永修县城镇居民基本医疗保险实施办法(永医
改字[2009]01号)
作者: 县医保局
日期: 2010-05-24
为全面贯彻落实省、市有关城镇居民基本医疗保险政策，健全医疗保险制度，根据永修县人民政府办公室《关于转发〈九江市城镇居民基本医疗保险补充规定〉的通知》（永府办发[2009]10号）的规定，特制定我县城镇居民基本医疗保险实施办法：
一、参保缴费
（一）参保对象：为未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的具有本县行政区域户籍的城镇居民和被征地的失地农民。
（二）低保人员身份以上年度十二月份享受低保为准，且必须在每年的3月31日前带所需证明材料到所在地社区办理，否则按本补充规定的第一条第六项执行。
（三）重度残疾和60岁以上低收入人员须经民政部门认定并提供相关证明。
（四）按年度管理：城镇居民医疗保险的医保年度将原来的十二个月变更为按自然年年度管理，并规定：凡已参保且享受医疗保险待遇在09年6月30日前终止的参保对象须在09年3月31日前交纳09年一个年度的医疗保险金，否则按本补充规定的第一条第六项执行。
（五）筹资标准
1、成年居民医疗保险筹资标准为200元/人•年（含基本医疗保险180元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：
（1）参保成年居民个人缴纳100元/人•年；财政补助100元/人•年。
（2）低保人员个人不缴费，财政补助200元/人•年。
（3）已失业未纳入城镇职工基本医疗保险的六类退役人员、重度残疾人员、60岁以上低收入人员、国有农垦、农场、林场、水利等困难企事业单位退休职工和城镇大集体困难企业的退休职工个人缴纳10元/人•年，财政补助190元/人•年。
2、未成年居民医疗保险筹资标准为90元/人•年（含基本医疗保险70元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：
（1）参保未成年居民个人缴纳30元/人•年，财政补助60元/人•年。
（2）未成年居民中低保人员个人不缴费，财政补助90元/人•年。
（六）缴费时间
城镇居民医疗保险按年度办理，一年一办理，参保居民须在每年3月31日前交纳当年的医疗保险金。新参保人员在3月31日前参保缴费的，其医疗保险待遇等待期为30天，3月31日后参保缴费的，其医疗保险等待期为6个月。从2009年起实行全民参保，对应参保而未参保（含已参保而中断者），在以后参保时须补缴从2009年起的保费，补缴保费含财政补助金额（即：成年人200元/人•年，未成年人90元/人•年），且其医疗保险待遇自缴费之日起6个月后方可享受，补缴期间不划入家庭门诊补偿金，不报销医疗费用。续保人员在3月31日前交纳医疗保险金的，自缴费之日起即可享受医疗保险待遇，3月31日后缴费者，自缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。
二、医疗保险待遇
城镇居民基本医疗保险实行定点管理，参保人员必须在所属定点医疗机构进行就医（急诊除外），凡在非定点医疗机构所发生的医疗费用由本人负担。不符合医疗保险支付范围的医疗费用由本人负担。
（一）成年人基本医疗保险待遇
1、家庭门诊补偿金：参保成年居民每人每年划入家庭门诊补偿金30元，用于参保家庭门诊医疗，取消原报销比例。
2、住院医疗保险待遇
（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保年度内，第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上住院每次均为100元。
（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付： ------------- 乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付75%； ------------- 县级医院： 统筹基金支付65%； ------------- 市级医院： 统筹基金支付50%。 ------------- （3）一个医保年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为25000元，超过25000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。
（4）医疗费用个人负担过重享受补助待遇。一个医保年度内，其住院医疗费用经报销超大病支付限额后，个人负担在8000元（不含自费、先自付）以上部分，年终根据统筹基金结余情况给予适当补助。
3、特殊疾病的医疗保险待遇
（1）特殊疾病的种类：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、血友病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、肺结核、帕金森氏综合症、糖尿病、慢性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、系统性硬皮症、重症肌无力。
（2）医疗保险待遇
用于治疗特殊疾病的门诊医疗费用首先由参保个人负担300元的起付标准，超过起付标准的部分补助比例为40%，一个医保年度内累计最高支付限额及管理办法均按原规定执行。
（二）未成年居民医疗保险待遇
1、门诊医疗保险待遇按原规定执行。
2、住院医疗保险待遇
（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保年度内第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上的住院每次均为100元。
（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付： ------------- 乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付80%； ------------- 县级医院： 统筹基金支付70%； ------------- 市级医院： 统筹基金支付55%。 ------------- （3）一个医保年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为30000元，超过30000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。
（4）因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，1周岁以下的补助1000元，2-5周岁补助2000元，6周岁以上补助10000元。
（三）大病统筹保险待遇
大病统筹保险待遇按原规定执行。
三、定点医疗机构
下列医疗机构为我县城镇居民定点医疗机构：
乡级及乡级以下医疗机构：各乡、镇、场卫生院、（军山分场、燕山分场、凤凰山分场、虎山造纸厂、三木厂）职工医院、（涂埠镇新兴、康乐、同心、富民）社区卫生服务站、阳光精神病院。
县级医院：永修县人民医院、永修县中医院、永修县妇幼保健院、永修县疾控中心、德安县人民医院、都昌县人民医院。
市级医院：九江市第一人民医院、九江市第二人民医院、九江市第三人民医院、九江市精神病院、九江市中医院、九江市医专附属医院、171医院、九江市妇幼保健院。
省级及省级以上医院：江西省一附医院、江西省二附医院、江西省人民医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省中医院、江西省中西结合医院、江西省皮肤病院、南昌市第一人民医院、南昌市洪都中医院、南昌市第九医院、办理转诊转院手续时经批准的北京、上海、广州等地各大医院。
四、其他
1、在九江市范围外的定点医疗机构所发生的医疗费用个人先负担15%，再按市级医院医疗费用处理。
2、计划内住院分娩、被动物咬伤后需进行狂犬疫苗接种的医疗费用纳入统筹补助范围，住院分娩平产按不超过其医疗费用最高补助200元。狂犬病疫苗接种按80元补助，住院分娩难产、引产按住院比例报销。
3、永修县城镇居民基本医疗保险具体按永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险管理实施细则》的通知（永府办发[2007]34号）和永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险补充规定的通知》（永府办发[2009]10号文件执行。
二00九年二月一日
