医院社会办医工作专项督导自查报告
医院在宿州市卫计委的关心和指导下，医疗质量、技术水平、服务水平得到了有效的提高，并不断改进。在接到卫计委“转发省卫计委关于开展促进社会办医工作专项督导检查”的紧急通知后，我院领导高度重视，依据《社会办医发展情况调查表》等文件通知精神，立即安排紧急
自查，现将自查情况汇报如下。
一、工作总体情况
1、我院自2012年改制纳入属地管理以后，更名为“xxx总医院”。医院占地总面积：55286.88m2，其中医疗用房面积17696.46m2 。新的3.8万平方米病房综合大楼于2017年6月6日顺利通过了验收，即将从6月下旬开始部分科室的迁入。
2、我院编制床位369张，实际开放650张。全院现共设23个临床科室，18个医技科室，下辖淮北XX医院等五所分院，一个职业病（矽肺）防治所和一个远程医学会诊中心。托管宿州xxx医院、淮北XX医院。承担宿州市、淮北市近300万人口的医疗保健服务工作。医院年总诊疗人次突破15万，年出院总人数2万余人，年手术总台数近4000台次，年教学工作量2000余学时，完成各类技能考核培训2000余人次。医院现有职工共 XXXX人，其中卫生专业技术人员人XXX，医疗医技人员XXX人，执业医师XXX人，执业护士XXX人；高级职称XX人。拥有大型医疗设备总值1.5亿元，拥有西门子1.5T超导磁共振、西门子64排128层螺旋CT、数字减影血管造影（DSA）、钼铑双钯乳腺X射线机、高压氧舱、数字化全景口腔X光机、西门子DR、西门子彩超、贝克曼生化分析仪、数字胃肠X光机、柯达激光机、X光机移动C臂、血液透析机、数字胃 1 肠镜、椎间孔镜、关节镜、腹腔镜、纤维喉镜、多功能呼吸机、麻醉机等高精尖万元以上医疗设备与仪器70余台，为准确有效诊治临床疑难杂症提供了可靠的平台和现代化技术支持。
3、我院能够认真落实宿州市卫计委关于医院管理、医疗质量、医疗安全、服务质量等各项工作安排和部署，并积极配合卫计委的各项检查和督查活动。在日常的医院管理活动中，能够坚持“以病人为中心，以质量为核心”，积极开展“四型医院”、“平安医院”创建活动，狠抓医疗质量、服务质量和医疗护理安全，高度重视医院感染管理和重大突发性灾害事故、突发性公共卫生事件的应急处理，制定了《生产安全事故应急救援预案》、《医疗纠纷事故沟通化解防范处理预案》等各种处置突发性事件的预案。落实了国家卫计委和公安部关于医疗场所安全的规定，积极维护医疗场所秩序。在每年数次的卫计委组织的督查和抽查活动中受到了卫计委以及相关部门的好评。近三年来没有发生严重的医疗安全责任事故。
二、重点事项落实情况和成效
1、积极配合和落实宿州市人民政府以及卫计委关于医疗卫生区域发展规划刚要，一直积极拓宽和发挥医院的社会功能和作用，服务于社区百姓。我院新住院大楼的顺利落成是宿州市政府和宿州市卫计委大力支持和结果，我院发展的二期医养结合的三级医院规划也正在进行中。
2、积极打造重点专科和宿州名医
医院坚持走“以人为本，科技兴院”的发展战略，不断加强学科建设。重症医学科（ICU）是安徽省特色专科；骨科、康复医学科、医学影像科是宿州市重点专科；微创外科、心血管内科、神经内科、消化内科、内分泌与糖尿病专科是医院重点专科；核医学科、颈腰痛科是医院特色专科。近年来，获得省级自然科学优秀论文奖4项，发表国家级医学科技论文50余篇；目前医院开展的处于地区领先或先进的科技创新项目有20余项，其中股骨头坏死治疗、全髋（全膝）关节置换、微创治疗椎间盘突出、颈椎前路外科手术、消化道狭窄内支架置放、布加氏综合症治疗、前列腺疾病汽化电切技术、腹 2 腔镜技术、心脑血管微创介入技术、肿瘤根治术、妇科微创技术、骨科、口腔颌面外科显微整复技术、钬激光微创技术、医学影像三维重建和增强技术、风湿、类风湿、甲亢、糖尿病治疗、唇腭裂手术治疗等在本地区处于领先水平。2017年初，我院有2人分别被评为“宿州名医”和“宿州天使”培养对象。
3、积极落实依法执业，确保医疗安全
⑴ 为更好地贯彻落实医疗卫生法律法规，确保医疗质量和医疗安全，我院多次召开由业务院长主持的医疗安全、依法执业专题会议，对我院的依法执业及卫生法律法规落实情况进行汇报和总结分析，要求严格按市卫计委文件要求，对《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗废弃物管理条例》、《放射诊疗管理规定》等法律法规执行情况进行自查和整改。我院能够按登记的诊疗科目依法开展诊疗活动，医务人员依法执业率100%。
⑵ 我院能够严格按照要求进行医务人员技术准入的资质管理，能够按临床、护理、医技等执业要求依法执业。个别执业范围不一致的人员我们及时进行调整科室或暂停执业活动。新考医师资格证书的人员全部按要求注册后进入合适的科室依法执业，未取得医师执业证书的人员（含执业助理医师）一律不安排单独值班或出具医疗文书，确保了医疗安全，维护了患者的合法权益。依法开展多点执业，目前我院分别有29人和7人在芦岭矿职工医院和淮北市烈山区秦集医院开展多点执业。
⑶无出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》或出租、承包科室情况，能做到按规定发布医疗广告，开展院前急救符合规范及相关要求。
3 ⑷ 能够依法依规开展母婴保健技术服务活动，无超范围开展母婴保健技术服务的情况，近年来没有发现有非法为他人鉴定胎儿性别或有选择性地终止妊娠的行为；严格依法进行传染病疫情报告和管理，规范化开展传染病防控和预防接种工作，建立了传染病预检分诊制度及应急预案；院感科认真落实《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关规范要求，常态执行三级质量控制管理体系，医疗废弃物处理规范化；严格执行各项医疗核心制度，印发了核心制度培训手册，严格执行实验室生物安全管理制度，成立了实验室生物安全领导小组，严格按照要求进行自查和考核，顺利通过了市级检查验收。严格执行放射诊疗许可证制度，确保患者和医护人员安全；
⑸ 加强医疗质量管理，持续改进医疗质量。优化和改进医院就诊流程，调整和充实了医疗质量控制与管理三级网络组织，加强了医疗质量、医疗安全核心制度的执行力度和检查反馈，及时总结经验和教训，避免了医疗不良事件的发生。
⑹ 加强继教管理和人才引进培养。 医院始终贯彻“以人为本、科技兴院”的宗旨，大引进和培养人才。2016年至今引进各类专业技术人员十余人，新增执业医师20人，招聘三证齐全的护理人员50余人。采用多种形式，加强继教管理岗前培训、考核，加强业务培训和学习，创新学习形式。医务人员培训采用集中教学和科室（小组）学习相结合，网上学习和现场讲座相结合，充分利用我院的远程医学中心，进行远程会诊、远程门诊、远程病例讨论、远程教学活动，努力提高医务人员的技术水平；除了完成卫计委要求的医德医风、寨卡病毒全员培训等培训班外，还举办医疗安全、医疗文书书写、医院感染管理、传染病管理、应急管理和院前急救等培训班各2至3期；临床 4 各专业学术讲座20余次。2016年度完成市级继教项目11项。加强医务人员考核工作，除了新入人员岗前培训考核、三基训练和考核、年度考核外，同时还认真做好医师定期考核工作，2016年我院共有218人参加医师定期考核，其中11名中医类别的医务人员在宿州市中医院参加考核。
⑺ 积极推进行业自律和医德医风建设。组织医务人员观看卫计委发放的医德医风和廉政教育光盘。
⑻加强医院信息化建设。更新了医院信息系统，使用先进的东软医院信息系统，顺利进行了医院机房的搬迁和HIS系统的新老版本数据对接；确保了新农合、宿州市、淮北市医保软件的稳定运行和实时联网报销；基本上实现了办公自动化；医院的“银医一卡通”工程正在顺利实施；医务人员的继教实现了IC卡管理；各类统计软件也实现了信息化、实时化和自动化；极大地方便了患者，提升了患者的满意度，医疗机构患者的满意度达95%以上。
三、目前存在的主要问题
1、因我院正处于改制的关键时期，以及新病房大楼的投入使用，医院环境和工作流程还需进一步完善和优化。
2、部分诊疗科目随着新病房大楼的投入使用和科室收治患者情况的变动亟待增加和规范；
3、新的薪酬制度和绩效考核方案还亟待出台；
4、引进和培养人才的政策还亟待规范和加大力度；
5、分级诊疗制度、卫生支农和对口支援工作、外联工作有待进一步提升；
6、医疗安全和医疗质量管理还应警钟长;
7、学科建设和重点专科建设还有待加强和投入；
8、住院医师培养和考核还亟待规范化；
三、意见和建议
1、重点专科建设希望得到卫计委的大力支持，学科建设建议可以由卫
计委牵头组织到上级医院学习并建立长期稳定的对口支持关系；
2、对口帮扶、双向转诊和医联体建设希望得到卫计委和政府的持续支
持和扶持；逐步建立起公平合理的医疗秩序，在医疗资源配置和服务区域上希望在卫计委和政府的支持下更加合理，促进医疗资源的优化。
我院会以此次督查为契机，大力加强医疗质量和内涵建设，不断改进服务质量，以过硬的技术和服务质量来回报卫计委的支持和关心。
二O一七年六月十三日
