甘肃发电公司甘谷发电厂“5.13”
人身群伤事故分析报告
年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂
2011（2X300MW）在处理#2炉冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致站在捞渣机上部平台工作的九人不同程度烫伤。其中发电部主任、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，两人重伤，五人轻伤。
一、事故原因分析
1、冷灰斗上部大量积存焦渣，管理人员急于处置，忽视了灰渣可能塌落的危险，在没有采取可靠的安全措施的情况下进行捞渣机检修工作。
2、没有严格执行安全措施。本厂虽然制定了《捞渣机故障恢复放渣三项措施》，但没有严格落实。
3、现场组织不力。发电部、设备部等相关人员对捞渣机检修方法进行了研究，但没有制定安全合理的组织方案。
4、管理人员个人的安全意识不强，存在违章指挥、违章作业。
5、对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。
二、太平江电站目前存在的主要危险因素
当前存在的集团公司规定的重大危险源项目有 7个：水电厂大坝、500kV升压站、110kV主变、电缆夹层及沟道、桥式起重机械、多功能歌舞厅、通勤车辆。2011年3月，项目公司组织各专业人员对存在的7个重大危险源进行了自评估工作，分析了事故发生的可能性大小以及事故的影响范围、伤亡人数、经济损失，根据集团公司重大危险源评估标准和重大危险源评估辅导材料评估确定了该重大危险源的危险等级和监管责任人。7个重大危险源的危险等级均为四级。
主要的危险有害因素有：
1、大坝进水口拦污栅周围无法设置围栏，进行清渣作业时容易造成淹溺事故。
2、在电气设备上进行倒闸操作或进行不停电的工作时，容易造成触电事故；电站目前还有一些尾工没有做完，施工单位在高压线周围进行起重作业或挖掘机作业时，安全距离不够容易造成触电伤亡事故。
3、在主厂房桥机上进行检修作业或进行高空作业容易造成高处坠落伤亡事故。
4、利用厂房桥机、GIS室起重机以及电站其它起重设备进行起重作业时，指挥或操作不当，容易造成挤压或物体打击等伤亡事故。
5、缅甸当地山兵每年年初都会烧山，对电站送出线路的安全稳定运行造成很大影响，火势控制不当，会引起火灾以及线路停电事故。
6、II标炸药库房内还存放有大量炸药，管理不当，容易引起爆炸事故。
7、太平江电站所处地域自然气候恶劣，强雷电天气频发，容易导致雷击人身触电事故，以及电网停电事故。
8、电站行车路线险峻、弯多路窄，行车过快或违章驾驶，容易对行人或乘车人员造成车辆伤害。
9、电站周围山林中毒蛇、蚊虫等致害动物较多，人身意外遭受攻击时，容易造成人身中毒伤亡事故。
三、安全检查
（一）汛前检查问题整改情况
2011年4月3日安全生产部组织运维部、工程建设部相关专业人员按照项目公司下发的《2011年太平江一级水电站汛前安全检查项目表》对厂区的排水系统、液位监测装置可靠性，坝区所有设备、水工设施以及营地进行了再一次对标检查，发现安全隐患27项，针对发现的缺陷，落实了整改责任人和整改期限。目前已经整改17项，其余10项还在整改中，已经进一步明确了整改期限、整改责任人。
未整改完成的缺陷中，对防汛影响较大的有以下几点：
1、大坝#3溢流孔弧门在开启至7米以上开度时，弧门抖动严重。 整改措施：已由工程部牵头，监理监督，广西局I标负责整改落实，力求在5月底消缺完毕。
2、排漂孔溢流面有3条渗漏缝、#2溢流孔溢流面有2条渗漏缝，冲沙底孔上游侧胸墙有渗水点。已督促广西局I标整改消缺。
3、当地气候多变，大风大雨等恶劣天气较多，容易影响电站送电线路的稳定运行，造成营地及大坝电源、通讯中断，给防汛带来较大的影响。
整改措施：在5月底之前完成大坝电源线路改造，确保大坝用电可靠性。加强坝上柴油发电机的维护，做好定期试验。做好通讯中断事故预想，提高坝上值班人员在与外界通讯中断情况下控制水平的能力。公司采购了便携式高音喇叭，以便在营地停电、广播喇叭无法使用的情况下，由翻译用中、缅两种语言沿河通知河内淘金人员紧急撤离。
4、厂房后边坡排水孔堵塞严重，排水不畅。
整改措施：严格要求广西局III标进行消缺，改造排水沟，使汛期排水通畅。
（二）事故预想和危险点分析开展情况
针对系统、全厂运行方式改变、设备缺陷、恶劣天气的变化，运行人员多次做了事故预想以及应急预案的演练工作，特别是针对全厂停电、水淹厂房、防汛度汛等事故的演练。
日常工作以及操作前，始终坚持开展危险点分析及控制措施，以三讲一落实为标本，组织所有工作人员学习危险点，工作负责人向每位工作班成员交代危险点、控制措施，并展开讨论。确保安全措施到位，每位工作班成员都已知晓。
（三）现场日常安全检查进行情况
1、运行人员值班期间，每隔2小时对全厂设备进行巡检，并做好记录。各专业专责做好责任设备的缺陷检查工作，及时了解设备状况，发现缺陷及时组织人员消除，并在缺陷记录本上反馈消缺结果。
2、运维部安全员每天对重点区域的安全设施、器材进行跟踪检查，检查安全设施的投入情况、运行情况。检查正在进行的检修工作执行工作票情况，正在进行的倒闸操作执行操作票情况。发现违章行为立即进行制止并进行考核。
3、安生部定期检查设备缺陷消除情况，没有消除的缺陷不能消缺的原因，并对没有及时消缺的情况进行考核，并提出要求。定期查看工作票和操作票执行情况。
四、危险因素防控措施以及近期重点工作
1、组织检查执行集团公司安全生产规章制度情况，严明纪律、严格管理，严肃查处违章行为；
2、检查两票执行以及考核情况，坚决严厉查处违反两票行为。
3、检查组织措施、技术措施和安全措施的落实情况，确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经安监人员现场检查确认后方可进行作业。
4、根据公司《事故应急预案》对重大危险源紧急事故进行抢险救灾实施及预案演练工作。
5、落实重大危险源安全监管责任主体、责任人，定期对II标炸药库、加油站等重大危险源进行检测、评估。项目公司定期组织对重大危险源进行专项检查，并做好检查记录，及时掌握危险源的运行状况，发现问题及时上报。
6、对生产人员进行一次安全教育和技术培训，使其掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下应当采取的应急措施。每年不得少于一次举行安全、高空防坠落应急演练活动。
7、在油区及易燃物品存放区动火作业必须有书面报告，经现场查看、验收合格，方可下达动火许可证，在区域内严禁无证动火。实行谁施工作业谁负责，安全达不到要求不作业。
8、项目公司安生部定期对生产、生活区域内的消防器材及应急物资的完好率采取定期检查和抽查相结合，保障设施正常运转使用。针对目前营地消防器材配备不足的情况，公司制定了采购计划，保证消防器材满足防火要求。
9、在重大危险源的现场设置明显的安全警示标志，并加强重大危险源的监控和有关设备、设施的安全管理。
10、加强对起重机等特种设备的监管，杜绝无证上岗，严格规章制度，严禁违章指挥、违章操作。起重作业是严格执行“起重十不吊”的原则，杜绝起重事故的发生。
11、进一步梳理安全生产薄弱环节，做好安全生产。
12、加强医疗卫生药品配备，蚊虫、毒蛇等动物攻击后，能够及时采取救治措施，抢救生命。
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