基本医疗保险考试题答案
一、填空题
1.参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行(身份核实制度)（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其(身份)与(社会保障卡)进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行(医疗保险结算)；有骗保嫌疑的，应当及时报告(医保局)。
2.参保人员因急症未携带（社会保障卡）的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于（72）小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。（72）小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由（个人）负担。
3.执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供（门诊）、（住院费用结算清单）和（住院日费用清单）, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。
4.执行自费费用参保人员知情确认制度。使用（自费的药品）和（诊疗项目）应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字(（急诊抢救或手术)除外）。
5.城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用(现金)垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经(医保局)审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到(医保局)报销。(未经审核)及(不符合医保政策规定)的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实(意外伤害)的原因，病历资料记载(详实清楚)，合理(检查)，合理(用药)。
6.应当做到住院(医嘱)、(病程记录)、(检查结果)、(治疗单记录)和（票据）、（费用清单）等相吻合。
7.入院基础检查项目是（血常规）、（尿常规）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）测定、（艾滋病）筛查、（心电）、（胸部X光照相）。
8.根据参保人员的病情按照诊疗常规进行（辅助检查），（近期内）做过的检
1 查，如非必要，不再（重复）检查。对其他（同级别）或（高级别定点）医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行（互认），充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录（辅助检查）的必要性并有(结果分析)。
9.严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将（CT）、（MRI）、（彩超）作为入院常规检查项目。
10.医师按照先（甲类）后（乙类）、先（口服）制剂后（注射）制剂、先（常释）剂型后（缓（控）释）剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不（过度用药）和（重复用药）。
11.门诊药品处方一般不得超过（7）日用量；急诊处方一般不得超过（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至（一个月），但医师应当（注明理由）。
12.住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过（7）天量，长期慢性病不得超过（30）天量，品种数不得超过（3）个；金额不能超过（100）元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院（不得）带药。不得带（检查）及（治疗）项目出院。
13.不得事先将（检查)和(治疗)项目预先在住院时按住院费用结算，在(门诊）完成；也不得将住院前已在（门诊检查）和（治疗）的项目纳入住院结算。 14.《药品目录》中规定要求审批的（药品）及（高精尖诊疗项目），要经过科室医疗（负责人）审批后使用。因（紧急抢救）可先使用，（24）小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到（门诊）或（药店）购药（除外（本院无药））。 15.参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方（姓名）、（身份证号码）、（联系方式）、(购药药品名称)、(单价)、(数量)及(购买时间)等。
16.应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得(推诿)和(拒绝)符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备(入院指征)的参保人员收治住院。 17.医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者(无故离院)、(挂床住院)、(携带注射药品)离院，一张床位只能收治(一)名患者。住院治疗的
2 药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。
18.使用(辅助)治疗项目、(中医)治疗项目、(康复)治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗(部位)、(次数）、（疗程）和（治疗目的）。（吸氧）、（监护）、（手术）等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗（时间）、使用的（卫生材料）、（医用内置（植）物数量）和（器械）。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的（生产厂家）、（型号）、（数目）等，并将（合格证）、（产品标识)粘贴在手术记录纸背面。
19.转诊转院制度，及时为(符合条件)的参保人员办理转诊转院手续。确因(医疗技术)和(设备条件)限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关规定办理。
21.严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品(适应症)或(特殊限定)范围、缺乏(相关依据)的费用，医保不予支付。
22.城镇职工基本医疗保险起付标准（1100）元；城镇居民医疗保险起付标准（800)元，享受对应的基本医疗保险待遇。
23.医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过(网络监控)、(日常检查)、(专项检查)、(暗访)、(突击检查)等形式对医院协议履行情况进行监督检查。
24.医保对医院及医院工作人员违规行为按照(不合理行为)、(违约行为)、(违规行为)、(违法行为)做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。
二、问答题
1.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用的违约行为有哪些？
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；
（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资
3 料的；
（四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的；
（五）拒绝为参保人员提供外配处方的；
（六）不按时开展费用分析或进行院内自查的；
（七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的；
（八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的；
（九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的；
（十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的；
（十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的；
（十二）医院基础信息录入不及时、不准确的；
（十三）未按协议为参保人员办理转诊转院的；
（十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。
2.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理的违约行为有哪些？
（一）未及时上传参保人员就医信息的；
（二）按协议规定应审批未审批的；
（三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；
（四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次(天) 参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的;
（五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的；
（六）发生健康体检住院的；
（七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的；
（八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的；
（九） 发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的；
（十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（十一） 违反出院带药规定的；
（十二） 未按住院医嘱建立或保存注射卡的；
（十三） 未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的；
（十四） 临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的；
（十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的；
（十六） 医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的；
（十七） 为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的；
（十八） 因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的； （十九） 诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的；
（二十） 医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的；
（二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；
（二十二）未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的； （二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的；
（二十四） 辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的； （二十五） 住院期间参保人员携带注射药品离院的。
3.医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务处理的违规行为有哪些？
（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；
（二）挂床住院或将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的；
（三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的；
（四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的；
5 (五)未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的；
（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的；
（七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的；
（八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；
（九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的；
（十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激化矛盾的；
（十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息体系的信息系统参数、设置等；
（十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的；
（十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的；
（十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的；
（十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；
（十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的; （十七） 故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的；
（十八） 攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为; （十九） 其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
2015年5月8日
