診斷證明書(病歷摘要、病歷影本)申請須知931013制定 壹、各項診斷證明書費用表:
貳、開立診斷證明書之流程:
掛號(掛號費優惠)
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主治醫師核對身份(於診間辦理)
↓
開立診斷證明書(診間護士辦理)
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批價繳費(至櫃檯辦理) ↓
取回診斷證明書
參、開立病歷摘要之流程:
掛號(掛號費優惠)
↓
主治醫師核對身份(於診間辦理)
↓
開立病歷摘要(診間護士辦理)
↓
批價繳費(至櫃檯辦理)
↓
取回病歷摘要(病歷摘要得當日取回或至遲14個工作天內可取得,民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要,惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔。。)
肆、申請病歷影本之流程:
掛號(填寫申請書)(免收掛號費)
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病歷室專人核對身份(於病歷閱覽室辦理)
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影印病歷(病歷室專人辦理)
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批價繳費(至櫃檯辦理)(基本費二佰元加病歷複製每張紙五元)
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取回病歷複製本(病歷複製本得當日取回或至遲14個工作天內可取得;民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本,惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔)。
伍、病歷影本申請書格式:
新國民綜合醫院病歷資料影本申請單
95/01/14制定
*基本資料:(申請者填寫)
*申請內容:(申請者填寫)
主治醫師簽名:核准日期:張數:*領取方式:□ 親自領取□ 郵寄 申請方式說明:
一、申請時間:週一至週五:08:00~17:00;
週六:08:00~11:30;假日及夜間不受理申請。
二、當日就診申請:直接向主治醫師申請,填妥病歷影本申請單後,至櫃台批價領取副
本資料。
三、住院中申請:可向護理站提出申請,經主治醫師核可後,領取副本資料,其費用於出院後一併收取。
四、出院後或非當日就診申請:如原主治醫師當時段有門診,掛號人員會協助掛號後,
其流程同當日就診申請流程,如原主治醫師當時段無門診,申請者可選擇擇日再來(至遲14個工作天)或以郵寄方式(惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔)。
*攜帶之證件:
一、親自辦理:請攜帶身份證明文件正本。
二、委託辦理:若本人因事不克前來,可委託他人辦理,需攜帶雙方身份證明文件正本、
委託書,委託書上需有雙方之簽名(全名)及蓋章。
陸、委託書:
委託書
本人()因故無法親自前往貴院,茲委託(身份證號碼:生日:年月日)前往辦理相關事宜,請院惠予協助,恐口說無憑,特立此書為證。此致 新國民綜合醫院立同意書人:簽章:法定代理人:簽章:(如未成年需法定代理人簽章)身份證號碼:
住址:
中華民國年月貴日