第五期医保管理师学习心得
贵阳爱尔眼科医院医保科主任
王海琴
2014年8月21日至24日，有幸参加了在贵阳举行的第五期全国医院医保管理师岗位能力培训。短短的四天，充实、紧张，每一天都有新的收获，现在回想起来，还历历在目。
人社部社会保险事业管理中心吴光主任的授课为我们展开一幅全民医保的宏图，从医保的基本原理入手，介绍基本医疗保险的体系制度。随着生活水平的提高，人口的老龄化，患者对医疗的需求是无限的，医学新技术的发展，医疗机构扩张式的发展，两者之间存在一种博弈。现阶段基本医保参保人数超过13亿（含新农合8.02亿人），覆盖面达95%以上，几乎是全民医保，作为第三方购买服务的医疗保险经办机构需要有更多的话语权和管理权。医疗保险从本质来说，是一种保险，如果管理不好，就会存在风险。医保责任、基金压力越来越大，因此十八届三中全会明确提出，要建立更加公平可持续性的社会保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度，改革医保支付方式，健全全民医保体系。支付方式改革最重要的内容就是总额控制，付费方式由后付制转向预付制。通过总控，让医疗保险经办机构以收定支、收支平衡，略有结余，使医疗机构合理配置资源、合理诊疗、控制成本、规范行为，减少不必要的浪费。段政明处长对《医疗保险定点医疗机构协议管理》的讲解，让我对协议的理解有了更深的认识。要把握好协议管理与卫生部门管理的关系、协议管理与医疗保险行政管理的关系。要管理好服务对象、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，明确双方的责任、权利和义务。
中医科学院西苑医院孔伟主任的授课《从临床医师到医保管理的角色转换》最能引起我的共鸣，因为我也是当了十年的内科主任后兼任医保科主任。总额预付制对医保办提出了更高的要求，医保的管理越来越科学化、精理化、数据化，加强各项医保指标的动态监测，为医院决策提供有力的数据支撑。加强沟通与协调，院外与上级有关部门沟通，为医院争取最大利益；院内与医务处、院感等医疗管理部门沟通，规范医疗行为，避免不合理费用发生、增加合理收入；与信息中心沟通，利用信息系统减轻医生的工作负担。孔主任还教授了很多实用的方法，如加强全员培训，充分发挥科主任、质控员的作用，最大限度争取临床科室的理解、配合和支持。处理好医保管理与医疗收入、医保与医政的关系。北京大学人民医院高彤处长指出，一个人的成功，15%靠专业知识，85%靠人际沟通。推荐的几本好书《颠覆医疗》、《第三次工业革命》都非常值得一看。要将医保政策宣传和培训工作重点前移，审核重心前移，变终末审核为加强重点过程审核，建立医疗机构与医保管理部门的沟通协商机制。首都医科大学宣武医院的焦卫平主任则是分析医保数据分析的重要性，以及在总额预付下医保的精细化管理。胡瑞荣主任从医政管理的角度分享了临床路径管理重要的现实意义，可以规范医疗服务、提高医疗质量、保证医疗安全、控制医疗成本、减少资源浪费、获得最佳服务。北京市医保中心的杜鑫主任和韩波部长介绍了北京基本医疗保险付费方式和费用监控及费用审核中的常见问题，了解各种拒付的原因，这些对定点医疗机构都是非常宝贵的经验。上海医保办公室的李秀娟处长介绍了各类支付方式的特点，特别是分析如何确定总额的划分比例，这些对贵州即将要实行总额控制都很有借鉴意义。最后天津的李强院长和武警总医院的卜晓英主任则从医院管理者的角度分享了医保控费和医疗质量管理的实用经验。
四天的课程一逝而过，但留给我的却是无尽的思考。这次的培训，医疗保险经办机构、定点医疗机构、分管医保的政府部门领导，从不同角度、不同层次传授医保知识，对定点医疗机构医保管理不仅有理论上的提高，更有增加了实战的技巧，这些都是难得可贵的。感谢中国医师协会组织的这期高水平的培训，让我终生受益！
