医 院 等 级 评 审
目
标
管
理
责
任
状
二0一三年四月
为全面深化医药卫生体制改革，卫生部发布了《三级综合医院评审实
施细则（2011年版）》，全面启动新一轮等级医院评审。为保证我院顺利
通过本轮次医院等级评审，保住“三甲医院”品牌，丰富“三甲医院”内
涵，不断提高医疗质量、切实保障医疗安全、提升整体服务水平，现根据
我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。
第一条医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐
条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，
严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的会议要求、
决议，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关
措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则（2011年
版）》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。
第二条各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院
评审实施细则（2011年版）》其它条款目标的落实。牵涉到各个科室（部
门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工
作。
第三条各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认
真梳理，杜绝Ⅳ、Ⅴ级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，
确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应
会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。
第四条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：
㈠科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认
识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在
规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职
能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予
科室相应处罚并扣科室负责人三个月岗位津贴；对三次以上督促、整改仍
不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。
㈡现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)
中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果
的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。
㈢等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地
免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。
㈣责任追究处罚程序：
医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、
个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领
导小组讨论后作出处理决定。
第五条在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评
审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予
以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提
拔和晋升聘用。
第六条本责任状一式两份，签字之日起生效。
院领导签字：科室负责人签字：
二○一三年四月十八日二○一三年月日
