网址--http://www.daodoc.com/zfb/xxgk/zxwj/zcjd/200809/t20080927_13579.htm 福州城镇居民基本医疗保险指南
发布时间：2008-09-27 来源：福州晚报 字体： 【大】【中】【小】 点击数：
1466
一、为什么要建立
城镇居民基本医疗保险制度？
答：建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平，促进社会和谐。
二、城镇居民基本医疗保险制度有哪些特点？
答：主要体现在以下三个方面：
（一）在个人（家庭）缴费基础上，政府给予补助，个人（家庭）负担不多；低保人员和重度残疾人由政府全额补助，个人不缴费。
（二）城镇居民不需健康体检，都可自愿参保，住院不分病种都可享受住院补偿待遇，部分门诊大病病种也可享受补偿待遇。
（三）城镇居民基本医疗保险基金全部用于参保人员医疗费用的支出，经办机构不从中提取管理费用。
三、哪些人员可参加城镇居民基本医疗保险？
答：在本市行政辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；
（二）具有本市城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；
（三）具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；
（四）在本市的中小学、职业高中、中专、技校在校学生。
以上
（一）、
（二）条人员简称为“成年人”；
（三）、
（四）条人员简称“未成年人”。
以上人员已参加新型农村合作医疗的，可继续按原办法参保，或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业，应当参加城镇职工基本医疗保险。
四、怎样办理参保登记手续？
答：城镇居民（不含在校生）以家庭为单位到所属社区劳动保障工作站办理参保登记。登记时提供《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张，并填写《福州市城镇居民参加医疗保险申请表》，重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件；在校学生向所在学校申请参保登记。登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张，并填写《福州市在校学生参加医疗保险申请表》，重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件。
五、城镇居民基本医疗保险筹资标准是多少？政府如何补助？
答：城镇居民基本医疗保险按“成年人”和“未成年人”确定筹资标准：
（一）成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元，其中政府补助150元，参保个人缴纳150元；
（二）未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年120元，其中政府补助80元，参保个人缴纳40元；
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员，参保个人缴纳部分由政府再予全额补助。
六、参保缴费时间和享受待遇时间是如何规定的？
答：城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年的9月1日至11月30日，投保年度为缴费次年的1月1日至12月31日。城镇居民在申报缴费期内按规定办理参保登记手续，并向医保经办机构一次性缴纳下一年度医疗保险费的，可从申报缴费的次年（1月1日至12月31日）享受城镇居民基本医疗保险待遇。
七、城镇居民基本医疗保险对新生儿参保有什么规定？
答：新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续，并按规定一次性缴纳出生当年的医疗保险费,新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇；在出生三个月后参保的，从参保缴费之日起享受医疗保险待遇。在上年末出生的新生儿允许在第二年补缴出生当年的医保费用，在出生三个月内参保的从出生之日起享受医疗保险待遇。
八、参保城镇居民怎样缴纳医疗保险费？
答：首次参保的居民或学生第一年应缴纳的医疗保险费，在办理参保登记时由社区劳动工作站或学校统一代收后向医保中心缴纳。参保后第二年续保，由参保城镇居民在缴费期限内（每年度9月1日-11月30日）持本人医保卡自行在中国农业银行网点办理居民医保续保缴费业务。参保人员续保，可选择以下缴费方式：
（一）现金缴费：由本人或委托他人持参保居民医保卡、身份证（或户口簿）及应缴现金至银行柜台办理现金缴费；
（二）自助缴费：持银行储蓄卡通过银行自助缴费系统办理缴费业务。根据银行缴费系统提示，输入居民医保卡号完成缴费操作；
（三）网上银行：通过网上银行交易系统办理缴费业务；
（四）委托代扣：持参保人员身份证或户口簿及被委托人的身份证在农业银行柜台与银行签订委托代扣协议，今后每年度居民医保应缴款项将由医保中心交由银行代扣。
参保人员未按规定缴纳医疗保险费的，视为放弃参保。
九、参保城镇居民中断参保后如何重新参保？
答：城镇居民中断参保后要求重新参保的，只能在下一个年度缴费期缴费后重新参保。
十、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后，已缴的费用如何处理？
答：参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的，已缴纳的医保费以12月31日为时点，12月31日之前提出退费的，退回已缴纳的次年医疗保险费。
十
一、门诊大病病种及治疗项目有哪些？如何确认？
答：城镇居民基本医疗保险门诊大病病种包括：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）器官移植抗排异反应治疗（4）精神分裂症（5）高血压（6）糖尿病。未成年人另增(1)血友病(2)门诊危重病抢救(3)癫痫病(4)系统性红斑狼疮(5)支气管哮喘(6)再生障碍性贫血为门诊大病病种。
参保城镇居民大病病种的确认：经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后，由参保城镇居民持定点医疗机构确认的《福州市城镇居民基本医疗保险门诊大病病种及治疗项目确认表》和选定医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。
十二、城镇居民基本医疗保险用药、诊疗管理有哪些规定？
答：城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规
定执行。增加儿童专科定点医疗机构，增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目，便利未成年人就诊。
十三、参保城镇居民首次住院和门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的？
答：参保城镇居民首次住院和门诊大病治疗发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民医保基金支付的起付标准和比例如下：（见下表）
参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。精神分裂症、高血压、糖尿病门诊医疗费按以上标准的60%支付。
十四、参保城镇居民每年基本医疗保险基金最高支付限额是多少？
答：在保险年度内（1月1日-12月31日），城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为35000元，基金最高支付限额不包含起付标准和医保目录范围内个人支付的医疗费用。高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。
十五、低保人员和重度残疾人如何享受社会医疗救助？
答：已参加城镇居民基本医疗保险低保人员和重度残疾人在定点医疗机构住院治疗和医保规定的门诊大病病种治疗的医保目录内的费用，扣除医疗保险补偿金额后，以此为基数按50%比例予以救助。对其他门诊大病病种治疗费用，以医保目录范围内的治疗费用为基数，按60%比例予以救助。年度累计救助金额不超过10000元。
低保人员应享受的医疗救助金额，暂由医保中心根据其在定点医疗机构使用医保卡就医和结算的费用信息按以上办法进行计算后直接通知救助对象到银行领取（无须个人再申报）。待医疗救助管理信息系统完善后，转为由救助对象在
定点医疗机构就诊时直接用医保卡结算。未按规定使用医保卡就医和结算的医疗费用暂不予救助。
十六、对城镇居民基本医疗保险参保人员如何进行二次补偿？
答：为最大限度地提高参保人员的医疗待遇，在确保医疗基金不出险的前提下，当统筹基金累计结余高于当年筹集的统筹基金总额10%时，应当实施二次补偿，二次补偿应适当向患重病的参保人员倾斜。启动二次补偿后，统筹基金累计结余应控制在当年统筹基金总额的10%左右。具体补偿办法由市劳动保障局会同市财政局制订。
十七、参保人员的医疗费从城镇居民基本医疗保险基金支付是如何计算的？
答：举例如下：
例1：参保城镇居民李某，男，60岁。本年度首次住院在市一医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。市一医院为三乙医院，成年人在三乙医院城镇居民基本医疗保险基金起付标准为500元，支付比例为50%，李某本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：
（7300-500）×50%=3400元。
例2：参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。晋安医院为二乙医院，未成年人在二乙医院城镇居民基本医疗保险基金起付标准为200元，支付比例为60%，小张本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：
（7300-200）×60%=4260元。
例3：参保城镇居民吴某，男，50岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元，成年人在社区卫生服务中心就诊城镇居民基本医疗保险基金起付标准为200元，支付比例为70%（高血压病按此标准60%支付，最高支
付限额为3000元），吴某可由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（3100-100-200）×70%×60%=1176元。
十八、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构有哪些？
答：城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的，都可申请为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，经劳动保障行政部门审查批准，与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。（具体由医疗保险管理中心另行向社会公布）
十九、参保城镇居民哪些费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付？
答：以下费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用（抢救除外）；
2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；
3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用；
4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用；
5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；
6、未经批准擅自转外就医的医疗费用；
7、已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用；
8、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
二
十、参保城镇居民转外地就医，医疗费用如何结算？
答：参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的，报医疗保险管理中心批准后，其在异地医院发生的住院医疗费，城镇居民基本医疗保险基金按上述在本市就医规定支付标准的80%支付。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供：
1、《福州市
城镇居民医疗保险卡》、
2、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；
3、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；
4、住院核对表。
二十
一、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住，可以参保吗？
答：户籍在本市的城镇居民长期在外地居住，可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病，应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊大病医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供：
1、居住地的《暂住证》；
2、《福州市城镇居民医疗保险卡》、
3、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；
4、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）、门诊大病病历；
5、住院核对表。
二十
二、医疗保险卡使用有何规定？
答：城镇居民医疗保险卡是城镇居民到定点医疗机构就医的凭证，由本人使用，不得转借他人使用。城镇居民医疗保险卡收取制作成本费，参保人员首次领取的医保卡制作成本费由政府支付。参保人员医保卡遗失、损坏，补卡的费用由个人支付。
二十三、如何开展学生意外伤害补充保险？
答：参加本市城镇居民基本医疗保险的各类中小学、职业高中、中专、技校在校学生以及托儿所、幼儿园的儿童在参加城镇居民基本医疗保险基础上可同时享受学生意外伤害补充保险。由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承担学生意外伤害补充保险责任。学生意外伤害补充保险费由城镇居民基本医疗保险基金统一支付,参保学生个人不支付。被保险人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害补充保险。
二十
四、学生意外伤害时可享受哪些补充保险待遇？
答：学生在保险期间内遭受意外伤害，由保险公司按以下标准赔付：
1、遭受意外伤害事故，导致在医院门（急）诊所产生的合理且必需的急救车费，及符合福州市城镇居民基本医疗保险\"三目录\"范围内的医疗费用，扣除50元免赔额后，按95%比例赔付。全年赔偿限额为3000元。
2、遭受意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，保险金额最高为15000元；
3、遭受意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金15000元。
二十
五、学生发生意外伤害时如何申请意外伤害保险？
答：学生发生意外事故伤残、烧伤、身故，应在或其监护人应在知道保险事故发生后3天内向保险公司报案。报案方式：
1、电话报案：4006695518,95591。
2、携带有关证件直接到保险公司服务窗口报案。学生发生意外事故在门诊治疗无须报案。
申请意外伤害保险应填写《理赔申请书》，《理赔申请书》可向保险公司服务窗口索取，也可在福州医保网站下载。
保险公司在市医保中心和县（市）及马尾区医保中心设立服务窗口，受理参保人员意外伤害事故报案及门诊医疗费用结算。
二十
六、对城镇居民连续参保有何激励机制？
答：城镇居民参保满一年连续参保的，其统筹基金支付比例在按规定已支付的基础上满一年提高一个百分点，最高提高5个百分点。
福州市医疗保险管理中心福州市古田路128号劳动大厦一层
咨询电话：8785944287876461网址：www.daodoc.com
