中山市基本医疗保险办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条
为建立健全我市社会医疗保险制度，保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 社会医疗保险实行多层次保障制度。基本医疗保险实行普通门诊统筹和住院统筹相结合的方式。参保人在参加基本医疗保险的基础上，可选择参加补充医疗保险。有关补充医疗保险办法、大病医疗保险办法另行制定。
第三条 市社会保险行政部门行使基本医疗保险行政管理职能，负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。
市财政、税务、发展改革、卫生计生、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、教育和体育、公安、编委办、金融等部门，按照各自职责协同实施本办法。
第四条 基本医疗保险遵循建立全民医疗保障体系的原则；坚持“以收定支、收支平衡”的原则；坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则；坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。
- 1济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，由市社会保险行政部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。
市政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，协调解决。
第二章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第八条 设立基本医疗保险基金，基本医疗保险费实行全市统筹使用。基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）财政补贴；
（四）基本医疗保险基金的利息；
（五）基本医疗保险费的滞纳金；
（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。 基本医疗保险不设臵个人医疗账户。
第九条 基本医疗保险费以前年度全市职工月平均工资为缴费基数（缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零），按3.2%的比例进行缴纳，其中2.5%用于基本医疗保险住院统筹，0.7%用于基本医疗保险普通门诊统筹和家庭医生式服务的部分服务费用。
第十条 用人单位、参保人分别按以下比例逐月缴纳，其中各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按以下比
- 3由城乡基本医疗救助金全额补贴。
市、镇（区）政府（办事处）或参保单位可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补贴。
第十二条 本市户籍一至六级残疾军人，在职职工个人缴费部分和非在职职工缴纳的基本医疗保险费由优抚对象医疗保障金全额补贴，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十三条 参加失业保险的参保人失业后，在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条 与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工缴纳的基本医疗保险费从工伤保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十五条 基本医疗保险费基本医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
第十六条 市、镇（区）财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。镇（区）承担的本级财政补贴部分，由市财政在返还税收分成中予以扣收，并按时统一划入市社会保险基金财政专户。实行一级财政管理体制的镇（区），政府财政补贴部分由镇（区）财政全额承担。
第十七条 用人单位参保人达到法定退休年龄时，实际缴费年限累计满25年，且在本市实际缴费年限累计满10年的，退休
- 5
4、在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工，由工伤保险基金按缴费基数3.2%的比例逐月划转基本医疗保险费；
5、本市户籍一至六级残疾军人退休人员，由优抚对象医疗保障金按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。
（二）一次性缴纳基本医疗保险费方式。
参保人按月领取我市社会养老保险待遇的，可按办理年度缴费基数3.2%的比例一次性缴纳不足月份的基本医疗保险费。
本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费，按本办法规定享受基本医疗保险待遇。
第十九条
用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。
第二十条 基本医疗保险基金纳入市社会保险基金财政专户管理，专款专用。退休人员按本办法规定一次性缴纳的基本医疗保险费在基本医疗保险基金中单列核算，并按补缴月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。
第二十一条 基本医疗保险基金及其营运收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税、费。
第三章 基本医疗保险待遇
第二十二条 参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人
- 7元。
（二）医保基金支付比例。参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一级定点医院（含社区卫生服务中心）住院的，基本医疗保险基金支付92%，个人自付8%；二级定点医院住院的，基本医疗保险基金支付90%，个人自付10%；在市内三级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付85%，个人自付15%；转市外上级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付78%，个人自付22%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付83%，个人自付17%。
（三）年度累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的2倍；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的6倍。
参保人在一个社保年度内，不论一次或多次住院治疗，基本医疗保险基金累计支付不能超过年度累计支付限额。跨社保年度住院的，按出院日期的社保年度核定年度累计支付限额。
第二十六条 基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇 参保人在市社会保险经办机构办理了特定病种认定，在选定定点医院治疗所发生符合报销范围内的医保费用，每季度累计一
- 9元；连续缴纳基本医疗保险费不满6个月，不能享受生育医疗费用报销待遇。
第二十八条 基本医疗保险费补缴待遇
（一）用人单位依照本办法规定应当参加基本医疗保险而未参加或未按时缴纳基本医疗保险费的，由用人单位和参保人按照规定补缴应当缴纳的基本医疗保险费和滞纳金后，参保人补缴的实际月份计入累计缴费年限，自补缴次月1日起按本办法有关规定享受相应的医疗保险待遇。
（二）参保人中断缴费3个月以内，重新参保缴费的，视为连续参保；中断缴费3个月以上，重新参保缴费的，视为重新参保，连续缴费时间自缴费之日重新计算。
第二十九条 本市户籍婴儿出生3个月内参加基本医疗保险的，允许其补缴基本医疗保险费，补缴应当自出生月份补起，补缴期间所发生的符合报销范围内的医保费用，按本办法规定由基本医疗保险基金予以支付。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一） 应当从工伤保险基金中支付的；
（二） 应当从职工生育保险基金中支付的；
（三） 应当由第三人负担的；
（四） 应当由公共卫生负担的；
（五） 在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的，或者在国外就医的；
- 11则上应到社区定点医疗机构诊治；病情需要的，可到镇（区）级定点医疗机构就医。
参保人应选定镇（区）内存在管辖关系的一家镇（区）级定点医疗机构及一家社区定点医疗机构就医。参保人如需变更就医点的，应按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按规定享受相应的医保待遇。
参保人选择的就医点所在镇（区）未设镇（区）级医疗机构的，只能选择一家社区定点医疗机构就医，不能再选择其他镇（区）的镇（区）级定点医疗机构就医。
市级医疗机构下辖的医疗门诊部，暂不纳入基本医疗保险普通门诊定点医疗机构范围。
第三十六条 基本医疗保险普通门诊统筹实行门诊费用包干制度。市社会保险经办机构根据各镇（区）级定点医疗机构或镇（区）主管社区卫生服务站的机构申报的包干参保人数，全额拨付其统筹分配。质量保证金按门诊医疗包干费的5%计算。本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，其门诊医疗包干费由基本医疗保险基金支付。
第三十七条 参保人因疾病需要住院治疗，应首先选择市内定点医疗机构；确因病情需要转往市外上级定点医院诊治的，应由具有转院资格的我市定点医院办理转院手续后，才能转往市外上级定点医院诊治，所发生的医疗费用按有关规定予以支付。参保人未按规定办理转院手续自行到市外上级定点医院诊治所发生
- 13制定。
第四十一条 我市基本医疗保险的监督按国家、省有关规定执行。
第五章 法律责任
第四十二条 用人单位未按规定办理社会保险申报手续的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门责令改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四十三条 社会保险经办机构以及社会保险定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。社会保险定点医药机构，违反国家、省社会保险相关规定的，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
- 15医疗保险的用人单位、家庭户或学校。
第四十九条 本市户籍应征服兵役的人员暂不按本办法参加基本医疗保险。法律法规另有规定的，从其规定。
第五十条
在社保年度内参保单位及参保人个人缴纳的基本医疗保险费中，提取5%作为市基本医疗保险风险储备金，市基本医疗保险风险储备金累计结余不超过当期基本医疗保险基金收入的20%。
第五十一条 参保职工跨统筹地区流动就业时，其基本医疗保险关系转移接续按国家和省有关规定执行。
第五十二条 参保人在市外不同统筹地区参加职工医保的缴费年限，已随本人转入本市的，可累计计算缴费年限；符合《关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知》（粤劳社发„2007‟13号）规定范围内的部分军队退役人员，其军龄由民政部门负责核定，核定的军龄视同我市基本医疗保险缴费年限，可累计计算缴费年限。
第五十三条
因传染病流行、自然灾害和突发事件等因素造成急、危、重病人急增，导致基本医疗保险基金难以支付救治所发生的医疗费用时，由市政府协调解决。
第五十四条 本办法实施后，原门诊基本医疗保险基金并入基本医疗保险基金，原单独建账的基本医疗保险一次性缴费结余并入基本医疗保险基金，并按缴费月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。
- 17府办„2004‟64号）、《印发的通知》(中劳社„2004‟43号)、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》（中府办„2006‟107号）、《中山市城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（中劳社„2008‟89号）、《印发中山市基本医疗保险办法的通知》（中府„2010‟52号）、《关于对部分特殊人员参加我市基本医疗保险个人缴费部分进行补贴的通知》（中人社发„2011‟206号）、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办„2011‟55号)、《关于部分人员缴纳医疗保险费有关问题的通知》（中人社发„2011‟326号）、《关于对非本市户籍贫困学生参加我市社会医疗保险个人缴费部分进行补贴有关问题的通知》(中人社发„2012‟121号)、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办„2012‟42号)、《关于印发中山市门诊基本医疗保险办法的通知》（中府„2013‟57号）、《中山市人民政府办公室关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》（中府办„2013‟18号）、《关于将义务教育阶段的非本市户籍积分入学学生纳入我市社会医疗保险参保范围的通知》（中府办„2013‟81号）、《关于我市失业人员参加门诊基本医疗保险有关问题的通知》（中人社发„2013‟193号）、《关于将部分外伤医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围的批复》（中人社„2014‟9号）、《关于调整我市门诊基本医疗保险缴费比例的请示》(中人社„2015‟80号)、《关于对我市社会医疗保险缴费基数取整至十
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