龙岩市博爱医院
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
龙岩市博爱医院:
患者
性别 年龄:
科室
床号
病案号
入院诊断:
我自愿申请院外专家来院对口我/口患者进行会诊。 1.申请院外专家会诊原因:
口(1)进一步明确诊断;
口(2)来院治疗、手术。 2.申请专家:
医院,
医师,职称
。 3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
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申请人签字:
时间:
年
月
日
时
分 (患者家属请附有效证件材料)
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科室意见:
主治医师:
科主任:
时间:
年
月
日
时
分 ────────────────────────────────────
医务部意见:
总监:
时间:
年
月
日
时
分 ────────────────────────────────────
备注:
《院外专家会诊申请书.doc》
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