农村空巢老人医疗保障状况调查问卷
填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。如果问题后面设有横线，请在横线上作答。②如无特别说明，问题回答为单选。谢谢您的参与！
调查地点：
调查时间：年月 日—年月日
一、被访者基本信息
1、如果得了大病，您一般会怎么办？
①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②简单看一下，不住院□
③及时去一般的医院，看病住院□④去比较正规的、比较好的医院检查治疗□⑤其他□
2、如果得了小病，您一般会怎么办？
①及时去看医生□②自己去药店买药□
③去私人诊所、村卫生室进行检查、治疗□④自己忍着，既不去看病也不吃药□
3、您选择医疗机构的原因（可多选）：
①价格便宜②就医方便□ ③医疗服务态度好□④对医疗服务质量放心□
⑤可以报销□⑥其他□
4、您生病时，医疗费用主要来源于：
①自己负担□②农村医疗保险□
5、您经常参加村里的老年活动吗？
①经常参加□②有时参加□③很少参加□④从不参加□⑤没有活动□
6、您参加或获得过（可多选）：
①新型农村合作医疗□②农村养老保险□③其他商业保险□
④最低生活保障金□⑤其他救助□
7、您清楚哪些病合作医疗可以报销吗？
①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□
8、您认为参加合作医疗能在多大程度上解决您的就医问题？
①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的缓解作用□④完全不能□
⑤说不清□
9、您认为目前医疗保险中最需要改进的是：
①提高医疗费用的报销比例□②提高优惠待遇□③改善服务态度□
④简化手续□⑤其他□
10、您对目前新型农村合作医疗的看法：
① 满意□②一般□③不满意□
11、您对目前农村老年人健康状况及医疗保障状况的看法？
《农村留守老人医疗保障状况调查问卷.doc》
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