人民调解协议书
编号：（2016）坛调字第 号
当事人填写信息：自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。
申请人:________________________________________ ___________________________________________________
被申请人：_____________________________________ ___________________________________________________ 纠纷简要情况：
__________与_________因______________________纠纷，调解申请人为维护其合法权益，于______年___月___日向坛山街道人民调解委员会申请调解。
依据《中华人民共和国人民调解法》、《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》等法律法规的有关规定，结合本地公序良俗，经坛山街道人民调解委员会依法组织双方当事人进行调解，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、___________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
二、履行协议的方式和期限：
___________________________________________________ ___________________________________________________
三、本协议是双方当事人真实的意思表示，经人民调解委员会调解达成的调解协议，对双方具有法律约束力，双方当事人均愿意按照约定履行各自的义务，人民调解委员会可对调解协议的履行情况进行监督，督促当事人履行约定的义务。
四、本协议自双方当事人签字和人民调解员签名并加盖人民调解委员会公章之日起生效。
五、本协议自生效之日起30日内，双方当事人认为有必要的，可以共同向人民法院申请确认该协议的法律效力。
六、经人民法院确认调解协议有效后，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以在人民法院依法确认该调解协议产生法律效力之日起二年内向人民法院申请强制执行；人民法院依法确认该协议无效的，当事人可以通
过人民调解方式变更调解协议或者达成新的调解协议，也可以在法律规定的时效内向人民法院提起诉讼。
七、本协议一式三份，双方当事人各执一份，人民调解委员会存档一份，均具有同等的法律效力。
申请人（签名或捺印）：_______________________ 被申请人（签名或捺印）：_____________________ 调解主持人（签名）：_________________________ 调解员（签名）：_____________________________ 记录员（签名）：_____________________________
2016年___月___日
人 民 调 解 书
编号：（2016）坛调字第 号
调解单位： 坛山街道人民调解委员会
调解员： 当事人（申请人）： ，男（女）， 族， 身份证号： 住 ， 代理人： ，男（女）， 族， 身份证号： 住 ， 当事人（被申请人）： ，男（女）， 族， 身份证号： 住 ， 代理人： ，男（女）， 族， 身份证号： 住 ，
当事人因 纠纷，经 坛山街道人民调解委员会的调解员 依法进行了调解，当事人自愿达成了如下协议内容：
坛山街道人民调解委员会（公章）
2016年 月 日
调 解 申 请 书
当事人填写信息：自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。
申请人:________________________________________ ___________________________________________________
被申请人：_____________________________________ ___________________________________________________ 申请事项:请求坛山街道人民调解委员会根据事实和法律依法调解申请人与被申请人__________________纠纷。
事实与理由：
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
申请人认为，为维护其合法权益，根据《中华人民共和国人民调解法》第十七条之规定，特向人民调解委员会提出申请，请求人民调解委员会根据事实和法律，依法及时的调解申请人与被申请人之间的纠纷为盼！
此致
坛山街道人民调解委员会
申请人：____________ 2016年___月___日
附：申请人的身份证复印件和相关证据。
民间纠纷受理登记表
纠纷类别: _____________ 编号: ______________ 受理日期： 2016 年___月___日
当 事 人：
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 纠纷简要情况：
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 调委会主任审批意见：
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
2016 年_____月_____日
接受人民调解声明书
坛山街道人民调解委员会：
在本人与______________的_____________________纠 纷中，本人自愿接受贵调解委员会的调解，遵守调解纪律，履行调解协议。
特此声明。
声明人（签字）：___________
2016年___月___日
人民调解告知书
根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，现将有关事项告知当事人，请当事人认真阅读并签字。
一、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：
（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；
（二）不违背法律、法规和国家政策；
（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
二、当事人在人民调解活动中享有下列权利：
（一）选择或者接受人民调解员；
（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；
（三）要求调解公开进行或者不公开进行；
（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
三、当事人在人民调解活动中履行下列义务：
（一）如实陈述纠纷事实；
（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；
（三）尊重对方当事人行使权利。
四、人民调解员工作纪律：
人民调解员在调解工作中有下列行为之一的，由其所在的人民调解委员会给予批评教育、责令改正，情节严重的，由推选或者聘任单位予以罢免或者解聘：
（一）偏袒一方当事人的；
（二）侮辱当事人的；
（三）索取、收受财物或者牟取其他不正当利益的；
（四）泄露当事人的个人隐私、商业秘密的。
五、注意事项：
法人或其他组织参加调解的，应当提交法定代表人身份证明书和营业执照副本（复印件）。当事人委托他人参加调解的，应出具授权委托书，委托书应当载明委托事项和权限。
当事人阅读后签字：___________
坛山街道人民调解委员会 2016年___月___日
调 查 笔 录
时 间：______________ 地 点：_______________ 事 由：______________ 参加人：_______________ 记录人：______________ 调查人：坛山街道人民调解委员会，以下简称“问” 被调查人：____________，以下简称“答”
笔录内容:
调查人（签名）：_____________________________ 被调查人（签名或捺印）：_____________________ 参加人（签名或捺印）：_______________________ 记录人（签名）：_____________________________
2016年 月 日
调 解 笔 录
时 间：________________地 点：________________ 事 由：________________调解员：________________ 调解主持人： 彭兆印 记录员： 章强 当事人填写信息：自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。
申请人: ___________________________________________ _______________________________________________________
被申请人：__________________________________________ _______________________________________________________
笔录内容
记录员：依照《中华人民共和国人民调解法》第一条、第二条、第三条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条之规定，现就申请人_____________与被申请人_____________关于__________________________纠纷进行调解。
本纠纷经人民调解委员会审查，符合人民调解受理范围，坛山街道人民调解委员会根据调解纠纷的需要，指定调解委员彭兆印、章强分别担任本次调解的主持人和记录人。人民调解委员会将本着自愿、平等、合法和保护当事人权利的原则，使用明法析理，及时、就地进行，防止矛盾纠纷激化的调节方法，依照有关法律、法规、国家政策和本地的善良习俗，在当事人平等协商、互谅互让的基础上，通过说服、疏导等方法，提出纠纷解决方案，帮助当事人自愿达成调解协议，调解现在开始。
调解主持人：现在对当事人及其代理人的身份进行核对。 申请人:姓名________性别____民族____年龄（出生年月）_______________职业或工作单位______________________住所（查验身份证）_________________________________________。
申请人代理人：姓名________性别____民族____年龄（出生年月）_______________职业或工作单位_____________________住所_____________________________________代理权限（宣读授权委托书）__________________________________________
_______________________________________________________ ______________________________________________________。
被申请人：姓名________性别____民族____年龄（出生年月）_______________职业或工作单位______________________住所（查验身份证）______________________________________。
被申请人代理人：姓名_______性别____民族____年龄（出生年月）______________职业或工作单位____________________住所________________________________________代理权限（宣读授权委托书）__________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________。 调解主持人：当事人对对方当事人和委托代理人身份、资格是否有异议？ 申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：经审查当事人和委托代理人参加本次调解活动，符合有关规定，可以参加调解（不能参加调解的说明理由）。
调解主持人：首先再次确认双方当事人是否愿意调解？ 申请人：同意调解。 被申请人：同意调解。
记录员：现在宣布调解纪律。当事人、参加旁听人员必须遵守本调解纪律，不得喧哗、吵闹、鼓掌，未经主持人同意不准随意走动；不准有实施其他妨碍调解活动的行为；调解主持人有权制止任何影响调解进行的行为。
调解主持人:双方当事人是否有申请证人作证？如有申请证人作证的，为公正调解本纠纷，请证人暂时到会场外等候，待需要证人作证时再传叫。
申请人：____________________________________________
被申请人：__________________________________________ 调解主持人：坛山街道人民调解委员会现在对__________ 与__________的______________________纠纷开始调解。根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，在人民调解活动中，纠纷当事人享有以下权利：自主决定接受、不接受或终止调解；要求有关调解人员回避；不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；自愿达成调解协议。履行以下义务：如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；遵守调解规则；不得加剧纠纷激化；自觉履行人民调解协议。
调解主持人：当事人对上述权利和义务是否听清？ 申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：当事人对调解员和记录员是否申请回避？ 申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：双方当事人是否有邀请亲属、邻里、同事或者具有专门知识、特定经验的人员或者有关社会组织的人员等参与调解？调解委员会将支持公道正派、热心调解、群众认可的社会人士参与调解。
申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：根据《中华人民共和国人民调解法》第三十一
条、三十三条的规定，经本调解委员会支持达成的人民调解协议书，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行，双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认。
申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，现在依法对__________与_________的______________________纠纷开始调解。首先进行纠纷事实调查核实，由申请人或者其委托代理人简要陈述事实理由和调解要求。
申请人：陈述事实理由和调解要求（见调解申请书）。 调解主持人：被申请人，你对申请人的事实陈述是否有异议？
被申请人：__________________________________________ 调解主持人：本调解委员会向双方当事人核对几个问题，希望双方当事人如实回答？
申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：对双方当事人认可的证据和事实，本调解委员会予以确认而作为本案调解的依据。下面归纳本案争议焦点：
１、________________________________________________ ２、_______________________________________________
双方当事人对主持人归纳的焦点是否有异议或者补充？ 申请人：没有异议 被申请人：没有异议
调解主持人：现在由申请方或者其委托代理人围绕本案的焦点进行发言。
申请人：____________________________________________ _______________________________________________________ 调解主持人：现在由被申请人对申请人的第一次发言进行辩论。
被申请人：__________________________________________ _______________________________________________________ 调解主持人：现在由申请人进行第二次发言，刚才已陈述的观点，请不要再重复。
申请人：____________________________________________ 调解主持人：现在由被申请人对申请人的第二次发言进行辩论，刚才已陈述的观点，请不要再重复。
被申请人：__________________________________________ _______________________________________________________ 调解主持人：双方当事人还有需要补充的吗？若没有，请作最后陈述。
申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________
调解员分别与申请人、被申请人交谈
调解主持人：经过分别交谈，本调解委员会针对此纠纷作出如下处理：
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 以上处理意见大家有无异议？
申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ （如有异议，在进行交谈）
调解主持人：依照《中华人民共和国人民调解法》的有关规定，双方当事人本着互敬互让、平等自愿的原则，是否愿意达成协议？
协议内容：
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 申请人：____________________________________________ 被申请人：__________________________________________ 调解主持人：鉴于双方当事人愿意达成协议，希望双方及时履行协议的内容。（鉴于双方当事人不愿意达成协议，依照《中华人民共和国人民调解法》第二十六条之规定，调解委员会将终止本案的调解。一方当事人为维护自身的合法权益，可就此纠纷向人民法院提起诉讼，也可以通过仲裁、行政等其他合法途径解决。）双方当事人经阅读调解笔录确认无误后，请在调解笔录签名或捺印，本次调解到此结束。
申请人（签名或捺印）：_______________________ 被申请人（签名或捺印）：_____________________ 调解主持人（签名）：_________________________ 调解员（签名）：_____________________________ 记录员（签名）：_____________________________
2016年___月___日
纠纷结案报告单
申请人________与被申请人________因为___________ 纠纷一案，本调委会根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，于_____年___月___日立案受理。经调解，申请人________（代理人________）与被申请人________（代理人________）于_____年___月___日达成调解协议（没有达成调解协议），已于_____年___月___日告知申请人________被申请人________。
承办人：________________
坛山街道人民调解委员会
回 访 记 录
时间：__________ 地点： 坛山街道办事处 调解协议书编号__________
回访人（人民调解委员会调解员）：______________ 记录人（人民调解委员会调解员）：______________ 被回访人：____________________________
回访事由：当事人对（_2016_）调字第______号人民调解协议的实际履行情况及当事人对调解委员会的工作要求。 回访情况： 回 访 人（签名）： 被回访人（签名或捺印）： 记 录 人（签名）：
2016年 月 日
