存根
焦作市工伤认定补正材料通知书
编号：：
经审核该单位（人）提交的工伤认定申请材料不完整，需补正以
下材料。
年月日
焦作市工伤认定补正材料通知书
编号：：
经审核你单位（你）提交的工伤认定申请材料不完整，需补正以
下第项材料：
1、焦作市工伤认定申请表；
2、单位法人执照或营业执照（复印件）；
3、劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；
4、本人身份证（复印件）；
5、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、住院病历（复印件加盖红章）或职
业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
6、工伤事故报告、证人证言；
7、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院证明
或判决书；
8、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因公死亡
的，提交人民法院宣告死亡的判决书；
9、由于上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、
客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的法定格式的《交
通事故认定书》原件、考勤表、120接诊记录单、上下班必经路段路线图；
10、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革
命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；
11、由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上
民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；
12、突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明；
13、其他相关证明材料：。
印章
年月日
《补正材料通知书.doc》
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