矿山救护队员自身伤亡事故分析及预防措施
邵占彬
一、概论
建国以来，我国矿山救护队的组织在党和政府的关怀下，经历了从无到有、由小到大、由弱到强的发展过程。我国矿山救护队的发展壮大，为我国煤矿安全生产做出了不可磨灭的贡献。他们在抢险救灾及井下安全技术工作中发挥了重要作用，取得了很大成绩。在这些年的抢险救灾过程中，因多种原因也造成了很多救护队员自身伤亡事故。据不完全统计，建国以来救护队指战员（含辅助队员）共发生自身伤亡事故150多起，死亡300多人。这些血的代价，为广大救护指战员预防自身伤亡事故的发生留下了丰富的经验和深刻的教训。了解并学习这些用生命写出的实践经验，对今后救护工作中预防和杜绝自身伤亡事故的发生将起到积极重要的作用。
二、建国后矿山救护队的发展及自身伤亡情况简介
根据我国社会主义建设发展情况，有关专家﹑学者习惯上把救护队的发展分为四个时期。一是建队时期，时间从1949年到1957年（国家处于解放后的三年经济恢复和“一五”计划期间）；二是发展和调整时期，时间从1958年至1965年（国家处于包括三年大跃进在内的“二五”计划和三年调整在内的“*”前的一段时间）；三是十年*时期，时间从1966至1976年；四是拨乱反正蓬勃发展时期，时间从1977年至今。据有关部门统计，矿山救护队在这四个时期自身伤呈上升趋势，所占总伤亡人数的比例分别为4.7%、16.3%、33.54%和45.46%。这里面有煤矿生产规模扩大的原因，但更主要是救护队自身的管理、技术与队伍素质方面的原因，使救护队员自身伤亡事故没有得到有效的控制。因此，对矿山救护指战员自身伤亡事故作一个分析，并能人中吸取经验教训，让人们充分认识到必须加强队伍自身建设，才是减少乃至杜绝自身伤亡事故的有效手段。
三、救护指战员自身伤亡事故分析
造成救护队指战员自身伤亡事故发生的原因很多，但大体可以归纳为外因事故和内因事故两大类。
（一） 外因事故
1、自然因素
它是指在事故处理过程中有的自身伤亡事故的发生一般没有规律，无法预料预防，突然的环境情况变化造成突然的爆炸等类事故，或自身伤亡的事故可以预料，但由于目前的技术水平还不能对灾害规律进行准确判断与合理及时的处理，也没有可靠的预防手段。这些都是造成救护指战员自身伤亡的自然因素。例如：1979年1月3日，在吉林省辽源局直属队到太信矿四井井下处理自然发火事故，当走到中途时，井下突然发生沼气爆炸，造成一名中队长和3名队员牺牲。1962年4月13日，四川省松藻局松藻矿队在一井井下值班时，突然发生爆炸事故，造成2名队员丧身。1977年10月29日，贵州省六枝局化处矿队在井下熟悉巷道时，遇上该矿发生爆炸事故，使节名队员丧身。这三起事故对救护队来说它没有规律性，没有预兆，使救护队难以预料，也难以预防。又如：1977年4月14日，辽宁省抚顺局老虎台矿发生自然火灾，该矿在组织抢救时发生了沼气爆炸，死亡多人，局救护队到井下后预料到在第一次爆炸后还会再次发生爆炸，但听到里面遇人员的呼救声后，还是毫不犹豫在冲进灾区救人。在他们抬着伤员退出灾区时又发生了第二次爆炸，造成5名指战员牺牲。1980年3月26日，新疆老黄山矿发生瓦斯爆炸，井下多人遇险遇难，救护队到后虽估计会继续发生爆炸，但该队考虑到救人要紧，仍立即入井，10分钟后，发生了威力比第一次更大的第二次爆炸，使进入灾区抢救的9名指战员全部牺牲。这两起事故虽事先已经预料到，但由于技术方面没有达到精确判断和能有效预防的水平，同样造成了指战员的自身伤亡。
2、人为因素
矿井发生事故后，缺乏事故处理工作的强有力的指挥部。主要表现在指挥救护队的行动不严格执行《煤矿安全规程》和《煤矿救护规程》，个别领导缺乏处理灾变事故的技术知识，措施不力，救护队自身盲目执行错误的指挥等。例如：1976年10月31日，山西省大同局挖金湾矿因电气火灾，造成大火蔓延。该矿未及时成立救灾指挥部，也未制订灭火方案。当救护队赶到现场后，看到火势发展很快，就打电话向井上要灭火器，救护队在现场等待。此时，矿保卫科组织了30多人提着灭火器下井灭火。由于人多，行走又快，造成煤尘飞扬，并随风流进入火区而引起煤尘爆炸，使多人伤亡。假如该矿开始就组织救灾指挥部，采取一些必要的技术措施，爆炸就不会发生，也不会造成救护队的人员伤亡。又如：1960年12月15日，四川中梁山矿一火区不具备启封条件，该矿领导就只凭几天的化验资料就确认火已熄灭，在没有采取可靠的灭火手段情况下，违章指挥启封火区，同时安排全部区生产，结果启封火区发生瓦斯爆炸。使用2名队员丧生，1名重伤。矿里多名伤亡。
（二）内因事故
它是指由救护队本身因素造成的人员伤亡事故。它又可分为以下几种情况：
1、违犯《煤矿救护规程》（以下简称《规程》）
《规程》是矿山救护队在抢险救灾工作中应遵守的规定，是我们救护指战员在矿山救护工作中行动的准则。它是由许多人用生命换来的经验教训，不遵守它，就有可能重蹈以前事故的复辙。违犯《规程》而造成的救护队员自身伤亡事故。是所有自身事故中最多的事故。据有关资料调查显示，它占自身伤亡总数的61﹒75%。这类事故又可分为组织方面与技术方面两种违犯《规程》情况。
（1） 在组织方面违反《规程》
《规程》中对救护队在处理事故工作中的组织方面作了许多安全规定。计有：进入灾区侦察或作业的小队人员不得少于6人；在窒息区工作时任何情况下严禁指战员单独行动；严禁通过口具讲话或摘掉阔靠口具讲话；侦察时必须在井下设待机小队；侦察行进中要小队长在队列前，副小队长在队列后，返回时与此相反；在已知发火地点有爆炸危险，在不需救人的情况下，指挥员不得派小队进入着火地点，救人时要采取安全措施等等。违反以上哪一条都可能造成自身伤亡事故。
A、个人单独行动
1968年轩岗救护队处理井下火灾时，队长从灾区一个人返回基地，因走借路线中途牺牲；1972年四川渡口救护队下井侦察火区时，因一个队员半路溜走，小队返回基地后发现少1人，在第二次进入灾区找人时因氧气用尽而使整个小队牺牲。有的队由于小队组织不严密，造成队员的被动单独行动而发生自身伤亡事故。江西省天河救护队在灾区内完成任务撤出灾区时，因未按规定撤出灾区，使一个队员被遗留在灾区，当这个队员发现只剩自己一人时，由于精神紧张，往外跑时甩掉了口具中毒死亡。1973年甘肃华亭救护队进入灾区侦察时一个队员掉队造成中毒死亡。以上无论哪种情况，都在事实上形成个人单独行动而违反了《规程》，从而导致自身伤亡事故。
B、通过口具讲话或摘掉口具讲话
1974年5月4日，陕西省韓城局救护队处理马沟渠矿事故时，指战员在灾区通过口具讲话，造成3人CO中毒，其中2人死亡。1979年5月15日，甘肃省窑街昌队在二矿排放瓦斯时，副小队长只带一人进入侦察，当检查气体浓度很高时，便通过口具讲话，通知队员“小心”，行走一段距离后，副小队长突然倒地，口具脱落，另一队员无法抢救，退出呼救，待其它人员进入把副小队长抬出时，副小队长已死亡。1983年7月1日，四川省达县地区救护队在处理邻县某小煤窑事故时，小队长带一名队员深入灾区，小队长因仪器故障昏倒，另一名队员见状摘掉口具呼“救命”，结果中毒，造成2人死亡。1983年3月29日贵州省水城局队在处理木冲沟矿瓦斯爆炸事故时，1名队员摔倒中毒，副大队长发现后，脱掉口具要队员去拿二小时呼吸器，因CO中毒摔倒。在抢救副大队长时，1名小队第也摔倒中毒，这次事故造成副大队长和小队长期人死亡，还有5人中毒。
现在有些救护队还在用口具鼻夹式负压呼吸器，人若带着口具鼻夹讲话，很容易吸入灾害气体，造成中毒伤亡。因此《规程》规定：在灾区工作中，严禁通过或摘掉口具讲话，只能使用规定的音响信号、手势或写字进行联络。这种违章现象在救护队处理事故时较普遍存在，以上事例带来的教训也极为深刻，希望广大指导员引以为戒。
C、不按要求设待机小队
1959年，山东新汶局救护队在进入灾区侦察时，在返回途中走错路线，提前摘掉了口具，整个小队中毒，而外面又无待机小队，无人抢救，因中毒时间太长使一个小队牺牲。
D、进入灾区工作的小队人员不足6人（辅助队违反此条比例占多）
1974年大同局救护队到一个地方矿侦察，大队长只带2名队员进入灾区，走了不到500米，大队长的仪器发生故障倒在巷道里，一个新队员急忙把自己的仪器给队长带，自己也倒下了。第三人到井口把待机队叫来，把队长抬出，因时间长而使队长死亡。假如同时下井的人数按《规程》规定不少于6人，事故一旦发生立即把队长抬出灾区，也许可以挽救队长的生命。
（2） 在技术方面违反《规程》
《规程》中对救队在处理事故时所要求的技术很多，但仍有某些救护队不执行《规程》规定，以致造成自身伤亡事故。
A、在不能确定灾区有无有害气体的情况下，不佩用氧气呼吸器进入灾区。
1975年5月15日，湖北省黄石煤炭局救护队奉命至沙田矿检察火灾情况，小队长带2名队员，不带呼吸器从回风侧到达火点。至后都感到头痛，急忙返回，返回途中3人各自奔跑，其中1人因CO中毒昏倒，抢救无效死亡。82年7月25日，四川省芙蓉局松木树矿救护队，队长带人到板墙处取样，不带呼吸器，在凿穿一个小洞取样时2人因CO中毒死亡死亡。1961年11月22日，徐州局救护队2名队员到权台矿井下取气样，因未带呼吸器还没来得及取样便因CO中毒死亡。1967年10月22日，枣庄局八一矿队7人在不佩用氧气呼吸器的情况下到着火点附近挂风帐，风帐还未挂好，小队人员就都感到不舒服，退出时惊慌失措，行走匆忙，结果3人，其余严重中毒。1979年9月7日，云南省昭通地区救护队处理放羊充矿火灾事故时，在进入灾区侦察途中，仅靠听取矿方的介绍便认为没有CO，也不检查CO浓度，不佩用氧气呼吸器，结果造成4名指战员死亡（矿里死亡2人）。
《军事化矿山救护队战斗行动准则》第99条规定：“如果不能确认井筒和井底车场没有有害气体，应在地面将氧气呼吸器佩用好。”这条规定的实质问题是“不能确定灾区有无有害气体的情况下，其原则是进入灾区前佩用好呼吸器。”凡是需要救护队从事的安全技术工作都是需要佩用呼吸器的工作，救护队的最大特殊之处就在于配有氧气呼吸器，如果进入灾区不佩用氧气呼吸器，等于在拿自己的生命开玩笑，造成救护指导员牺牲也就顺理成章了。这种对生命不负责的态度，终究会给自己、给国家带来巨大损失。
B﹑携带装备不合格或不按规定携带装备而进入灾区
携带装备不合格主要是指所佩用氧气呼吸器不合格。救护行业有名俗语叫“氧气呼吸器是救护指导员的第二生命”这句用生命总结出来的话充分体现出合格的氧气呼吸器对一个救护指导员的重要性，它相当于战场上战士的枪一样。《规程》规定：氧气呼吸器必须定期检查，进入灾区前要做战前检查，并对其检查标准做了明确规定（如其氧气压力不得低于18MPa等）。但有些指导员对此规定不重视，带不合格仪器进入灾区，送了自己的性命。例：1961年5月4日，内蒙古扎赍诺尔局队在井下探查火区时，一名队员因呼吸器高压分路器漏气，最后缺氧又CO中毒造成死亡。1979年12月6日，四川省芙蓉局松木树矿队排放瓦斯时，队员不按规定更换Ca(OH)2 进入灾区不久就窒息死亡（经查其仪器内Ca（OH）2吸收率仅为3.9%）。1981年7月19日，河南平顶山局局直队在某矿进入灾区侦察时，1名队员佩用氧气呼吸器只5-6分钟的时间，氧气就用空，结果窒息死亡。
《规程》规定：进入灾区侦察，必须携带探险绳等必要的装备。小队必须携带全面罩氧气呼吸器具一台和不低于18MPa压力的备用氧气瓶2个，以及氧气呼吸器工具和装有配件的备件袋。救护队在进行救护工作时不按规定携带必要装备亦是造成自身伤亡事故一个重要原因。1981年10月2日，陕西铜川局驻焦坪矿队在为某矿启封火区时，队员怕麻烦，不将探险绳带下井，6人从工作地点返回井下基地时，由于温度高，水蒸气大迷失了方向，全部因中署而晕倒，致使5人口具脱落1名CO中毒死亡。1953年3月24日，山西大同局队探险时未带探险绳，侦察返回时所做记号被蒸气水珠洗掉，迷失方向，使2人中毒身亡，1人严重中毒。某局队在视线不清的情况下进入灾区侦察，不带探险棍，又不用联络绳将队员相互联接，造成一名队员掉进溜煤眼而牺牲。1986年1月9日，四川省班鸠井煤矿救护队在处理胥家湾煤矿12采区运输上山瓦斯爆炸事故中，由于救护队进入灾区前未带二小时呼吸器，因此1名队员因佩用的氧气呼吸器发生故障而中毒死亡。
C、在做矿山救护工作时，缺少必要的安全技术措施。
《规程》对一些危险性极大的救护工作制订了相应安全措施，要求救护指战员必须在采取一定的安全措施后才能继续做救护工作，以确保救护指战员的自身安全。其中重要规定有：遇有高温、塌冒、爆炸、水淹危险的灾区，指挥员只能在救人的情况下，才有权决定小队进入，但必须采取有效措施，以保证小队在灾区内的安全；巷道内温度超过40摄氏度时，禁止佩戴氧气呼吸器从事救护工作（抢救遇险人员例外），否则必须采取降温措施；在进入灾区前，要考虑到如果退路被堵时应采取的措施；启封火区前要在锁风的情况下进行详细侦察，撤出回风侧人员，切断回风侧电源，启封时要逐断恢复通风等等。例：1969年抚顺救护队启封火区前进入灾区内侦察，没按《规程》规定采取锁风措施，结果空气流入灾区，同灾区内聚集的瓦斯混合流向火源发生了瓦斯爆炸，造成多名队员死亡。1981年4月22日，新疆石河子南山煤矿4名救护队员在进入灾区封盖天槽眼时，在明知唯一退路有可能被堵的情况下，没有采取确保退路安全的任何措施，结果队员进入后外面发生火渣大量垮落，造成4名队员被堵，因堵塞物为炭火，垮落又十分严重，外面的救护队连冲数次未成功，结果造成4名队员死亡。1950年2月26日，河北省开滦局赵各庄矿队在井下灭火时用水灌入火区，因没泄气孔，造成水煤气聚集发生爆炸，喷出大量高温气体和粉煤灰，使3名队员死亡。1972年8月2日，河南省洛阳地区救护队在处理犁园矿火灾事故时，从回风侧进入侦察，由于指挥员未采取防高温措施，也没考虑退出时间问题，使进去的队员因高温而返不回来，造成3人丧生。1980年8月19日，广西区西湾煤矿2名队员在火区下面搬运水管时，未采取防止火区垮塌的措施，因火区内的燃烧煤渣突然垮塌，造成1死1伤，1972年5月13日，山东省临沂局直属队处理井下冒顶事故时，没采取防再冒顶措施，发生二次冒顶造成2名队员死亡，2名队员受伤。1981年2月11日，内蒙古区渤海湾局直属队在井下负责砌料石墙封闭火区任务时，明知火区内有爆炸危险，不先设臵防爆墙，而直接砌料石墙，结果快砌好墙时发生了瓦斯爆炸，造成2名队员死亡。
2、救护指战员身体素质差
《规程》第62条、63条要求：“指战员必须每天坚持较大运动量的体质训练”，“矿山救护指战员必须和救护队员一起进行锻炼，共同提高身体素质”。对指战员的体质训练标准，在《军事化矿山救护队验收及评定办法》中作了详细规定。这些要求与规定，也真实反映出良好的身体素质是做好一个合格指战员的基础。曾有人说过，一个指战员技术素质不好是次品，思想素质不好是危险品，身体素质不好是废品。井下救灾环境要求每个指战员的身体素质必须过硬，必须达到激、耐、艰的要求，才能担当起抢险救灾的重任。一个战斗员的身体素质不好，有时能直接造成本人死亡。例如：1960年12月17日，内蒙古区平庄局元宝山矿队处理井下发火事故时，中队长仅带3人执行侦察任务，因灾区温度高，烟雾大，中队长身体首先虚脱，感到头昏眼花，四肢无力，隧命令撤出。在撤出不到10米左右，中队长便走不动，要其它3人继续外撤。又走了一会儿，又有1名队员身体支持不住，也倒在灾区。剩下2名队员无法救人，只好撤出。后来抢救出倒下的中队长和队员，经抢救无效死亡。身体素质不好的队员，有时在灾区发生问题后，其它人为救他也会扩大事故。例如：1959年6月12日，山东省新汶局华丰矿队在井下探查水位时，1名队员身体不好，在坡度很大的巷道中工作时产生虚脱现象，失足倒地使口具鼻夹脱落，造成CO2窒息死亡，在抢救这名队员时，由于慌乱，又有4名队员CO2窒息死亡。
3、其它因素造成的自身伤亡事故
这主要指救护指战员不是在执行抢险救灾过程中的死亡。但也属于违反其它如《煤矿安全规程》之类的规定造成的死亡事故。例如：酒后下井被电机车轧死，触电身亡等，这类事故在救护指战员自身伤亡中也占有一定的比例。
四、防止救护队自身伤亡事故的措施。 造成救护队自身伤亡的因素细分起来很多，但救护队自身因素还是占了最大比例。所以，我们在救护工作中，要坚决以《规程》作为自己的工作指南，全面提高救护队的管理和装备水平，提高指战员的思想、业务﹑技术、身体素质，增强救护队的整体作战能力。具体地说，应该从以下几个方面采取措施。
（一）、避免违章指挥
矿井发生灾变事故后，迅速组建一个强有力的救灾指挥部是处理好事故的关键，也是杜绝救护指战员自身伤亡事故的重要环节。指挥部成员要有矿山救护队领导参加，同时，其它成员也应熟悉矿山救护基本知识和战术指挥原则，懂得处理各种灾害事故时救护队的行动原则和应采取的安全技术措施。事故处理方案不以职务高低来取舍。救灾指挥部对救护队下达命令只下达到大队领导，由救护队领导根据事故实际情况和救护队的力量安排自己的行动计划和安全技术措施，避免指挥程序混乱。《规程》第76条规定“在处理事故时，矿山救护队长对救护队的行动具体负责，全面指挥。”如谁都指挥救护队，就会造成救护队的混乱，不利于事故处理，更重要的是不熟悉救护队人员组成情况的领导给救护队安排任务，容易造成救护队员自身伤亡事故的发生。
（二）、救护指战员本身要有较高的业务技术和身体素质，要有过硬的战斗作风和良好的思想品质。没有这三个因素做保障，救护队就不会有坚强的战斗力。这也就要求指战员平时要坚持学好《规程》和其它救护业务方面技术知识，做好每年的重复培训工作；强化指战员的体质训练，使指战员的身体素质真正达到激、耐、艰的要求，每个人都应完成或超额完成达标检查中规定的标准。不断利用加强政治思想教育工作，培养指战员的高度组织纪律性，养成遵纪守法、服从命令、听从指挥的良好习惯，树立不怕困难、吃苦耐劳、雷厉风行的作风，把救护队建成思想、体质、技术过得硬，敢于拼搏，能打硬仗的队伍。有了这样的队伍，抢险救灾才能冲得上，才能保障自身安全。
（三）、做好救护队的日常管理工作。
救护队的日常管理工作，不像其他生产单位或服务单位，有具体的业务与指标。可以说救护队的日常管理工作就是学习学习再学习，训练训练再训练，日复一日，年复一年，对于救护指战员来说显得特别单调枯燥乏味，缺少新意与生机，这就要求我们每个指战员必须要有坚强的毅力，克服种种困难，做好我们的日常管理工作。它主要包括：认真做好仪器装备的维护保养工作；做好值班、待机工作，特别是保证人员；做好学习与训练工作；完善各项工作制度，做好各项工作记录。真正做到严格管理，确保高度的战斗准备状态，战时做到〝召之即来，来之能战，战之能胜〞。
（四）、引用新技术新装备，积极改善救护手段。
救护装备与救护技术的落后在客观方面，严重影响着救护队提高自身的战斗力水平，也是在事故处理中造成自身伤亡事故的重要自然因素。救护装备与技术水平的提高也是救护手段的提高。许多自身伤亡案例说明，救护队所发生的自身伤亡事故，都与救护手段的落后脱不了干系。因此说改善救护手段，是救护队杜绝自身伤亡最直接、最明显、最有效的措施。
做好该项工作，首先要配齐《规程》中所要求的仪器装备，有些要做到定期更新。零配件库存采购要有计划。其次是积极学习矿山救护新知识﹑新技术，提高队员的自身素质，让队员掌握更多的救护技术，提高工作效率，相应就减少了失误，也就减少了自身伤亡。第三是做好调研工作，引用一些先进的更能保证安全的仪器设备，改善队员的工作环境和事故处理手段。
（五）、把好人员选拔关
救护队的人员组成可以分为两部分：一为指挥员，一为救护队员。救护队整体素质水平也主要受这两部分人的素质的影响。指挥员素质不高，会造成违章指挥，处理事故时对救护队的行动做不出快捷而又行之有效的计划，带的队伍受指挥员影响也降低了战斗力，不但不能很好地完成救灾任务，还会造成自身伤亡。因此，选拔指挥员一定要按着《规程》制订的选拔标准来选拔，对指挥员也要定期考核，不论什么原因，对不再胜任指挥员应及时调整。坚持这种做法，可以保证指挥员的质量，也可以避免瞎指挥。选拔救护队员，更应严格执行《规程》制订的标准，对不符合新队员标准的，救护队坚决不能要，从开绐就保证队员的质量。同时，对救护队员的身体状况要按期检查，对身体素质要定期考核，对不适合再干救护工作的人员要及时调整，不能迁就，留下后患。到时不但影响事故处理，反而有可能会造成其自身伤亡，甚至连累同小队人员的生命安全。
杜绝救护队自身伤亡事故的发生，是一个很大的课题，也是煤矿安全战线上有关专家、老同志长期努力要解决的大问题。引起自身伤亡事故的原因中，外因因素一时解决不了，但通过救护队自身的努力，还是能避免大部分自身伤亡事故的发生。因此，救护队要不断加强自身建设，做好日常管理工作，练好基本功，严格执行《规程》，就能坚决杜绝救护队自身伤亡事故在大屯矿区的发生。
2011年3月
