护理疑难病历讨论
日期：2012年4月6日，时间16：00 地点：ICU护士站
主持人：刘光喜主管护师（护士长） 主题：疑难病例 主讲人：杨美玲 记录人：张超
参加人员：护理部：张海玲主管护师 刘志明副主任护师 主管护师：朱化兰 刘光喜 杨美玲 吴庆梅 陈艳梅
护师：赵吉香 翟静
护士：杨彧 李隆娟 张文文 周圣燕 刘鲁 张超
内容记录：
（一）刘光喜：讨论目的：
1、提高护理质量。
２、减少并发症的发生。
杨美玲：
一、一般资料：
姓名：张升彩性别：女，年龄：22岁入院时间：2012年3月29日 主诉：车祸后头面部、腹部及四肢损伤伴意识不清，持续时间不详。 诊断：
1、特重型颅脑损伤
①、急性硬膜下血肿
②、脑挫裂伤
③、脑疝形成
1 ④、原发性脑干损伤
⑤、弥漫性轴索损伤
⑥、外伤性蛛网膜下腔出血
⑦、多发颅骨骨折并颅内积气
２闭合性腹部损伤 ①肝脏破裂 ②回肠挫裂伤
3、左手软组织挫裂伤
4、右膝部软组织挫裂伤 ５、头面部多发软组织挫裂伤
患者是在校大学生，身高约170厘米，以平车推入，营养状况消瘦，呈深昏迷状态，大小便失禁，留置导尿管。
张超：
（一） 病史：
患者于2012年3月29日21时40分收入ICU即给予脱水、止血、补充血容量等治疗及术前准备。于12：40 去手术室行去骨瓣颅内血肿清除术，于0
3、30、02：30返回病房，4：50复查腹腔CT示大量腹腔积液，定于05：00在全麻下行剖腹探查术，于07：155返回病房，体温：36.7℃HR：119次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，头部敷料包扎完整无渗血渗液，头部引流管通畅引流出红色血性液体，腹部敷料包扎完整，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引流出红色血性液体，于08：00患者SPO280%呼吸浅弱，立即给予呼吸机辅助通气，方式
2 SIMV参数VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。术后给予止血、抗炎、镇静、脱水、营养脑神经等药物治疗。术后血压在生理盐水250ml多巴按200mg间羟胺40mg输液泵30-60ml/h控制下维持在90-120/45-70mmHg，并输入全血、红细胞、血浆。
04.01．08：00患者自主呼吸较强，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管插管处吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行气管切开术，手术顺利，（至患者转院一直未再用呼吸机）于０４.０１.１２：００暂停升压药静滴。于当日１６：５０拔除头部引流管，0４.０５.０９：３０拔除头部引流管。
二、专科检查情况：青年女性呈深昏迷状态，刺痛四肢过伸，后枕部见一约４厘米不规则伤口，流血不止。双侧瞳孔等大等圆，直径约５毫米，聚光反射消失，右侧额颞顶枕部见广泛头皮血肿区，面部见多处皮肤裂伤区，颈部抵抗，布氏征阳性，腹部平坦，腹肌稍紧，左手掌见软组织挫裂伤，流血不止，右髂部见１０厘米长皮肤擦伤。右膝部见５厘米皮肤裂伤区，四肢肌张力高，双巴氏征阳性。
三、既往史：既往体健，无过敏史，预防接种史不详。
四、辅助检查。颅脑ＣＴ示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，额骨骨折，枕骨骨折。颈椎ＣＴ：颈椎未见明显骨折征象。胸腹部ＣＴ：胸部未见明显异常。肝周围积液，肝脏密度欠均匀。ＣＲ：右耻骨上支骨折，双膝关节、左腕关节未见明显骨折。
五、医疗处理原则。
3 １、脱水。 ２、抗炎。 ３、止血。 ４、营养支持。 ５、营养脑神经。
六、目前采取的治疗护理措施： １、基础护理。 ２、留置导管的护理。 ３、气道管理。 ４、记录出入量。 ５、气垫床
刘光喜：这个病人有那些护理诊断：１、体温过高
2、颅内压增高
3、清理呼吸道无效
4、有皮肤完整性受损的危险
5、便秘
6、营养失调：低于机体需要量
7、潜在并发症：再出血，脑疝
8、有感染的危险
刘光喜：
七、提出讨论问题
１、针对这些护理诊断我们有哪些具体的护理措施？
2、该病人可能的并发症及具体的护理有哪些？
八、现有护理问题及措施
朱化兰：１、体温过高。与脑干或下丘脑损伤及呼吸道感染、颅内感染等有关。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故应采取积极的降温措施。①常用物理方法：头部戴冰帽，如有高热，可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处，冰敷，
4 以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。②若体温过高，物理降温无效，或引起寒战时，需采用冬眠疗法，如，冬眠１号合剂。③降低室温，减少盖被等方法，降温速度每小时下降１℃为宜，保持直肠温度３６℃为宜。
吴庆梅：
2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人处理原则：
①脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2次。 ②激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。 ③抗感染，使用抗菌药物控制感染
④过度换气，可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量 ⑤冬眠低温治疗
陈艳梅：
3、清理呼吸道无效
①保持病室空气新鲜，每日通风2次，每班空气消毒机消毒2小时，并保持病房空气的温度和湿度
②听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态
③按需吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量、气味，并严格无菌
5 操作
④使用气道湿化、雾化，降低分泌物的粘稠度 ⑤加强翻身、叩背
赵吉香：
4、有皮肤完整性受损的危险 ①保持皮肤清洁干燥，及时更换床单
②每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤。 ③使用保护性措施如睡气垫床 ④加强营养，增强机体抵抗力 翟静;
5、便秘
①多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便
②必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血
③用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟 张文文：
6、营养失调：低于机体需要量
①早期采用肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素，高糖，待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，以利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养反流所致呕吐、误吸。
②鼻饲高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)。
③定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等以便及时调整营养素的供给量和配方。
6 杨彧：
7、潜在并发症：再出血，脑疝
①密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，抬高床头15-30°，保持头与脊柱在同一直线上。
②安置舒适的体位，保持病房安静舒适 ③遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效和副作用 ④如果有颅高压征象时及时通知医生 周圣燕：
8、有感染的危险
①严格无菌操作，加强气管切开病人的护理及管道的护理。 ②每日2次口腔护理，会阴擦洗 ③遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道的感染 ④妥善固定引流管，防止受压，扭曲，折叠 ⑤保持头部伤口敷料干燥，定时换药
⑥每2小时翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生。
刘光喜：
九、并发症的预防与护理
１、压疮：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤
２、泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期间，加强会阴部护理，定期夹闭导尿管以训练膀胱贮尿功能。 ３、肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通畅。
7 ４、废用综合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体功能位，防止足下垂。每日作四肢关节活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和关节畸形。
5、外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。苯妥英钠每次0.1、每日3次用于预防发作，癫痫发作时用安定10-20mg静脉推注，如未能制止抽搐，须再重复注射，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1-2年，必须逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。
6、呼吸机相关性肺炎：使指机械通气48小时内出现的肺部感染。预防措施有严格洗手，严格无菌吸痰，管道的消毒灭菌，加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素等。
张海玲：这个病人全科医护人员都非常重视，抢救及时，比较成功，我们的护理工作比较到位，病人有导尿管、中心静脉置管、气管插管、气管切开等危险的感染因素，有效预防了其相关的感染。在以后的护理工作中我们要再接再厉、不断学习、不断创新年轻护士多向经验丰富的老师学习，老师要多指导年轻护士，共同学习提高我们科的护理工作。
