调查笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
调查人： 工作单位：
参加人： 工作单位：
记录人： 工作单位：
被调查人： 性别： 年龄： 出生日期：
身份证号码
现住址 联系方式
你好，我们是 街道人民调解委员会调解员 ，今天就双方申请 街道人民调解委员会调解 纠纷一案依法进行调查取证，根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，你可以自主表述意愿，是否接受调解？如自愿调解，请如实陈述此次调查，并提出相关证据，请问听清楚了吗？有无异议？
被调查人：
问：请陈述一下纠纷的基本情况。
被调查人：
问：请陈述一下对此纠纷的诉请及要求？
被调查人：
问：有什么证据需要提供的吗？
被调查人：
问：以上笔录请你仔细阅看。如若遗漏或错误，请提出，我们给予更正，请签字确认。
《人民调解卷宗：调查笔录.doc》
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