇产科 消化、心血管内科 、儿科
（二）神经外科、外科、内分泌、风湿内科
（三）骨科、呼吸、神经内科 （急诊科不参与本次排队） 护理文书情况汇总排队如下： 优秀科室：外科 骨科
存在乙级护理文书的科室：ICU 消化、心血管内科
存在丙级护理文书的科室：内分泌、风湿内科 呼吸、神经内科 共性问题：
1、医患谈话记录内容简单，不能说明患者目前病情及治疗方案，大部分无替代治疗方案。
2、各种侵入性操作知情同意书中，医师签字，无操作者本人签字。
3、本次检查病历中均夹有授权委托书，但委托人（患者）签字处，有空缺，有的错写为近亲属姓名同，均视为无授权委托书。
4、知情同意书中存在非委托人签字。
5、昏迷或18岁以下患者不需授权委托书，但存在知情同意书三人以上签字，应为亲属法定顺位前两位，若兄弟姊妹多时，共同委托其中两人履行签字。
6、各种知情同意书中存在填写不全，有空格、空项。
7、参合告知书无患者或委托人签字、日期等。
8、对于危重病人，应记录手术开始前生命体征状况、术中变化、抢救状况以及手术结束时病情等。
9、符合危重指标而不下病危的，按侵权责任法（未尽到告知义务），扣分10-20分；不符合病危的下病危、护理级别与病情不相符；讨论病历体现不出层面点，讨论目的不明确。
二、整改措施
1、季度上报院长，周会强调整改。
2、严格执行《侵权责任法》，进一步规范各项知情同意书告知内容。如：医患谈话记录、替代医疗方案、减少医疗纠纷隐患。
3、严格执行2010版《病历书写基本规范》，减少、杜绝单项否决项目发生。
4、医务科要加大基础环节质量督导、监管力度、确保各项法规、核心制度的落实。
5、各科主任、护士长应实时、适时监控基础质量、核心制度的落实，尤其对病历内涵质量，务必做到及时发现缺陷，及时整改。
6、（1）病历按要求侧装订，内容要求按规范纸张大小统一；更换陈旧知情同意书；强调各种报表要客观，鼓励上报的真实性、增强意识、全面提高；（2）评审办整理出评价标准，放入每份病历中评价，评价结果通报，促进提高、改进。 附表：输血病历缺陷汇总。
评审办
2011年6月25日
输血病历缺陷汇总
1、血型问题：
未写完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同时申请单、输血记录单中都有此项目，抽查有此问题的病历如下： ① 内分泌、风湿内科:杨秀英 042796 主管医师：贺红斌； ② 骨科： 关玉良040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 外科： 令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平; ⑤ 呼吸、神经内科：刘永旺 036071 主管医师：史淑敏； ⑥ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学； ⑦ 骨科：潘自忠 045444 主管医师：董文明； ⑧ 妇产科：赵盼青 046582 主管医师：王李媛； ⑨ 呼吸、神经内科：黄变化 023073 主管医师：王巧风； ⑩ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东； ⑾骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏； ⑿脑外科：任引换 046984 主管医师：王巧风；
2、个人认为考虑“人情血”、“安慰血”：
① 消化、心血管内科：姬文华 032668 主管医师：裴印琚； ② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 骨科:潘自忠 045444 主管医师：董文明；
⑤ 呼吸、神经内科：黄变化 023703 主管医师：贺红斌； ⑥ 骨科：史万年 046541 主管医师：冯鹏；
3、输完血未查血红蛋白：
① 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；② 外科：令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平； ③ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东； ④ 外科：高雪梅 046010 主管医师：梁卫中；
4、输血记录单、申请单未填写完整的
① 内分泌、风湿内科：杨秀芳 042796 主管医师：贺红斌；② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；④ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学； ⑤ 骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏；
推荐第3篇：医院病历质量控制与评价
凌海市中医医院
病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务科护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1
称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周
2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗 (包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;
（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医
患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。
当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。
六、中医病案展评规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分
一、
二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。
3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。
4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写
明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
推荐第4篇：病历全程质量监控评价标准
病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1.一级监控：带组主治医师。
2.二级质控：带组教授。
3.三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4.四级质控：眼科质控小组。5.五级指控：科主任。
二、质控方法
1.经治医师书写病历后进行认真的自检。
2.上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记
录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3.各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情
况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4.科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存 在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5.科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内
容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1.以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2.病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
推荐第5篇：医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲
级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）; （3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； （4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； （5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 4
前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； （3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 5
蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀
病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分
一、
二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一 病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。
17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。
18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。
19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签 8
名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。
23、病历中摹仿或代替他人签字。
24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。
25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。
26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。
27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。
附件二 优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整，签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。
（5）实验室检查、器械检查齐全。
（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。
6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。
7、医患沟通记录完善。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。
10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。
附件三 住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。
3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。
4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。
7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。
9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。
推荐第6篇：五官科病历质量监控、评价、反馈制度
五官科
病历全程质量时监控、评介、反馈制度
一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的基础上，对临床病历质量进行实时监控考核。
二、考核项目及办法。
（一）考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。
（二）检查全部入档病历，每周四对上交到护办室的终末病历进行检查，另外每周不定期抽查现运行病历。
（三）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，发现问题及时沟通交流。
（五）病历归档的时限性。出院病历按照医教科要求按时上交。
三、考核结果的界定及执行。
（一）考核结果实行否决制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，91分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。
（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。对未达到甲级病历的，实行追踪监测。病历质量落实到组，对首次发现问题的运行病历，每一处非初次错误，全科通报并责令立即整改。终末病历每份满分100分，每扣除一分则扣罚责任人1元，乙级病历扣罚责任人20元、每份丙级病历扣罚责任人50元，并限期1日内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚。每月进行一次病历质量总结，对病历质评得分前三名的病历予以奖励，全年进
行统计总结，对总成绩在前三名的个人，在评先评优中倾斜加分。
（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员报请科主任批准后方可复印，终末病历需到档案室复印，急需复印的，必须报请科主任批准，不允许交给病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚责任人10元。
推荐第7篇：有效性评价
课堂教学有效性在知识上表现为学会，在能力上表现为会学，在情感上表现为学得有趣。
那么，对此又如何评价呢？笔者试从学生发展的航标、学生成长的体验、学生进步的基石和学生价值的提升四个学生发展的视角来探讨课堂教学有效性的评价，以探寻一种课堂教学有效性评价的框架。
一、学生发展的航标：教学目标有效性
评价学生发展的内涵是知识与技能，过程与方法，情感、态度与价值观三维目标的整合，有效教学必须促使学生在这三大领域得到全面的、充分的发展，有效教学要求教师将学科的价值定位在完整的人的发展上。就是通过课堂教学，使学生获得发展进而保证课堂教学有效性的内在机制，它决定着教学目标作为学生发展航标的属性。教学目标有效性评价，一是考查教学目标的表述，二是评价教学目标在教学中的投射作用。
1.教学目标表述的评价
从评价学的观点来看，教学目标的行为主体须是学生，而不能是教师或其他教育工作者，教学目标须用教育活动的结果而不能用教育活动的过程或手段来表述，教学目标的表述须是确定的而不能是模棱两可的，行为化的教学目标的行为动词须是具体的而不能是抽象的。由此可见，教学目标表述主要表现在行为主体、行为条件、表现程度和行为动词上。对教学目标的评价除了评价教学目标的全面性，还要对教学目标的表述进行评价。要评价教学目标的行为主体是不是学生，教学目标是不是针对学生而制定的；要评价教学目标行为条件的表述中是否有信息提供或提示、时间的限制和完成行为的情景等；要评价教学目标中是否有用以评价和测量学生学习表现或学习结果所达到的程度的标准；要评价教学目标的行为动词中是否有用以描绘学生所形成的可观察和可测量的具体行为的动词。
2.教学目标投射作用的评价
教学目标投射作用主要有指向作用、激励作用以及预设和生成作用，因此，必须对教学目标在教学活动中所起的投射作用进行评价。
教学目标的指向作用就是从目标出发及时恰当地调控教学。教学目标的激励作用要体现在学生发展的层次上。维果茨基(Vygotsky)认为，第一种水平是现在发展，表现为儿童能够完成的智力任务；第二种水平称为最近发展区，最近发展区若处于形成状态，儿童是不能独立地完成任务的，但在成人的帮助下，在集体活动中通过摹仿，却能够完成这些任务。因此，不能只追求课堂教学表面的热闹和形式，要开展具有挑战性、激励性和探究价值的教学活动，这样，才能激发学生复杂的思维和高水平的认知。教学目标的预设作用和生成作用使学生不但在课堂教学中获得预设性的发展，而且还要获得生成性的发展。所谓预设性的发展就是指学生所期望的、教师在教学中设计好的课堂教学目标与任务以及学生力所能及的、应该达到的进步与发展目标。所谓生成性的发展意味着学生的发展具有丰富的可能性，发展的生成性就是把学生潜在的可能性转化为现实性。
二、学生成长的体验：学习过程有效性评价
学生发展视角的课堂教学有效性评价关注的是用 “以学论教”、“以学定教”
的方法来提升课堂教学的有效性，既要关注教师的教学过程，又要关注学生的学习过程。
1.参与度
没有学生的课堂参与，就没有学生在课堂上的主体地位。课堂教学的有效性必须能引领学生积极参与。所谓积极参与是指心理上、情感上对参与的体验，学生的参与应是积极的、活跃的、主动的和自觉自愿的，而不是消极、被动和应付地参加。
2.思维度
学生的思维度与学生的有效参与相关。有效参与是学生认知发展、有效发展的保证，离开学生思维的有效参与，不可能有真正的学习结果，也就是说，那种以简单的思维和简单的活动方式参与课堂教学活动的参与，只是浅层次或低效的参与。对学生思维度的评价要看学生对教师提出的问题是否积极思考以及思考的深度和广度如何；要看学生是否具有问题意识，善于发现问题、提出问题，敢于质疑问难，发表不同的见解；要看学生提出的问题是否有价值，探究问题的积极性和独创性如何；要看学生回答问题是否条理清楚和排列有序。总之，要看学生的思维能力是得到了有效培养、有明显提高，还是仅能模仿教学所展示的思维方式进行思维；要看思维能力基本没有发生变化，还是思维能力有所下降。
3.交往度
保罗·弗莱雷(P·Frdird)指出，“没有了对话，就没有了交流；没有了交流，也就没有真正的教育”。课堂教学是师生之间、生生之间和学生与文本之间的多边交流活动。交流的关键在于教师是否在推动学生主动思考、言说和做事，并在学生思考、言说和做事的过程中捕捉并利用有意义的“学生资源”。因此，评价交往度应关注：师生之间能否平等对话和沟通；学生在自主学习和独立思考基础上的合作学习与探究学习确实解决了问题或产生了新的认识；师生、生生之间的语言交流、情感融合以及成果共享。
4.愉悦度
愉悦度与思维度是辩证的统一体。课堂教学的有效性既需要知识的获得，更要有真挚的情感与探索体验。对愉悦度的评价除了学生富有浓厚的学习兴趣和高涨的学习热情，善于倾听和思考他人的发言，并能及时抓住要点外，还要对愉悦保持的时间进行评价。
三、学生进步的基石：教学过程有效性评价
教师倾心于为学生的发展而教学，必然获得自身的发展与提高，同时，教师的发展又能更好地促进学生的发展，这正是课堂教学有效性所要达到的目的。这样，学生发展视角的课堂教学有效性评价不但要以学生的发展为宗旨，强调学生对课堂的参与，还要尊重教师的专业发展，通过教师的发展促进学生的发展，对教师的教进行多元的评价。
1.对学生发展水平的判断能力
在课堂教学中，教师应具有判断学生发展水平的能力，教师要特别注意学生发展的差异性和个别性。所谓发展的差异性指的是在同一班级之中，不同的学生发展水平是不同的。所谓学生发展的个别性是指每个学生的特长是不一样的。对教师判断学生发展水平能力的评价，一要看教师能否依据学生个体差异，分类分层指导，设计具有层次性、开放性和实践性的问题或练习，达到巩固新知识并不断拓展提高的目的，使不同类型的学生都得到发展。二要看教学情境创设和教学活动设计能否激发学生的学习动机，能否以问题为中心，引导学生积极思考，主动探求。 2.教学组织能力
在有效的课堂教学中，教师不再是单一的知识的传授者，而是教学活动的设计者、教学活动过程的引领者、学生参与热情的调动者和学生学习困难的帮助者。这就要求教师要有高超的教学组织能力。
(1)教学内容的组织能力
教学内容组织能力的基本要求是能抓住知识的主线，层次分明，思路清晰，重点突出，有讲有练。对教学内容组织能力的评价，一是看是否围绕课程标准对教学内容的要求，将教学目标分解到具体教学环节之中；二是看教学重点和难点的确定；三是看教学内容是否凸显本学科的核心概念或技能以及逻辑关系；四是看课堂知识预设和生成关系处理是否恰当，对课堂生成信息能否正确引导，并使之生成新问题和新知识；五是看有无科学性和思想性方面的错误。
(2)教学活动的组织能力
教学活动是教师引领学生走向教学目标的主要途径。在课堂教学中，教师要以教学目标为依据，创设一个有效的课堂活动。教师组织的活动在品质上，要难度适中，处于学生“最近发展区”；在活动方式上要分层次推进，由易到难，由简到繁，层层深入；在活动主体上要引领学生有效参与；在活动条件上，要提供丰富的活动资源，有效地指导学生的活动。
(3)教学语言的组织能力
教师的教学语言组织能力是教师运用口头语言，通过分析、解释、说明和论证等方式系统地对学生传授知识和培养能力的本领。对教学语言的组织，要求教师的教学语言准确、清晰、逻辑性强和形象生动。
3.诊断问题的能力
教师要善于发现学生在学习过程中出现的各种问题。教师发现学生学习问题的能力就是教师的诊断能力。
教师诊断问题的能力往往表现在教师的生成性品质上。教师的生成性品质包括教学方法的独特性和教学的个性化，比如，对课程资源的整合与开发，对教案的超越，对教学内容或环节的灵活处理等。对教师诊断问题能力的评价，要看教师能否根据课堂教学进展情况与课堂生成的问题采取有效措施，调整课堂预设，满足学生思维发展需要，完成课堂教学任务。
4.教学应变能力
课堂上各种教育因素是多变的，一个学生就是一个个性的世界。教师要驾驭课堂教学，必须具有一定的应变能力。对应变能力的评价要看教师能否快速敏捷地捕捉教学过程中的各种有用信息，灵活利用各种教学资源，果断处理课堂偶发事件。
四、学生价值的提升：学习效果的评价
学生发展视角的课堂教学有效性要求教师承认学生在教学过程中的主体地位，具有一切为了学生发展的理念。课堂教学的有效性就是让每个学生都在原有的基础上获得发展，而不是让每个学生都获得一样的发展，就是要通过提升学生的学习效果来提升学生生命的价值。
1.认知领域学习效果的评价
认知领域学习效果的评价是评价学生学习效果的重要方面。课堂教学的有效性在认知上体现为从不懂到懂，从少知到多知，从不会到会。认知领域学习效果的评价可以采用课后测验与调查课堂学习情况的形式进行。
(1)课后测验
课后测验是对认知领域学习效果进行价值判断的活动，即测定学生认知领域学习效果是否达到教学目标及其达到教学目标的程度。它是衡量教学是否有效的重要指标。采用课后测验评价的步骤是：确定编制试题的依据———编制试题———实施测验———对测验结果进行分析。
(2)学生课堂学习评价
对学生课堂学习情况主要从以下几个方面评价：
1)教师讲课速度的适应性。教师讲课速度的适应性表现在本堂课教师讲课的速度是太快、太慢，还是合适。2)教师讲课内容的适切性。教师讲课内容的适切性体现在本堂课教师讲课的容量是太多、太少，还是合适；学生对本堂课教师讲的内容是全不懂、不全懂，还是全懂；学生对本堂课教师所讲的内容的感觉是太难、难度一般，还是容易。3)课后作业完成的差异性。课后作业完成的差异性表现在学生课后作业的完成是看了书也不会、要边看书边做，还是不需要看书就能做。4)课后再学习的独立性。课后再学习的独立性表现在学生课后再学习是请教过他人，还是没有请教过他人。
2.情感领域学习效果的评价
学生的情感是制约和影响学生有效学习的重要因素。学生情感领域学习效果的评价主要包括学生参与学习的情绪状态和情感体验的评价以及教师在课堂上的情感投入对学生情感影响的评价。
(1)学生参与学习的情绪状态和情感体验的评价
课堂教学的有效性在情感上表现为从不喜欢到喜欢，从不热爱到热爱，从不感兴趣到感兴趣。学生参与学习的情绪状态和情感体验的评价主要看学生的学习欲望与学习兴趣。学生在课堂上的表现最能反映学生是否具有学习欲望。对学习欲望的评价主要看学生对这堂课是很喜欢、不喜欢，还是讨厌等。对学生兴趣的评价主要看学生对本堂课的兴趣是课上有兴趣、课后无兴趣，课上无兴趣、课后仍然无兴趣，课上有兴趣、课后仍然有兴趣，还是课上无兴趣、课后有兴趣。
(2)教师在课堂上的情感投入对学生情感影响的评价
教师在课堂上情感的投入对学生情感的影响表现在民主和关爱上，对其评价就是看课堂上是否具有民主的氛围，教师是否对学生体现出一片真爱。在课堂上，教师应使每一个学生都能得到尊重和关爱，没有被冷落的学生。教师要环视学生，表示关切，要观察并及时调整教学内容和进度，并给予学生积极的鼓励。（华东师范大学公共管理学院 陈瑞生）
推荐第8篇：住院病历的整改措施
篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
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病历质量管理制度
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
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病历质量管理制度
病历书写制度
一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。
二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求。
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。 （4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求。
（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特
殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。
（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。
（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（11）各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出
院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。
（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。 病历讨论时限
一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。
二、疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。讨论病例的确定
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
四、病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
五、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。 病例讨论记录
病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。 病例讨论记录的格式
一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
二、经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。
三、参加人员发言记录（如实记录）。
四、主持人对讨论病例的总结。
五、记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。
运行病历检查标准
一、运行病历的检查内容
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
二、病历在存在重大缺陷的判定 （1）未在规定时间内完成入院记录；
（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；
（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；
（4）未在规定时间内完成手术记录；
（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（7）有明显涂改。
（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
三、入院记录 20分
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：
未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） -10分
未按规定书写再次或多次入院记录 -1分
患者一般项目填写不全 -0.2/项
缺主诉 -3分
主诉描述有明显缺陷 -1分
缺现病史 -5分
主诉与现病史明显不符 -2分
缺既往史 -2分
缺个人史 -2分
缺月经婚育史 -2分
缺家族史 -2分
缺体格检查 -5分
表格病历体格检查记录有漏项 -0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况 -3分
缺辅助检查（无标题或内容） -2分
缺入院诊断 -3分
缺住院医师签名 -3分
四、病程记录 40分 要求：
（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。
（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。 扣分标准：
未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。 -10分 首次病程记录缺某一部分 -2分/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分 未按规定书写日常病程记录 -1分/次 有抢救医嘱缺抢救记录 -2分/次 抢救记录内容有缺陷 -1分/部分 缺交（接）班记录 -3分/次 交（接）班记录有缺陷 -1分/处 未在规定时限内完成交（接）班记录 -2分/次 缺转出（入）记录 -3分/次 转出（入）记录有缺陷 -1分/次 未在规定时限内完成转出（入）记录 -2分/次 缺阶段小结 -3分/次 阶段小结有缺陷 -2分/次 缺会诊记录单 -2分/次 会诊记录有缺陷 -1分/处 缺特殊检查（治疗）的操作记录 -5分 特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷 -2分/处 缺上级医师首次查房记录 -5分 首次查房记录未在48小时内完成 -2分
首次查房记录有缺陷 -1分/处
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记 -5分 未按规定书写日常查房记录 -2分/次 择期手术缺术前讨论 -3分 缺术前第一手术者查看病人的记录 -2分 缺术前麻醉师查看病人的记录 -2分 缺麻醉记录单 -5分 麻醉记录有缺陷 -1分/处 未在规定时间内完成手术记录 -10分 缺术后当天的病程记录 -3分 缺术后连续3天的病程记录（每一天） -1分 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 -2分 病程记录缺医师签名 -1/次
五、辅助检查 5分
要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。 扣分标准：
住院超过48小时缺常规化验结果 -1分 有医嘱但缺辅助检查报告单 -1分/次 病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -1分 已输血病历中缺输血前相关检查结果 -1分/项 检查报告单粘贴不规范或缺标记 -1分/处
六、有创检查（治疗）、手术同意书 10分 要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认
的有创检查（治疗）、手术同意书。 扣分标准：
缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。 -10分
缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认。 -10分
输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认 -10分
有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项 -2分/项 有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名 -2分/次 使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书 -2分/次 放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近家属）意见及签名 -3分 知情同意书类书写内容有缺陷 -1分/处
七、病历书写基本要求 25分
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。 扣分标准：
有明显涂改 -10分 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 -10分 仅有书写者印刷体姓名而无手写签名 -2分/处 排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律 -3分 字迹潦草难认或有3处以上错别字 -2分 修改处缺修改日期或修改人签名 -1分/处 正常修改明显影响病历整洁 -1分 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
-1分/处 签名潦草不能辨认 -1分/处 病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） -0.2分/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 -1分
住院病历终末质量评分标准
一、住院病历终末质量评价每周进行1次
二、住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。
三、病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。
四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，故列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。未及时归档病历视为无签字。
五、回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室该项目得分。
第11篇：病历质量讲评
病历书写质量讲评
病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】
一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。
（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。
（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】
（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织
1 服务工作。【2】
根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。
二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015年度病历书写质量控制情况，通报如下：
全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%
日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。
（一） 归档病历好典型举例：
1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结
2 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。
2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。
3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。
4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。
5、2993.罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、
3 内容真实可信。
三、在架病历查阅情况
2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。
科室：
数量
缺陷较少的科室 外一科
52
综合内科
1 内二科
38
内二科
2 综合科
34
内三科
3 内一科
34
外二科
34
妇产科
五官科
内三科
3 每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）
四、有待完善方面
（一）《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
6、肝脏穿刺术知情同意书
7、手术知情同意书
8、手术冰冻切片检查知情同意书
9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
12、输血及血液制品同意书
其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。
（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。
1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；
2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；
3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横
5 竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。
4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。
5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。
6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。
7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：
①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。
③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。
④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。
⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常？
8、辅助检查：
①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。
②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美）
9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。
①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。
②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。
五、建议：
（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。
（二）《省标》于198
9、199
5、200
4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，
8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。
（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。
（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料
【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010年
【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版
2016年7月28日
第12篇：病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法： 2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
2.2终末质量评价：
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；
2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重（病危）患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求 3.1住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法 4.1、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周
六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
4.2
门（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；
㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；
3、漏填写疾病有关既往史等；
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；
8、无治疗意见；
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）
10、传染病漏报；
11、缺经治医师签名；
㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者；
2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）
3、手术操作记录有缺陷、过简单者；
4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日
第13篇：病历质量管理办法
病历质量管理办法
病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。
一、病历质量管理组织机构
医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变；终末质量向环节质量转变；事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。
（一）病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长
副主任委员：医务科科长、副科长
委员：各科（病区）主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事
工作职责：
1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。
2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。
3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。
4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。
5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。
（二）科室（病区）病历质控小组：（由3～5人组成） 组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长
病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。 工作职责：
1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。
2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。
3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。
4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。
二、病历质量控制网络
构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。
（一）临床医师一级病历质量控制网
即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。
（二）科室（病区）病历质量控制网
科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。
（三）病案室三级病历质量控制网
病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。
（四）院级四级病历质量控制网
病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。
1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。
2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。
3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。
三、病历质量检查方法
病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。
（一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。
（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》。
（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。
（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.
四、病历质量奖惩办法
（一）奖励：
3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。
4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。
6、各科（病区）出院病历按规定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
第14篇：质量整改措施
永清金地嘉年华小区13#楼墙体缺陷处理方案
一、施工部署：
针对13#楼所出现的混凝土蜂窝麻面，逐项分析产生原因，确定处理方案，项目部落实相关责任人。
负责人陈占普；
项目部负责人：周玉堂（项目经理）、质检员（钟艳勇）、混凝土班组长（李海增）配合操作人员15人；
二、事故分析
蜂窝麻面：
混凝土坍落度过大，局部跑模严重，烂根，一次浇捣混凝土墙体，分层不清，振捣时局部漏振、欠振。
三、施工措施：
调整混凝土的施工坍落度，保证混凝土坍落度在满足施工要求条件下尽量较小，且根据天气状况、现场情况进行及时调整；保证钢筋的保护层厚度，振捣混凝土按要求进行快插慢拔振捣棒，适度振捣，对钢筋较密处加强振捣，防止因振捣漏振、欠振、过振的现象。
四、处理方法：
将跑模严重及烂根严重的两道墙体全部砸掉，每一处蜂窝麻面的墙体，用人工将不密实混凝土层剔除，剔凿至密实处，彻底清理干净，用清水冲刷干净，钢筋调正，报监理及甲方验收，验收通过后支模，模板上面预留灌灰口，用大于同等标号的膨胀混凝土浇注，振捣密实。经处理部位混凝土必设专人每天巡回洒水，保持混凝土湿润，作为重
点养护。
五、保证措施：以此次事故为教训，严格控制各个程序施工方法，制定管理制度提高混凝土外观外观质量，完善质量保证体系。控制方法如下：
1、严格控制混凝土浇注方法，分两次浇注。
2、增加振捣手，现有的振捣手重新培训，培训合格后方可上岗。
3、门窗洞口必须加设海绵条。
4、大模板严格按照50控制线施工，标高、轴线位置几何尺寸，模板支称系统的承载力刚度及稳定性，模板的垂直度平整度。
5、设专职质检员监督施工，组织自检，互检，交接检。质检员会同施工员、技术员联合验收。
三河市燕郊隆达建筑工程有限公司
2011年4月10日
第15篇：内部质量控制措施实施有效性评价报告
内部质量控制措施实施的有效性评价报告
我站按照质量手册和程序文件的要求，内部质量控制措施有所增加，做了大量的卓有成效的工作。为保证内部质量控制措施对监测质量起到监督保证作用，现对本年度以来内部质量控制方面采取的主要措施实施的有效性作如下评价：
一、内部质控考核保证监测质量起到了至关重要的作用
标准溶液的比对实验是我站近年来一直坚持实施的质控措施，每年初即由综质室制订出标准比对计划，上下半年各进行一次，旨在使各分析项目使用的标准溶液溯源至国家有证标准物质。对监测频次高的项目还增加了随机考核，即在样品分析的同时增加一份标准样品，与样品同时分析同时上报检测结果。因此对标准溶液的准确性起到了动态管理的效果。从今年标准比对完成情况看，标准溶液的准确性对保证监测质量起到了至关重要的作用。今年的标准比对主要是6月份省站上岗证考试的自考认定，包括了所有持证项目，全部进行了标准样品考核。
二、实验室内自控加强监督，增加手段
实验室内质控主要是每月的地表水、14个城市排污口和重点污染源、环境保护验收监测以及酸雨检测的质控措施较齐全。中心室平行样、密码样和加标回收率的总数大于测定样品总数的20％，仪器室平行样数达标，As、Se的质控措施齐全，但Cu、Zn、Pb、Cd、Fe、Mn几个项目的加标回收率数量不够。
从自控措施完成情况来看，对保证一批样品的代表性、准确性、精密性和可比性诸方面起到了很好的效果。但对于地表水中浓度较低甚至在检出限以下的项目，既使使用密码质控样效果也不是非常明显。鉴于此，对此类项目的样品增加密码加标的手段。
三、密码加标措施确保了检测数据的公正性和可靠性
中国环境监测总站质管组的专家到我站进行质量巡检时，曾对我站的质量控制措施提出了需要增加密码加标样品的建议。我站在地表水监测、验收监测、投诉监测和在线监测仪器与实验室监测比对实验中增加了密码加标样品的频次，确保检测数据的公正性和可靠性，较好地解决了客户的投诉事件，为在线监测仪器验收提供了有力的技术保证。
四、现场监测质控加大力度
现场监测的质量对检测结果的影响是不可忽视的。监督监测室按照环境监测技术规范的要求，现场样品采集了现场平行样和现场空白样。此举对保证采样容器的清洁、杜绝采样过程中可能的交叉污染和现场使用化学固定剂的质量起到了积极的作用，对出现问题的样品有可追溯性。 要坚持上述质控手段的落实，对污染纠纷监测和专项行动样品监测要加大质控力度，对现场监测的项目增加现场考核和随机考核的频次。
五、能力验证计划考验人员的监测技术能力
几年来，我站先后参加了CNAS组织的能力验证计划共次，分别是：国家环境保护总局标样研究所的CNAL T0215水中COD、挥发酚、总磷、总氮的监测；中实国金的CNAL T0231水中钙、镁、总硬度、氯离子、硫酸根的监测。各项监测均取得了较好的成绩，CNAL T009
2、CNAL T0215的监测结果受到了CNAL的通报表扬；CNAL T0231的监测只有氯离子出现了ZW离群，其他各项指标的监测结果均在1倍标准差以内。对于氯离子的ZW离群，我们和中实国金的技术专家进行了交流和沟通，分析了产生离群的原因，写出了整改报告，得到了技术专家的认可。通过样品复核，取得了满意的结果。2008年7月份报名参加了中实国金的NIL T0164和NIL T0165的能力验证计划，结果全部满意。
六、自动监测系统质控贵在坚持
水质自动监测站按照中国环境监测总站水质自动监测站管理办法的要求，质控措施齐全，效果明显，在参加中国环境监测总站的质控考核中获得了较好的成绩，2008年继续坚持。刚装机的总磷、总氮两个项目，一旦正式向国家环保总局上报数据，即要与其它项目一样进行质控比对。
空气自动监测站每周对检测仪器进行巡检，对二氧化硫、二氧化氮的检测仪器进行校零校标，每年对PM10的测定进行标准膜比对的质控措施实施有效，贵在坚持。以往空气自动监测的质控仅停留在自控上，在中国环境监测总站组织的空气中二氧化硫的质控考核中，空气自动监测室的技术人员得到了一定的锻炼。通过质控考核，空气自动监测室对使用标气的质量也有了直观的认识，只有和我们校准仪器同样的来源的标气才可以使用。
环境监测中心站 二○○九年一月十一日
第16篇：报补病历整改措施文档
新村镇卫生院2016年4-5月份报补病历检查
通报整改措施
针对近期贵院在审核我院病历时发现我院存在不合理用药，不合理检查，不合理收费等问题。我院在接到整改通报后及时召开会议认真分析，查找原因，现将整改情况总结如下：
（一）存在问题
1、病历书写不规范，存在串换病名：实际用药与诊断不符，部分病历辅助检查无报告单。
2、药品使用不合理，不规范。用药不对症无指征开药，用药过度，滥用抗生素。
3、个别病历存在不合理的检查.如诊断支气管炎同时检查心电图和动态心电图。
4、不合理收费，无医嘱收费。如不合理收取一般诊疗费，无医嘱收取生化检查费等
5、个别村卫生室存在盗刷身份证，门诊登记表登记不及时，登记表非患者亲自签名，电话号码不属实等虚构门诊的现象及用药不合理有网外购药的可能。
（二）整改措施
1.高度重视、强化组织领导。组织全院职工认真学习医共体通报内容、对存在的问题及时整改；
2、提高医务人员病历书写规范，对医务人员进行《病历书写规范》等相关文件学习，要求临床医生病历书写规范书写。医院不定时对全院医疗质量进行检查规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符不断提高书写质量；对不能及时完成病历或病历书写内容与处方不一致的临床医生给予相应处罚.
3、对不合理用药，过度检查情况；我院严格要求临床各科医生认真落实整改，做到合理检查，合理治疗，合理用药，要做到医嘱单、处方、清单一致、对于过度检查、过度开药的不合理部分将从医生绩效工资中扣除，并给予其他相应处罚。
4、不合理收费部分，我院将严格按照医嘱执行，杜绝无医嘱收费检查项目，按规范收取；对于之前不合理收取部分，我院正在组织人员进行核查，核实后我院将如数退还病人。
5、针对村卫生室存在问题，我院专门召开村卫生室主任会议，通报各村卫生室存在的问题，并要求各村认真开展门诊自查自纠工作；同时我院也成立了以院委会为首的领导小组，定期对辖区内村室一体化管理工作开展情况进行督查。
下阶段我院将定期开展相关业务政策学习，认真落实省，市县相关文件精神，在医共体的监督帮助下加强医院管理，避免此类现象的发生，确保农合政策执行到位，切实减轻参合群众医疗负担，维护基金安全。
新村镇卫生院 2016年7月20
第17篇：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
第18篇：评价语言有效性
小学科学课堂教学中教师评价语言有效性的实施策略
教师的课堂评价对学生来说应该是欣赏,是激励,是点拨,是导向。课堂评价在教学中越来越被重视,各种评价手段也被广泛采用。我就如何充分发挥教师课堂评价语言的有效性谈两点认识: 1.教师的评价要发自肺腑,诚心诚意,用自己内心的激情唤醒、感染、激励和引导学生
有句话叫 “只有赤诚才能唤起赤诚”。我们教师应该躬下身来，结合自己的肢体语言，对学生进行真心诚意的评价。如在做四年级上册的第五课“空气力量小游戏”的实验时，有的同学就说：“老师，我做过这个实验”我抚摸着这位同学的头说：“你是一位爱动手、勤观察、善思考的同学，你将来一定会成为小科学家的 。”这位同学会心的笑了。这样的评价不仅会激励该同学对科学学习充满兴趣，全班的其他同学也会在教师的启发下不断的努力进取。学生对科学课的兴趣最初只是一种意向，需要在实践中通过获得成功的体验来不断地激活、加强，最后才能形成相对稳定的兴趣。
2.教师的评价要把握好时机,采取及时评价和延时评价相结合的方法 。 教师在评价时，要进行精心的预设，并在评价过程中选择好评价的时机。教师在学生学习过程、成果展示时，可以采用“同步评价”的时机性策略对学生进行评价，来维持学生的内部动机，激励学生学习科学课程的主动性和积极性，开发他们的智力，激发他们的创造意识。小学科学的课程特点使课堂充满诸多评价因素：“探究”过程中形成的困惑、“实践”过程中的亮点、“成果交流”带来的发散„„教师要抓住稍纵即逝的机会，在学生最需要点拨、引导、深化、激励之时，运用“同步评价”的时机性策略，及时对学生的学习情感态度、价值观、学习行为、知识结构进行语言评价，帮助学生主动参与、认真操作、积极展示，促进学生的发展
同时在一堂课中对学生的评价并不一定都要用及时评价的方法，有时过早的评价反而会扼杀学生思维的发展，所以教师在课堂教学中要根据具体的教学内容，具体的生成情况选择延时评价的形式。
不论哪一种评价，都不是对学生学习的结果进行简单的评定，而是对学生整个学习过程中的学习情感、态度、价值观，对学生参与学习活动的表现，对学生的不同体验和不同的学习成果进行的积极的、正面的、实事求是的评价。这样，不仅维护学生学习科学知识的积极性，同时引导学生树立严谨的科学态度。
教师运用评价语言策略，对发展学生身心、提高课堂教学质量起到积极的推进作用。随着我们的不断努力，教师课堂评价语言的有效性策略还会不断丰富。
总之，日常的课堂教学中，正确的课堂评价会使学生充满自信心，对科学学习充满兴趣。那么你的课堂会充满活力，你的孩子们会非常喜欢你教的课，教学效果会超出想象，达到近乎完美的境界。
第19篇：质量管理有效性评价
ISO9000质量管理体系标准是一套系统、科学、严密的质量管理的方法，它吸纳了当今世界上最先进的质量管理理念，为各类组织提供了一套标准的质量管理模式。一时间，各类企业组织都竞相采用这一标准进行质量管理体系的认证，但实施结果却大相径庭。有的企业取得了非常好的管理效果，而更多的企业实施的最终结果只是“一纸文书”，整个企业的质量管理水平和绩效并没有什么改善。换句话讲，这些企业实施质量管理体系的有效性不足。那么是什么原因导致这些企业实施ISO9000质量管理体系的有效性不足，怎样才能提高这些企业实施ISO9000质量管理体系活动的有效性呢？本文对此进行了分析。
一、有效性的概念
有效性指的是企业质量管理体系实施的有效性。按照ISO9000 2000《质量管理体系基础和术语》中对质量的定义，质量即“一组固有特性，满足要求的程度。”，质量的主体包括产品、过程和体系。显然，一个有效的质量体系，起码是能够满足顾客和相关方的需要及期望的体系。这里包含着对有效性的最基本的也是最终的判断标准，即对顾客和相关方需求满足的程度，程度越高，有效性则越强。
审核是确保企业所实施的质量管理体系符合标准要求，并且能够自我发现问题并不断自我完善的基本手段。对质量管理体系的审核结论主要包括两方面，一是对标准和有关法规的符合性判断，另外一方面
就是对体系的有效性的判断。通常在认证审核中，对质量体系运行的有效性判断结论来自以下几个方面：
（1）对顾客及相关方的需要满足的程度；
（2）能够实现组织的质量方针和目标；
（3）企业内部形成了一个自我完善的机制；
（4）质量过程得到了控制，质量损失减少，质量成本逐渐降低。
二、影响质量体系运行有效性的因素
影响质量管理体系运行有效性的因素可以概括为两大方面，即：外部因素和内部因素。
外因主要是指企业所选择的咨询机构和认证结构。
一个水平较高、责任心较强的咨询机构，能够从企业实际出发，帮助企业建立科学的质量管理体系并不断改进质量体系，不断提高运行的有效性。一个客观、公正的认证机构会对企业的质量管理体系进行全面系统的科学审核，帮助企业发现问题，促进企业不断改进，进而提高体系运行的有效性。反之，如果咨询机构和认证机构将经济利益摆在首位，降低对企业的工作标准，放松对企业的审核要求，只能使认证企业产生放松思想，对认证的目的产生错误认识，自然不利于有效性的保持和提高。
内部因素主要有领导的认识、质量体系文件的适用性、组织机构的合理性、人员的素质以及所配备的资源等。真正影响企业质量管理体系运行有效性，同时也起决定性作用的因素是内部因素。
在诸多内部因素中，企业领导对质量管理体系的认识水平和态度又是关键性因素。领导是一个组织方针和目标的制定者，是组织任务分工的策划者，是组织资源的分配者，他的一言一行对组织质量管理体系的有效性有着至关重要的作用。企业的领导对贯标认证工作应有一个正确的出发点，就是以此提高本企业的质量管理水平和产品质量，而不是迎合潮流，为拿证而贯标。只有树立了这样的认证观，才会积极推动贯标工作，使之持续有效地开展下去。当企业的领导者树立了正确的认识后，其他诸如组织机构合理性、文件的适用性等只是属于具体操作层面的问题，在正确的指导思想指引下，采用正确的方法，自然会迎刃而解。
三、企业认证有效性保证因素
确立了实施质量管理体系认证的正确思想认识之后，还有一个关键问题，就是如何保证这个体系的有效性。以下几个方面的因素是保证体系有效性的关键所在。
（一）以顾客为中心的指导思想的贯彻
顾客对于企业的重要作用已经不用多说，关键是，很多企业只是把这句话作为一个口号，并没有将这句话的思想贯彻到实际工作中，自然也就不会真正实现顾客满意的要求，体系的有效性也就无从谈起。以顾客为中心，首先企业应当想办法识别顾客的需求，并且想办法使企业中的全体人员对顾客的需求达成共识；然后要把顾客的需求转化
为企业具体的生产控制标准，并保证在转化过程没有错误理解顾客的需求；顾客对产品和服务的反馈，企业应当及时跟踪，并做出反馈，满足顾客的期望，甚至超越顾客的期望。这些工作显然不是一两句口号就能完成的，它需要企业的所有的人员对企业与顾客的关系，自己与企业、自己与顾客的关系形成一种共识，并且把这种共识带到每个人的具体工作中去。
（二）质量管理目标体系的科学性
质量管理体系目标实现与否是对企业质量管理体系有效性进行评价的一项基本指标，但是，很多企业的质量管理体系目标本身缺乏科学性，这使得对质量管理体系有效性的评价也失去了意义。一个科学的质量管理体系目标不是一个目标，而应当是一个科学的目标体系。这个目标体系的内容和层次应当与企业的活动和组织结构相匹配；目标制定的水平应当（下转第18页）（上接第27页）具有一定的挑战性，同时又是企业经过一定的努力可以达到的水平。而实际情况是，很多企业制定的质量管理目标本身缺乏科学性，没有任何指导意义。例如一些建筑公司制定的质量目标是：工程质量100%合格，工程质量达到合格标准是国家有关法律对工程质量的一个最低要求，质量不合格不得验收不得使用，制定这样的目标可以说对企业的质量管理水平的提高没有任何帮助。
（三）评价方法的可实施性
如何评价质量体系运行的有效性，ISO9000标准给出了两种方法：一是管理评审，二是质量体系审核。这也是通过认证的企业通常使用
的方法。但是这两种评价方法实际上都是属于定性的管理手段，往往给企业员工的印象是，不管实际工作成果怎么样，为了满足认证标准的要求，最终的评价结论都不会差。因此，要提高企业质量管理体系的有效性，必须对评价方法加以改进，使其具有可实施性，使评价标准数字化，具体化。用财务的方法评价质量体系的有效性可以说是一个非常好的评价方法。对于一个建立了较为完善的质量体系的企业，用财务的方法评价质量体系是非常有益的。这种方法可以很直观地将企业通过建立、维持、改进质量体系所带来的经济效益反映出来，这也是企业领导最为关心的问题，是企业贯标认证的动力源泉。通过财务分析，可以了解质量成本和质量效益，确定质量体系改进的方向。有条件的企业还可用统计的方法，通过建立数学模型来对质量体系做出评价。
（四）体系自我完善功能的坚持
ISO9000质量管理体系一个很重要的特征就是建立了三级质量监控，并且具有自我完善的机制。但是不管体系标准本身如何科学，一些企业组织却很少能够坚持贯彻执行，认证前，大张旗鼓，立军令状，开绿灯，称之为“重中之重”；拿证后，偃旗息鼓，卸担子，亮红灯，谓之“以大局为重”。即使在生产中发现了质量问题，出于各种原因，很少能够严格按照规定的程序去处理，典型的表现就是很多企业的质量检查记录流于形式，反映不出任何实质性的问题，各项工作流于形式。这些问题除了有体系文件本身规定程序繁琐，可实施性差之外，更多的时候是一种责任心的缺失，如果不能形成一种对质量管理体系
坚决贯彻的共识，那么不管体系本身设计多么科学，企业实施的有效性也很难提高。
四、结语
综上所述，企业取证之后只是质量管理工作步入正轨的开始。要使企业始终保持稳定而优异的产品质量，必须端正对质量管理体系认证的态度，克服各种外部因素的干扰，以“我”为主，从自身找问题，坚决贯彻以顾客为中心，建立科学的质量管理目标体系，采用各种具有可实施型的评价方法，不断的寻求自我改进，完善企业质量体系，努力提高质量管理水平。这样企业实施质量管理体系的有效性才能达到，企业的质量管理工作才能走上良性循环的轨道。
第20篇：培训有效性评价
培训有效性评价，是一个由多种评价关系组成的评价体系，在培训的不同阶段实施，评价人与被评价人在不同的阶段是不相同的。按照柯式理论分为四级：
1、学员反应评估：学员评价讲师的授课水平与投入度（工具：现场满意度调查表）
2、学习效果评估：讲师对学员的学习掌握情况进行评价（工具：考试、考核）
3、行为改变评估：由讲师和学员上级一起，对学员进行培训内容的落实考核（工具：531表等）
4、组织改变评估：一般国内企业还无法做到
对于培训的评价可以从培训课程内容和培训讲师两个方面出发，如讲师是否专业、能否带动课堂气氛、语言表达能力、课程准备情况等；关于课程评估方面主要评价本次课程内在逻辑性以及课程是否贴近公司实际，案例分析是否有效，是否对受训人员拓展思路和管理思想有帮助等，个人拙见，仅供参考。 首先按照培训人员分类
有新员工入职培训，关键人才的技能培训，中层人员的执行力培训，高层的领导力培训； 其次按照培训师资来分： 有内部培训还外部培训。 按照课程体系分
有安全培训、技能培训、特殊工种培训、时间管理培训、企业制度培训、企业文化培训、目标管理培训、礼仪培训等。
以下内容从原文随机摘录，并转为纯文本，不代表完整内容，仅供参考。
反应层次评估上，培训中，最常使用的评估方法为单向的人力资源专业人员的“随堂观察”，以及双向的“学员访谈”。在培训后，最常使用的方法是单向的《问卷调查/课程评估表》，也常使用双向的“访谈学员”。
在学习层次的评估上，比较着重于培训后的评估，比如最常使用的是单向的“笔纸测验”、“问卷调查”，也常使用单向的“课后作业”、双向的“心得报告”。
在行为层次的评估上，通常在培训后三个月进行，常使用的方法是技能培训上常用以评估的单向“技能检定”，偶尔使用单向的“专题研究（发表）”、“问卷调查（对学员、对主管）”。
在结果层次的评估上，通常半年一次或一年一次，进行双向的“绩效评核”，偶尔也在培训后三到六个月，进行单向的“技能竞赛及成果报告”。
培训的四层次评估方法，在企业内被采用的比较多的是评估反应、学习两阶段的评估。至于评估行为与结果二层次的实施难度较高，除了为确保评估结果的信度与效度，需要教育培训人员具有相当水准的评估能力外，评估操作劳师动众，不但费时、费力、费钱，而且培训的成本效益量化难度大，因此在企业内用的相对比较少，不过在一些优秀企业的应用比较普遍，这可能也是成为优秀企业的一个重要因素。 在衡量指标上，国内企业普遍采用了一种权变方法，即是以评估投入（input）代替评估产出（output），其前提假设为培训的投入越多收益越多，常用的指标有：
1、年度培训费用占销售收入的比例/年度培训经费占薪资总额比例
2、年度员工人均培训费用/年度员工人均培训时数
3、年度培训人时数占工作总人时数比例/年度培训人次数占员工总人数比例
因此，在衡量培训有效性的指标上，不仅关注上述的过程和投入指标，更重要的是关注结果指标，比如：参加培训的员工与同类员工的绩效表现差异；培训投入超过平均指标的部门的绩效表现与公司整体绩效表现的差异等衡量指标的应用，能够真正反应培训工作的有效性，并且，更重要的是，若培训工作开展有效，这些指标的结果更具有说服力，能够帮助人力资源部门、培训管理者赢得公司和业务管理者的支持。 ……………………下载地址下载说明本站所有资源均来源于网络或是会员上传，仅供学习参考，严禁用于任何商业目的，本站不对您的使用负任何责任；
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