三级医院评审后工作总结经验（精选多篇）

推荐第1篇：三级医院等级评审工作责任书

三级医院等级评审工作责任书

为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院” 评审，特制定本责任书。

（一）、医院现已将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各部门、科室和个人，各部门、科室和个人均应认真对照所分配的任务，逐一加以落实。

（二）、在医院等级评审工作中凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

一、对医院等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署、落实医院等级评审标准指标的。

二、参与等级评审工作不得力，没有按照医院、科室的要求和安排加班加点按时完成工作任务的。

三、在迎接等级评审工作中，拒不执行医院及科室决定、不接受医院等级评审准备工作任务或推诿需要协助的有关工作的。

四、在迎接等级评审工作中不认真、责任心不强、不按时间和内容要求完成评审资料的。

五、医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求、规定的时间和进度完成整改任务的。

六、在医院自查、内审及医院评审中的各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历不合格的个人，因主观原因人为造成考评扣分影响医院及科室考评达标的以及有其它违纪违规行为的。

七、迎评及评审期间发生患者投诉、医疗纠纷或差错事故的。

八、不按医院或科室要求完成医院等级评审其它工作任务的。

（三）责任追究处罚程序

一、确定问题。医院、科室根据日常工作安排、自查或模拟评审反馈的情况、医院评审工作检查的情况、进行总结分析，由科室对出现问题的个人提出绩效及其它初步处理意见。

二、讨论决定。科室内医院等级评审工作小组根据初步意见，经集体讨论研究，结合医院要求或医院指导性意见作出处理决定。

（四） 个人承诺：

全心全意为医院评审作出自己的努力，按医院和科室的要求积极配合评审准备的各项工作，加班加点也要高质量按时完成分配的任务，加强自身学习，努力提高，坚决争取在评审中不因个人原因丢分，不因个人原因影响医院及科室的考评成绩，为医院评审顺利通过做出自己的贡献！

责任人：

2012.11.29

推荐第2篇：迎接三级医院评审工作实施方案.

医学院附属医院

三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强 我院自身建设和规范化管理, 持续改进医疗质量, 保障医疗安全, 确保我院 顺利通过“三甲”医院评审,现结合医院实际,制订方案如下:

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则(2011年版》 切实做好各项工作,坚持“六重、三不”原则(重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障, 不搞形式、不搞运动、不弄虚作假 和 “十六字” 评建方针(以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显 进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善 医院科学管理长效机制, 提升医院整体实力, 提高医院服务质量, 促进医院 全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面 负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长: 常务副组长: 成 员: ㈡领导小组下设评建办公室,成员如下: 分管领导: 主 任:

副 主 任: 成 员: 职 责: ⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施; ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查; ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息,做好上传下达; ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料; ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作, 制定各次实施方案和接待方案。

(三评建工作小组:全院成立 7个工作组,由院领导牵头负责,按照 医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求, 对照等级医院评审标 准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责 : (1负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应 急管理;临床路径与单病种质量; ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、

血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗;病案质量;患者合法权益、转院专科流程、投诉管理;基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 (2负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。 负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放 射治疗等管理与持续改进。

(3负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监 测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制, 以及医院感染管理的持续改进。

(4根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。 针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责: (1负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和 县级医院骨干医师医师培训任务;承担各级各类科研项目及科研经费管理, 科研成果推广,落实药物临床试验管理规范等。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。 针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组:

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责: (1负责后勤保障;信息与图书管理;财务审计和价格管理;安全保 卫;医学装备管理等工作。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。 针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责: (1负责医院依法执业;内部管理机制、管理问责制和中长期发展规 划;人力资源管理;全院质量控制;基本医疗保障;院务公开、公益服务及 医院社会评价。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。 针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导:

组 长: 成 员: 主要职责: (1负责医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导 向标识管理;社会公益服务等工作。

(2建立医院评建工作专题网页;定期编辑出版《评建工作简报》 ;定 期出版医院院报;及时维护、更新医院门户网站;加大宣传力度,营造浓厚 的评建工作氛围。

(3根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。 针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责: (1负责医院院级评建材料的收集、建档、整理; (2负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实; (3负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料;凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责: (1对照《评审标准》要求,组织自查、评价、打分,督导、检查各 工作组开展工作情况,逐项落实目标任务。

(2每 2周写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上 交评建办。 (3督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院评建工作领导小 组及评建办汇报,及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组,在科长、科主任和护士长的具体负责 下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性 工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标, 进一步完善医院管理的科学长效机制, 全面规范医院 管理, 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才 梯队,使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶,促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

(一细化指标阶段(2013年 5月底~

1、召开“迎评”推进大会,层层签订责任状,将工作责任到人,营造 人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构, 明确工作职责及任务分工; 调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科 室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工 作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩 办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议, 细化评审指标并落实责任到各科室。 (二强化落实阶段(2013年 6月~

1、集中学习培训:各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流 程和工作标准, 开展全院强化学习培训; 对照预案和流程科室内自行组织培 训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务,逐项进行落实, 按格式规范形成文字材料,备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室,主动沟通,逐项按指标要求落实各种材 料,要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议,通报工作进展情况,布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准,进行自查评分,并将得分情 况交评建办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准, 逐项分析, 查找存在问题, 认真落实实施计划与具体措施。 科室有条件能完成的项目, 要指派专人负责, 限期完成。 需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。 各科室、各部门 都无权放弃任何一个评审项目的分值。

(三督查促进阶段(2013年 7月~

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查, 对照评审细则的每一条款进行对比,确认目前此项工作的“ A、B、C ”级水平。

3、召开专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。(四整改提高阶段(2013年 8月~

1、组织全院自查,召开阶段性总结会议,实事求是的分析迎评工作的 准备结果,对于依然存在的缺陷和不足,予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标,进一步查漏补缺;对照 迎评资料台账和格式规范,进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导,进行全面内审检查。(五冲刺“迎评”阶段(9月~

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查,查找细节问题,持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次,查找不足,根据专家意见,持续 改进。

3、完成自查报告和汇报材料,进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评 建材料,迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求

㈠统一思想,加强领导

医院等级评审工作, 是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措, 也是 强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。 “迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利 益。各科室、各部门要高度重视 , 充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性 和艰巨性, 切实加强组织领导, 明确责任分工, 以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织,狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照 “迎评” 工作实施方案的总体安排, 统筹规划,认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则(2011年版》 的学习和培训, 并严格对照评审标准组织自查, 对在自查工作中发现的问题, 要认真对待, 及时整改, 对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改 时限,不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传,及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的 “迎评”氛围,使全院职工自觉参与,确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议, 研究部署阶段性 “迎评” 工作, 协调解决迎评工作存在的问题, 督促指导各部门、各科室迎评工作, 认定迎 评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查,严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重,各科室主任是“迎评”工作第一责 任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。领导小组、各工作组及相关 负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无 进展、未认真按照评审标准

开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范 的,医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点,以《等级医院评审迎评指 南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按 照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的,由评审办公 室协调办理。

3、评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私 奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励; 也将作为定岗、晋级 及绩效工资考核的重要依据。

二○一三年五月三十一日

推荐第3篇：迎接三级医院评审工作实施方案

医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长： 常务副组长： 成 员：

㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：

主 任： 副 主 任： 成 员： 职 责：

⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；

⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；

⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。

（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责: （1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、2

血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。

（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。

（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组： 分管领导：

组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保卫；医学装备管理等工作。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院文化建设；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。

（2）建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版《评建工作简报》；定期出版医院院报；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度，营造浓厚的评建工作氛围。

（3）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院院级评建材料的收集、建档、整理； （2）负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；

（3）负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）对照《评审标准》要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。

（2）每2周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交评建办。

（3）督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院评建工作领导小组及评建办汇报，及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组，在科长、科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

（一）细化指标阶段（2013年5月底～）

1、召开“迎评”推进大会，层层签订责任状，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。

（二）强化落实阶段（2013年6月～）

1、集中学习培训：各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

（三）督查促进阶段（2013年7月～）

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平。

3、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座，借鉴评建方法和经验。

（四）整改提高阶段（2013年8月～）

1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。

（五）冲刺“迎评”阶段（9月～）

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次，查找不足，根据专家意见，持续改进。

3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料，迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求 ㈠统一思想，加强领导

医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各科室、各部门要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织，狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照“迎评”工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则（2011年版）》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传，及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的“迎评”氛围，使全院职工自觉参与，确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查，严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎评”工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点，以《等级医院评审迎评指南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调办理。

3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

二○一三年五月三十一日

推荐第4篇：三级医院评审意义

新一轮医院评审须注重六大创新

来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00

不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。

加快开展第三方评审评价

当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。

建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。

主动转变医院评审理念与模式

首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。

另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。

重视追踪方法学评价的应用

《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。

一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。

大力推广及应用多重品管工具

虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。

多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。

建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。

开展医院评价研究工作

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经

验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。

正视设置三级特等医院的合理性

新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。

因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。

解读第二周期医院评审的重点

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：

强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

（作者单位：中国医院协会）

推荐第5篇：三级医院评审答谢词

人民医院院长

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。 女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！

推荐第6篇：三级医院评审总结

投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本年度最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：

虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据， 二.建立了新闻发言人制度：

早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。 三.完善医疗投诉渠道：

医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。

四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

无一失。

五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：

目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。 六.不足与缺陷：

1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。

2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。

3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。

还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。

推荐第7篇：《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务 (50分)

(一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理 (140分)

（一）、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分)

1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).

床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理 (75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委) 省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理 (20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

推荐第8篇：三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理 (10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分) 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理 (140分)

（一）、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。 (四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分) 1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平(480分)_ (一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动). 床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理 (75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。 8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委) 省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理 (20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平(105分) (一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0

推荐第9篇：三级医院评审培训体会

三级医院评审培训体会

参加了三级医院评审培训后，感觉压力很大，我们医院在院感方面还有很大的差距，其实在此次培训之前，我也在收集学习有关三级医院评审的材料。

我体会到这次评审的特点有如下几点。

一、面面俱到，院感控制贯穿于医疗、护理、医技、后勤等为患者提供诊疗服务的从入院到出院的全过程。

二、软硬兼具，既检查硬件方面的布局流程，设备设施配备，又检查各种制度、规范、法律法规的落实情况。

三、虚实结合，既查看各种记录资料又重视实践操作。

在硬件方面，限于医院的条件，有些布局流程可能无法改变，但一些设备可以配备，如为重点部门配备空气消毒装置，为普通科室配备擦手纸盒、擦手纸等。

在软件方面，我们的缺陷太多，可能要下大力气整改，有如下几方面。

一、作为一票否决的核心条款耐药菌的管理存在问题。

二、手卫生的落实有很大难度。

三、员工医院感染知识普遍缺乏，感控意识有待提高。

四、医院感染暴发及医疗废物泄漏、流失等未进行应急演练。

五、病房环境卫生清洁消毒、医疗废物及污水处理还存在问题。

六、医院信息化建设有待于加强，以利于提高院感监测系统的敏感

性。

七、重点科室和重点部位（如Ⅰ级手术切口感染）的院感管理有待

于加强。

八、外来器械（特别是骨科和手术室）和一次性医疗用品的使用管

理有缺陷。

九、院感月考核存在的问题整改不力，持续质量改进效果不明显。

2012-11-09

推荐第10篇：三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章

坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

（三）临床科室

一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。

二、医院内部管理机制科学规范

（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

五、临床医学教育

（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

（四）开展继续医学教育工作情况。

（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

六、科研及其成果

（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进

（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。

（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十

一、康复治疗管理与持续改进

（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。

（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

（三）记录功能康复的过程与训练的效果。

（四）评估康复治疗效果。

十二、疼痛治疗管理与持续改进

（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十

四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。

（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十

五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）提供合理使用实验室信息的服务。

（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。

十

六、病理管理与持续改进

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

十

九、医院感染管理与持续改进

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二

十、介入诊疗管理与持续改进

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。

（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

二十一、血液净化管理与持续改进

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十

二、临床营养管理与持续改进

（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。

（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十

三、医用氧舱管理与持续改进

（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十

四、放射治疗管理与持续改进

（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。

（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。

二十

六、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章

医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。

（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。

（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

四、人力资源管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

五、信息与图书管理

（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

十、院务公开管理

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十

一、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章

日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率%。 4.床位周转次数。

（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。 3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。 13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.20

1、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.

2、03.4、03.

5、03.6、03.7。3.胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7。 4.食管切除术ICD 9-CM-3：42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。 8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.

24、01.

39、01.5。9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。 12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。 15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。 17.血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74。 18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

（三）麻醉。1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。 7.手术过程中异物遗留发生率。 8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。 1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。 2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。 6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。 1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。 2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。 3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。 4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意度评价结果。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）

3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。6.住院期间接受血管功能评价的时间。 7.预防深静脉血栓的时间。 8.康复评价与实施的时间。

9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。 12.患者住院天数与住院费用。 13.患者对服务满意程度评价结果。

（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）。

1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4.手术输血量。

5.术后康复治疗的时间。6.手术后并发症发生的时间。

7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果

（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）。 1.实施手术前的风险评估的时间与结果。 2.符合手术适应症与急症手术指征。 3.使用乳房内动脉比率。

4.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。6.手术后发生并发症的时间。

7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

（七）围手术期预防感染.

1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4.择期手术在结束后

24、

48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2);膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6);经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23);闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1);足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24);椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)。

（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.住院时病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.重症、入住ICU患儿病原学检测。

4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。

6.住院72小时病情严重程度再评估。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、重症医学（ICU）质量监测指标

（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。

（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。

（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。

（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。

（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。

（八）各类导管管路滑脱与再插率%。

（九）人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标

（一）呼吸机相关肺炎感染‰。

（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管导管所致血行感染‰。

（四）手术部位感染%（按手术风险分类）

第11篇：三级医院评审信息相关内容

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。（1）

【Ｃ】

1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 第二章 医院服务

2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（35） 【Ｃ】

1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2．有预约诊疗工作制度和规范流程。

3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息化预约管理平台。 2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。 2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（36） 【Ｃ】

1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（37）

【Ｃ】

1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2．有门诊管理制度并落实。 3．有各种便民措施。

4．有缩短患者等候时间的措施。

5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3．切实落实急危重症患者优先处置制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者抢救治疗，保持绿色通道畅通。（★5）（45）

【Ｃ】

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（78）

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（ 88 ） 【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

4．2．4．1有医疗风险管理方案。（ 109 ） 【Ｃ】

1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范 不良事件的发生。

3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立跨部门的协调与讨论机制。

2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。

4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4．4．3．1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。（ 126 ）

【Ｃ】

1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。

4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。（ 129 ） 【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。（ 134 ） 【Ｃ】

1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。（ 151 ） 【Ｃ】

1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【Ｂ】符合“C”，并

1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【Ａ】符合“B”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★16）（ 152 ） 【Ｃ】

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。

4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★23）（ 206 ）

4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（ 263 ） 【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．16．7．7实验室信息管理完善。（ 309 ） 【Ｃ】

1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．提供自助取化验报告单系统。 2．标本使用条形码管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

4．17．6．2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。（ 325 ） 【Ｃ】

1．有病理申请书书写的相关规定要求。

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。 （3）取材部位、标本件数。

（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。 （5）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2．随机抽查申请单均达到要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。

4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。（ 335 ）

【Ｃ】

1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。 3．有完善的ＰＡＣＳ系统。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4．18．3．1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（ 341 ） 【Ｃ】

1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3．有提供影像报告时限要求。

4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4．19．4．2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。（ 359 ） 【Ｃ】

1．有输血管理信息系统。

2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。 （1）血液的出入库记录完整率为100%。 （2）血液有效期内使用率为100%。

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。 3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。 2．库存预警方案实施有效。 3．冷链控制有自动温控系统。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，。

2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。 3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。

4．20．3．1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。（ 371 ）

【Ｃ】

1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。

4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★35）（ 372 ）

【Ｃ】

1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★37）（ 376 ） 【Ｃ】

1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。（ 378 ） 【Ｃ】

1．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

3．有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2．主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2．抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

4．20．7．3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。（ 383 ）

【Ｃ】

1．有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2．有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3．消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2．主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。

2．消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

4．22．1．3分区布局、设施设备符合相关规定。（ 400 ） 【Ｃ】

1．分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2．房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； （4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3．设备

（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。 4．22．2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。

4．22．2．1有质量管理制度与岗位职责。（ 401 ） 【Ｃ】

1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。

2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。

4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★39）（ 472 ）

【Ｃ】

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★40）（ 473 ） 【Ｃ】

1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

能提供5年内完整病案首页信息。

4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。（ 475 ）

【Ｃ】

1．有电子病历系统建设方案与计划。

2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3．有具体措施、有信息需求分析文件。 4．建立电子病历系统。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 6．2．5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

6．2．5．1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。（ 543 ）

【Ｃ】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。

五、信息与图书管理

6．5．1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6．5．1．1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。（ 561 ） 【Ｃ】 1．有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2．依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 6．5．1．2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。（ 562 ） 【Ｃ】 1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制。 6．5．1．3 有保障信息系统建设、管理的规章制度。（ 563 ） 【Ｃ】 1．多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。 2．医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有效执行，效果良好。 6．5．2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 6．5．2．1管理信息系统应用满足医院管理需求。（ 564 ） 【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。 6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。（ 565 ） 【Ｃ】 1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。 2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。 3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。 2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。 6．5．3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 6．5．3．1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。（ 566 ） 【Ｃ】 1．医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。 2．具备院内各部门、各科室的信息共享。 3．具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并持续改进信息共享与交互质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。 6．5．4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 6．5．4．1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。（ 567 ） 【Ｃ】 1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 2．有信息系统安全措施和应急处理预案。 3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2．有信息安全应急演练。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统安全保护等级不低于第二级。 6．5．4．2 加强信息系统运行维护。（ 568 ） 【Ｃ】 1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3．有信息系统软件更新、增补记录。 4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。 2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 6．5．5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 6．5．5．1信息化建设有经费保障。（ 569 ） 【Ｃ】根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息建设年度预算执行良好 【Ａ】符合“Ｂ”，并加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 6．5．5．2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。（ 570 ） 【Ｃ】 1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。 3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。 【Ａ】符合“Ｂ”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

6．9．3．1制定常规与大型医学装备配置方案。（ 615 ） 【Ｃ】

1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2．有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证

3．购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2．有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。

第12篇：三级医院评审千佛山医院学习体会

3月？？？日上午，？？？院长带领我们一行？？？人赴千佛山医院考察学习。千佛山医院？？？领导热情接待了我们。我们首先听取了？？？领导介绍千佛山医院基本情况、医院管理的经验介绍，然后院长助理？？？科长介绍了三级医院评审过程中的的经验体会。通过介绍我了解到：千佛山医院是山东省卫生厅开展第一轮医院等级评审以来首家按新标准通过评审的三级甲等医院。我想，他们在新一轮的等级医院评审中取得这么优异的成绩，一定有很多值得我们借鉴学习的成功经验。

会后医院安排参观人员进行了部门对口学习交流。我被安排到胃肠外科参观学习，受到了夏立建主任和护士长的热情迎接。他们向我介绍了科室等级医院评审准备工作的经验和教训，并且将迎评档案资料为我做了详细的讲解和指导，最后还欢迎我们经常联系交流。

在千佛山医院的学习，以下几个方面让我感受很深：

一、高度重视、全员参与

医院全体成员上到院长、主任，下到进修医师、保洁员，无一不高度重视等级医院评审的重要性。他们把等级医院评审当成医院发展、个人荣辱的头等大事来看。每个人都不辞辛苦、不计得失的加班加点准备评审工作。他们从自身做起，从工作中的点滴做起，为医院的评审贡献自己的力量。例如：保洁员参加心肺复苏和灭火演练；院长亲自督导检查科室迎评工作的开展情况。

二、认真学习、吃透精神

科室在准备等级评审的工作中，认真学习评审标准细则，并将其中与临床科室有关的条款反复学习研究。他们把标准中需要写的、需要做的、需要背的、需要改的每个细节都逐一罗列出来，分配给科室每个成员，科主任协调组织大家共同完成各项要求。例如：各评审标准执行分解到人；设定限期完成任务的计划目标。

三、领导支持、科室协作

因为等级医院评审采用的追踪学方法，这就要求科室的迎评准备工作必须在医院各领导部门的统一指挥下，在其他相关科室的密切配合下完成。他们从档案建设到培训检查，从科室协作到持续改进，都有领导部门的统一安排和兄弟科室的密切配合。例如：医院根据评审标准的要求统一印制了各种记录表格；关联科室间数据、记录、协作保持高度一致。

四、全员努力、无私奉献

等级医院评审是一场持久战，科室全体成员要付出很多的艰辛和汗水。不到评审最后一刻，决不能有丝毫懈怠，每个人都要牺牲很多。他们除了完成日常的工作以外，还要每天加班加点完成各项准备工作。例如：每天科主任带领科室全体人员学习到晚八点；最后半年科室专人脱产准备迎评工作。

五、注重沟通、患者配合

等级医院评审工作中有许多标准执行涉及到患者，需要患者的配合和帮助，他们医护人员在工作中注意向患者沟通说明，最后迎评阶段还为患者进行强化培训，让患者帮助科室搞好迎评工作。例如：护士的对患者入院宣教和分级护理介绍；让患者参与安全目标管理。

六、档案完善、资料真实

科室里的档案资料丰富全面，大多都是原始记录，还包括很多图片资料。除了科室活动的记录外，还有上级领导的督导检查和持续改进。为保证资料档案的真实性、准确性，科室认真按要求去做，并有专人负责记录、整理、归档。例如：最后半年，科室专人脱产整理材料；防火演练有记录、有图片。

通过一天的参观学习，我受益匪浅，既深深的认识到等级医院评审的重要性和必要性，又清楚地看到了自己科室目前所存在的问题和差距。千佛山医院评审成功的经验告诉我们：等级医院评审工作是关系到医院未来发展的头等大事，也是关系到每一个人命运前途的头等大事，既离不开领导的重视，也需要全院每个人积极参与。该项工作没有捷径可行，临时突击应付检查是无法过关的。胃肠外科全体医护人员在今后的工作中要认清形势，积极主动参与评审，牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，把评审标准落实到日常工作中去。相信在医院领导的指导帮助下，胃肠外科的迎评工作会越做越好。

第13篇：三级综合医院评审标准

一、医院功能与任务 (50分)

(一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理 (140分)

（一）、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分)

1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).

床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理 (75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委) 省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理 (20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5%

30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

第14篇：三级医院等级评审实施方案

三级医院等级评审工作实施方案

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）办公室

设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工

作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员： 秘 书：

（三）评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

10、完成迎评领导小组交办的有关工作；

11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

（四）医院评审督查专家组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书：

四、实施步骤

（一）准备阶段

迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续

改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段（4月份）：宣传动员，提高认识。

高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

第二阶段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。

第三阶段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

第四阶段（6月16日—6月31日）：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第五阶段（7月1日—7月15日）：持续改进。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段（7月16日—7月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。

第七阶段（8月1日—8月15日）：继续改进。

各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改

意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第九阶段（10月1日—11月31日）：总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

第十阶段（12月1日—12月30日）：申报评审。

评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要

求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求

（一）统一认识，明确目标。

医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。

（二）加强领导，完善措施。

部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。

（三）突出重点，持续改进。

针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。

二○一二年八月六日

第15篇：三级综合医院评审自查报告

三级综合医院评审自查报告

第一部分 否决指标自查情况 自查结果号

1、承包、租赁科室 有□ 无□

2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1

1、依法执业 有□ 无□

3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□

4、非法采供血 有□ 无□

5、违规发布医疗广告 有□ 无□

6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，

2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）

7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3

3、医疗安全

8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4

4、重大事件

10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编

第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位

1、医院编制床位数 张。 是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1

3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术

4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量

5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员） 是□ 否□

6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□

7、职能部门设置齐全 是□ 否□

8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□

9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2

10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能

11、临床教学达标 是□ 否□

12、科研能力达标 是□ 否□

13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗

14、技术水平达标 是□ 否□3 质量

15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会

19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查

第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分

一、医院管理 1951

（一）依法执业2

（二）组织机构和管理 203

（三）人力资源管理 154

（四）应急管理 105

（五）信息系统 656

（六）财务与价格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）医疗仪器设备管理 109

（九）院务公开管理 15

二、医疗质量管理与持续改进 59510

（一）医疗质量管理组织 2011

（二）全程医疗质量管理与持续改进 3012

（三）医疗技术管理（25 分） 2513

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分） 42014

1、非手术科室质量管理与持续改进 2015

2、手术科室质量管理与持续改进 2516

3、门诊质量管理与持续改进 2017

4、急诊质量管理与持续改进 2518

5、重症医学科质量管理与持续改进 2019

6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020

7、临床实验室质量管理与持续改进 3021

8、病理质量管理与持续改进 1522

9、医学影像质量管理与持续改进 2023

10、核医学质量管理与持续改进 1024

11、功能科室质量管理与持续改进 1025

12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026

13、药事质量管理与持续改进 5027

14、输血质量管理与持续改进 1528

15、医院感染管理与持续改进 6529

16、血液净化质量管理与持续改进 1030

17、病案质量管理与持续改进 1531

18、麻醉质量管理与持续改进 2032

19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034

21、康复治疗管理与持续改进 10

（五）护理质量管理与持续改进 10035

1、护理管理组织 1536

2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37

3、护理质量 1238

4、临床护理管理 2539

5、危重症患者护理管理 2040

6、有护理差错报告和管理制度 10

三、教学和科研管理 3541

1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842

2、承担国家级、省级科研工作 17

四、医院安全 6543

（一）建筑、设备、设施安全 1044

（二）危险物品及要害部门安全 1045

（三）医疗服务安全与患者安全目标 4

5五、医院服务 7045

（一）维护患者合法权益 2047

（二）服务行为和医德医风 2048

（三）服务环境和服务流程 2549

（四）医院文化建设

5六、医院绩效 4050

（一）社会效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）

第16篇：迎接三级医院评审表态发言

迎接三级医院等级评审表态发言

尊敬的各位领导同志们 ：

2013年是我院迎接医院等级评审的关键年，创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，作为医院护理系统代表，我们决心在院领导的正确领导下，团结一心，把创三甲作为关系到医院生存发展、关系到自身利益的大事，主动投入到创三甲工作中来，要高水平、高标准、高质量地完成“创三甲”的各项任务，坚决打好打胜这场创建三甲医院的攻坚战，为提高我市人民健康水平、打造豫陕晋三省交界地区医疗高地做出新的更大的贡献。我们决心做到：

一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级甲等医院是实施“十二五”发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需要，也是提高核心竞争力的必然选择。符合医院当前和长远利益，符合广大职工的共同愿望，全院广大干部职工必须把认识和行动统一到创建工作上来，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢把握这机遇，不留历史遗憾。

二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；要求全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。

三、全面细化评审指标,明确责任部门,制定落实计划及进度安排.各部门、各科室责任人要明确本部门、本科室的创建工作任务，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各个工作任务；

四、认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法.奖惩兑现

五、定期召开创建工作分析会,总结创建工作开展情况及落实难点,定期向主管部门汇报工作进展.

我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，结合本科室实际情况，严格按照我院制定的迎评工作实施方案目标任务、方法步骤、工作要求，对照签订的目标责任书内容，精心准备各项材料，有效解决评审标准中所有条款的瓶颈问题，严格执行奖惩措施，切实抓好督导检查，通过扎实的工作、务实的作风，努立实现争创三级甲等医院工作目标。

第17篇：三级医院评审自评工作总结

xx医院等级医院评审 自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督

1 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

2 如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医

3 疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用 我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

4 (5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理 根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲 我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院 院领导高度重视科研教

5 学，大力打造医学科研平台。近两年来，医院修订和完善了科研奖励政策，引进和培养领军人才，先后投入资金改造老实验室，兴建阳湖院区新实验室，更新和增添设备，着力打造临床研究型医院。

3.扎实推进优质护理服务示范工程 优质护理服务是我院的特色品牌之一，全院共有A类病房27个，占全院病房的55%，共有省级专科护士23名，26个病区在使用移动护理。初步建立我院护士岗位管理模型，完善了《护理岗位说明书》和《护理岗位准入标准书》，对ICU、手术室、急诊室、血透室、产房5个专科开展专科护士准入制。对全院护理人员能级进行统一认定和公示。成立 “名仁”护理专项奖励基金，并对获得市局、院优秀护理服务品牌、优秀护士长及优秀护士进行表彰。举办护士技能大练兵大比武活动，强化了护理队伍的技能操作水平。在原有糖尿病、产科、伤口造口护理门诊的基础上，开设慢性伤口门诊，完善PICC护理门诊。在2014年完成昆山“8.2”特大事故伤员收治工作，完成护士手记，举办“缘起今夏、众志成城”知识竞赛，得到省领导赞誉。长期对社区开展对口护理支援服务，产科进行母乳喂养周门诊义诊及咨询活动，骨科赴横山桥医院进行公益讲座，为出院病人更换胃管、导尿管，指导康复功能锻炼。鼓励临床科室运用科学的管理工具，如：PDCA、品管圈对临床护理工作进行质量持续改进，每年进行护理质量持续改进项目评比活动。建立QQ群、微信群，定期举办造口、糖尿病、心血管等病友联谊会。

四、自评工作中发现存在的主要不足

外阜病人就诊率未达到规定的指标；老院区急诊室由于历史的原因，其布局流程、设施设备尚不能完全符合《指南》和感管要求；中医学科建设仍需努力；康复医学科建设有待金东方院区开张后完善；尚未做到对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评；医院目前仍未实行总会计师制；单病种和临床路径开展管理有待完善等等。护理方面主要是护理人力资源紧张，能级比例不达标，开展新项目、引进新技术不够，绩效考核还待细化。在今后的工作中将逐条逐项，创造条件，加以改正。

6 在市卫生局党委、行政正确领导下，全院职工团结一心，按照省厅《细则》要求，秉承“尊重患者、敬畏生命、用心做事”的服务理念，以深化“三好一满意”和“创先争优活动为总抓手，结合“医疗质量万里行”和“抗菌药物专项整治”活动，全院职工坚持“以评促改，以评促建”的评审理念，积极转变工作作风，从当前做起，从自身做起，在全院上下形成了“人人关心、人人支持、人人参与、人人贡献”良好氛围。

经过6个月的持续改进，全院职工对自身存在的差距和不足进一步认识，推动医院发展的紧迫感和责任感进一步增强；医院中层管理水平得到进一步提升；医疗质量、医疗安全和医疗服务稳步提高；职工的奉献精神和服务意识进一步增强；学科及人才队伍建设取得新进展，职工收入稳步提高；社会美誉度大幅提升。总之，医院在“质量、安全、服务、管理、绩效”等方面都取得了较显著的成效。经过医院多轮自查、督导和整改，对照《细则》要求，目前我院自评A级标准达到60.96%、B级达到88.02%，C级达到98.91%，D级为7条；其中核心条款A级标准达到56.86%，B级达88.24到%,C级达到100%，符合三级甲等综合医院评审标准。

由于我院第四章4-14精神疾病未选(共8条)，故第四章评审标准共376条，全院总标准为643条，并按此计算百分比。

第18篇：三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

十六、临床检验管理与持续改进

4.16.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.16.3.1

有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

【C】

1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。

【B】符合“C”，并

1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

【A】符合“B”，并

科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。

4.16.3.2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以 适当授权。

【C】

1.不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

【B】符合“C”，并

1.对授权工作实行动态管理。

2.有主管部门监督检查，评价培训效果。

【A】符合“B”，并

培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作

第19篇：关于印发三级医院评审标准

关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

(三)根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

(一)根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

(三)临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

(四)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

(十)用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。

(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

(一)有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 (三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。 (四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 (六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测 (一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 (二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第20篇：三级医院评审文明办制度工作制度

目 录

1、医务人员医德医风建设制度

2、郑重向社会和患者的十项承诺

3、廉洁行医十公开制度

4、廉洁行医十不准制度

5、廉洁行医制度

6、医德医风教育与医德医风考核制度

7、精神文明与行风建设工作检查制度

8、精神文明建设及行业作风建设考核评价制度

9、医德医风奖惩制度

10、职业道德教育制度

11、社会监督制度

12、患者和社会满意度调查制度

13、工 休 座 谈 会 制 度

14、院长接待日工作制度

15、好人好事登记制度

16、规范化服务标准

17、病人选择医生制度

18、医患沟通制度

19、监察科工作制度 20、院爱卫会工作制度

医务人员医德医风建设制度

1、医务人员必须严格遵守《医务人员医德规范》，积极参加医院的政治学习、业务学习和医德医风教育，树立全心全意为病人服务的思想，

1、教育要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。

2、对新进人员进行上岗前医德教育。

3、同时抓好正、反两方面的典型教育，对好的典型及时宣传、表彰，

4、对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。

2、医务人员工作时间必须着装，干净整洁，不吸烟，上班期间不做私活。全院工作人员实行挂牌服务，自觉接受监督。

3、医务人员对病人要一视同仁，态度热情，语言文明，杜绝“生、冷、硬、顶、推”，不准与病人及家属争吵，坚持首诊负责制，不准推诿病人，遵守劳动纪律。不迟到早退、不窜岗、不离岗。团结协作，互尊互学，不搬弄是非。不准开人情处方，不准弄虚作假；不准开假医疗证明或发票。

4、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究科室主要负责人责任；、建立医德医风考核评议制度，一季度考核评议一次，考核结果进入医德医风档案，作为个人评先、评优、晋升的重要依据。

5、医德医风监督和检查：

文明办定期对住院病人、门诊病人、出院病人进行问卷调查，及时掌握社会对医院工作的满意情况，及时发现问题，加以解决；

聘请行风监督评议员，每年召开两次监督评议员座谈会，通报医院情况，不定期组织有关人员进行医德医风督查，收集情况、督促检查；

建立院领导、职能科室负责人与临床、医技科室及后勤班组定点联系制度，定期或不定期地下到定点联系科室，除履行上传下达等职责外，还进行医德医风方面的教育、宣传、督促、帮助改进等工作；

郑重向社会和患者的十项承诺

尊敬的社会各界人士、广大患者：

为更好的满足社会各界和广大患者的需求，为进一步加强行业作风建设，使广大患者在就医过程中方便、满意、放心，我们将在为患者服务的各项工作中，继续秉承“以病人为中心，患者至上”的服务理念，并郑重承诺：

1、不接受患者及亲友馈赠的“红包”、物品和宴请。医务人员对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，必须于两个工作日内上交院文明办，由文明办退还；难以退还的，由医院统一处理，用于医德医风方面的奖励。

2、不接受医疗设备、器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当的利益。

3、做到不以收取回扣和提成为目的的向外介绍病人。

4、不做不以开单提成为目的的各种医学检查；医务人员做到不通过开药、仪器检查、化验检查及其他医学检查等收取开单提成费用。

5、严格执行患者住院费用清单制，保证不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费，不设立小金库。

6、根据患者病情规范开药，合理检查，不开大处方，不做无效检查；医务人员决不可做车开药。

7、认真执行国家有关药品集中招标采购政策，严格按合同采购中招标药品，合理使用；不使用假劣药品或生产、销售、使用无生产批号的自制药品和试剂。

8、做到礼貌接诊、细心问诊，严禁确诊，科学施诊。

9、规范使用文明用语，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥及刁难病人。

10、努力执行病人选医生制度、医务公开制度、价格和收费公示制度，尊重患者的知情权、选择权和监督权。

廉洁行医十公开制度

1、主要药品、手术、处置、检查、床位收费标准公开。

2、患者手术顺序、时间、门诊排号顺序公开。

3、患者重要医技检查排号顺序公开。

4、院内各科室空床数公开。

5、院内监督电话、举报、接待制度公开。

6、院内处理违纪事件及责任者公开。

7、医院开展的特需服务项目及收费标准公开。

8、医院有关行业作风的奖惩制度公开；

9、医务人员的职别、姓名、公开。

10、住院患者的医疗费用定期公开。

廉洁行医十不准制度

１、不准收受药品回扣，严格规范药品购销行为。坚持实行药品集中招标采购。对药品回扣行为严肃查处，对数额较大，触犯刑律的移交司法部门处理。

２、不准收受“红包”，更不准暗示索要“红包”。坚持开展创建“诚信医院”活动。一经发现违纪行为按《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》给予严肃查处。

３、不准在各种医疗设备检查中开单提成，一经发现，按回扣论处。

４、不准无视患者承受能力和病情需要，做不必要的检查和开大处方，确须用高价药的，需征得患者本人同意。

５、不准多收费、滥收费和私收费。推行医疗价格公示制，住院收费清单制等“阳光工程”。一经发现违规违纪行为，除追究当事人责任外，还要追究领导责任。除对其进行经济处罚外，还要给予纪律处分。

６、不准与患者吵架。患者及家属与医院发生纠纷，要依据有关规定积极协商解决，解决无效的申请有关部门行政调解或诉诸法律裁决。各种医疗文书应规范、完整，出现问题，一律按《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》和《医疗机构管理条例》有关规定严肃处理。

７、不准向服务对象吃、拿、卡、要、报，以及参加涉及患者诊疗、影响公正执法的宴请。一经发现，按违纪处理。

８、不准擅自离岗、饮酒、会客。特别是医务人员值班时间离岗、饮酒、会客的，一经发现，按有关规定严肃查处。

９、不准利用职权出据假诊断、假病情介绍。

10、不准在介绍病人转诊，检查时收取“搭桥”费和回扣款。

廉洁行医制度

1、遵守医德规范，救死扶伤，实行社会主义人道主义，尽职尽责，全心全意为病人服务。任何时候不准以冷、硬、顶、推、拖的态度对待病人。

2、坚持原则，不以医谋私，不开人情处方、人情假或病情不相符合的诊断书或假报告。

3、严格执行医疗护理常规，按病情选用恰当药物和必要检查，不得小病大治，开大处方，乱检查，增加病人或单位经济负担。

4、不收受和索取病人或家属红包与礼物，不请吃，如无法谢绝，可通过组织妥善处理。

5、不得以患者名义为自己或熟人开“搭车”药，做“搭车”检查。不得为拉关系，把自费项目改为公费项目，或少收费、不收费。

6、遵守药品管理法和医院规章制度，不私自向病人销售药物或推销非医疗性商品。

7、未经批准不得在外兼职或利用业余时间行医，谋取私利。

8、爱护医院仪器设备、药品及其它公共财物，不浪费、不侵吞、不损坏、不以公物做人情。

9、遵守劳动纪律和医院各项规章制度，坚守岗位，不擅自离岗或上班办私事。

医德医风教育与医德医风考核制度

1、医德医风教育每年至少进行一次全员性的培训或教育。

2、教育的主要内容

（1）医德医风基础知识；

（2）各级各类人员职业道德；

（3）各不同时期人民群众对医务人员的基本要求； （4）《行业作风建设教育读本》； （5）医患沟通的要素与艺术；

3、医德考核和评价。（1）医德知识考核。

培训内容进行考试，并记载入档。考核内容包括上述教育学习内容。

（2）医德行为考核，不定期。内容包括四性语言的运用，岗位道德规范的执行情况。

4、每季度由支部书记进行一次医德评价，填写医德医风档案。

5、严格进行医德考核评价，对成绩差者进行批评教育，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，给予相应的处罚。

6、医德考核结果，作为聘任、任职、提薪、晋升及评优的重要条件之一。

精神文明与行风建设工作检查制度

为加大我院精神文明与行风的检查控制力度，提高医疗服务水平和社会信誉，特制定本制度。 １、成立院精神文明与行风督查组，行使精神文明与行风检查职权。

２、检查小组每月进行一次精神文明与行风查房，并对全院各科室的精神文明与行风建设情况检查一遍。

３、精神文明与行风检查内容

（１）了解和掌握各科室对医院精神文明与行风建设的落实情况，听取科室对医院精神文明与行风建设的意见和建议，及时向院领导班子反馈。 （２）实地检查各科室医护人员文明用语、着装仪表、名签佩戴、服务态度、医德医风、劳动纪律、医疗秩序、卫生状况、行风热点问题（如开单提成、红包、回扣等）以及科室应具备的基础材料（如医德档案、行风建设记录等）。

（３）向患者发放征询意见卡，或直接征求患者意见。

（４）检查中发现违章、违纪问题，按医院制定的有关规定及时处理，对出现的好人好事通过院简报或黑板报以及有关会议给予通报表扬。

（５）对患者反映的合理意见和要求，及时与有关部门沟通，及时解决和处理，因客观情况局限办不到的，及时向患者作出答复或解释。

４、精神文明与行风督查组及其每一成员，要坚持原则，认真检查，严格执纪，一视同仁、奖惩分明，真正起到刹风整纪、弘扬正气的作用。

精神文明建设及行业作风建设考核评价制度

1、领导重视

（1）按时上报本科室年度工作计划，并监督实施。定期检查、总结、汇报。 （2）按时参加院内组织开展的各种教育活动及各种会议。

（3）积极开展宣传思想政治工作，科室及时向院精神文明简报投稿，团结协作，风气正，职工精神状态好。

2、科室管理

（1）科室管理严格，职工遵守院规院纪，无患者上访现象。

（2）无二级以上医疗责任事故。差错事故和医疗纠纷发生率在1％以下。 （3）无由于管理不善导致科室经济效益滑坡，业务收入减少，无严重亏损。

3、职工教育

（1）廉洁行医、礼貌待患。每月进行一次职业道德、职业理想和职业规范教育。 （2）关心职工工作和生活，帮助解决具体问题和困难。

（3）科室职工医德考核档案记录详实、评价准确、认真及时

4、优质服务

（1）认真遵守卫生行业法律、法规、法纪，并熟知熟记。

（2）遵守职业纪律，无吃、拿、卡、要现象，无集体截留现金现象。 （3）认真实行病人选择医生、护士等方便患者就医制度。

5、规章制度

（1）各项规章制度健全，宣传到位。

（2）开展医疗安全学习教育活动，每月1-2次，并填写活动记录，负责对科室疗区差错事故的调查。

（3）组织临床病例讨论，定期检查门诊、疗区的病历、处方书写质量。

6、医疗收费

（1）各种收费均按物价局规定标准，无乱收费，分解和超标准收费现象。

（2）各项检查收费和大型医疗设备检查或使用贵重药品及医保外药品要先和患者说清楚。 （3）坚持医疗收费“日清单制”。

7、服务结构

（1）科室结构、服务布局充分体现方便患者的原则。

（2）服务功能完善，为患者提供多样化的便民服务设施和项目。 （3）服务布局符合以病人为中心的要求，诊断治疗方便。

8、环境建设

（1）科室标识统

一、醒目，悬挂端正、完好。

（2）环境优雅，四壁无尘，秩序井然，符合规范要求。

（3）办公室不存放个人衣物、用品，病区设施统一化、规范化、标准化，有鲜花点缀，病房空气新鲜，室温宜人。

（4）厕所无臭味，上下水道畅通，无跑、冒、滴、漏，便器光洁

9、监督机制

（1）疗区每月召开一次工休座谈会，重视病人意见和建议，对问题及时处理。 （2）科室设有意见本，按时整理，统计上报。

10、考评奖惩

（1）按要求签订行风“纠建”目标责任书，认真填写、备案。 （2）受到患者表扬或批评要认真登记，并向相关部门及时反馈。 （3）认真落实各项奖惩措施

医德医风奖惩制度

为加强医德医风建设，提高医疗服务质量，弘扬正气，奖优罚劣，依据吉林省卫生厅关于违反《吉林省医疗机构工作人员医德与服务规范》的处理规定（试行）和三级（院、科、个人）医疗服务承诺责任制进行奖惩。

为认真贯彻落实我院“以病人为中心，全程优质服务”措施，加强职业道德建设，加大纠风工作力度，规范医疗服务行为，特签定三级（院、科、个人）医疗服务承诺责任书。望全院职工信守承诺，违诺者按如下规定处罚。

承诺内容：

第1条 坚持在医疗服务过程中使用礼貌性、解释性、安慰性、保护性语言，杜绝医疗服务忌语。凡在医疗活动中以某种借口对患者冷、硬、顶、推，造成患者不满或损害患者人格的，除进行医疗服务文明用语教育外，罚款50~100元，并予以通报批评，情节严重或态度不好者下岗待聘。

第2条 不收受“红包”，不吃请。凡发生收受患者“红包”，一经查实，对违者要处以所得钱物的3-5倍罚款，情节严重的还要给予技术职务降一级处分，其工资及各种待遇随之降低，五年内不得晋升技术职称。对接受患者及其亲友宴请者，处以吃请费用1~2倍的罚款，并予以全院通报批评。

第3条 在医疗服务中，因自身原因造成患者不满或损害患者人格而受到新闻媒体批评的，除进行医疗服务文明教育外，罚款100~200元，并予以通报批评，情节严重或态度不好者下岗待聘。

第4条 不克扣患者药品。凡有克扣行为，一经查实，对当事人给予发生额的5倍赔付，技术职称降一级，下岗待聘。情节严重的，解除合同，给予行政处分。

第5条 不得私设黑床，不得私收患者现金。对个人私收现金者，如数上缴私收的金额，并处以5倍罚款，视情节给予相应的行政处分；对科室私收现金者，除如数上缴私收的金额外，对直接责任者，处以私收金额的3倍罚款，并对科室主任和护士长处以私收金额的5倍罚款；对私设黑床视为科室私收现金进行处理。

第6条 不滥开与病情无关的检查项目和药物，不违反收费标准，滥涨价、滥收费。违者经查实，除退回多收款外，对责任者处以发生金额的2倍罚款。

第7条 不出具假诊断、假证明、假报告单等医疗文件。对违者，停止一年处方权、技术职务降一级。触犯刑律的，要依法追究法律责任。

第8条 不得科室和个人私自经销药品和卫生材料，违者，除没收其所得收入和剩余物品外，对责任者视情节给予相应行政处分。

第9条 各窗口、各首诊科室、各医技科室不准以任何理由推诿病人，无故拖延诊断、治疗。因推诿病人与患者发生纠纷的，除向患者赔礼道歉外，罚款100～200元。群众反映强烈的，给予相应行政处分。确因不负责任拖延诊断、治疗的，责任者承担延误治疗的医疗费用；发生医疗差错事故的，按《医疗事故处理条例》处理。

第10条 医务人员不准介绍病人到其他单位检查治疗、推销药品、医疗器械以获得中介费和回扣、提成，违者经查实，处以发生额的5倍罚款，情节严重者，解聘下岗。

第11条 实行规范化服务。对工作期间衣着不整、不佩戴名签、聚众闲聊、吃东西、在诊室、办公室吸烟等违纪者，均按我院《加强劳动纪律检查与惩处的有关规定》（第19条）严肃处理。

第12条 医务人员不准擅离职守，或在岗期间办私事。凡发生脱岗、漏岗、睡岗、工作岗位带孩子、干私事、穿白衣上街、酒后上岗、工作时间打扑克、下棋、打麻将等违纪现象，对当事人均按我院《加强劳动纪律检查与惩处的有关规定》（20～21条）严肃处理。

第13条 根据《医疗机构管理条例》有关规定，因医务人员不尊重患者知情同意权而发生医患纠纷的，除向患者赔礼道歉外，罚款100～200元，情节严重的，给予行政处分。触犯刑律的，依法追究法律责任。 第14条 如发生违背承诺制度的，当事人当年不能评先，不能晋级，同时影响科室评先，实行行风建设一票否决制。

职业道德教育制度

1、建立起完善的职业道德教育组织领导机构，把职业道德教育工作列入重要议事日程，在组织领导上保证职业道德教育常抓不懈。

2、全院职工必须自觉地积极参加院、科组织的职业道德教育活动，不缺勤、不迟到、不早退，因公、因事未参加学习者，事后主动补课，职业道德知识考试不合格者不能上岗工作。

3、职业道德教育目标通过坚持不懈地进行系统的职业道德基础理论教育和医德规范养成教育、典型教育以及活泼多样的形象化教育，使全体干部、职工了解社会主义职业道德的一般规范。熟知和掌握“医德行为规范”和“语言规范”，增强职业责任感和纪律观念。把树立职业理想、讲职业道德、尽职业责任、守职业纪律、学职业技能变成广大干部和职工的自觉行动，全心全意为人民健康服务，献身于社会主义医疗事业，为净化行风，为医院发展建设做贡献。

4、每年制定出年度职业道德教育总规划和具体安排。落实教材、落实讲课人、落实时间、落实检查考核措施。

5、在教育方法上做到“六坚持”、“四结合”。（1）坚持抓好基础理论教育； （2）坚持运用典型示范教育；

（3）坚持运用反面典型警示教育； （4）坚持灵活多样的形象化教育；

（5）坚持“医德行为规范”和“四性语言规范”养成教育； （6）坚持分层次的针对性教育：

①做到职业道德教育与政治理论教育，思想政治工作相结合； ②做到职业道德教育与精神文明建设各种活动相结合； ③做到职业道德教育与医疗业务工作实际相结合；

④做到职业道德教育与深化卫生改革相结合。使职业道德教育既搞得生动活泼，丰富多彩，又扎扎实实，富有成效。

社会监督制度

1、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在科室联系制度，听取和了解所在科室群众和患者的反映与意见。

3、不定期向门诊、住院病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

5、医院实施下列公开制度。

（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称或职务等内容的胸卡； （2）公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范；

（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种； （4）为住院病人提供住院费用清单； （5）为出院病人出具费用结算凭证；

（6）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等； （7）公开重大检查和手术的时间安排。

（8）公开张贴致病人及家属的公开信、服务承诺，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关内容。

患者和社会满意度调查制度

1、设立举报箱和意见箱，每月查看一次，对其内容进行分析处理，并作好记录。

2、对服务对象或管理相对人进行满意度调查：

（1）住院患者问卷调查：每季度进行一次，抽查科室当日住院人数的80%； （2）门诊患者问卷调查：每月抽查一次，抽查当日门诊量的10%； （3）职能科室的问卷调查：每季度进行一次，

3、社会满意度调查：每半年进行一次社会满意度调查，每次发放问卷200张，发放的范围有机关、企业、学校及社区居民等， 由调查对象填写调查表；

4、调查结束后，对调查情况进行统计分析评价，发现问题及时反馈和整改；

工休座谈会制度

工休座谈会是医院与患者或其亲属相互沟通、增进理解、相互协调的纽带和桥梁。为做好此项工作，我院做以下规定：

1、文明办每周到临床科室召开一次工休座谈会，提前一天通知患者或患者亲属，让其有所准备。

2、座谈会内容应结合实际，通俗易懂，重点突出

（1）向患者和家属了解“创造知情患者”方面的情况： ①是否了解病情诊断；

②是否知晓相关检查的目的和结果；

③是否了解治疗方案和可能存在的风险； ④是否了解大概费用等。

⑵征求患者和家属的意见和建议：

①对科室规章制度以及其他方面的意见和建议；

②对医护人员的医疗护理质量和服务方面的意见和建议；

③对科室以及医院环境、设施、收费情况、后勤保障方面的意见和建议。

3、通过可行渠道对患者意见和建议给予有效处理，并将结果及时向患者反馈。如果解决不了向有关领导及部门反映。

4、对座谈会内容及处理情况给予认真记录。

院长接待日工作制度

1、为深入群众，调查研究，认真听取患者对医德医风的意见和要求，推动门诊优质服务的深入开展，提高医院社会信誉，特制定本制度。

2、每周一为院长接待日，地点设在门诊办公室。由院长、副院长轮流到门诊进行现场办公。

3、院长接待日的任务是：接待患者来访、为患者排忧解难；监督、检查、指挥门诊医疗工作，提高优质服务水平。

4、通过接待处理患者来访，重点解决患者不方便、不满意、不放心的问题。通过现场调查研究，为全面深化职业道德建设，加强医院管理，端正医德医风提供决策的依据。

好人好事登记制度

1、为了及时了解和掌握好人好事，利于表彰先进，弘扬正气，全院各支部、各科室都要建立好人好事登记本，党委办公室除设全院好人好事登记薄外，还要设表扬信登记本、新闻报导登记本。

2、好人好事的登记内容，主要是助人为乐、拾金不昧、良好的医德医风事例。患者赠送的表扬信、锦旗、字画等纪念品也要载入表扬信登记本，做为评价医德医风的客观标准。

3、好人好事登记实行一事一记，随时发现，随时记入好人好事登记簿；各科室要有专人负责登记，对登记内容必须核实，并将时间、地点、人物等填准。

4、对典型的事例，可以通过简报、信息或向报社投稿进行宣传，对那些特别典型的事例，组织调查核实后，将予以通报表彰。

规范化服务标准

1、医务人员着装整洁、规范，举止端庄、大方，挂牌上岗。

2、医务人员使用“四性”语言，文明优质服务，态度和蔼亲切。禁止使用服务忌语，没有冷、硬、顶、推、拖现象。

3、各项收费合理，兑现承诺，无乱收费、多收费、私收费现象。

4、认真执行物价局规定和住院患者收费“日清单制”。

5、合理检查，合理用药，诚信诊疗，大型医疗设备检查或使用贵重药品必须与患者说清楚，并征得患者同意。

6、各项诊查、处置严格执行无菌操作标准，无交叉感染问题。

7、急诊急救设备齐全、完好，人员配备合理，应急能力强，坚守岗位，保证“绿色通道”畅通。

8、科室结构、服务布局合理，就医方便。实行全程导诊和24小时导诊服务制度，门诊设有导诊台、候诊椅、饮水处、轮椅、磁卡电话、宣传板、各项便民举措等。

9、科室标识、导诊示意图等统

一、醒目、完好。

10、医院管理规范化标准，服务文明、快捷、优质、低价，无“三长一短”现象，排队等候时间不超过10分钟。

11、认真实行病人选择医生制度及首诊负责制度。门诊候诊区设有专家一览表，在疗区或门诊设有病人选择医生、护士表。

12、按“四化”标准规划医院、门诊、病房。环境优雅，秩序井然，保洁经常，整齐肃静。

13、安全防范设施齐全、完好。上下水畅通，无跑、冒、滴、漏现象。

14、主要服务项目、收费标准、各种药品价格及有关规范、规定，从门诊到病房都公布于众。

15、设立投诉箱、举报电话、意见簿、院长接待日等，并按时收集统计情况。

病人选择医生制度

1、为尊重病人选择的权利，制订本制度。

2、门诊办负责将出诊的医生及专家的姓名、照片、专业技术职务、专业特长分别在门诊大厅及各诊室所在楼层以大板的形式向患者进行全面介绍，便于患者根据病情及自身需求进行选择。

3、挂号室将各专业出诊医生的姓名、时间在窗口向患者进行公示，便于病人进行选择。

4、各疗区要将本科室临床医生的姓名、照片、职务、专业技术职务、专业特长以大板的形式在疗区走廊内向病人进行介绍，病人有权选择自己的经治医生、手术医生。

5、病人选择医生不能超出被选择医生《医师执业证书》中所规定的执业范围，及所在科室的专业范围。

6、门诊及疗区的医生简介大板，要及时调整，做到与实际情况相符。

7、如被选医生外出学习、开会等情况，由门诊办及各科室负责向患者说明，并做好解释工作。

医患沟通制度

1、为规范医疗行为，保障医疗工作正常进行，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等的有关规定，制订本制度。

2、医疗机构及医务人员应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗措施、医疗风险的知情权利，履行告知义务。

3、生命权和健康权是公民的基本权利，任何一项医疗措施都在不同程度上对人造成损害，存在一定医疗风险。所以在医疗过程中，医务人员在实施各种检查、治疗时，应当及时与患者进行沟通，向患者做必要的解释。

4、患者知情同意权指头脑正常的成年患者在知情的前提下，自我选择接受或拒绝对其进行检查和治疗的权利。

5、患者的知情权包括以下内容：（1）医院相关的信息：医院的名称、资质等级和业务特长以及从业人员的技术职称、专业特长等，还包括医疗机构的仪器设备的使用情况等。（2）自身疾病的相关信息：包括疾病诊断、病情程度及可能的并发症及预后等。（3）有关治疗的信息：包括采取检查、治疗措施的必要性、不良反应及费用等。

6、在履行告知义务，进行医患沟通时，必须根据患者的文化程度、社会背景、对医学知识的了解程度、经济状况等因素向患者及近亲属提供合理、适宜的信息，尽量避免语言过于专业化，力求使患者充分理解，做出选择，并避免对患者产生不利后果。

7、入院当日完成告知书的签写。一般性的检查、治疗可采取口头告知的形式，取得患者的理解和配合；当医疗机构在实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者本人或近亲属及关系人的的同意并签字，即采取书面告知的形式。

8、患者住院期间涉及抢救等重大的病情变化时，要及时向患者近亲属、关系人交待病情，听取其对诊疗的意见和要求，并将谈话内容以“医患沟通记录”的形式记录于病程记录中，并取得患者近亲属、关系人的签字。

监察科工作制度

1、在院长的领导下，根据国家政策、法律、法规和财经制度，对全院中层以下干部、职工违反政纪和财经纪律的行为进行认真负责的监督检查。

2、坚持实事求是的原则，恪尽职守，秉公执纪，认真执行法律法规和院内的规章制度，严格依照法律法规办事。

3、科室定期总结安排工作，重大问题随时讨论研究。每半年向院长汇报一次工作，重大问题随时汇报。

4、坚持处罚与教育相结合，以教育为主；监督检查与改进工作相结合，以改进工作建立健全规章制度为主的工作方针。

5、检查审理案件必须重证据，重调查，做到事实清楚，证据确凿，定性准确，处理恰当，手续完备。

6、一般案件要在三个月内结案，特殊案件可报请院长批准适当延长办案时间。当年结案率达到百分之百。

7、审计工作中发现的问题，随时向有关科室和人员提出改进意见和建议。专项审计终了，在与被审计科室沟通情况后，形成书面审计报告，报送院领导。

8、认真做好群众来信来访和检举控告的接待、登记工作，对署名举报在调查核实后，做到件件有回音。

9、严格遵守保密制度，不向无关人员泄漏案情，保护检举人和证人，不准将检举材料和证明材料交给被调查人。

10、清正廉洁，不准接收调查人员及亲友的财物等。

院爱委会工作制度

1、在院长领导下，积极做好爱国卫生宣传工作，坚决贯彻上级爱委会的各项指示，使全院的爱国卫生工作经常化、制度化。

2、积极宣传贯彻落实各种卫生工作制度，坚持突出与经常方法相结合。

3、建立每日清扫和周末大扫除的卫生制度，做到地面无痰迹死角，保持门窗玻璃清洁明亮，每周坚持擦一次。

4、认真搞好检查评比，每季度第四周由爱卫会对各科室进行卫生检查，评比结果公布，做到有奖有罚。

5、配合后勤部门有计划地做好医院的绿化、美化环境工作。

6、按照《吉林省爱国卫生管理条例》要求标准抓好全年爱国卫生工作。

7、认真做好环境卫生保护工作，按国家规定对废水、废气、废渣进行无毒化处理。

8、积极开展吸烟危害身体健康的宣传教育，禁止在诊室、处置室、病房、候诊室以及特殊工作区域吸烟。

9、院爱委会下设办公室，负责日常工作。

《三级医院评审后工作总结经验.doc》

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