两票制 营改增：动了谁的钞票？
导读具体而言，两票制、营改增、流通自查等相关政策对行业的影响是较为复杂且受到多重因素影响的2016年似乎注定是一个各项政策的井喷之年，一致性评价、分级诊疗、两票制、二次议价、处方外流、医药流通自查、共建科室收紧、大型设备采购趋严等等，其中很多政策变化都可以达到引发“行业震动”的级别，这也让跟踪行业政策的小伙伴们十分挠头（实际上，不少政策甚至逼得工商业企业也是焦虑非常），为此一段时间以来我们也撰写了多篇随笔，与大家共同探讨政策对行业多方面的影响。
前日，我们组织了福建地区的系列调研，拜访了多家商业、工业公司（调研情况详见后续纪要暂且不表），我和同事着实为营改增之下开具“增值税专用发票”的事情所困扰（还没感受到困扰的小伙伴们，在这里也当提个醒），又恰逢自查之火烧向了医药流通领域（详见我们撰写的相关政策简评），这次我们就围绕这个“票”，来聊聊两票制、营改增、流通自查等政策涉及到的医药购销中颇为“灰色”的部分。
首先，说说现状。药品流通现行的主要有三种模式，高开自营、高开代理、低开代理（高开、低开的含义科普如下图），在这三种主要模式之下，根据不同品种的产品属性，不同地区的商业环境，不同企业的处理方式等因素的差异，相应的在实操中做一定调整。其中，高开自营既企业高开票至配送商业公司，营销行为、费用支出等在企业体内由企业员工执行；高开代理既企业高开票至配送商业公司，将给予代理商的返利以服务外包、咨询费用等形式进行支付；低开代理既企业低开票至代理商，经过“一系列流程”高开票至配送商业公司，而这“一系列流程”就包括我们常说的“挂靠、过票”等，这种模式的形成一方面与对于分散的医疗终端进行营销和商品配送的实际需要有关，另一方面也与在税收这一层面“截留利润”有关（药品营销隐性支出造成的巨大购销差价所产生的增值税和所得税），在医药行业的购销过程中实际上较为普遍。
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一、高开低开的科普【强行插入的官方科普：根据某直辖市食药监局官网的信息指引，“挂靠”就是无证人员以有证企业的名义，并利用其提供的便利条件从事药品生产、经营活动。挂靠可分为“单挂”和“链条挂”，“单挂”是指直接挂靠到有证企业的无证人员没有后续挂靠的行为。“链条挂”是指直接挂靠到企业的无证人员下面又发展了单层或多层次的继续挂靠行为，同层里又挂靠有单个或多个无证人员。“走票”就是无证人员只单纯借用有证企业的票据、证照，在支付一定的税款及费用后，使其药品销售行为合法化的一种药品经营活动。】
具体到实务层面，此前一个较为经典的做法是代理商同时进行零售和医院两个渠道的药品，将购进的药品以现金交易的形式“折价”销售给零售企业不开税票，获得现金、发票；同时，低价购进医院渠道药品，高价销售至医院开税票；以零售业务的购进发票冲销进项税，以其现金支付相关的营销支出（账外）。尽管零售业务由于折价销售产生了亏损，但其产生的税票就可以将医院业务的购销差价空间大幅缩小，进而使得增值税和所得税大幅下降，同时解决了营销支出（营销费用、回扣等）没有票据的问题，最终在整体上实现了盈利（零售药店也由于全现金结算，既享受了采购折价，也规避了自身的税收抵扣问题）。
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二、过票做平进销项的示意图随着市场的逐步“成熟”，分工进一步细化，逐步产生了大量的“过票走票”公司，代理商可以通过购买税票的方式进行简化操作。这种医药购销的操作模式就导致了“多票”的产生（高开模式也并非都是“两票”），如果说这种看上去“层层加价”的模式导致了药品价格的所谓“虚高”并不妥当，这种方式实际上最重要的作用在于在购销环节“规避”了部分税款，依照各类草根调研的情况可以截留“增值部分”约6%-10%左右的应缴税款；而两票制与营改增形成政策组合拳之后，冲减发票将更难获得，相关截留将有所减少（可以通过注册“小微企业”化整为零进行部分规避），购销环节整体的税收成本增加。
现状如此，改革之下必有应对。总体上，从“多票”向“两票”的改革对于高开自营的企业来说，影响较小，而对低开代理模式的企业影响则十分显著（高开代理模式介于两者之间）；而从宏观来看，所谓应对方式实际上无非是工业企业或者商业企业，将原先体外的票据、资金、货品流程（如有）纳入到体内进行。但落实到如何进行这种调整，却是一个受到多重因素影响“具体问题具体分析”的多维问题，按照字面政策简单推演的结果可能在部分情况下并不可靠： 图
三、经销商被将被上下游收编以配套政策区分： 配送企业数量——若该地区限制药品配送企业的数量，政策导向提升医药商业的市场集中度，则企业将倾向于将第一票开至在区域内具有较大市场份额的优势企业，以通过该企业强大的配送覆盖能力减少配送商数量限制对于产品终端覆盖的影响，利好大型商业企业；如果该地没有相关限制（或者短期内并没有配套政策具体强化商业集中度提升），那么企业为了尽量减少对此前销售渠道的影响，可能会采取跳过高级别经销商，而直接将第一票开至低级别经销商的分散网络模式，此种模式实际上并不会在短期内提升大型商业企业的市场份额，部分没有掌握终端资源的全国总代可能会日渐式微。
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四、不限制配送商数量下企业的一个合理选项“两票”严格程度——目前，“两票制”尚在试行和逐步推广中，各地的政策要求并不统一和明晰，以集团内部调拨是否不记“票数”为例（两票制之下，体外医院业务的调拨业务势必逐步萎缩；同时，由于对走票的打压，代理商对零售药店折价现金销售的模式将日渐式微，药店抵扣进项税之下也将减少现金交易的比例，大型商业企业零售市场的调拨业务可能会增长），福建执行严格化的两票，对大型企业销售公司和商业集团内部调拨均不认可，因此产生了“子公司”向“分公司”转变的情况，但在全国范围内，受限于地方税收的影响，这种转变实际上会遇到不小的障碍。而依照江苏省相关会议的精神，其对这类内部调拨记零票，这种模式将更有利于商业企业依靠强大的品种优势和网络覆盖，进行区域拓张。简单地说就是相对宽松的两票制更利于大型商业企业区域扩张。
医院回款——如果执行两票制的同时，对于医院回款要求并不严格，对于直接承接企业第一票（这里主要指低价）的中小型商业公司来说将会面临巨大的资金压力，再加上“医药流通自查”等相关政策对过票走票等业务的打压，这类企业在生存压力之下将更加倾向于被大型商业企业“收编”，进而加速大型商业企业“营销职能”的扩张。医国药控股为例，在此前的配送、垫资等业务职能之外，通过纳入此前带有经销商职能的商业企业和人员，其营销业务板块近来也逐步成为了业务发展的重点，未来中国式的CSO也有望借此契机逐步发展壮大，不排除形成重点城市高开直营（既工业企业高开，商业企业仅承担配送职能），分散区域销售外包（工业企业低开，商业企业高开承担营销及配送职能）等模式。简单地说就是相对严格的医院回款期限要求更利于保护中小商业企业的生存空间，反之则利于大型企业的区域扩张。 以产品属性区分：
在改革的过程中，无论采用何种转变模式，购销环节的税收成本将会增加，而其在工业、商业（此处指营销主体）之间的分配侧更多的取决于产品属性，优势品类的产品力较强，相关企业在增加税负分摊上的话语权更强；基药产品独家中标或者中标企业数量非常少的品种，工业企业在完成招标及价格维护之后的营销需求已经较为有限，在利益分配方面也具有一定的优势；这类优势品种企业若采取自行收编代理商“改高开”的模式，在税负增加的情况下通过截留原代理商利润，其盈利能力甚至可能有所提升。此外，如若产品在招标中降价过多，在相关改革中企业也存在绕过两票制，不参与药品招标，直接将产品投放至零售终端，采取处方外流的销售模式。
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五、招标降价、两票制也会促进处方外流兴业观点：具体而言，两票制、营改增、流通自查等相关政策对行业的影响是较为复杂且受到多重因素影响的，需要分地区、分企业、分产品、分业务领域等进行区别讨论；由于政策涉及面较广，政策的推进将可能将采取循序渐进，稳中求胜的节奏。总体而言，其将对工业企业（特别是代理模式的企业）的渠道梳理和财务处理等提出挑战，中长期来看也将有利于医药商业领域集中度的提升。
