编号：南字第
号
居委会证明
兹有我居委会户籍（常住）居民 ， 性别 ，年龄 岁，身份证号码为 ，户籍地址 ，现住地址 ，死者家属自报于 年 月 日因 （死因分类：疾病、年老、其他原因）在 （死亡地点）死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
申报人姓名： 申报人与死者关系：
申报人身份证号码： 年龄： 联系电话： 申报人签名：
出证人签名： 出证单位盖章：
2015年 月 日
注：此证明一式二份，一份给申报人，一份居委会存档
《居委会死亡证明格式.doc》
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