2014年全国中职护理技能大赛临床病例分
析考点
一、高热护理诊断及相关护理措施
护理诊断： 1 体温过高： 2 有体液不足的危险： 3 有皮肤完整性受损的危险： 4 口腔粘膜改变： 针对首优护理措施 (1)卧床休息，观察体温变化，每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次并作为主录。 (2)诊断未明确前，不能过多使用退热药。 (3)体温超过 38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用 75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温 1 次。高热无汗或有表证者不宜冷敷。另可针刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴。 (4)高热患者宜半流饮食，并劝病员多饮水，成人每日至少 3000ml。 (5)体温骤退时，予以保温，及时测血压、脉搏、体温，注意病情变化。 (6)要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时更换衣 物，避直接吹风，避免受凉。 (7)对高热出现谵妄、神智不清者应用床栏，防止坠床发生。 （8）出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。 （9）衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。 （10）遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。 （11）高热患者予吸氧。
二、休克护理诊断及相关护理措施 ? 护理诊断：
1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。
2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。
3、气体
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交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。
4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。
5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。
6、潜在并发症 多器官系统衰竭（MSOF） 。
针对首优护理措施：
一、扩充血容量的护理
1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。
2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性 心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。
3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有 无好转。
4、安置头胸及双下肢各抬高 10°-30°卧位，以增加回心血量及心排出量， 有利于呼吸。
5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。
二、改善组织灌流的护理 改善组织灌流， 除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施 之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。
1、血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用； 血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭 A-V 短路，疏通微循环，增加组织灌流和 回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。
2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。
3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情 变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。
4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。
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三、其他护理
1、促进气体交换 ①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行 气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6-8L/分，以提高血氧浓度。 ③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。④必要时，使 用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。
2、处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，输入库血时，应将库血 复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体 温在 38℃以下。
3、防止损伤和感染 ①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤 护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③ 各种诊疗用品严格消毒， 各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予 抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。
4、心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。
三、昏迷护理诊断及相关护理措施 ? 护理诊断： （1）意识障碍：与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关 （2）有误吸的危险：与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 （3）有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关 （4）有感染的危险：与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅， 留置导尿有关
首优护理诊断相关护理措施： （1）密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷的程度、瞳孔的变化，注意有无 瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，并详细记录。 （2）若出现体温
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急骤升高、脉搏渐弱转慢、呼吸不规则、血压波动、瞳孔散大、对光反应消失，均提示病情严重须及时与医师配合抢救。 （3）确保呼吸道通畅。 （4）尿便异常的护理：留置导尿的护理；保持大便通畅；保持会阴部 的清洁、干燥。 （5）并发症的预防及护理：预防呼吸道感染；预防褥疮。
四、疼痛护理诊断及相关护理措施（附胸痛、腹痛、头痛等护理措施）
由于疼痛本身就是一项护理诊断，因此，需要根据实际病例具体分析。
1.与组织创伤有关。 2.与组织炎症有关。 3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。 5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。 8.与晚期癌症有关。
护理措施： 1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术 后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼 吸。 3.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 4.调整舒适的体位。 5.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 6.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 7.精神安慰和心理疏导。 8.指导病人应用松驰疗法。 9.增加知识：向病人解释疼痛的原因，告诉病人疼痛会持续的时间，向病人详 细解释诊断的检查过程，告诉病人将有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间。 10.为减轻害怕成瘾提供正确的信息。
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附 1-腹痛病人的护理措施： 1.严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，除重视病人主诉外，还应通过观察 神志、面容、生命体征等变化，判断疼痛的严重程度。 2.应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减少疲劳感。对于烦躁 不安病人，应加强防护安全措施，防止坠床。 3.当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。 4.遵医嘱合理应用药物镇痛， 应注意严禁在未确诊前随意使用强效镇痛药或激 素，以免改变腹痛的临床表现，掩盖症状、体征而延误病情。 5.根据情况可选择局部热敷、针灸等方法缓解疼痛，但急腹症时不能热敷。 6.针对病人发生腹痛的病因， 教给病人缓解或预防腹痛的方法。如对于消化性 溃疡病人，应讲解引发溃疡疼痛的诱因，使患者能够在饮食、嗜好、情绪、生活 节奏等方面多加注意；对于急性胃肠炎、急性胰腺炎病人，应告诉病人如何预防 疾病的再次发作。
附 2-胸痛病人的护理措施： 1.注意休息，调整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。 2.调整体位采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位，以减少 局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。胸膜炎病人取患侧卧 3.止痛如因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm 宽胶布固定患侧 胸廓（胶布长度超过前后正中线） ，以降低呼吸幅度，达到缓解疼痛目的。亦可 采用局部热湿敷、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。 4.疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用镇痛和镇静剂。
附3-脑出血头痛的护理措施： 1.安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2.耐心向病人解释
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头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 3.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 4.指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 5.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 6.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 7.遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 8.给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 9.认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。
附4-肝癌晚期疼痛护理措施：
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。
2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。
3、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司 匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则 可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴 剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。
4、观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破 裂，立即报告医生，做好抢救准备。
5、指导病人减轻疼痛的方法 （1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 （2）取舒适的体位。患
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侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。 （3）局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。 （4）饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少 量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 （5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 （6）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。
6、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适 当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。
五、外伤护理诊断及相关护理措施（附颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤）? 由于导致外伤的原因很多，这里只列出导致外伤的相关因素及护理措施。
1.与头晕眩晕有关。 2.与疲乏、无力有关。 3.与意识改变有关。 4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关） 。 5.与平衡障碍有关。 6.与肢体活动障碍有关。 7.与缺乏防护知识有关。 8.与癫痫有关。 9.与精神障碍有关。
外伤相关护理措施： 1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。 2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。 6.病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。 7.对长期
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卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。 8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。 9.给病人加床档、防止坠床。 10.给病人运用保护性约束。 11.督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。 12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为 次/日， 分/次。 13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。
附 1：颅脑外伤患者的护理诊断及相关护理措施 ? 护理诊断：
1、有受伤的危险：与意识障碍有关。
2、有体液不足的危险：与脱水治疗有关。
3、清理呼吸道无效：与意识障碍有关。
4、潜在并发症：癫痫发作。
5、有营养失调的危险：与禁食有关。
6、焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。
护理措施：
1、监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并 及时报告。
2、降低颅压 ：正确应用脱水药物以降低颅内压。抬高床头 30 度，使病人处于 头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 安静卧 床休息， 避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎， 致使颅压增高等因素。
3、适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为 1000～1500ml，但应用利尿药 物时，注意防止病人脱水。
4、控制高热：应用一些降温措施，定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。
5、保持呼吸道的通畅，避免缺氧。
6、维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况， 以调节液体
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的输入。
7、维持营养供给：昏迷的病人早期 3～4d 内应禁食，3～4d 后，病人如无呕吐， 无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发 生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。
8、预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病 人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。
9、注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应 加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。
10、做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌 肠。
11、给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其 接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
附 2：胸部外伤患者的护理诊断及相关护理措施? 护理诊断： 1.清理呼吸道无效 与胸部损伤后疼痛，不敢有效咳嗽、咯痰有关。 2.气体交换受损 与胸部损伤引起反常呼吸运动、肺萎陷不能深呼吸有关。 3.心输出量减少 与开放性、张力性气胸、血胸有关。 4.体液不足 与血胸有关。 5.焦虑 与胸部损伤引起气急、大出血，惧怕手术等有关。 6.有感染的危险 与胸部损伤、闭式胸膜腔引流置管有关。 7.潜在并发症 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。
护理措施：
（一）急救护理 1．发现开放性气胸，立刻用大块凡林纱布、加厚纱布垫在伤员深呼气末敷 盖创口并包扎固定； 张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压，用大号针
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头在 伤侧锁骨中线第 2 或第 3 肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。病人如需转送，可在 穿刺针尾端缚橡胶指套，其顶端剪 1cm 开口，制成活瓣排气针，呼气时能排出胸 膜腔内气体，吸气时指套塌陷防止气体进入（图 14-4） ；或将针头用止血钳固定 后， 在其尾端接上乳胶管， 连接水封瓶； 若未备水封瓶， 将乳胶管末端置入 100～ 200ml 生理盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭 式引流。 2．给予鼻导管或鼻塞吸氧，必要时面罩吸氧，氧流量控制在 2～5L/min； 迅速建立静脉输液通路，补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。遵医嘱合理 使用抗生素，有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素；病人疼痛剧烈时，给予止痛 药。
（二）一般护理 1.体位与活动保证病人充分休息， 协助病人采取舒适卧位， 急性自发性气胸、血气胸病人绝对卧床休息；避免用力、屏气、咳嗽等增加胸膜腔内压的活动；血 压平稳者取半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。卧床期间，协助病人 每 2h 翻身一次。如有胸腔引流管，在胸腔引流管下方垫一毛巾，减轻病人的不适，注意病人翻身时防止引流管滑脱。教会病人床上活动，活动时用手固定好引 流管，避免其移动而刺激胸膜引起疼痛。病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸。 2.饮食向病人讲述饮食与营养对康复的重要性，指导病人增加营养，少食刺 激性的食物，保持入适量水分。 3．保持呼吸道通畅及时清除口腔、呼吸道的血液、痰液及呕吐物；鼓励和 协助病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张；痰稠不易排出时，用祛痰药或 超生雾化吸入。对咳嗽无力、不能有效
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排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开 给氧、吸痰或辅助呼吸。
（三）病情观察 观察生命体征，注意有无气促、发绀、呼吸困难等症状；观察呼吸频率、节 律、幅度及缺氧症状；观察有无气管移位，皮下气肿等。经补充血容量及抗休克 处理后，病情无明显好转、出现下列征象者，提示胸膜腔有活动性出血：①脉搏 逐渐增快，血压持续下降；②输血补液后血压仍不回升或升高后又迅速下降；③ 血红蛋白、红细胞记数和红细胞压积持续降低；④胸腔穿刺抽出血液很快凝固或 因血凝固抽不出血液；X 线检查显示胸膜腔阴影继续增大；⑤胸腔闭式引流抽出 血量 200ml/h，并持续 2～3h 以上。应及时报告医师迅速查明原因，必要时需迅 速做好剖胸止血的术前准备工作。
（四）胸腔闭式引流护理
附 3：腹部外伤患者的护理诊断及相关护理措施 ? 护理诊断： （1）腹痛：与腹部损伤有关。 （2）潜在并发症：失血性休克，急性腹膜炎。 （3）有体液不足的危险：与创伤后失液、失血、呕吐有关。
护理措施： （1）观察要点：①定时测定生命体征。②定时检查腹部症状和体征。③动 态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。④密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。 （2）体位：卧位休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。 （3）禁饮食：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。 （4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素。 （5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未
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明确前，禁用吗啡类镇痛药物。 （6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。 （7）一旦具备手术指症，迅速做好术前准备。
六、咳嗽护理诊断及相关护理措施
护理诊断：
1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、衰竭、咳痰无力有关
2、活动无耐力：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关
3、睡眠形态紊乱： 睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关
4、潜在并发症：自发性气胸
护理措施： 1.改善环境：保持室内空气新鲜流通，温湿度适宜，避免尘埃和烟雾等刺激， 注意保暖，避免受凉。
2.补充营养与水分：给予高蛋白、高维生素饮食，多饮水，每日饮水量保持 在1500ml 以上，以利稀释痰液。
3.促进排痰 （1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人采取舒适体位 （2）拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。 （3）湿化呼吸道：适用于痰液粘稠不易咳出者。常用蒸汽吸人或超声雾化 吸人。气管切开者可于插管内滴液。 （4）体位引流适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病。 （5）机械吸痰适用于痰量较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气 管切开、气管插管的病人。
4.预防并发症 对咳脓痰者加强口腔护理，昏迷病人，每小时翻身1次，每次翻身前后注意吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。
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七、出血护理诊断及相关护理措施
附 1：上消化道大出血护理诊断及相关护理措施? 护理诊断：
一、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
二、活动无耐力：与血容量减少有关。
三、排便异常：与上消化道出血有关。
四、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
五、潜在并发症：窒息。
护理措施： 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 1.监测呼吸、心率、血压情况。 2.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 3.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其 是颈静脉充盈情况。 4.准确记录每天出入量和呕血、黑便情况， 估计病人出血量， 必要时用心电监护。 5.提供舒适的体位。 6.呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。 7.提供安静舒适的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活。 8.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 9.禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停 止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 10.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 11.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 12.耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。
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附 2：脑出血护理诊断及相关护理措施 ?
护理诊断： 1．意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。 2．生活自理能力缺陷：与意识障碍、偏瘫有关。
3．潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮护理措施： 1.一般护理 床头抬高 15°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷 病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。通过持续或间断吸氧，可以降低 PaCO2 使脑血管收缩，减少脑血流量，达到降低颅内压的目的。不能进食者，成人每天 静脉输液量在 1500～2000ml， 其中等渗盐水不超过 500ml，保持每日尿量不少于 600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志 清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。 加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约 束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
2.防止颅内压骤然升高的护理 （1）卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病 人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。 （2）保持呼吸道通畅：当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内 压力增高，加重颅内压。呼吸道梗阻使 PaCO2 增高，致脑血管扩张，脑血容量增 多，也加重颅内高压。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。 （3）避免剧烈咳嗽和用力排便：当病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力 增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。应鼓励能 进食者多食富含纤维素食物，促进肠蠕动。已发生便
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秘者切勿用力屏气排便，可 用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。 （4）控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿。
3.脱水治疗的护理 最常用高渗性脱水剂，如 20%甘露醇 250ml，在 30 分钟内快速静脉滴注，每 日 2～4 次，静注后 10～20 分钟开始颅内压下降，约维持 4～6 小时，可重复使 用。通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，起到降低颅内压的作用。若同时 使用利尿剂，降低颅压效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠 正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔， 以防止颅内压反跳现象。
4.应用肾上腺皮质激素 主要通过改善血-脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生 成，使颅内压下降。常用地塞米松 5～10mg，每日 1～2 次静脉注射；在治疗中 应注意防止感染和应激性溃疡。
5.冬眠低温疗法的护理 6.健康教育 （1）病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤 后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。 （2）颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升 高的因素，以免诱发脑疝。 （3）指导病人学习康复的知识和技能，对有神经系统后遗症的病人，要针 对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励 其积极参与各项治疗和功能训练， 如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等， 最大限度地恢复其生活能力 。
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【病案分析解析】
病例一：肺炎
气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关
1、卧床休息、保持呼吸道通畅，吸氧4-6升每分。
2、遵医嘱给予有效抗生素治疗。
3、密切观察生命体征及其他病情变化，并记录。
4、遵医嘱予以降温、止痛等对症治疗。 体温过高：与肺部感染有关
1、予以物理降温，必要时根据医嘱药物降温，保持皮肤、衣被清洁干燥。
2、做好口腔护理
3、清淡易消化高蛋白、高热量、高维生素饮食
4、密切观察病情变化
病例二：过敏性休克
组织灌注低效：因变态反应有所致
1、立即停止给药，病员平卧，吸氧6升每分。设法通知医生。
2、迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1毫升。
3、保持输液通畅，根据医嘱给予地塞米松，抗组织胺药物、升压药、呼吸兴奋剂、强心药等药物对症治疗，心肺复苏或辅助通气。
4、密切观察病情变化，记录。
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病例三：糖尿病酮症酸中毒、昏迷
体液不足：与纳差、恶心呕吐、多尿有关
1、置患者于重症监护病房，绝对卧床休息，保暖，吸氧。
2、立即建立两条有效静脉通道，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。
3、密切观察并记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24小时出入量。
4、注意观察水、电解质及酸碱平衡紊乱。
5、加强口腔及皮肤护理，防止感染。
病例四：颈椎骨折并脊髓损伤
躯体活动障碍：与四肢迟缓性瘫痪有关
1、正确搬运病人，防止颈椎骨折移位造成再损伤。采用3人或4人轴线翻身法。使颈椎维持中立位。
2、加强生活护理，改善营养，防止便秘。
3、密切观察病情变化，防止压疮、泌尿系感染、肺部感染等并发症。
病例五:脑血栓形成
躯体活动障碍：与脑细胞或锥体束缺血、软化、坏死导致偏瘫有关
1、取平卧位，氧气吸入，头部禁用冰袋。
2、根据医嘱予以溶栓治疗。
3、维持患侧肢体功能位，防止关节变形。
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4、加强皮肤护理，防止压疮及呼吸道感染。
5、及早进行肢体功能锻炼及语言功能训练。
病例六：高血压并发脑出血
急性意识障碍：与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构有关
1、绝对卧床休息，避免搬动。
2、保持呼吸道通畅，防止窒息。及时清除口鼻及呼吸道的分泌物及呕吐物，高流量给氧，必要时行气管插管或气管切开术。
3、密切观察神志、瞳孔、生命体征，及有无脑疝、消化道出血、感染等并发症的发生。
4、做好皮肤和口腔护理。
病例七：肝硬化并发上消化道出血
体液不足:与上消化道出血有关
1、取平卧位或休克体位，卧床休息
2、保持呼吸道通畅，吸氧
3、建立有效静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量，配合医生实施止血治疗，必要时输血。
4、密切观察记录神志、皮肤色泽、末梢循环、生命体征、尿量、24小时出入量变化，观察有无继续喝再次出血征象
5、出血停止后24-48小时后给药温凉流质或半流质易消化软食，少量多餐。
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病例
一、某先生，50岁。心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。
病例
二、孙某，82岁，右心衰5年，完全卧床半年，三天前情绪激动引起心悸，病人自述
胸闷憋气，急诊入院，经治疗症状缓解，今日晨间护理发现右侧臀部有一处压红现象，给予翻身，20分钟后皮肤恢复正常。
病例
一、男性，23岁。消化道溃疡大出血，入院查体：T 37.1℃， P 98次/min，R 28次/min， Bp 70/50mmHg，患者面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，烦躁不安。遵医嘱输血400ml。当输血15ml左右时，突然出现头部胀痛，胸闷，腰背部剧烈疼痛，四肢麻木尿呈酱油色。等症状
病例
二、男性，57岁。有心绞痛病史7年。4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛，连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心呕吐，因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院。查体示：病人表情痛苦、呻吟不止。BP：96/65mmHg，HR110/分，有室早每分钟2次，心尖部第一心音减弱，心电图示V1-5导联Q波宽而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指肠溃疡14年，近时有发作
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病例
一、刘女士，52岁。乙肝病史20年。6个月来病人食欲下降、消瘦、乏力、腹胀，且逐渐加重，整日忧心忡忡，担心是不治之症．意识不清2小时入院。查体：一般状态差，意识模糊，面色灰暗，慢性病容。颈、胸部有数个蜘蛛痣，肝右肋下3cm，质硬，脾左肋下6cm，质韧，移动性浊音阳性。辅助检查：RBC 3.0XIO9／L、WBC3.5X109/L，ALT 50U／L，腹水：细胞数60X106／L、粘蛋白试验阴性．B超示：肝门静脉增宽，脾脏肿大，腹腔中量积液．临床诊断为肝硬化并肝性脑病
病例
二、病人，男，26岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。病人对预后十分担心。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征
病例
一、患者，女，36岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/LRBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力89.6μmol/L。诊断为缺铁性贫血。
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全国职业院校技能大赛(中职组)护理专业技能比赛考核标准(外科护理)
