自闭症儿童行为问题调查表
儿童姓名；
出生年月；
性别；
填答說明：
一、出現頻率：指該行為出現的頻繁程度
二、表現強度：指該行為出現時的強烈程度及造 成困扰的强度
0：從未，從未發生 成困擾的程度
1：每月，一個月發生幾次 1：和緩，不會造成困擾 2：每週，一週發生幾次 2：強烈，會造成若干困擾 3：每日，一天發生幾次 3：極強，會造成很大困擾 4：每時，一小時發生幾次
一﹑攻擊性和破壞性的行為： 出现频率 表现强度 1.向人吐口水------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 2.推人﹐抓人﹐捏人------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 3.踢人﹐打人，咬人------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 4.用東西丟人------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 5.用東西攻擊別人-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 6.擺出恫嚇的姿態-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 7.用粗話罵人------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 8.撕破自己的衣服-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 9.撕破別人的衣服-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 10.破壞家具、物品----------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 11.亂摔東西----------------------------- 0 1 2 3 4 1 2
3二、不服從、不合作的行為：
1.給他指令他就會發脾氣-------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 2.對指令或交代的事漠不關心---------- 0 1 2 3 4 1 2 3 3.拒絕從事指定的工作或功課---------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.遲疑或拖延指定的工作或功課-------- 0 1 2 3 4 1 2 3 5.在指定的時間內未回到原來的地方---- 0 1 2 3 4 1 2 3 6.未經許可擅自離開座位或工作崗位---- 0 1 2 3 4 1 2 3 7.擅自離開團體活動------------------ 0 1 2 3 4 1 2
3三、不適當的社會行為：
1.未經允許動用或拿走別人的東西------ 0 1 2 3 4 1 2 3 2.說謊------------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 3.取笑別人-------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.重複問人同樣的問題---------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 5.作弄別人-------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 6.陷害別人--------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 7.妨礙別人的工作﹐功課﹐或活動-------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 8.把電視或收音機開得太大聲------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 9.靠近人、盯著人看或瞄人-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 10.丟掉別人的東西---------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 11.身體一被別人碰觸就會高聲尖叫-------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 12.隨便擁抱或觸摸別人的身體------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 13.親吻或舔﹑聞別人--------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 14.向人糾纏而不讓人離開---------------------- 0 1 2 3 4 1 2
3四﹑退縮
1.坐在或站在同一個地方很長一段時間----- 0 1 2 3 4 1 2 3 2.不喜歡和別人接觸-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 3.對四周情況不關心-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.很難建立人際關係-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 5.眼光少和人接觸---------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3
五﹑固執或重複的行為舉止：
1.無故傻笑---------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 2.自言自語或不斷重複一些字或一些話---- 0 1 2 3 4 1 2 3 3.發出惱人的怪聲---------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.尖叫- 0 1 2 3 4 1 2 3 5.擺動身體的某一部位（如幌手﹑搖身體﹑幌頭）0 1 2 3 4 1 2 3 6.敲打臉 0 1 2 3 4 1 2 3 7.來回踱步----------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 8.把頭傾向一邊------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 9.吸手指或舔身體----------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 10.走固定路線或坐固定座位------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 11.堅持東西的擺放位置或方式---------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 12.堅持按一定的方式或程序做事-------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 13.手上玩弄或身上配掛特定東西﹐不輕易離手(離身)0 1 2 3 4 1 2 3
六﹑怪異的行為：
1.隨便脫掉衣服﹑鞋襪-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 2.玩弄自己的口水------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 3.玩弄自己的大小便---------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.磨牙出聲------------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 5.隨地吐痰、吐口水---------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 6.咬嚼自己的衣服或其他東西-------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 7.把東西放入口中------------------------ 0 1 2 3 4 1 2 3 8.從馬桶中喝水-------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 9.不斷的跑跳---------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 10.不斷的變換動作和姿態-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 11.在他人面前觸摸生殖器-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 12.在公眾場所觸摸生殖器-------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 13.用力跺腳﹐關門-------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 14.在地上打滾------------------------------ 0 1 2 3 4 1 2
3七﹑自我傷害的行為：
1.咬自己的手﹑指甲等身體部位---------- 0 1 2 3 4 1 2 3 2.打自己的頭或身體--------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 3.用頭或身體碰撞東西------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.拉、拔頭髮--------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 5.抓﹑扣皮膚--------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 6.用手指壓眼睛------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 7.把東西塞入耳朵﹐鼻子----------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 8.故意嘔吐或玩弄嘔吐的東西------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 9.不停的喝水--------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 10.吃下或喝下危險或不能食用的東西---------- 0 1 2 3 4 1 2 3 11.吸進大量空氣---------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3
八﹑情緒不穩：
1.沒有明顯理由的情緒變化很大﹐喜怒無常- 0 1 2 3 4 1 2 3 2.睡覺時會驚叫哭泣--------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 3.沒有明顯的理由就哭泣----------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 4.難以控制情緒------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 5.容易緊張不安------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 6.容易發脾氣--------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3 7.容易興奮過度------------------------- 0 1 2 3 4 1 2 3
九、請就上述八大項問題行為中，每大項選出三個最想改善的行為，將其號碼填在
下表中 最想改善 次想改善 第三想改善
攻擊性和破壞性的行為 不服從、不合作的行為 不適當的社會行为 退縮
固執或重複的行為舉止 怪異的行為
自我傷害的行為：
情緒不穩
