中医院
院外专家会诊、手术申请单
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 入院时间： 我自愿申请由院外专家对我□/患者□进行会诊
1、申请院外专家会诊理由：
□进一步明确诊断。 □来院指导、协助治疗或手术。
2、申请的专家：
来自 医院，姓名 ，是 科 职称。
3、会诊时间是： 年 月 日。
4、我自愿承担来院专家的劳务费用，交通费用等其他相关费用。
5、我已被告知：院外的专家的会诊效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字： 与患者关系： 时间： 年 月 日 时 分
经治医师签字： 科主任签字： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见： 主管院长意见： 医务科盖章： 主管院长签字：
时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分
《院外专家会诊单.doc》
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