关于农村新型合作医疗保障的调查问卷
您好！我们是广州大学物理与电子工程学院三下乡支队调研组的成员，我们组织 “关于农村合作医疗保障的调查问卷”的活动目的是为了更加准确了解当地农村医疗合作的真实状况，并及时掌握广大农民群众对农村新型合作医疗保障制度的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供理论依据。
此问卷不记名调查，填写此表不会对你有任何影响，请您放心，感谢您的对真诚合作！注：（多选题有标注，其余为单选）
您的年龄: ___ 性别: 男（）女 （）民族:___
文化程度: 小学（）初中（）高中（）大学 （）其他（）您家里共有____人，其中已参保人数___人。
1.您对政府实施农村医疗保障制是否关心？
A.关心B.非常关心C.一般D.不关心
2.您是否有办理农村医疗保障？
A.有B.没有
3.您家去年的年平均收入是（）
Ａ．1000元以下B．1000—5000元
E .5000元以上
4.过去一年您家在看病上的花销大约是多少? （）
A.无花销B.500元以下C.1000元以上
5.如果生病了，您一般首选去哪里看病？（）
A.本地农村医院B.赤脚医生C.去城镇大医院
6.您对于基本医疗保险制度及其待遇了解多少？（）
A.了解B.非常了解C.不了解
7.您主要通过哪些渠道了解农村医保政策（）
[多选题] A.宣传资料B.报刊C .网络D.电视E.
医疗机构工作人员F.亲戚、朋友、同事医保经办机构工作人
员
8.您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规
定？（）
A.有，比较详细B.有一些C.没有
9.您认为医护人员的服务如何？（）
A.好B.较好C.一 般D.较差E.差
10.您觉得医疗保险的报销程序怎样？（）
A.很麻烦B.可以接受C.不了解
11.您认为医疗保险参保是否方便：（）
A.非常方便B.比较方便C.一般D.极不方便E.不了解
12.您认为农村医疗保险应该由谁来解决：（）
[多选题] A.个人B.单位C.政府D.个人和单位E.个人和
政府F.个人、单位和政府
13.您能承受的每人每年农村医疗保险费？（）
A.20 元以下B.20- 100元C.100-300D.300以上
14.您对于现在的农村医疗保障制度满意吗？（）
A 满意B.比较满意C.一般D.不满意
15.您觉得现有的农村医疗保障制度哪里需要改进 （）
[多选题] A.保费过高B.覆盖率过低C.公平性不够D.
资金监管透明度
16.您不参加医疗保险，其原因是（如果你已经参加了医疗保险的不
用填）（）
[多选题]A.对自己的身体有信心B.没有闲钱投保
C.保险费跨市不能报销D.信不过保险机构
17.您对农村新型合作医疗有何要求？有何建议?（字数不限）
广州大学物理与电子工程学院
2010年7月12日
