救护队员自身伤亡事故的预防
矿山救护队在煤矿抢险救灾、预防检查、消除事故隐患等方面发挥着重要作用，为安全生产作出了特殊贡献。但是，由于种种原因，在抢险救灾工作中导致救护指战员自身伤亡，不仅影响救灾任务的完成，而且扩大了事故损失，造成不良的社会影响。杜绝救护队自身伤亡事故的发生，确保安全救援，对应急救援工作已经带来新的挑战。 自身伤亡事故的发生，既有违章指挥、违章作业、技术与装备等因素，也有指战员技术、业务、身体素质方面的问题。总结救护队自身伤亡的深刻教训，分析原因，采取有效的预防措施，避免自身伤亡事故的发生是矿山救护队一个重要课题。 第一节
氧气呼吸器故障造成事故的预防
氧气呼吸器是矿山救护指战员最重要的个人技术装备，是执行抢险救灾工作时自身安全的重要保障。因此，在日常管理工作中必须认真检查和维护保养，时刻保持完好状态；从事应急救援工作时必须按照规定做到正确佩带和使用,才能安全完成救援任务。疏于管理或不能正确佩用，不但影响救援任务的顺利完成，甚至酿成自身伤亡事故。 我国矿山救护队目前使用的氧气呼吸器可分别分为正压型氧气呼吸器和负压型氧气呼吸器。正压氧气呼吸器投入使用较晚，所以主要是使用负压氧气呼吸器出现故障造成救护人员自身伤亡。
一、事故原因
氧气呼吸器故障造成自身伤亡事故主要有：氧气量供给不足、氢氧化钙失效、口具鼻夹损坏脱落、呼吸器系统漏气等。其根本原因在于日常管理松弛，规章制度不落实，仪器维护保养不到位；执行救援任务时不认真进行战前检查，没能及时发现存在问题；在灾区工作时出现故障后不能及时排除或处置不当等。
（一）氧气瓶压力不足或氧气耗尽
氧气呼吸器中氧气瓶压力不足或因长时间工作致使氧气耗尽，将会造成救护队员因缺氧窒息或中毒而发生伤亡事故。
案例一：
1981年7月19日，某局救护队在处理山高煤矿瓦斯爆炸事故时，发生一起窒息死亡事故。
1.自身伤亡经过：
19日，第五小上山(长25m，坡度30度)和+150大巷掘透一小孔后，救护队从掘透部分观察到+150大巷情况较好，检查CH4 为 6%、CO2 大于10%，CO 无，温度为26℃。救护人员用风障将此处封堵，将下部板闭门钉严，用黄泥抹缝后升井。
救护队决定在锁风的环境中扩大掘透位置的断面。小队人员分为三组，并对各组的任务明确分工。17时20分，第一组3人准备进入窒息区，1名新队员发现自己的呼吸器没有氧气，于是更换备用氧气瓶后进入，待机人员重新封闭板闭门。3人到达工作地点，把风障拽掉，队员张某用钎子只捣了几下，就发觉仪器不正常，按手动补给后便坐下，摘掉口具，失去知觉。另两名队员上前把口具给他按在口部后，其中1名队员立即跑出求援。待机人员听到求救信号立即进入，慌乱中没有携带2小时呼吸器。参加抢救的1名队员在跨越溜槽时，踩空摔倒后便失去知觉，其他队员立即把口具给他强制按在口部，这名窒息队员与张某均躺在巷道一侧。2小时吸呼器拿到后，副小队长翻开面罩，给头部稍靠前的这名窒息队员带上，立即搬运出灾区。另外两名队员没再等待，将张某抬起外运。抢救人员到达基地后，再次返回接应，共同将张某运到基地。但小队入井时没有携带苏生器和担架，失去了抢救时机。
2.自身伤亡原因分析：
（1）张某佩用呼吸器只走了25 m左右的小上山，工作了仅5～6分钟时间，氧气就用完，经估算氧气瓶的压力只有1MPa；1名新队员在进入时发现呼吸器没有氧气。违犯《煤矿安全规程》“氧气压力不得低于18MPa”的规定，氧气量过低是这次伤亡事故的直接原因。 (2) 进入灾区前，小队如果按照规定认真进行战前检查，就能及时发现存在问题，从而避免事故的发生。违反规定，不进行战前检查，是这次伤亡事故的重要原因。
（3）进入灾区人数少于6人，不按规定携带技术装备，抢救时，过于慌乱，忙中出错，贻误抢救时机，造成这次伤亡事故的发生。
(4)这充分表明日常管理工作中，没有认真执行仪器检查维护保养制度。
(二)氢氧化钙失效
氧气呼吸器中的氢氧化钙失效，就会造成矿山救护队员在灾区工作时，因呼吸困难而摘掉口具中毒窒息伤亡。 案例二：
1979年12月6日，救护队在某矿的一次排放瓦斯工作中，因氢氧化钙失效，造成一名救护队员死亡。
1.自身伤亡经过：
某矿C5回风上山长210米，倾角60度，停止掘进达数月之久。由于矿风筒紧张，便将该巷道中的风筒全部撤除，停止通风，致使C5回风上山和70米平巷内充满了高浓度的瓦斯。从+560米回风巷到C5回风上山10米处瓦斯含量为30％，20米处为40％，最高达67％。为不影响生产，矿安排救护队当班运送风筒并全部联接好，待交接班时实施一次性排放。
救护队出动12人，带氢氧化钙一桶重13公斤，于14时到达560回风巷。由于坡陡巷窄，窒息区长，每人每次只能背一节500毫米风筒，从掘进头向外联接。第一次背上去接好下来就用了约两个小时。然后休息半小时后开始更换氢氧化钙。其中李某一直坚持不换。17时开始第二次背风筒，李某行至第二躲身硐处时放下风筒休息，然后又背上风筒向上走了约30米。当其他队员接好风筒下来时，发现李某的氧气呼吸器口具脱落，仰面倒在斜坡上，呼吸器盖子在他所倒位置10米处。当时2小时氧气呼吸器未带入灾区(第一次带入灾区后又带出，第二次进去就未带)。2名队员见此情况，立即发出紧急信号，并忙把李某呼吸器口具往嘴里塞，但始终塞不进去。等把2小时氧气呼吸器拿来给李带好运至新鲜风流处时，发现李瞳孔已扩散。虽经较长时间的苏生和多方抢救，终因窒息时间较长而死亡。
2.自身伤亡事故原因分析：
（1）该队平时佩用氧气呼吸器爬山时，氢氧化钙只用三个多小时就已失效。这种情况未能引起足够重视。对库存的二氧化碳吸收剂不按规定进行检查，而是继续使用。虽然在排放工作时进行更换，但未能全部人员进行更换。致使李某的4小时呼吸器在灾区使用不到3小时，氢氧化钙就失效。这是造成自身死亡的主要原因。
（2）事故后，检查李某的氧气呼吸器，有四个月无检测记录，用后没清洗。这说明对呼吸器维护保养工作存在欠缺。
（3）小队进入窒息区工作时，必须携带备用全面罩氧气呼吸器。第一次进入时将2小时呼吸器带入。第二次进入灾区时小队就没有再带入。在李某因呼吸器中氢氧化钙失效而摔倒时，却无2小时呼吸器及时抢救，造成窒息死亡。
（三）呼吸器系统故障
呼吸器系统存在故障，达不到应有的性能，就会失去保障作用，甚至造成救护队员自身伤亡。 案例三：
1994年8月23日，某救护队在和布克塞尔蒙古自治县二矿北风井五平巷启封火区时，由于4小时氧气呼吸器不完好， CO2吸收剂失效，造成3名救护队指战员窒息死亡。
1.自身伤亡经过：
8月23日13时15分，4名救护队员入井测得气体浓度是：CH4为3.5%，CO2为10%以上，CO无，温度正常。分析认为火区具备了启封条件。15时研究制定了启封火区的实施方案。18时58分4名救护队员再次佩用氧气呼吸器，又携带1台备用AHG—4A型氧气呼吸器、1台光学瓦斯检定器，按照启封方案从北风井入井。在五平巷封闭完和六平巷联通的1号小眼后，准备封闭2号小眼时，1名救护队员倒下，其他3名救护队员把他抬到巷道口时发现已经死亡。此时，又1名队员感到身体不适，其它2名救护队员扶着他往上爬了一段路后突然滚倒在箕斗旁。其它2名队员在没有任何通讯手段及提升设备的情况下，无力救人，只好于20时35分从北风井升井向启封小组汇报。20时43分，葛某和陈某急忙佩用氧气呼吸器，从北风井入井救人。陈某在前，葛某在后。当葛到达箕斗处时，发现陈已经倒下，口具脱落。葛急忙将口具塞向陈嘴中，但塞不进去。葛无力抢救，只好折返艰难地往上爬，于21时13分升井。此时，该矿已没有能力救人，只好求援。自治区救护基地小队入井后，并将3名遇难人员运出地面。 2.自身伤亡原因分析：
（1）仪器完好率极差。对3名遇难者的氧气呼吸器进行检查，3台呼吸器和1台备用呼吸器均不气密；还分别存在高压导管大跑气、自动排气及自动补气过晚、、自动排气及自动补气过早等问题。呼吸器漏气和多处故障，造成呼吸困难而脱落口具，使之窒息死亡。备用呼吸器虽没有使用，但氧气压力仅为7MPa。
（2）没有及时更换二氧化碳吸收剂。按照《煤矿救护规程》规定：“用过的二氧化碳吸收剂，无论使用时间长短，不准重复使用”。而参加启封队员在入井侦察升井以后，没有及时更换二氧化碳吸收剂。这也是发生自身伤亡的一个重要原因。
（3）《煤矿救护规程》规定：“进入灾区侦察或者作业的小队人员不 少于6人，进入前，必须检查氧气呼吸器是否完好，并应按规定佩戴和使用”。救护队指挥员违反规定，冒险进入灾区侦察，严重违章，造成自身伤亡事故。
（4）救护队在启封灾区过程中，地面与井下没有任何通讯设施供通讯联络。而且救护队员均为辅助队员，业务技术素质和安全意识较差，工作经验不足，遇事惊慌失措。
（四）口具鼻夹脱落或不慎碰掉
有些救护指战员在处理事故时，由于灾区条件复杂，急于完成任务；也有些是因为粗心大意，不慎碰掉鼻夹口具造成伤亡。 案例四：
2000年8月26日，在某矿老一采区二片监护充填沙杖子过程中，发生一起救护队员自身伤亡的事故。 1.自身伤亡经过：
采区回风道发现有CO气体后，为控制CO泄漏，矿安排建造沙杖子一道，在进行水砂充填，封堵二片溜煤眼时，CO浓度急剧增高，现场工人难以靠近，充填工作被迫停止。之后，利用风筒建一道简易风幛，控制有毒有害气体。
26日，救护队一小队到老一采区二片辅助转载巷道下部沙杖子进行水砂充填监护工作。9时50分，中队长带领其他8名指战员由风障处进入灾区进行侦察。行进至25m位置，检测气体：CO为2000ppm、CO2为7%、CH4为1%。继续向里行进，巷道内能见度好，温度正常；但巷道支护情况不好，局部地点冒落严重，行走十分困难。在沙杖子处，检测气体：CO为8600ppm、CO2 为26%、CH4 为4%。救护队查看沙杖子没有被损坏，随即组织人员将沙杖子门封好，按原路线撤回井下基地。
根据侦察情况，救护队与矿方协商留下小队长及3名队员负责监护工作，要求每1h进入沙杖子检查一次；其他人员升井。为查看管路情况，小队长带领1名队员进入，留下2名队员待机。在距沙杖子20m处，听到有充填流水声，看到沙杖子无异常情况，小队长打手势返回。向外行走至距沙杖子50m处的冒顶处时，队员听到身后一声响，回头看到小队长已脸朝下摔倒在地上，口具和鼻夹都已摔掉。该队员立即将口具、鼻夹给小队长重新戴上，按手动补给进行大量供氧，考虑自己难以护送出和抢救，就出来到基地求救。3名队员携带2小时呼吸器赶到现场，给小队长戴好，向外抬至100m处时，通风队人员启动了局部通风机。此时中队长带领其他队员也到达现场，将小队长运到基地进行苏生抢救，无效死亡。
2.自身伤亡原因分析
（1）事故发生后，对遇难者佩用的AHY-6型氧气呼吸器进行了全面检查，仪器附件齐全，各项指标均符合规定要求，整机仪器状态良好。造成自身伤亡的主要原因是，巷道支护情况不好，冒落较严重，底板浮煤多，高低不平。小队长在行走时不慎滑倒，造成口具、鼻夹脱落，吸入高浓度有毒有害气体而死。 （2）救护队对灾区侦查后，对存在的困难条件不进行认真分析，没有制定安全措施，即留下3人执行监护。指挥员凭经验，麻痹大意，违反《煤矿安全规程》“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”的规定，以至于小队长摔倒，口具和鼻夹脱落后，因人力不足而无法及时救助，最终造成伤亡事故。
二、预防措施
矿山救护队指战员必须正确认识氧气呼吸器是实现安全救灾的重要保证。救护队员如果不能熟练掌握各种仪器、装备的操作，遇到仪器出现故障不能正确地判断和及时地进行排除，将会危及自身乃至整个小队的安全。因此，加强管理是搞好矿山救护工作的基础，是安全有效救灾的基本保障。矿山救护队必须明确各级指战员职责，严格落实各项规章制度，提高指战员业务技术水平。
1 牢固树立战备观念，强化日常管理工作。
氧气呼吸器故障造成的自身伤亡事故，反映出救护队日常管理工作中的松懈。指战员战备观念不强，对救灾中安全工作的重要性缺乏认识，对氧气呼吸器不按照规定进行检查和维护保养，配用不合格的仪器进行救援工作，以至于在灾区险恶的情况下发生自身伤亡。所以，要强化安全教育，牢固树立战备观念，自觉执行各项规章制度，严格按照规定检查氧气呼吸器及各项技术装备和仪器，对出现的故障及时进行维修和处理；要健全检查记录，落实责任。保证备有一定数量的易损配件，时刻保持各种仪器、装备的完好性。
2、加强学习和训练，掌握装备使用方法。 日常工作中，要加强业务技术理论学习，熟练掌握氧气呼吸器及各种仪器、装备的操作使用和故障排除方法。在窒息区工作出现仪器故障时，要沉着冷静，运用掌握的技能排除故障；不能及时排除时，要用正确的音响信号或方法通知队长或其他队员进行帮助。故障难以排除时，全小队必须立即撤出灾区。
3.进入灾区必须认真进行战前检查。
救护队在进入灾区侦查或工作前，必须按照《煤矿安全规程》规定，认真做好氧气呼吸器的自检、互检工作，确保氧气呼吸器性能和携带的仪器装备完好，确保氧气压力符合规定。指挥员必须进行检查确认，任何情况下严禁使用不合格的仪器装备参与救援工作。
4.抢险救灾必须携带必要的技术装备。
小队进入灾区时，必须按照规定携带2小时呼吸器和备用氧气瓶等必要的技术装备及配件。在灾区工作或行走时，要谨慎小心，防止碰掉、摔倒或冒落煤矸砸掉口具、鼻夹。小队长要经常观察队员的氧气压力，并根据氧气压力最低的1名队员来确定整个小队的返回时间。
5.定期进行仪器维修保养
氧气呼吸器必须按国家计量标准要求校正，使之达到规定标准；使用后必须立即进行清洗、消毒、更换药品、补充备品备件，并严格检查达到技术标准要求，保持战备状态。氧气瓶须按国家压力容器的规定标准，每3年必须进行除锈清洗、水压试验，达不到标准的不准使用。 6．必须保证二氧化碳吸收剂的质量
使用过的二氧化碳吸收剂，无论使用时间长短，不准重复使用；清净罐内的二氧化碳吸收剂，因故连续3个月以上没有使用的，必须重新装药，否则不准使用。对长期库存的二氧化碳吸收剂，应定期化验，对不合格的和已经失效的药品严禁使用。
7.配齐和更新装备
使用正压式全面罩氧气呼吸器等救护新装备，避免因装备缺陷造成救护人员伤亡。救护队必须按《煤矿安全规程》规定，配齐和更新必要的救护装备、仪器，提高救护装备水平。 第二节
违章作业造成事故的预防
许多自身伤亡事故，并不是难以预料和不可抗拒的原因，而是人为因素所致。有章不循、违章作业是造成救护人员伤亡的一个主要因素。违章作业主要是由于安全思想不牢固，在思想上放松警惕，在工作中违犯安全救护法规和措施，以致造成自身伤亡事故。这类自身伤亡事故的发生，看似偶然，实属必然。据统计，1949～2005年10月，因救护指战员违章作业造成自身伤亡人数占死亡总人数的 43.4％ 。
一、事故原因分析
分析许多违章作业造成的自身伤亡事故，有意识的违章表现尤为明显和突出。如不佩戴氧气呼吸器入井、进入灾区不带备用呼吸器和氧气瓶、随意脱下呼吸器、灾区内单独行动、通过或摘掉呼吸器口具讲话、进入灾区侦察时无侦察探险装备、盲目冒险行动等。救护队的违章作业造成自身伤亡是不容忽视的重要因素。 就救护队违章作业的产生原因而言，安全思想不牢是前提，违章作业是表现，自身伤亡是后果。它既有救护队的日常管理因素，又有救护队指战员本身的心理素质因素，还有一些客观条件的因素。日常管理因素中包括日常的“安全第一”、遵纪守法、按章办事的思想教育，救灾基本理论、基本技能的培训以及从严、从实战出发的训练。人的心理活动决定人的行为倾向，抢险救灾时不仅劳动强度大，而且面对恶劣复杂的灾区环境，救护队员的身体健康和生命安全时刻受到威胁，恐惧心理、侥幸心理、麻痹心理、情感心理和依赖心理等不安全心理因素也是导致违章作业的主要原因之一。而救护指战员的身体素质、文化程度低和救灾装备仪器等也影响着救护队员的行为。
（一）通过或摘掉口具讲话
为了保障使用口具鼻夹式氧气呼吸器的安全，历次矿山救护法规中都规定：在窒息区工作时，任何情况下都严禁指战员通过口具讲话或摘掉口具讲话。但是，有些指战员在窒息区执行任务时，习惯于通过口具讲话，有时甚至摘掉口具喊话，从而发生中毒或窒息事故。
案例一：
1989年2月10日，某市救护队3名指战员到蜈蚣窝煤矿启封火区。在启封火区过程中，因摘掉氧气呼吸器口具讲话而造成1名队员窒息死亡。
1.自身伤亡事故经过
2月10日，某市救护队安排3小队队长带领2名队员赴蜈蚣窝煤矿启封火区。3人到矿后，下井对5号密闭进行了检查：CO无，CO2为0.3％，CH４为o．1％。小队长决定将
4、5号密闭各打开一个小口,小队长和队员刘某锁风进入灾区侦察，田某在密闭外待机。5号密闭打开后，检测CO无，CO2为3.5％，CH４为o．5％。进入50米处检测：CO无，CO2为4．5％，CH４为o．７％。这时刘某脱掉氧气呼吸器口具说：“没有一氧化碳，没事。”小队长用手示意刘不要脱掉口具讲话。当他们到1号密闭附近时，检查CO无，CO2为6％，CH４为3．5％。刘又一次脱掉呼吸器口具对小队长说： “没有一氧化碳，没事，打开密闭只管进。”小队长再次示意警告他不要脱掉口具讲话。随后俩人打开了1号密闭，到发火点进行检查，确定火已熄灭，2人立即撤出。行至1号密闭墙外45米处时，刘通过呼吸器口具对小队长说：“我有点头痛，休息休息吧！”当刘坐到地下时，头一歪，口具和鼻夹一起脱落。小队长立即给其佩戴口具，但没能戴上，便迅速返回基地请求援助。由于小队长在灾区工作时间较长，体力消耗很大，已无力再返回灾区抢救。基地待机的只有田某，也不能胜任抢救遇难人员的任务。在这种情况下，矿领导立即通知市救护队，并组织人员抢救。刘被救出灾区后，虽经苏生器抢救，终因窒息严重，抢救无效而死亡。
火区密闭打开后，因矿领导和救护队人员忙于抢救队员刘战彪，对火区没有及时采取有效地安全措施，使已经熄灭的火区又复燃。
2.自身伤亡原因分析：
(1)队员刘某违反《煤矿安全规程》“在窒息区或有中毒危险区工作时，严禁通过口具讲话或摘掉口具讲话”的规定，是造成这起自身死亡事故的直接原因。刘在灾区2次脱掉口具讲话，1次通过口具讲话。当他第—次脱掉口具讲话时，小队长就警告他不要脱掉口具讲话，但却没有引起他的重视，在CO2浓度达6％、CH４为3．5％的情况下，再次脱掉口具讲话；返回途中刘又一次通过口具讲话，导致窒息倒地，口具鼻夹脱落，窒息死亡。
(2)侦察工作严重违反了《煤矿安全规程》“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”的规定，是造成这起自身死亡事故的重要原因。该救护队到矿下井只有3人，其中1人待机，2人进入灾区侦察，没有携带全面罩备用氧气呼吸器进入灾区。因此当队员刘某窒息时，没有足够的力量进行抢救，使其窒息时间过长而死亡。
(3)救护队启封火区，要组织人员对火区启封计划进行学习和讨论，制订出行动计划和安全措施。该队在执行启封火区任务前，既没有对火区气体进行取样化验，又没有制订出启封火区的计划和安全措施，就盲目地打开密闭进入灾区侦察，不仅造成自身死亡，而且导致了火区的复燃。
在窒息区摘掉口具说话或呼喊，比通过口具讲话的危害性更大。例如，l983年7月1日，四川省某县地区救护队处理邻水县新镇公社小煤窑瓦斯事故时，侦察途中，小队长在灾区因仪器故障昏倒，另1名队员见后惊慌失措，摘掉口具呼喊“救命”，发生硫化氢中毒，2人丧生。再如，1988年11月l 8日，在处理某局王庄矿火灾事故时，在灾区，副大队长多次通过口具讲话而中毒。小队长和技术员先后摘下口具向基地人员喊叫：“快拿2小时呼吸器进入!”经抢救，副大队长脱险，小队长因抢救无效而遇难。
案例二：
1983年3月20日10时5分，某矿发生重大瓦斯煤尘爆炸事故。救护队在抢救中，造成2人死亡，5人受伤的自身伤亡事故。 1.自身伤亡事故经过
20日10时零5分发生爆炸后，局救护队先后5次进入灾区侦察找人。最后一次在11111机巷里56m处侦察时,1名中队长因身体素质差，呼吸器鼻夹脱落，摔倒在巷道中。在旁的1名副大队长摘下口具喊话：“拿卡一(2h全面罩呼吸器)来抢救!”队员把小队的2h全面罩呼吸器给中队长戴上得救。副大队长则因吸入1.5～3％的一氧化碳而中毒倒下。闻讯赶来增援的另1个小队长把2h全面罩呼吸器给副大队长戴上。但增援的小队长因呼吸急促口具脱落而倒下。在其它队员返回井下基地的途中，又有4名队员摘掉呼吸器口具说话及身体差而轻度中毒。经过抢救，副大队长和增援的小队长终因中毒严重，抢救无效而死亡。
2.自身伤亡原因分析：
（1）《煤矿救护规程》规定：“小队进入灾区时严禁通过口具讲话。”而该救护队的副大队长看到中队长氧气呼吸器口具脱落倒下后，急忙摘下氧气呼吸器口具喊话，结果因中毒严重而死亡。在处理各类灾害事故的过程中，必须要有严格的科学态度，不能单凭感情用事而冒险违章作业，否则造成后果是不堪设想的。副大队长脱掉口具喊话是造成他自身死亡的主要原因。
（2）《煤矿救护规程》规定：“矿山救护人员在灾区工作一个氧气呼吸器班后，应至少休息一个氧气呼吸器班。但在抢救人员需要连续作战时，经指挥员清点人数，了解队员体质情况，并作短暂休整后，可派小队重新进入灾区。”这次自身伤亡是在第五次进入灾区时发生的，当时指战员不仅体力消耗很大，而且精神也比较紧张。增援小队长就因救人心切，呼吸急促，致使氧气呼吸器口具脱落，在一氧化碳高浓度的灾区巷道里，严重中毒，无法抢救，丢掉生命。另外指战员身体素质差，也是造成这次自身伤亡事故的一个原因。
（二）随便脱掉氧气呼吸器
在实际工作中，有些救护队却麻痹大意，检查有害气体浓度不大或低于规定数值时，就把呼吸器脱下，当情况发生突变时便措手不及。更有甚者，有些救护队竟在窒息区任意脱掉呼吸器。
案例三：
1984年2月29日17时，某矿咸沙坝井排放1145机巷瓦斯，救护队员不佩用氧气呼吸器就进入高浓度瓦斯区，造成3名队员窒息死亡。
1.自身伤亡事故经过
2月29日，调度室安排矿救护队排放瓦斯。在没有安全措施、无人负责组织指挥的情况下，小队长带领队员王某、张某于16时8分下井。3人到达现场后，准备一次性排放1145机巷的瓦斯。进入窒息区后，他们没有检查气体成分就启动局扇，并在风门外脱掉氧气呼吸器休息。30分钟后，1名队员佩戴氧气呼吸器，进入回风交叉口用仪器检查瓦斯，发现沼气浓度很低(上山巷道起坡点向上28米处风筒脱节，虽送风半小时，但新鲜风流不能到达1145机巷迎头，只能从脱节处沿巷道回流，经回风交叉口进入回风流，故此处瓦斯只为O．3～O．5％)，就卸下氧气呼吸器放在交叉口处，返回告知在风门外休息的小队长和另1名队员。3人认为通风后瓦斯低，就都没带氧气呼吸器，一齐进入沿巷道检查。当检查到上山起坡点以下不足30米处时，发现风筒脱节。留下1名队员接风筒，小队长和另1名队员继续向上走进行检查。当2人行至距脱节口14.6米时，留下的1名队员已将风筒接好，并把风流经风筒送至1145机巷迎头，将里面高浓度(95％)的瓦斯排放出来。小队长和另1名队员呼吸到高浓度瓦斯后，瞬间就窒息倒地。在下面的接风筒的队员，一见此状就松开双手上前救助。但只走了9．6米，也被高浓度瓦斯窒息。直到19时30分，才被从地面入井的3名队员发现，但为时已晚，虽立即供风，就地抢救，终因窒息时间太长，抢救无效而死亡。 2.自身伤亡原因分析：
（1） “小队在井下基地的新鲜空气地区时，只有经小队长同意，才能将氧气呼吸器从肩上脱下。脱下的氧气呼吸器应放在安全地点，离小队工作或休息的l地点不应超过5米，而且要有站岗队员看守。”1145机巷已停风近20天，形成一个严重的窒息区，小队长和2名队员到现场后，没检查气体情况就启动局扇，排放瓦斯时又脱下呼吸器，违背有关规定。因此，在灾区不佩用氧气呼吸器是这次自身死亡的主要原因。
（2）按照排放瓦斯措施，矿山救护队要逐项检查，符合规定后方可排放；矿山救护队要组织人员学习措施，并制定自己的行动计划；排放时要有专人检查瓦斯，回风流的瓦斯浓度应符合《煤矿安全规程》的规定。该矿救护队在没有措施、没有人负责组织的情况下，进行排放瓦斯。当送风半小时后，3人一起进入检查，发现风筒脱节也没采取任何措施。因此，排放瓦斯时严重违章作业，也是造成这次自身死亡的重要原因。
（3）《煤矿救护规程》第35条规定。“小队进入灾区侦察或作业的人员不得少于6人，并根据事故性质及需要，携带必要的技术装备\"。而该小队进入灾区排放瓦斯时只有3人，也未按规定携带必要的技术装备。因此，发生意外后，不但无人抢救，也无人知道，过了约3个小时，才被前去侦察援救的队员发现，但为时巳晚。
（三）不带或未佩用氧气呼吸器
《煤矿安全规程》和《煤矿救护规程》都明文规定，矿山救护队员进入灾区或从事井下安全技术工作时都必须携带氧气呼吸器及相关仪器装备，并按规定佩用氧气呼吸器。佩用氧气器是救护队员的生命保障，如果不带或不佩用氧气呼吸器，根本就谈不上做好抢险救灾和安全技术工作。而有些救护队明知故犯，在处理灾变事故时，行动前没有制定和研究作战计划和安全措施。在组织人员进行侦察时，不佩用氧气呼吸器，也不检查灾区各种有害气体的成分盲目进入灾区。结果造成自身伤亡，这些教训非常深刻。
案例四： 1979年9月7日，某地区救护队在处理放羊冲煤矿火灾事故时不带和不佩用氧气呼吸器,导致4名救护指战员死亡。 1.自身伤亡事故经过：
7日5时，2名工人在四号下山装煤时，随手将煤石灯挂在棚梁上。装好煤推车出井，灯未取走。待2人返回原处时，挂灯处的木垛已起火燃烧。事故发生后，该矿组织人员积极进行灭火，在灭火过程中5人CO轻度中毒，为此该矿撤出井下人员，停止风机运转，召请地区救护队帮助处理。
地区救护队于15时15分到达事故矿井。由于没能看到图纸，救护队在领取任务时，该矿指导员划着示意图，介绍了矿井情况、着火经过和人员中毒情况，并说：“从进风侧经三号上山可到大巷着火点，这段通风没有问题，人可以进去。”16时左右，救护队由该矿指导员等3人带领入井。救护队除1人在坑口检修氧气呼吸器外，只有6人佩带氧气呼吸器（救护队支书、1名队员和矿3名工人都未佩带氧气呼吸器）。救护队背的氧气呼吸器、CO检定器和瓦斯检定器都没有使用。当人员走到四号上山口着火点时，走在前面的周某用手摸着火的木架后说：“火已熄了！”说完便失去知觉，中毒倒下。其他人看见前面有人倒下，便调头往外跑。背有氧气呼吸器的队员在慌忙中也没佩用。4名队员和维修工跑出井后，大声呼救。风机启动后，该矿的3名就业人员冲进井下，在三号上山附近背出1名遇难人员。跑出井口的4名救护队员作了短时的休息后，佩用呼吸器进入灾区，把其他6名中毒人员抬到新鲜空气地点，交该矿人员陆续运出地面。经医务人员多方抢救除1人脱险，其余6人（4名救护队员、矿方2名）由于CO中毒时间较长，抢救无效不幸死亡。
2.自身伤亡原因分析：
（1）救护队入井灭火时，未佩用氧气呼吸器，导致C0中毒，是这起事故的直接原因。严重违反“在任何事故情况下，禁止不佩用氧气呼吸器的小队入井。”的规定。救护队在入井前，矿领导对灾情及该矿在灭火时5人CO轻微中毒而昏倒的情况已经说明，但是救护队明知火区CO已达到对人具有危害的浓度，仍不佩用氧气呼吸器入井，并且还让不戴任何防护仪器的领导及工人一同入井。特别是在处理这次火灾事故时，救护队指挥员竟然与另一名队员不带氧气呼吸器入井，严重违反有关规定。
（2）矿井发生火灾等重大事故后，矿山救护队必须首先组织侦察工作，准确探明事故性质、原因、范围、巷道设施、通风、瓦斯等情况，并制定救护队的行动计划，处理事故的安全措施。救护队指挥员在行动前没有制定和研究作战计划和安全措施，在组织人员进行侦察时，也不安排检查灾区有害气体，并由不佩用防护仪器的该矿人员带领，盲目进入灾区。思想上过于麻痹，这是这次事故的一个重要原因。
（四）进入灾区人数不符合规定或单独行动
救护法规中明文规定：“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”“在窒息区工作时，任何情况下都严禁指战员单独行动”。这样规定是考虑到遇上意外情况时，队员之间能够相互照应，及时进行救助避免自身伤亡。可是不少灾变处理中违反这些规定，造成救护人员伤亡。 案例五：
1981年12月26日，在处理某矿瓦斯煤尘爆炸事故时，救护队一名副小队长在灾区内单独行动，一氧化碳中毒身亡。
1.自身伤亡事故经过：
24日17点左右，某矿发生瓦斯煤尘爆炸事故。26日八点班，直属中队四小队执行搬运222回风掘进头遇难人员的任务。开始顺利地抬出4人，稍事休息后第二次进入。当运送第6名遇难者行至距离新鲜风流150米处时，负责携带2小时氧气呼吸器的副小队长，看到自己佩用的4小时氧气呼吸器氧气压力只剩下7 MPa，加上体力消耗过大便着慌了。他作手势向小队长报告压力情况，要求先出去。小队长示意距新鲜风流不远了，同意副小队长独自先走。当副小队长走有20米距离时，将2小时氧气呼吸器放在一块容易看到的矸石上，向外又走了5米，遇到一处冒顶。他翻越冒落矸石时，不慎跌倒，将鼻夹碰掉，因高浓度一氧化碳中毒而失去知觉。10分钟后，搬运遇难者的队员到达此处，迅速给副小队长佩用2小时氧气呼吸器并抢运到新鲜风流中。虽经苏生抢救，但因中毒严重而牺牲。
2.自身伤亡原因分析：
（1）在灾区内，副小队长要求一个人先出去，小队长竟然违犯“小队在窒息区工作时，救护队员相互距离必须保持在彼此能看到或听到音响信号的范围内。在任何情况下，严禁单独行动”的规定，同意副小队长先走。由于副小队长单独行动，因此在灾区遇险后，无人能够及时抢救，造成一氧化碳中毒死亡。这是这次自身伤亡事故的直接原因。
（2）救护队进入灾区侦察和从事救护工作时，要保留5 MPa气压供返回途中万一发生故障时用。副小队长认为自己氧气压力低，加之体力消耗过大，并考虑到距新鲜风流较近，因此急于要求单独离开灾区，这种要求是没有依据的。副小队长的氧气呼吸器当时还有7 MPa，完全可以正常退出灾区，即使氧气压力不足，也可以更换二小时氧气呼吸器，安全撤出。所以，副小队长不能理智的决定自己的行动，是一个主要原因。
（3）222回风掘进工作面灾区距离长达450米，一氧化碳浓度为1.5～2％，沼气浓度在10％左右，加上灾区巷道支架全部摧垮，搬运遇难人员工作要在冒落巷道中进行，这些不利条件直接威胁着救护队员的自身安全。在此之前，已有2名救护队员在该巷道执行任务时出现一氧化碳中毒现象，但是没能引起指挥人员的重视，违背了“确知人员已经牺牲时，必须先恢复灾区通风，再进行处理”的规定。如果恢复通风以后，再搬运遇难人员，此次事故完全可以避免。因此，指挥部当班救援任务安排不当，也是造成自身伤亡事故的一个重要原因。
（五）违反纪律擅自处理事故 案例六：
1996年9月5日23时40分，某局救护中队队长，在金钱的诱惑下，严重违章违纪，擅自前往高桥矿处理火灾事故时，造成自己死亡，教训极为深刻。 1.自身伤亡事故经过：
高桥矿因发生火灾将井口封闭，l996年7月启封后，发现井下巷道失修严重，且一道巷十字头处冒实。9月5日井下发现有烟雾。矿主向救护队求援，中队长和一名副小队长带了一台呼吸器和一台自救器前往。
到事故矿井后中队长让矿主借来瓦斯检定器和一氧化碳检定器，因没有一氧化碳检定管，又回队取来10支。副小队长有所顾虑地问呼吸器检查没有，中队长说检查了、没问题。把井口打开一部分，烟雾很大，检查一氧化碳为0.05 % ，沼气2％，中队长佩用呼吸器入井，让副小队长留守地面。下井联系信号采用在中队长的灯带上系黑皮电线向下走，副小队长负责放线，拉三下向上收回电线。当中队长下井行至30米时，副小队长喊中队长让检查气体，中队长大约停留4分钟，继续下行直到笫一个十字交叉口(当时准备的黑皮线仅到第一交叉口长度)。大约停留40分钟左右，副小队长感到手中的电线拉动三次，于是开始收线，收了20米时，突然用力也拉不动线了，松了一下，又开始往上拉，并感到很轻，当时副小队长认为中队长走得快，其结果只拉出了一个线头，电线断了，一分钟后听见井下中队长在喊，但听不清喊话内容，副小队长赶紧打开自救器，由于匆忙把自救器拉坏了，于是又采用开动局扇向下送风，并叫矿上二人下井抢救，二人用湿毛巾堵住口鼻下去了，l0分钟后，又叫矿主派一个人下去，并交待不管怎样见到中队长后上来说一声。又过了10分钟，井下人说中队长已不行了，见到他时口具脱落，掐人中也没有反应。乔让矿主安排人把中队长弄上来，返队给值班队长和矿领导做了汇报。 救护队9月6日零晨2点半赶到事故矿井时，中队长已从井下运出，抢救无效死亡。
2.自身伤亡原因分析：
（1）中队长使用的氧气呼吸器是一个请假多天队员的仪器，事后经全面检查，正负压不合格，仪器不气密；仪器排气过早；氢氧化钙可能失效。因此，佩用不合格氧气呼吸器，在灾区吸入有毒有害气体，导致慢性中毒，造成体力下降；加之仪器排气早，补气频繁，造成氧气压力下降快，在返回20米时氧气压力已消耗尽，不得不脱掉口具呼救，吸入大量有毒有害气体，促使了中队长中毒死亡。这是事故的直接原因。
（2）违犯《煤矿救护规程》及事故出动程序的要求，没按不少于6人的战斗小队带齐装备；井口更没足够的待机人员及急救器材，而此次却是死者一人下井，背的还不是自己的呼吸器。严重违章违纪是本次伤亡事故的主要原因。
（3）作为一个中队长，不能有效地制订对指战员行为的制约机制，自觉的遵守和接受监督，反而成了严重违章违纪的带头人。在市场经济、利益驱动的社会环境中，忽视了思想政治教育，对一些不良的社会风气不但不能抵制，反而成了拜金主义的追随者，这是造成这次事故的思想根源。
（六）不带探险装备进入灾区
《煤矿救护规程》规定：\"进入灾区侦察，必须携带必要的装备。视线不清时应用探险棍探测前进，队员之间要用联络绳联结。\"有的救护队麻痹大意，在复杂的救灾环境中仍然不以为然，结果导致自身伤亡。
案例七：
1981年10月2日20时30分，某局救护队驻焦坪矿区中队,进入灾区不携带和使用探险装备，走错路线，致使5人中毒死亡，1人重伤。 1.自身伤亡事故经过：
10月2日20时30分,两个救护小队到达烈桥煤窑后，进入一号巷探查，发现着火点已冒顶，温度42℃。两队在一号巷垒砖闭一个，40分钟完成。为了彻底隔绝火区，10月3日3时，调动3小队在与火区相通的二号巷打荆芭闭。施工时将人员分成两组，穿插进行。在未拉引路线的情况下，第一组由共5人首次进入，15分钟完成了预计工作量，安全退出。第二组由小队长带领，共6人在巷道两帮各打柱一根。到约定时间后，未见返回。在井下基地待机的2名救护队员前去查看，只见柱子已打好，预计工程量已经完成，但未见人员返回。在煤窑工人配合下，队员拉上引路线寻找，在距2号巷道口以西40米处，发现5名生命垂危的队员。接着又在岔口附近发现另1名队员，正伏在地上向前来救护的人摆灯。营救人员先把这名摆灯的队员抬上来，后又将其他5人陆续抬出。但这5人因一氧化碳中毒严重，经多方抢救无效而死亡。
2.自身伤亡原因分析：
（1） 救护队进入灾区时，应携带探险绳等必要的装备，并且要规定返回的时间，并用灾区电话与基地保持联络；在巷道交叉口要设明显的标志，防止返回时走错路线。而由小队长带领的第二组进入灾区侦察并执行任务时，一是未用灾区电话与井下基地保持联系，二是将引路线绳放在地面不用，三是在巷道交叉口不设明显标志。因此，在完成预定的工作量后，出来时走错了方向，6人也走散，结果5名队员在窒息区内中毒牺牲。进入灾区不携带探险装备，是这次自身伤亡事故的主要原因。
（2）矿山救护队处理火区时，要制订出行动计划和安全措施。而该队既没有取样化验分析，又没有有制订安全措施，在未向局救护队请示汇报的情况下擅自进行处理。这是造成5名队员牺牲的重要原因。
（3）矿山救护队在高温区进行工作时，应采取降温措施以保证矿山救护队的安全。而该队指挥员违背了这一原则，明知进入火区工作温度高、湿度大，未采取任何降温措施和限定工作时间的情况下，竟然让队员进入工作，使指战员在高温区集体中暑，口具脱落，CO中毒死亡。
二、预防措施
矿山救护队出现的各种违章作业现象，反映了救护队的日常管理松懈和训练工作存在薄弱环节，没能实行严格的军事化管理，指战员业务技术素质低，对救灾工作的复杂性缺乏认识，存在着侥幸心理。 预防违章作业的根本途径，就是加强安全思想教育、严格管理，严格训练，认真落实责任制。救护指战员必须熟悉并掌握有关救护法规的内容，在实际工作中严格贯彻执行。每个救护指战员都应自觉遵守有关安全法规，并有权利制止任何人的违章作业。
1.救护队进入灾区前，指挥员必须认真组织进行战前检查，防止仪器存在故障而不能及时发现。每个指战员既要为自身安全负责，也要为整个小队负责，通过进行严格的战前检查，确保装备仪器性能完好。
2.矿山救护队在进行抢险救灾工作时，进入灾区的小队人员不得少于6人,必须携带全面罩呼吸器和氧气瓶等必要的技术装备和配件，并按规定佩用氧气呼吸器。在窒息区或有中毒危险区工作时，小队长应使队员保持在彼此能看到或听到信号的范围内；任何情况下都不允许指战员单独行动。
3.小队在井下新鲜空气地点待机或休息时，氧气呼吸器应放在附近的安全地点，离待机或休息地点不应超过5m，而且要有队员看守。要对风流可能产生的变化情况预先进行分析，防止发生风流逆转是造成救护人员措手不及。
4.佩戴负压氧气呼吸器时，严禁通过口具讲话或摘掉口具讲话。出现突发意外时，要沉着冷静，采用正确的方法进行救助。平时要加强更换氧气瓶和全面罩呼吸器的训练。
5.侦察时，井下基地设待机小队，并用灾区电话与侦察小队保持不断联系。只有在抢救人员的情况下，才可不设待机小队。如果侦查小队没有按时返回或通讯中断，待机小队应立即进入救援。
6.灾区巷道内存在烟雾、视线不清或条件复杂时应用探险棍探测前进；小队进入时应铺设引路线或在巷道交叉点设立明显标志，队员之间要用联络绳联结，以免走散而出现意外。
7.为保证重大事故井下抢救工作的顺利进行，应在靠近灾区的安全地点设立井下基地，并选派具有救护知识的人员担任基地负责人。
8.救护队必须加强安全思想教育，全面实行严格的军事化管理，认真完善和落实各种规章制度，培养指战员的高度组织纪律性，养成遵纪守法，服从命令，听从指挥的良好习惯；真正做到令行禁止，政令畅通，造就一支政治合格、技术过硬、执行命令坚决的队伍。 第三节
指战员身体素质造成事故的预防
矿山救护队是处理灾变事故的主力军，救护指战员素质的强弱直接影响着抢险救灾工作的开展，影响着救灾决策完成的速度、完成的质量,对救灾成败起着重要作用。良好的身体素质是适应救灾需要，安全完成抢险救灾任务的最基本保证。
一、事故原因分析
救护队指战员如果身体素质差，就不能满足高强度、大劳动量的抢险救灾工作需要，在恶劣环境中难以完成救灾任务，而且可能造成自身伤亡。据统计，1949～2005年10月，救护指战员因身体素质差在抢险救灾中造成自身伤亡占死亡总人数的3.7％
案例一：
1969年7月24日，某局救护队在处理狼尾沟矿二水平火灾事故中，某矿救护队副中队长因为身体素质较差而不幸牺牲。 1.自身伤亡事故经过：
狼尾沟矿由于二水平配电盘爆炸引起木支架着火，造成多人伤亡。唐山矿等救护队赶到时，火已蔓延到井口。为了掌握灾区情况，副中队长带领1个小队由回风井进入侦察。由于回风巷的塌陷，进入灾区的通路只有箕斗井。6时左右，井简温度降至40℃时，唐山矿救护队又开始了行动，一路仍由副中队长带领1个小队由箕斗井下去，并从一条常年不用的眼进入灾区侦察。当行到第二眼时，副中队长身体支持不住，在眼内晕了过去，脱掉了口具(距下边平巷2米左右，前面的同志已下到平巷)。由于小队未带两小时呼吸器和自救器，不能实行互救，只能派人升井取两小时呼吸器和担架。在现场的人员虽然采取塞口具、按手动补给的方法抢救，均未奏效。终因中毒严重死亡。
2.自身伤亡原因分析；
(1)该副中队长身体素质较差，精力不足，是造成这次伤亡的最主要原因。23日晚进入回风侦察，消耗了很大体力，本应很好地休息，但因要整修氧气呼吸器，休息时间很短。体力尚未恢复又进入灾区侦察，所以，才造成此次事故。
(2)没有按规定携带齐小队装备，小队未带两小时呼吸器和自救器，以至于失去应急抢救机会，这是造成这次伤亡事故的一个重要原因。
有的队员因身体素质差或者带病工作，在执行抢险救灾任务时出现危险后，其他人员为积极抢救遇险队员，在慌乱中还会扩大事故 案例二：
1959年6月12日，某局华丰矿救护队，在本矿二号井的回风井探测水位时，1名队员因身体虚弱而窒息死亡，另4名队员在抢救时也窒息死亡。 1.自身伤亡事故经过：
由于东翼回风井水位上升，二号井通风不良，瓦斯积聚。决定由救护队检查水位上涨情况，以便恢复该井。6月12日早7时30分，队长要队员王某一起去回风井。王说自己正患泻肚。队长也没说什么，两人到回风井下到第五贯眼处，检查沼气为7％，二氧化碳大于10%。2人佩用氧气呼吸器继续向下走，到第七贯眼处发现水位上涨到七贯眼下2米处。测完水位后即返回，王在前，队长在后，相距l～2米。行走约8～10米，王突然跌倒，口具脱落。队长立即上前给其戴口具，但因牙咬得很紧戴不上，就用毛巾将口具捆在王嘴上后，跑到井上求救。救护队副队长得知后，慌忙派4名队员佩带氧气呼吸器及抢救装备，跑赴回风井救人。4人行至五贯眼时，将苏生器、氧气瓶放在此处；在七贯眼将王抬至六贯眼下15米处时，4人全都倒下。在五贯眼观察安全的一人看到后，向上跑去报信。救护队副队长听了事故情况后，佩用氧气呼吸器到现场看了一下。当发现自己的氧气压力只剩3个时，便立即往井上跑，请求矿务局救护队援助。中午12时，局救护队将5名队员抬出井口时，虽经多方抢救，但因窒息时间过长而死亡。
2.自身伤亡原因分析：
（1）这次自身死亡直接原因是由于队员王××身体虚弱，带病从事救护工作而造成的。事后检查他的氧气呼吸器时，发现唾液盒含胶管内有血迹，表明他是带病勉强下井，由于身体虚弱在坡度大的井巷中工作时产生虚脱现象，而失足倒地被二氧化碳窒息死亡。
（2）救护队员在进入灾区工作前，要把自己身体的不正常情况及时报告队长。下井前这个队员就告诉队长自己患泻肚了，但没说明身体虚弱到什么程度。队长对患病的队员没能尽到关心爱护的职责，使之带病工作，是造成队员王××伤亡的主要原因。
（3）《煤矿安全规程》规定：“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”。而该队进入窒息区探测水位时，只有两人进入灾区检查。发生事故后，另1人就难以进行有效的抢救。这是造成自身伤亡事故的重要原因。
（4）安排4名队员救人时，指挥员既不带队下井也没有指定负责人，对灾区情况和注意事项也不作出说明和安排。致使4名队员在抬运人员时,行进了23 米即先后倒地窒息。队长在组织指挥上的失职，救护队员身体素质及业务技术水平差，导致参加抢救的4名队员死亡，也是造成事故扩大的重要原因。 二、预防措施
救护工作的特殊性要求指战员的身体状况必须能够适应艰苦环境，当身体不适或者身体有病时则不能进入灾区工作，以避免造成扩大事故。指挥员应关心和掌握队员的身体状况，科学安排救护力量，合理确定工作量，保证救灾工作的安全进行。
1、选拔新队员必须严把身体素质关
《煤矿安全规程》对矿山救护队员的身体条件作了明确规定，救护队必须按照规定，坚持原则进行严格选拔新队员，这是搞好抢险救灾工作的基本条件，也是避免救护人员自身伤亡的重要保证之一。对于不合格人员，宁缺毋滥。新招收的矿山救护队员身体必须符合矿山救护队员标准，并经过培训、考核、试用，取得合格证后，方可从事矿山救护工作。
2、强化体质训练
救护指战员必须有强健的体质，在处理事故时，才能在复杂艰难的条件下完成救援任务。因此，强化救护指战员的体质训练，是杜绝救护队自身伤亡的重要措施之一。救护队必须从难、从严、从实战需要出发, 加大日常体质训练强度并使之成为自觉行为；特别要坚持高温浓烟演习和耐力训练，以适应复杂的救灾环境。只有平时多流汗、战时才能少流血。
3.定期对救护指战员进行身体检查
矿山救护队指战员每年应进行一次身体检查，对身体不合格或超龄人员，必须及时调整并妥善安排，并使35岁以下的队员经常保持2/3以上。救护大队应建立稳定的救护指战员进出机制，使救护队伍始终保持年轻化，对患有疾病和身体条件不能胜任救护工作的人员，严禁继续从事矿山救护工作。
4.矿山救护队在执行应急救援工作时：
（1）指挥员必须注意队员的身体状况，尤其身体相对较弱的队员，合理布置安排工作，团结互助，发挥集体的力量和智慧，安全完成救灾任务。同时，要利用一切可能的条件，改善工作环境，减轻指战员体力消耗，切忌采用人海战术和打疲劳战，严禁带病工作，切勿超出自身能力盲目进行救援。
（2）救护指战员在灾区遇有身体不适时，要沉着冷静，及时通知队长或队友进行求救。发现有队员身体不适时，全小队必须立即撤出。
（3）救护指战员工作一个呼吸器班后，必须按照规定进行休息，确保体力的恢复后，才能重新佩戴氧气呼吸器工作。
5.各级领导要关心爱护救护人员的身体状况，合理调动救援队伍； 在保证安全救援的前提下,安排救护人员当班的工作量,。切勿以正常的生产工作环境来布置安排灾区工作。救灾工作中，指战员付出的体力消耗和所承受的困难是常人无法想象的。只考虑完成救援任务，不考虑指战员身心的承受能力，脱离实际的强制命令是不可取的。 第四节 技术措施不当造成事故的预防
矿井发生灾变事故后，加强抢险救灾的组织与指挥，是迅速有效处理矿井事故的关键，也是杜绝救护队自身伤亡的一个重要环节。救灾过程中，由于灾变处理技术措施不当，不仅达不到有效救援的目的，反而会扩大事故，并且造成救援人员的自身伤亡。据统计，1949～2005年10月，由于技术、组织措施不当造成救护指战员自身伤亡占死亡总人数的15.1%
一、事故原因分析
（一）技术措施不到位 案例一：
1975年11月9日，某矿务局权台矿321采面发生冒顶事故,矿救护队在抢救人员时，由于技术措施不当，不进行临时支护，被采空区涌入的煤、矸埋住2人，其中1人牺牲。
1.自身伤亡事故经过：
321采面由于地质变化,采用以掘代采及房柱式等采煤方法。11月9日中班,1名采煤工与放炮员进入二斜巷内装药时，突然碎矸、煤从老塘涌出，顶板也发生冒落，2人全身被埋。 副班长及采煤工人立即进入抢救。
19时10分，矿救护队由队长率6名队员出动。19时25分，3名先到的队员抵达事故地点。他们既没等队长，也没研究抢救方案及措施， 2名队员立即进入抢救。，其余的队员及矿领导等陆续赶到现场。2名队员互相配合，很快将放炮员扒出。正在抢救另1名被埋工人时，从老塘突然涌出大量碎煤、矸，将被埋的采煤工和7名参加抢救的人员全部埋住。经奋力抢救， 4人先后脱险，而1名救护队员及3名采煤工尚未救出。局救护直属中队于10日4时将被埋人员全部扒出，3名采煤工和1名救护队员终因抢救无效而死亡。
2.自身伤亡原因分析：
(1) 救护队在处理冒顶、抢救被埋人员时，技术措施不当，未对空顶和冒落地点进行支护，是造成这起自身伤亡的直接原因。对于被埋、被堵的人员，应在支护好顶板的情况下，用掘小巷、绕道通过冒落区上部空间或清理塌落物接近他们。不管采用哪种方法，都要架好临时支架。救护队在进入事故地点扒人时，应首先支护好顶板，防止继续冒落,以确保被埋及抢救人员的安全。但是救护队却急于救人，未采取这些技术措施。当采空区煤矸再次大量涌出时，造成事故扩大，并导致4人(其中1人为救护队员)死亡。
(2) 事故发生后，现场无人统一指挥。救护队在处理事故时，既未制定行动计划，也未研究安全措施，是造成这起自身伤亡的另一个重要原因。由于没能进行临时支护等防止跨落措施,,当煤、矸从采空区迅速涌入事故地点时，由于无思想准备及安全防范措施，所以束手无策，无法脱身，从而扩大了事故。
（二）灭火技术措施不当
矿井发生事故后，矿山救护队在组织抢救的过程中，必须按照规定的技术程序组织每一项工作。如发生火灾后，救护人员用水直接灭火时，水流不要对准火焰中心，而应从火焰的外围喷洒,随着燃烧物温度的降低，逐步逼向火源中心。灭火时要有足够的风量，使水蒸汽直接排入回风道。但是，有的救护队在用水扑灭火灾时，由于措施不当，将水流射向火焰中心，或打钻向火源灌水，或灭火时风流不畅造成水煤气爆炸导致救护人员伤亡。这 案例二：
l966年l2月15日，辽阳烟台煤矿救护队在处理该矿东六坑自燃火灾时，由于灭火技术措施不当，造成水煤气爆炸，致使4人死亡。 1.自身伤亡事故经过：
1966年12月15日10时多，在八片二井密闭内发现明火。矿里的几名技术人员立即到火区地点看火情，发现木段密闭已被火烧坏，密闭内有明火。决定采用注水方法，把明火灭掉后再封闭。救护队负责分班注水，每班四人；坑口配备辅助人员，配合工作。18时，救护队人员和坑口辅助人员入井后，首先在被火烧坏的密闭外又建了一道木板密闭，然后向火点插入二根水针，水管的主管是三吋，接出两根水针，人员全部撤到离小井15米以外入风侧。18时20分打开水龙头开始向火区注水，注水时间约30分钟，突然听到轰的一声响，密闭内发生了爆炸，大量的水蒸汽迎风喷出，当即伤亡多人。经抢救无效4人死亡(其中救护队1人)，重伤14人。
2.自身伤亡原因分析：
（1）这次事故处理失败的主要原因是：把两根水针直接插入火点，产生大量水煤气。违犯了救护队在用水直接灭火时，水流应从火源外围喷射，逐步逼向火源的中心，逐渐地消灭火源的规定。
(2) 用水灭火时，为了防止水煤气爆炸，必须要有充足的风量和畅通的回风巷。而在处理这次事故中，对注水后产生的大量水蒸汽和其它有害气体如何排出，以及密闭内存在明火能否导致事故的扩大缺乏考虑。另外，火区回风侧冒落严重，在灭火前救护队又在入风侧打了1道板闭，使火区与外界隔绝。致使注水后产生的大量水蒸汽及密闭内其它有毒有害气体不能排出，造成爆炸事故。
（三）技术措施运用不当
在处理事故时，技术措施运用要能够最大限度的减少人员伤亡、缩小灾区、加快抢救进度。特别是处理矿井火灾时，救护队不能正确运用通风技术手段，违背救灾要求，则会造成自身上网事故。 案例三：
1981年11月17日，某矿务局马田矿艾和山井因放炮引起煤与瓦斯突出，后又导致矿井火灾。救护队在处理事故时，由于通风技术措施不当，发生瓦斯爆炸，造成11人死亡（其中救护指战员9人），3人重伤。
1.自身伤亡事故经过：
11月17日6点45分，马田煤矿艾和山矿井南226采区一3石门放炮时，发生煤和瓦斯突出。突出煤800吨，堵塞巷道215米，涌出瓦斯约4万米。大量瓦斯沿串联风路扩散。在+20底板运输巷6号交叉点遇电机车火源发生燃烧。
事故发生后，工区辅助救护队立即下井进行抢救。矿救护队值班小队7点零8分赶到井口，未见任何领导，也不询问事故情况，就同当时从井下出来的3名辅助救护队员一起下井。在+90一横洞交又口，检查一氧化碳O．4％，瓦斯大于10% 。全小队7人进入到+80水平往下20米处发现一名受伤人员，将人员救出；第二次进入灾区，在+60甩道交叉口救出两名受伤人员。矿救护队在向调度室汇报现场情况后，又第三次进入灾区，在+20底板运输巷5号交叉点同工区辅助救护队汇合。两队向2号交叉点行进中，突然发生瓦斯爆炸，牺牲救护队指战员9人，技术员2人，重伤3人。
2.自身伤亡原因分析：
(1)在处理这次火灾事故时，救护指挥员未采取措施加大灾区风量，以降低风流中的瓦斯浓度，并将其控制在没有爆炸的危险的范围内；发现瓦斯浓度高时，并且有一氧化碳存在时，指挥员不仅没有立即撤出灭火人员，采取相应安全措施，还第三次组织救护队进入灾区。
（2）工区辅助救护队与矿救护队先后下井，灾区瓦斯从燃烧到爆炸的间隔时间为95分钟。在这95分钟中间，对事故不作认真分析，没有制定具体的抢救方案和安全措施，缺少统一指挥。如果现场指挥员能根据突出的具体情况，采取措施，加大灾区风量，降低风流中的瓦斯浓度，把瓦斯浓度控制在没有爆炸危险的情况下，可以避免扩大事故。
(3)矿救护队到达事故矿井，没有询问清事故性质，就盲目下井。两个队进入灾区都没有100％的瓦斯检定器，不能随时准确地掌握瓦斯变化情况及含量，指导抢救工作。
（四）技术措施组织不力
在处理事故过程中，一旦制定了技术措施，就必须按照措施严格执行，确保措施实施的科学性、严肃性和时效性。救护队在对封闭的火区进行启封前，应在锁风的情况下进行详细侦察；启封火区时，要采取逐段恢复通风的方法，认真检查各种气体浓度和温度变化情况。有复燃危险时，必须立即重新封闭火区。采取锁风措施不当造成复燃，则会引发新的事故。 案例四：
1970年7月16日，辽宁省抚顺局龙凤救护队启封胜利矿501—1号火区时，在进行火区侦察时，将密闭打开一个洞，但进入后未及时封上，没有采取锁风措施。恢复灾区通风时，不仅未一段一段地进行，还带风接风筒。更为严重的是，因风筒不够，间隔了3个小时才将风筒接到位置。由于长时间向灾区供氧，使火区死火复燃并发生瓦斯爆炸，造成6人死亡。
（五）技术措施缺乏科学性
在制定抢险救灾技术措施时，必须充分考虑现场情况，依据《煤矿救护规程》，依靠科学，确保措施制定的可靠性和安全性。如救护队采用隔绝法封闭火区时，应先建造临时密闭墙，然后建造永久密闭墙。在有瓦斯、煤尘爆炸危险时，还应设置防爆墙。在防爆墙的掩护下，建立永久密闭墙。思想上不重视，不按要求执行，在封闭火区时，就容易发生伤亡事故。 案例五：
1958年11月14日，四川省南桐矿救护队封闭火区时发生瓦斯爆炸，1名队员牺牲。 1.自身伤亡经过：
14日2时30分, 四川省南桐煤矿二井41 7(急倾斜)采空区因自然发火引起瓦斯爆炸。该矿救护队对火区采取封闭措施进行处理，即在火区进、回风侧先建4 m2左右的沙袋防爆墙，再建永久密闭墙。沙袋墙于15日6时前建好。当救护队在418石门处(巷道断面为9 m2)建永久密闭掏槽时，火区又发生瓦斯爆炸，将防爆墙顶部炸开3 m2的口，掀走砂袋160多袋，使1名队员丧生，另1人重伤，并轻伤2人。 2.自身伤亡原因分析：
据分析，矿山救护队在封闭火区时，所采取的技术措施有不妥：一是封闭火区时，按照规定先设置防爆墙(该矿当时被定为超级瓦斯矿)、再建永久密闭。但救护队在设置砂袋防爆墙之前却先建板闭；二是不从实际出发确定防爆墙的厚度，418石门断面大(9m2以上)，但此处防爆墙厚度仍为4.5 m，故达不到抗爆的承受力。而在其它地点建的防爆墙，其厚度虽为4 m左右，但由于巷道断面小，发生爆炸后砂袋墙完好无损。
（六）未指定安全措施
事故抢救过程中，针对灾区内的变化情况，要制定适时的技术措施，确保每一步行动的安全。如在密闭的火区中如果发生爆炸，破坏了密闭墙，不采取安全措施或采取措施不当，救护队前往恢复密闭墙或探险时极易发生伤亡事故。
案例六：
l995年9月25日12时20分，石嘴山矿务局二矿2323 运顺停掘工作面自燃发火，在抢险救灾过程中发生重大瓦斯爆炸事故，死亡8人，重伤1人。
1.自身伤亡事故经过：
事故发生在二矿23采区第二亚阶段南异二层煤2323采面运顺停掘工作面。9月25日0时44分，发现巷道距迎头17～26米段顶板出现少量烟雾，经查没有发现明火。由于无法进行直接灭火，指挥部决定建造板闭封闭火区，并备运防爆材料施工防爆墙。
6时40分，板闭施工完毕，将该掘进头封闭。此时闭内气体CH4：2.4％。 C02：1.4％，C0：0.05％，温度260C。7时08分，现场报告板闭内发生瓦斯爆炸，板闭被鼓开。指挥部决定由现场指挥，副指挥会同矿安监处长、副总带领两个救护小队赶赴现场抢险救灾。为防止灾害扩大，加速备料，在板闭外侧3 m左右处施工防爆墙，继续封闭火区。l0时30分，救护队在无监控瓦斯技术手段的情况下，开始施工防爆墙。12时20分，在防爆墙即将收尾时再次发生瓦斯爆炸，防爆墙和墙外巷道棚子被摧垮，发生冒顶，埋压9人。
l3时58分，被埋的9人中，有1名被救脱险，其他8人遇难(其中救护队员7人)。
2.自身伤亡原因分析：
（1）发生第一次瓦斯爆炸后，在板闭外侧3 m左右处施工防爆墙，继续封闭火区；救护队缺少监控瓦斯技术手段。违背了“密闭的火区中发生爆炸密闭墙被破坏时，严禁派救护队恢复密闭墙或进行探险，应在较远的安全地点重新建造密闭”的规定，是造成这次伤亡事故的直接原因。
（2）在高瓦斯区采用板闭停风灭火措施是不适宜的，停风引起瓦斯积聚，使灭火问题复杂化，灭火引起的瓦斯积聚是这次事故的主要原因。
二、预防措施
进行抢险救灾工作时，全面了解掌握灾情，制定方案正确，安全措施得力是圆满完成救援任务的重要前提。因此，指挥部在制定救灾方案时，一定要根据客观情况，认真分析事故发生的主要原因、事故的基本性质、事故地点的条件，以及事故发展的趋势；充分考虑救援过程的人力、物力能否满足救援工作的需要；还应预测事故发展将可能造成不良后果的因素以及应急措施。。矿山救护队在处理事故时，一定要认真研究和制定自己的行动计划和安全措施。
1．遵循客观规律，科学指挥抢救
矿井发生灾变事故后，加强抢险救灾的组织与指挥，是迅速有效处理矿井事故的关键，也是杜绝救护队自身伤亡的一个重要环节。抢救指挥部应按照客观规律，科学地组织与指挥矿井的抢险救灾工作。 2．每个矿井必须编制矿井灾害预防和处理计划和应急预案
由于煤矿生产条件复杂、情况特殊，这就决定了发生灾害的可能性。因此，每个矿井都应根据《煤矿安全规程》的规定，编制《矿井灾害预防和处理计划》和应急预案，在搞好矿井灾害预防的前提下，根据矿井自然灾害因素和预想可能出现的事故，预先制定处理各种灾害的措施办法和行动计划并认真组织进行演练。当矿井一旦发生事故时，就可作为处理事故、抢救人员的行动纲领，避免指挥失误，以便及时消除灾害或防止扩大事故。这是避免受灾矿井各级领导在忙乱中违章指挥的一条重要措施。
3．矿井各级领导必须熟悉矿山救护的基本知识和战术指挥原则
矿井的各级领导，如果不熟悉矿山救护基本知识和战术指挥原则，一旦发生事故后就可能会决策失误。因此应通过培训学习有关救护专业性法规，了解矿山救护队的工作性质，掌握处理矿井各种灾害事故的行为原则和安全技术措施，正确运用灾变时的通风控制技术等。
4．矿山救护指挥员必须提高救援指挥能力。
通过培训提高救护指挥员的技术、管理和指挥水平，在确保救护队自身安全的前提下，根据事故处理方案提出科学的救护行动计划，正确、灵活地进行救援指挥。要坚持救护指挥员的任职条件, 保证救护指挥员的质量。在救灾工作中，救护指挥员应严格履行职责，对救护队抢救工作具体负责。
5．救护队要不断提高业务技术理论水平
矿山救护队应在搞好日常技术管理工作的前提下，对处理矿井各类事故的行动原则、技术措施进行系统的学习，熟练地掌握各项规定，在抢险救灾中认真贯彻执行，杜绝事故处理时技术上的失误。要结合矿井救护的实例，在指战员中进行通风理论的学习和研究，熟练掌握灾变处理的通风控制技术，以保障救护队的自身安全和救灾时对通风的要求。
6.推广使用新技术和新装备
救护队由于技术和装备等问题造成的自身伤亡，是救护手段落后也是重要原因之一。随着时代的发展，依靠科技进步，推广使用灭火、灾区通讯、检查化验新技术和新装备，改善救护手段，提高应急救援能力，这是杜绝救护队自身伤亡事故的有效途径。 第五节 违章指挥造成事故的预防
矿井发生灾变事故后，加强抢险救灾的组织与指挥，是迅速有效处理矿井事故的关键，也是杜绝救护队自身伤亡的一个重要环节。据统计，1949年至2005年10月，由于受灾矿井的各级领导违章指挥造成的救护队自身死亡占救护队总死亡人数的12.4％。由此可见．违章指挥造成的自身伤亡比例是不小的。在矿山应急救援工作中，应当特别注重以人为本的理念，首先保证救援者的安全，然后才是抢救遇险者。
一、事故原因分析
（一）指挥灭火不当
矿井火灾事故处理难度较大，特别是组织直接灭火时必须掌握灾区内气体的变化情况，当无法确定有瓦斯爆炸危险时，严禁救护队冒险灭火。 案例一：
1983年4月11日，某局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，由于领导违章指挥，在第五次冒险进入独头巷道洒水灭火时，发生了瓦斯爆炸事故，死亡25人，伤16人，其中救护指战员死亡11人，伤10人。 1.自身伤亡事故经过：
事故前，3115掘进工作面已掘547.4米，尚差4米即到开切眼位置。11日0时53分，因放炮导致瓦斯燃烧。为了扑灭火灾，救护队第一次进入该巷侦察，行进到第二部刮板输送机中段时，因烟雾大而停止前进，退出后建议采取封闭措施。第二次进入该巷侦察时，发现掘进头烧了1节风筒，有1个炸药箱在火边处，里面有炸药雷管，温度为40℃，瓦斯为5.7%。第三次，救护队按照领导下达的抢炸药的命令，进入该巷将炸药运出。这次冒险成功后，矿领导又违章指挥，命令救护队第四次进入灾区灭火。退出灾区后，救护队汇报了该巷的火情：火源离掘进迎头40多米，烧棚处的瓦斯浓度为8~10%，温度45℃ ，棚顶有1尺厚的青烟。这说明暗火还是存在，并且有扩大的可能。但是，在井下指挥灭火的局、矿领导，当听到发火点附近有1根水管破了皮垫，形成水幕，未发现明火的汇报后，便认为火已经熄灭。1名正在井下指挥灭火的副矿长竟向地面调度室打电话，提出可以恢复生产。为了给恢复生产创造条件，他们不考虑发火巷道中存在的隐蔽火源，不考虑风筒烧断后巷道迎头形成盲洞积聚了大量的瓦斯，又同意救护队第五次进入该巷接胶管，到掘进迎头洒水灭余火。第五次进入时，驻矿救护队队长先带领队员拿扳手、斧子、胶管进去。约20分钟后，局直中队技术员又带人进入接应。11日6时零3分，在洒水灭独头巷道的余火时，发生了瓦斯爆炸，导致这次自身伤亡事故的发生。
2.自身伤亡原因分析：
（1）《煤矿救护规程》规定：“矿山救护队到达井下，已经知道发火巷道有爆炸危险，在不需救人的情况下，指挥员不得派小队进入火源地点冒险灭火或探险。”在救护队处理3115独头巷道火灾时，第2次进入灾区，检查温度为40℃，瓦斯浓度达5.7%，并发现装着炸药雷管的箱子在里面。在随时都有爆炸危险的情况下，矿领导下达了冒险进入灾区抢炸药的任务。冒险抢救成功后，瓦斯浓度由巷中的0.9%，迅速增加到巷口的1.4%时，矿领导又违章指挥，再次组织救护队进入500多米的灾区直接灭火。救护队第4次进入灾区时，测得瓦斯浓度为8%～10%，温度45℃棚顶有较厚的青烟，暗火随时有蔓延扩大的可能。在这种情况下，局、矿领导又指挥救护队第5次进入洒水灭余火。这几次的冒险行动都是违章的。因此，违章指挥是造成这次自身伤亡的主要原因。
(2)《煤矿救护规程》规定：“平巷独头巷道迎头发生火灾，瓦斯浓度不超过2%时，要在通风的情况下，采用干粉灭火器、水等直接灭火。灭火后，必须仔细清查阴燃火点，防止复燃引起爆炸。”3115机巷风筒烧断后，巷道迎头成了盲巷，积聚了大量的瓦斯，在烧棚处测得瓦斯浓度8%～10%，进行灭余火前，有人提出先送风排出瓦斯，后灭余火，有人提出先洒水灭余火。但最后确定的方案是先洒水灭余火，结果在高浓度的瓦斯巷道里洒水时，余火露出，引起爆炸。这是引起这次自身伤亡的直接原因。
(3)《煤矿救护规程》规定：“矿井发生重大事故后，必须立即成立抢救指挥部，矿长任总指挥，矿山救护队长为指挥部成员。”在处理这次火灾事故时，很长时间才成立井下临时指挥部，但指挥部并没有认真研究灭火方法，一个副局长、三个矿长、一个生产处长下井后仍然是多头指挥，这是造成这起自身伤亡的一个重要原因。 (4)《煤矿救护规程》规定：“井下基地应设置在尽量靠近灾区、通风良好，运输方便，不易受爆炸直接冲击的安全地点。”在第4次进入灭火后，没有认真研究考虑当时问题的严重性，而向地面汇报：“明火已全部扑灭。”在井下指挥灭火的副矿长还盲目的向调度室打电话，提出可以恢复生产。在“明火已全部扑灭，可以恢复生产”这种麻痹思想的支配下，不仅没有及时撤出一部分人员，并且使参加指挥灭火的局、矿干部和其他灭火人员等，都围集在3507上山地段。第5次没有进入直接灭火的救护队员，在3507上山离3115巷口不远的地点待机，实际上这里成了井下基地。发生爆炸后，井下基地的队员受到直接冲击，死2人，伤10人，扩大了自身伤亡人数。
（二）违章指挥封闭火区
《煤矿救护规程》规定，火区内发生瓦斯摧毁了密闭墙，不得派救护队恢复被爆破摧垮的密闭。特别是在封闭火区的过程中，必须时刻关注火区内气体的变化，当发生瓦斯急剧上升时必须立即撤出施工队伍。 案例二：
1961年4月24日，北票矿务局台吉矿救护队，在封闭该矿二井一300米水平东二采区第四层煤火区时，由于指挥部违章指挥，发生瓦斯爆炸，牺牲8人，受伤2人。
1.自身伤亡经过：
台吉矿二井系高沼气和有煤与沼气突出的矿井。东二采区四层回采结束时，已有自然发火预兆，4月封闭。4月23日19时40分，救护队对东二采区进行检查，发现入风侧一300米水平的
4、
5、6三条石门的红砖密闭全部被摧毁(为4月23日火区发生第一次爆炸所致)。6石门四层巷西50米处巷道冒顶并有白烟，风向不正常。瓦斯浓度为0.7～1.0％、CO浓度：为O．03％、巷温为22.5℃。
矿领导决定建造5道板闭，重新封闭火区，并在各板闭外建草袋装黄土(厚2米)的防爆墙。任务全部完成，为防止向火区漏风，增加防爆墙的强度，时隔4个小时，矿领导决定于24日9时10分出动救护队7个小队及部分兼职队员共70余人，对入风侧的
4、
5、6石门的防爆墙进行加固。
4石门、5石门的防爆墙完成后，人员撤出升井。13时15分，救护队开始建造6石门防爆墙。约14时，防爆墙处的CH4浓度开始速增，仅几分钟时间，即由0.8％上升到4.6％。救护队指挥员感到问题严重，小队长立即到井下基地汇报，要求矿领导尽快采取措施。14时10分火区内发生第二次爆炸，在6石门加固防爆墙的13名指战员中，3人遇难，2人受伤，8人脱险。
2.自身伤亡原因分析:
（1）“火区封闭后，人员应立即撤出危险区。进入检查和加固密闭，要在24小时之后进行。”而该矿领导却违章指挥，竟然命令救护队在封闭火区后4个小时就进入加固防爆墙，发生第二次瓦斯爆炸距救护队重新封闭完火区的时间只有9个小时。因此，造成这起自身伤亡事故的主要原因是由于违章指挥所致。
（2）在密闭的火区内，如果发生爆炸，破坏了密闭墙，禁止派救护队前往火区恢复已破坏的密闭墙，或者探险。只有在火区内可燃气体浓度已无爆炸危险时，方可进行火区封闭作业。如果不能肯定火区可燃气体无爆炸危险，则要在距火源较远的安全地点建造密闭。矿领导在决定重新封闭火区时，未采取措施排放火区瓦斯，也未在安全地点采取气样，在不能肯定火区内可燃气体已无爆炸危险的情况下，距被爆炸破坏的密闭附近重新密闭，也是造成这起自身伤亡事故的重要原因。
（3）《煤矿救护规程》：规定：“处理矿井瓦斯、煤尘、火灾事故时，必须指定专人捡查瓦斯和煤尘，观察灾区气体和风流的变化。当有爆炸危险时，矿山救护队必须将全部人员立即撤到安全地点，然后采取措施排除爆炸危险，否则，指挥部必须采取保证安全作业措施。”作业地点瓦斯迅速上升，救护队虽然感到问题严重，但指挥员只是派小队长到基地汇报，要求矿领导尽快采取措施；其余人员仍在继续施工，而未能当机立断，迅速将人员撤到安全地点。作业地点瓦斯浓度于14时开始迅速上升，此时将救护队人员迅速撤出危险区，则可避免这起事故。救护队在瓦斯迅速上升，有爆炸危险时而未及时撤人，是这起自身份亡的重要原因之一。
（4）没能建立有效的通讯联系，作业地点距井下基地200多米，通讯依靠人员往返传递，在发生紧急情况时，不能及时指挥救护队的撤离。
（三）违章指挥抢救遇难人员
矿井发生瓦斯爆炸事故之后，经救护队侦查，在确认遇难人员无生还可能的情况下，要尽量采取恢复通风的措施，防止“用活人换死人”的事情发生。 案例三：
1993年10月27日10时32分，某矿南山7#层303盘区8317准备工作面发生瓦斯爆炸事故。在事故抢险过程中，2名救护队员不慎一氧化碳中毒，其中1名因抢救无效死亡,导致了事故的扩大。
1.事故处理经过:
事故发生后，矿救护队抢救出6名受伤人员。局救护大队对两个工作面进行全面侦察，发现18名遇难人员，分布在8317工作面里切眼和外切眼之间的顺槽巷内。其中，5317巷9名，2317巷9名。外切眼以里，CO浓度均为10000ppm以上，CH4最大浓度为4%。在8315工作面发现10名遇难人员，CO浓度为24ppm，CH4浓度为1%。据此，指挥部决定在恢复通风之前，集中在井下基地的6个救护小队将8317工作面顺槽的18名遇难人员搬运到盘区巷。由救护队监护矿工搬运8315工作面的10名遇难人员。
救护队六个小队分别进入灾区。以小队为单位，4人一组向外搬运遇难人员。走在后面的某矿救护中队的4名队员，在5317巷里切眼附近将1名遇难人员搬到担架上正准备向外抬时,其中1名队员突然栽倒,口具脱落。其他3名队员见状惊慌失措。1名队员通过口具大声呼喊求救。走在前面的局救护大队的2个小队听到呼救声，立即返回，将倒地的队员口具强行复位的同时，一面用担架向外抬运中毒队员，一面又派人通知外面的小队将2小时呼吸器送入。在搬运途中，
