专 业 技 术 资 格
评 审 申 报 表
姓 单
名 位
申 报 评 审 专业（学科） 拟评审专业 技 术 资格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人声 明
本人申报
系列 专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及
所提供的参评材料是真实准确的， 如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日
期：
填 表说 明
1 ．本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份） 。
2 ．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。 表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3 ．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基
性
本 情 况
别
姓 参 名 加
出 生 年 月
身份证 号
工 作 年 月 码
取得本行业（专业）准入资
执业
格、时间及证书号码 现专业技术资格及
取得时间、批准单位 现从事专业技术
类别
现任专业技术职务
及聘任时间
工作及年限
学
拟评审专业技术资格
校
学习专 业 学 制 学 历 学 位 毕（肄、结）业年月
（ 学 从
高 历 中
学
情 历
填 ） 况 写
荣誉称号、表彰奖励名称
获奖时间 授奖部门
奖
惩
情
况
处分：
注： 毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
— 1—
继 续 教 育 情 况
（ 国 内 外 培 训、进 修 或 考 察 情 况 ）
起 止 时 间
专 业 或 主 要 内 容 组织单位 学习地点
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时
间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号
— 2—
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
起 止 时 间
在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任 何 职
— 3—
任 现 职 后 主 要 专 业 技 术 工 作 业绩 登 记
起 止 时 间
专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称
获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况
本人起何作用
注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
— 4—
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日
期
论著（报告）标题
刊物、出版单位 （学术会议）名称
主办单位
本人承担情况
注：本人承担情况按独著 （译）、合著（译） 填写。 合著（译） 应注明本人实际承担的部分。
— 5—
本人任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）
— 6—
本人签名：
年
月 日
— 7—
任 现 职 以 来 考 核 情 况
年 份
受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备注
年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况
— 8—
工 作 单 位 或 人 事 档 案 管 理 单 位 核 实 情 况
单
位
或 位人
核 事 实
档 案 情 况 单
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。
管 理
核实人（签字） ：
日
期：
单位（印章）：
日
期：
组 织 意 见
县 市、主 区 管 职 部 称 门 部
门 意
或
见
盖章
年 月 日
市、厅 （ 局 ） 人 事 职 称 部 门 意 见
负责人签字：
盖章
年 月 日
— 9—
评 审、
应到人数
实到人数
登记备案情况
赞成票
反对票
弃权票
专 评
业 审
（ 组 学 意科
见）
评审组组长签字：
年 月 日
应到人数
评 评
实到人数 赞成票 反对票 弃权票
审
经评审，该同志
审
具备 专业（学科）
委
意 员
见
资格。
会
主任委员签字：
评委会盖章 年 月 日
省 主、管 市 部、门 县 登 或 记 相 备 应 案 职 情 称 况
盖章 年 月 日
备
注
注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
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