住院病人自动出院责任书
科室:内科
床号:22 姓名: 王久英 诊断:1.重度贫血原因待诊,2.脂肪肝
我正在刘营中心卫生院住院,现在处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医师已向本人(或家属)耐心、详细解释,说明了需继续住院治疗的重要性和必要性,但我(或家属)慎重考虑仍然决定今日出院,由此发生的医疗风险与不良后果,由我和亲属承担,与科室及医院无关,特签字为凭。
离院后可能发生的不良后果: 症状反复,病情加重,猝死,失血性休克
病
员
签
字________
家属及监护人签字________
与
病 人 关 系_________
2016年8月15日
《自动出院责任书.doc》
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