2014年1月份病历质量通报
内科（报病案室76份，其中1月份14份）甲级74份，乙级2份， 打回 20131024 20131090 20131081 20131038 20131039 20131159 20131192 20131344 20131389 20131274 20131330 20140021 20131455 20131375 20131139 20140008 20131146 20131218 20131098 20131439 20140003 20140004 20131378 20131364 20131453 20131367 20131391 20131441 20131383 20131458 20131456 20131473 20131329 20131311 20131352 20131323 20131411 20131388 20131398 20131467 20131187 20131250 20131287 20131243 20131199 20131263 20131241 20131355 20131286 20131284 20131393 20131380 20131406 20131257 20131299 20131462 20130954 乙级：20130954 20131232 降级的原因：1.肾脏彩超示：7×4低回声阴影，病历首页、出院记录、入院记录未见诊断，病程记录也没有记载。2.出院诊断存在问题，3.临时医嘱：哌替啶50mg im st，病程记载是杜冷丁10mg肌注，剂量不符。内科病历中存在的问题：1.病历首页无质控医师、质控护士、质控日期、责任护士签名。2.病历首页入院时间、出院时间错，实际住院天数错，身份证号码错。3.患者T单无入院时间。4.入院记录中无婚育史记载。5.无入院告知和医患沟通记录。6.医嘱上下不封口。7.留置导尿无知情同意书，8.出院记录、入院记录书写不通顺。9.病程记录未按规定记录。10.所有的交病案室病历不排序。
外科（报病案室137份，其中1月份53份）甲级134份 乙级3份
打回20140016 20140032 20140116 20131479 20131012
20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131386 20131291 20131349 20131475 20131434 20131162 20131395 20131350 20131300 20131291 20131492 20131212
20131214 20131215 20131131 20131180 20131348 20140025 20131037 20131202 20140076 20131436 20140072 20131495
20131426 20131430 20131435 20131468 20131390 20140041 20140044 20140130 20140134 20140016 20140032 20131479 20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131356乙级：20131291 20131426 20131209 降级原因：1.手术记录的书写层次不清，内容不通顺，解剖位置的描述不准确，或者描述错误。2.无输血申请单；3.输血不良反应回馈单项目填写不全；4.输血患者出院前未进行传染五项检验。5.手术记录中术者签名不是同一人。外科病历中存在的问题1.所有交病案室的病历不排序，致使丢了彩超报告单、知情同意书，化验单也不知道。2.病历首页身份证号码、出生日期、出院时间、入院时间、实际住院天数存在错误。3.手术知情同意书、术前小结无经治医师签名。4.入院记录中月经史书写错误。5.导尿知情同意书、灌肠知情同意书无应用目的。6.粘贴的化验单不进行标识。7.无彩超报告单、拍片报告单。8.心电图报告单未进行粘贴。9.医嘱上下不封口。10.出院记录、入院记录书写不通顺。11.个别病历手术名称错误：例如开腹阑尾切除术、开腹胆囊切除术。12：所有的手术病历无手术风险评估单。
妇产科（报病案室125份，其中1月份38份）甲级122份 乙3
份 打回
20130963 20130904 20140079 20131499 20130979 20131370 20131236 20131260 20131399 20131392 20131229 20140130 20130713 20131014 20131233 20140108 20140086 20131305 20140006 20131022 20131272 20131351 20131328 20131277 20131497 20131021 20131061 20130906 20130909 20131356 乙级：20131061 20130982 20131497降级的原因：1.输血患者无输血临时医嘱。2.无输血不良反应回馈单。3.分娩记录续页无胎儿娩出时间。4.输血记录中无输血前核对者和输血时执行者签名。5.无母乳喂养记录。6.输血后传染五项化验报告结果无。妇产科病历存在问题：1.抗菌药物皮试（无），批号（无），无结果直接静脉点滴。2.所有交病案室的病历不排序。3.无母乳喂养记录，无评价者签名。4.长期医嘱静脉点滴抗菌药物剂量错误。5.个别病历无彩超报告单。6.无入院告知书和医患道德责任书。7.病历首页身份证号码、出院时间、入院时间、实际住院天数错误。8.个别病例中胎儿娩出时间不一致，性别不一致。9.首页无病案质量。10新生儿疾病筛查无抽血者签名。11所有的手术病历无手术风险评估单。12.新生儿临时医嘱无乙肝疫苗注射，为什么不在病程中记录原因。13.无术前小结。
表扬：妇产科吕志英医师书写的病历，长期、临时医嘱中的日期、时间连续，上下封口。加页码。
2014年2月8日
病案室
