2013年度肿瘤科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，定期开展医疗质量分析会议，并提出持续改进方案，规范管理、规范医疗行为，建立长效机制，使我科每个工作人员都能努力工作，以提高医疗技术水平，确保患者安全，促进科室医疗质量和管理水平持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≥90%
2、平均住院日≤13天
3、入院三日确诊率≥90%
4、入出院诊断符合率≥95%
5、住院危重病人抢救成功率≥80%
6、三基考核合格率＝100%
7、门诊病历书写合格率≥90%
8、甲级病案率≥90%，无丙级病历
9、医疗设备，仪器完好率≥90%
10、急救仪器，药物完好率＝100%
11、抗菌素使用范围80%，抗菌素限制使用率
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及创建平安医院活动，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，坚持首诊和首问负责制度，三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、医师值班与交班制度、病历书写管理制度、医疗技术准入与管理制度、危急值报告制度、临床用血审核制度、抗生素分级管理制度。要求各种制度执行记录规范，项目齐全。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院后24小时内谈话，并做好病情评估和首次医患沟通记录。手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一
时间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查和运行病历检查，将检查存在问题及时记录在科室质量与安全小组工作记录本上，并分析原因，提出整改措施。将病历质量与本人奖金及晋升挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、加强管理，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：本月重点检查危急值报告制度执行情况。
2月份：重点讨论医疗安全不良事件情况。
3月份：重点讨论住院时间超过30天的病人
4月份：本月重点讨论院感情况，特别是手卫生。
5月份：重点会诊制度等核心制度执行情况
6月份：重点讨论危急重症患者的管理
7月份：重点讨论疑难、危重病例讨论分析总结
8月份：本月重点讨论患者安全目标的落实情况
9月份：本月重点讨论转科问题制度的落实情况
10月份：安全应急演练，查找科室安全隐患
11月份：抗菌药物的使用分析
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报医务科，全质办，及时召开科务会把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
2013-1-1
