衡阳有色冶金机械总厂
金工二分厂“7.27”起重伤害事故调查报告
2006年7月27日11点15分许，衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂老装配跨至新车间的轨道电动平板车上发生一起起重死亡事故。事故发生后，厂方迅速赶到现场组织抢救，经抢救无效死亡。衡阳市安监局、衡阳市公安局八角塘公安分局、市总工会等职能部门接到事故报告后迅速赶赴现场进行勘察拍照和初步调查。2006年8月1日经市安监局领导批准，成立了由衡阳市安全生产监督管理局牵头，会同市纪委监察局、市总工会、市公安局八角塘公安分局、市机械工业总公司等部门组成了衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂“7.27”起重伤害事故联合调查组。2006年8月4日进场到衡阳有色冶金机械总厂进行了详细事故调查。经过调查问话，查阅资料和聘请专家对事故进行技术鉴定，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范措施，现将有关调查情况报告如下：
一、事故概述
1、事故发生时间：2006年7月27日11点15分。
2、事故发生单位：衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂。
3、事故发生地点：金工二分厂老装配跨至新车间的轨道电动平板车旁。
4、事故类别：起重伤害。
5、事故伤亡人员情况：死亡1人，死者陈自强，男，29岁，1977年出生，广东省潮汕人，2006年4月份来厂实习、学习起重技术。
6、事故性质：这是一起严重违章责任事故。
7、直接经济损失：
二、事故单位的基本情况
衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂（原金工二车间）成立于1961年，已有45周年历史，现有职工260人，正式职工239人，外聘留用人员21人。有管理人员15名，技术人员4名，专职安全员1名，现场管理员1名。分厂下设
一、二工段、加工工段，三工段、组装工段、四工段、保障工段及计划组、技术组、设备组、经营组、行政组，主要生产的产品为电铲、各种拉矫机、卷炉、各种不同型号齿轮等；年产量4500T，产值1亿多元。现有镗床8台，铣床12台，各种车床42台，钻床9台，行车13台，电屏车6台，电动平台3台，葫芦吊2台等设备共137台，金工二分厂设备比较齐全，是一个综合型的生产分厂。
三、事故发生的经过及抢救过程
铆焊车间用火车发到金工二分厂新跨九件铆件，其中七件小铆焊件，二件大铆焊件，起重工胡垂保先把7件小铆焊支架吊到轨道电动平板车上，由起重工王志高等分发到各床子；剩下的二大件（长7.7米，宽0.7米，高0.8米，3吨重的铆焊件）也吊到平车上，第一大件是由起重工胡垂保用一对钢丝绳兜吊至二金工老装配跨东头平稳放置。上午11点15分许，由王志高带领技校实习生陈自强转运另一大件时，他们用一根φ14.5mm、长8.5m的钢丝绳吊挂产品的二头，
王志高靠车间的东头挂绳，陈自强靠车间西头挂绳，王志高挂好绳后从电动平板车上下来了，陈自强挂好钢绳后尚未从平板车上下来（据分析：由于施索方法不当，工件上的两个四方形棱形方柱，突出的部份仅1公分多一点，钢丝绳套在棱形方柱上，钢丝绳在未受力拉直前套不牢，陈自强只好用手扶住钢丝绳等待起吊拉直。故陈自强按王志高同样的方法挂好绳后不便立即跳下平板车），这时候711-78，30吨行车工仇育群在起重工还没指挥起钩，行车工也没有响铃警示的情况下，擅自起吊工件，由于钢丝绳太短，起重夹角较大，行车的起吊重心与工件重心对位不准，在起吊过程中工件向北侧游摆，撞击陈自强左胸部倒在地下。镗工刘鹏此时正坐在组合刨床上正好面对起重工陈自强的背面，见到此情形后跟刨床操作工李玉衡讲：“出事了”，又喊李科说：“出事了”，刘鹏马上跑过去看到陈自强在地上打滚，手抱住胸部，喊“哎哟、哎哟”，还要刘鹏帮他把头抬起点，说他出气不赢，自己想爬起来，刘鹏要他不要动，并要李科赶快去喊领导，李科把工段长彭劲松喊来了，彭劲松马上打电话用厂内电瓶车在11点20分左右将陈自强急送冶金医院，经检查发现，陈自强4根肋骨撞断，伤及肺部，11点40分左右转送南华大学附属医院抢救，因胸外伤，左1/2支气管断裂，左肺动脉破裂，左上肺多处挫裂，左侧多处肋骨骨折及大出血，失血性休克等，至下午18时20分抢救无效死亡。
四、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
在未接到指挥信号的情况下擅自起吊，起吊前未响铃警示，行车的起吊重心与工件重心对位不准。
（二）事故发生的间接原因
1、未按规程要求配备起重指挥所应装备的口哨加手势的起重联络信号。
2、索具选用及施索方式不妥当，8.5m余长的钢丝绳用于7.3m余长的工件起吊，钢丝绳起吊夹角过大。
3、安全监管不力，部分职工违章行为较为普遍，缺乏必要的安全监管手段。
4、职工安全教育、班前会等班组安全活动开展不到位，部分职工安全意识较差，事故连年发生。
五、事故性质
经调查认定，衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂“7.27”起重伤害事故是一起责任事故。
六、事故的责任划分及处理意见建议
1、陈自强，起重实习生，安全意识淡薄，自保意识较差，技术素质较低，在吊卸工件施索完毕后，不注意自身的安全，一只脚踩在平板车的踏板上，一只脚踩在平板车上，工件被起吊时，起吊工件向北侧游摆陈自强来不及躲闪，撞击左胸部，导致事故发生。对此次事故负有一定的责任，鉴于本人已经死亡，不予追究责任。
2、仇育群，金工二分厂行车工。在未接到起重工指挥信号，起吊前又未响铃警示的情况下，擅自起吊，是造成事故的直接责任人，对此次事故负有主要责任，建议给予留厂察看处分。
3、王志高，金工二分厂起重工，事故当班师付；采用的施索方式欠妥当，未按规范要求选用起吊钢丝绳，导致施绳作业有一定的障碍，行车与起吊物的起吊重心与工件重心对位不准，导致起吊后工件向北侧游摆；行车工在未接到起吊指挥信号，第一次起吊拉直钢丝绳，第二次起吊导致事故发生前，未引起王志高警觉进而及时制止起吊，对此次事故负有主要责任，建议给予留厂察看处分。
4、彭劲松，金工二分厂后勤工段工段长，负责分厂的行车、起重、维修、钳电工、库房管理等工作，工段安全第一责任人，未层层签订安全责任状，对新进厂和实习人员安全教育、安全技能培训、遵章守纪等工作重视不够，工段内职工“三违”现象得不到有效制止，习惯性违章时有发生，安全检查、隐患整改不到位，起重指挥未装备口哨加手势，对早已停止召开班组班前会等安全活动督查不到位，在此次事故中负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
5、杨卫国，当班班长，安全工作布置不具体，未亲自参加指挥大件装卸起吊作业，对起重装卸危险性较大的施工作业缺乏必要的安全意识，重生产轻安全，擅自停止组织召开班前会等班组安全活动，对安全工作疏于管理，班组内违章违规现象时有发生，对此次事故应负重要责任，建议给予行政记大过处分。
6、黄新民，金工二分厂专职安全员，安全监管不到位，监察不力，对分厂习惯性违章行为未采取有效的措施加以制止，安全检查、隐患整改不到位，未对起重指挥信号加以规范，对早已停止召开的班组班前会等班组安全活动督查不到位，对行车、起重工的一系列违章行为未及时监督到位，对此次事故负有重要责任，建议给予行政记大过处分。
7、谭华林，二金工分厂分管安全副厂长，安全教育、培训工作不到位，分厂安全责任制落实不到位，未层层签订安全责任状，未规范行车起重工的作业行为，起重作业未规定使用统一的口哨加手势指挥信号，对早已停止召开班组班前会等班组安全活动督查不到位，重生产轻安全，分厂内部职工违章行为时有发生，监督检查、制止不力；事故连年发生，对此次事故负有重要的领导责任，建议给予行政记过处分。
8、胡永权，金工二分厂厂长，安全生产第一责任人。分厂安全生产责任制落实不到位，未层层签订安全责任状。未按规定组织分厂领导定期召开专门的安全工作会议，专门研究安全生产问题。职工执行规章制度不严，分厂内职工违章行为较为严重，安全管理工作不细，安全教育培训欠缺，安全措施不到位，安全隐患未能及时督查到位并整改落实，近年来事故未及得到有效遏制，对此次事故负有一定的领导责任，建议给予行政警告处分。
七、防范措施
1、认真吸取“7.27”起重伤害事故的深刻教训，组织干部职工认真讨论、反思，提高职工的安全防范意识和自我保护能力，严格按照“四不放过”的原则进行分析处理，坚持以人为本，防范于未燃，杜绝安全生产事故的发生。
2、加强对新进厂人员的安全教育和安全技能培训，提高素质，使职工遵章守纪、文明生产，进一步明确师付的安全工作责任，做好传帮带工作。
3、行车工、起重工要紧密配合，协调一致，严格按起重要求统一用口哨加手势的指挥信号进行起重作业，配合专用的起吊索具，按规定要求选用钢丝绳，行车工在载重运行中必须按安全电铃警示，在确定安全情况下，才能吊运或落钩。
4、加强班组安全建设，应立即恢复班组班前会等班组安全活动，加大反“三违”的工作力度，抓好日常巡视检查和现场安全检查，发现隐患及时整改，把安全事故隐患消灭在萌芽状况，确保安全生产无事故。
