××医院爱婴医院自评报告书
根据《××省卫生计生委关于开展爱婴医院省级复核的通知》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院评估复核工作安排会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的爱婴医院自评报告如下：
一、2015年我院重新调整了爱婴医院领导小组和技术小组成员名单。
（一）领导小组由院长为组长、副院长为副组长、医教科、护理部、质控科、产科、妇科、儿科、新生儿科、感染科、防保科等科主任和护士长为成员的爱婴医院领导小组以及医教科科长为组长、产科和儿科主任为副组长、护理部、产科、儿科、新生儿科等科主任及护士长为成员的技术指导小组，并明确各自的职责分工。每年召开3-4次爱婴医院领导小组会议，讨论和研究我院爱婴工作，解决工作中遇到的困难。
（二）有爱婴医院年度的工作计划、总结。不定期进行相关督导检查，提出改进措施。
（三）把爱婴医院的管理工作列为全院工作的管理目标，加强督导与考核，形成长效管理机制，我院将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科、新生儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科、新生儿科医护人员岗位责任目标体系。规定住院期间纯母乳喂养率≥90%，非医学指征剖宫产率逐年降低。分管院长、医教科、质控科、护理部和各临床科室科主任、护士长定期进行检查，使爱婴医院工作得到可持续性发展。以上项目自评10分。
（四）制定了符合我院实际的母乳喂养、新生儿安全的具体规
定。与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。并在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示相关内容，严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。自评10分
二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。2014年10月11日在我院门诊三楼会议室进行了三小时母乳喂养知识的复训，并进行了考核，合格率100%。在职能部门对科室进行督导时，抽取80%以上的产科、儿科、新生儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。2014年先后2次我院对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。自评10分
三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。目前我院通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对孕产妇进行母乳喂养知识和技能教育。住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。孕妇学校设在新大楼的五楼产前区，配备有数字电视、乳房、婴儿公仔等必要的设施设备、宣传资料、有规范的培训教材和课程安排，取得较好的宣传效果。在职能部门对孕产妇9个问题的询问中答对7个问题的达80%。自评10分
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。
（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟并强调母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。留产房观察期间也要尽可能保证母婴在一起。
（二）医务人员掌握了
剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，制订降低剖宫产制度和措施，遵循掌握剖宫产指征，促进自然分娩。但我院剖宫产登记记录或分娩记录中可能还存在非必须剖宫产。我院2012年剖宫产率44.96%，非医学指征剖宫产率54.61%；2013年剖宫产率53.89% ，非医学指征剖宫产率45.09%；2014年剖宫产率44.11% ，非医学指征剖宫产率58.28%；（由于2014年我院新大楼启用，产科环境条件改善，住院产妇明显增加。一方面：乡镇、城镇高危产妇住院明显增加。另一方面：城镇单位人群因社会因素要求剖宫产人次增加。）自评6分
五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。母婴分离的产妇，按照规定进行挤奶，特别强调夜间挤奶及如何保持泌乳，但我院农村妇女居多，因文化差异，有可能询问时出现答错或忘记的这种情况。抽查中80%以上产妇掌握正确的哺乳技能。自评9分
六、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导，有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。奶粉、奶瓶、奶嘴由我院总务科统一从零售渠道购买，奶粉三证齐全，且有批样检测报告单、购物小票和发票。
不接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，严格执行管理和使用流程。自评10分
七、实行24小时母婴同室。
（一）我院无婴儿室，除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿均24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。
（二）通过训院内外多次学习、培训，我院产科医护人员基本能够具备新生儿疾病早期症状的识别能力，能对新生儿进行初步评估，必要时能请儿科会诊协助诊疗。自评10分
八、鼓励按需哺乳。我院产科、儿科、保健科的医护人员均了解按需喂养的意义，并经常对产妇进行宣教，使产妇及家属了解按需哺乳的重要性和方法，让母乳喂养的方法深入人心。自评3分
九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。通过宣教
（一）让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。
（二）鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。
（三）有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。
（四）需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉均由医院提供并管理。自评5分
十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给妇幼保健科，并提供后续服务。
（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，2015年2月开展人员培训，掌握母乳喂养的知识。
（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。
（三）我院建立母乳喂养咨询门诊，设置在产科门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。
（四）能够利用门诊、热线电话、QQ群等多种方式，为出院产
妇提供母乳喂养支持服务。本院母乳喂养热线电话为××，除护士出院时告知出院的产妇外，我们在出院小结中也写清楚咨询电话号码及具体的门诊时间，方便产妇进行咨询。自评12分。
综合以上十项，本次我院爱婴医院自评，综合评分为95分。今年我院无孕产妇死亡及新生儿死亡，产科、儿科、新生儿科未发生医疗事故。成绩是暂时的，为了孕产期的安全、新生儿的健康，我们会扬长避短，把我们的工作做得更好。更实。
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