关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
(三)根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
(一)根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
(三)临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
(四)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十)用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。
(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
(一)有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 (二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 (三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。 (四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 (六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测 (一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 (二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
