委托书
委托人： ，身份证号： ，工作单位或地址： 联系电话：
受托人： ，身份证号： ，工作单位或地址： 联系电话： 委托内容如下：
本人 ， 年 月 日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友 来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后
受托人：
年 年 月 日
注明：签名必须手写，打印一律无效篇2：xxx医院病历证明模板 病假专用 xxx医院病历证明模板
病历记录
姓名：蒋先生 性别 年龄 住院日期 2014年x月x日 出院日期 篇3：病历复印申请书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„..„„„„„„„„„„„„.. 病历复印申请书
启东市南阳镇社区卫生服务中心：
患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
1、门(急)诊病历 □
2、入院记录 □
3、体温单 □
4、医嘱单 □
5、化验单(检验报告) □
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书 □
9、手术及麻醉记录 □
10、病理报告 □
11、护理记录 □
12、出院记录 □ 申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
„„„„„„„„„„„„„„„.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日
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医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：
盖 章 年 月 日
病历复印相关说明
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：
所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。 受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。 病历复印申请人需提供如下证明材料：
申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。
申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。 公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。
复印病历按规定收取复印费： a4纸：1元∕张。 附：《医疗机构病历管理规定》部分条例
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请(转载于:病历证明书)人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 篇4：病历复印证明
病案室：
兹有xxx（性别女x，身份证xxx），前来复印患者xxx（性别x，身份证号xxx）的病历资料，请予以办理，谢谢！
医务部
xx年xx月xx日篇5：允许复印的病历内容
嘉祥县第三人民医院病案复印规定
一、允许复印的病历内容包括：门（急）诊病历；住院病历中的首页、出院记录、入院记录、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、体温单等客观资料。
二、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机构。
三、病历复印申请人需提供如下证明材料：
１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。
２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。
３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。
４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。
６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
四、病案复印件应加盖“嘉祥县第三人民医院医务科”的骑缝章。
注：患者近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女。
