餐饮服务许可现场核查笔录
（）第号
申 请 人:申请项目:核查地点:核查时间:核查记录：
核查结论：□ 符合规定□ 限期整改□ 不符合规定
□ 整改后符合规定□ 整改后不符合规定
当事人签名：核查人签名：
年月日年月日
备注: 本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
《餐饮服务许可现场核查笔录.doc》
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