免疫学检验分析前采血标本质量控制的问题与对策
近十多年来，我国临床实验室已普遍开展了室内和室间质量控制，采血管人们比较重视实验室内的质量管理，这些质控多注意到了分析中、分析后的质量问题。现在国内外专家也已注意到分析前质量控制的问题，有调查表明分析前误差通常占整个实验误差的70%左右。一个准确的检验结果应该是在全面的质量管理基础上产生的。分析前的质量控制也是重要的一环，对此本文认为免疫室具体应从以下几个方面引起重视： 1 免疫实验室应建立分析前的质量控制系统
全面质量控制是获得准确检验结果的重要保证《医疗机构临床实验室管理办法》和15189在医学实验室质量和能力要求中，作出了重要的规定。文件将标本检测这一过程划分为分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理。在分析中和分析后检验质量控制，免疫室近年已有了较明确的质量控制措施，并且有严格的操作规程，室内、室间质控、试剂的商品化均有严格质量标准。但在分析前还有一些检验人员无法控制的因素，如:标本采集前的患者准备，标本的采集及运输过程是个薄弱环节。
据报道，临床反馈不满意的检验结果中，有70%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求。由于分析前质量控制涉及到医院和科室管理的方方面面，也涉及到病人、医生、护士、检验人员及运送标本的护工，潜在因素多，是最易出现问题，最难控制的环节，实验室往往难以单方面把握，直接会影响到检验结果的准确性。因此，免疫室应制定“原始样品采集手册”，使用标准采集操作程序(SOP)，作为采集、输送、保存及验收标本的指南，其内容至少应包括：检查项目名称；患者的准备；采集何种标本；标本量；是否抗凝防腐；采集方法；采集最佳时间；姿势；采集后的保存方法、输送时间和要求(尤其是一些特殊检查的要求)及条件；容器及其他注意事项。
2 免疫实验室应建立标本送检和接收制度
正向管理办法和ISO15189所要求的，实验室要求医生认真、完整地填写检验申请单，讲清每项填写的意义。特别是患者中有可能干扰实验检查或检验结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史以及留取标本、送检标本的时间等。建立严格的标本送检和接收制度，监控样品向实验室的运送过程，使其运送达到要求：
2.1 标本运送 标本采集后应尽快送检。因为免疫定量的检测试验是超微量技术，标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。时间耽搁越短，检验结果的可靠性越高。
2.2 标本完整性和唯一性标识要逐个标本核对条形码的唯一性标志是否完整；检验申请单所填内容与标本是否相符，包括姓名、性别，年龄、床号、标本类型、检验项目、采集时间、科别；送检标本的量及外观(有无溶血、乳糜、抗凝血中有无凝块等)；容器是否完整；采集时间与送检时间的间隔；标本采集后的保存方法(如是否需要冰水送检等)。
2.3 拒收不合格样本在室内设立不合格标本登记簿。详细记录不合格标本的项目、原因、科室、送检人；当送检标本不符合要求，并可能影响检验结果可靠性时，可以拒收。拒收的标准要形成文件；如在特殊情况下，不得不对质量不符合要求的标本进行检测时，应在检验报告单上将标本状况书写清楚，并提醒临床医师对结果解释时注意。
2.4 实行“首接”负责制 对暂不检测的特殊标本处理和超规定时间的样本，要随时登记和交班，及时对检验结果进行反馈，并对反馈信息进行分析，做到及时发现及时解决。分析前阶段的质量保证工作不仅仅是一个技术问题，更多的还是管理问题，通过建立分析前的质量控制系统，制定每一个环节的质量保证措施，有相应的检查及考核制度及办法。这也是增强放免与临床沟通的重要方面。3 免疫试验的标本的采集、运送和保存问题与对策有研究表明，从受检人准备到标本采集送检所需的时间约占标本全部运行时间(从病人准备到实验室报告发出)的50％左右，这一阶段的操作是否正确，实验室是无法通过内部质量控制(QC)来进行监控的。要求临床操作人员对各种影响试验的因素全面系统的了解：
3.1 采血时间的选择 免疫试验检测的激素在24h内分泌量是不同的，具有昼夜节律性，应注明采血时间，如血清皮质醇(Cortisol)的含量有节律性的变化，一般上午最高，下午逐渐下降，夜间及清晨最低。ACTH分泌峰值期在6～10h，低值期为0～4h，增加幅度为150～200%。TSH则变化较小，峰值期在2～20h，低值期7～13h，增加幅度为5～15%。女性激素如E2，FSH，LH，P等应注意月经周期的变化；促肾上腺皮质激素分泌高峰在清晨，但生长激素正相反；呈脉冲式分泌的垂体激素如PRL，GH，LH，ACTH等。为减少昼夜节律带来的影响，使不同患者间，或同一患者不同时期之间检验结果具有可比性，因此采集标本时尽可能避免这些干扰，一般晨起空腹时采集标本较好，特殊抽血时间要在“原始样品采集手册”中注明。因方便病人而采取“来即抽”的做法弊端多不宜提倡。
3.2 采血体位的选择 对于有些检验指标来说，卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。特别是某些心血管系统激素对体位的改变影响非常大，如ALD，Renin，AⅠ，AⅡ的立卧位结果完全不同，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。
3.3 采血温度的选择 有些试验对温度特别敏感，采血后要求冰冻送检的有：同型半胱氨酸，叶酸，维生素B12，ACTH，AⅠ，AⅡ等，标本的采集与保存应在低温条件下完成。
3.4 有些血样的待测物质如TXB2，6-Keto-PGF1α，Renin，ET，ANP需加入特殊的抗凝剂。每次取专用试管时要附有“采集说明”给临床，防止采集错误。分析前质量控制是强化全面质量保证的必要阶段和确保结果准确及时的前提。从取得标本到标本送达实验室分析前阶段的质量控制是整个控制质量中一个容易被忽视却非常重要的环节，需要临床科室与放免室共同努力和参与，按照ISO15189质量管理要求，分析前的质量管理，只有这样，才能保证高质量的标本、高质量的检验结果。
