无极县中医院
城乡居民医保协议医院自查报告
首先诚挚的感谢贵处能够给予我院医疗保险定点医院的资格，为我院更好的服务于全县人民的健康提供了极大的便利。自2011年12月成为医保定点医院以来，我院积极响应执行医保定点医院相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的医疗服务，根据会议的相关精神，我院立即组织相关部门人员按照《石家庄市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关协议内容，针对我院参保人员就医情况，对基础管理、就医管理、医疗服务质量、医保数据管理等方面进行了认真自查。现将自查整改情况汇报如下:
一、医院简介
无极县中医院座落于无极县无极东路与智慧街交叉口西北角，是一所集医疗、保健、教学、急救为一体的二级甲等医院，我院无极县“120”急救站挂靠单位，医院占地总面积9800㎡，建筑面积5200㎡，编制床位120张，医院现有职工134人，医院有医师54名，其中副主任医师9名，主治医师31名，护理人员36名，医院设有内科、外科、骨科、妇产科、急诊科、肛肠科、耳鼻喉科、口腔科等临床科
室和CT室、放射科、胃镜室、病理室、化验室、B超室等辅助科室，购置了日本东芝螺旋CT、日本岛津遥控胃肠、德国爱克发数字拍片、莱卡病理切片机，日本富士电子胃镜、东芝B超、迪瑞全自动生化分析仪，瑞士罗氏电化学发光、十二道同步心电图等先进设备。医院科室齐全，设备先进，尤其设有120急救站可对重大伤情进行及时抢救，可承担各种急救医疗服务。肛肠科为省级重点专科，中风科为市级重点专科。医院设有医保科，负责城乡居民医保医疗管理工作，科室人员结构合理，设备齐全，科长游秀超负责城乡居民医保工作的宣传、职工的培训等工作，配备了计算机等办公设备，科室人员游秀超负责城乡居民医保人员审核、费用结算等业务。医院制定了完善的配套制度及就医流程，定期对本院工作人员进行城乡居民医保政策宣传培训，使医护人员熟悉患者就医流程。同时，医院配套制定了城乡居民医保处方管理制度、大型检查审批制度、二三线药品使用申报制度、目录外用药之情签字制度及相关处罚措施，对过度治疗，重复用药、过度检查等违规现象及时进行检查和记录。医院成立了城乡居民医保领导小组，负责对处方、药品、病历及诊疗等项目进行检查。严格按照相关规定对城乡居民医保人员治疗情况、用药情况、检查情况进行定期检查，对发现的问题按照奖惩办法进行严格处理，严格按照协议在处方管理、
病历管理、药品管理、诊疗和设施项目管理、转院、转诊等方面制定了具体管理措施，对于违反协议规定人员给予批评、罚款、离岗、调离工作岗位等相应处罚措施。
二、自查结果
1、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
2、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
一年来，在县医保中心的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医
疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话5887115；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，自立项目收费或抬高收费标准。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。
3、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提
高和持续改进。把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。通过一系列的用心服务，医务科在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
4、加强医保管理，规范了医保住院程序及收费
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据医保部门的要求，要求经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。医院严格规范药品采购使用，药品主要以常用药为主，无贵重药品，进出库药品相符，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价
格合理的《药品目录》内的药品，无超量使用治疗现象。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。
5、严格执行省、市物价部门的收费标准
医院严格执行省、市物价部门的收费标准，所有医疗服务收费价格与物价局规定一致，无自立项目及分解收费，医疗费用是参保病人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让参保人明明白白消费。
6、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保科的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
三、存在的问题：
通过自查我院存在以下问题：
1.抗生素用量较大，不符合抗生素应用规范。 2.部分病历存在不合理用药现象，尤其活血化瘀类药物应用。
3.告知不完全，部分自费药品没有告知签字。 总之，经严格对照石家庄市人力资源和社会保障局《石家庄市医疗保险定点医疗机构服务协议书》等文件要求自查，对医院医疗行为进一步强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，在圆满完成参保人员的医疗服务工作的同时我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
无极县中医院
二〇一八年七月二十八日
