病案复印授权委托书
委托人姓名（患者本人签名）：
身份证号： 受委托人姓名（代办人签名）：
身份证号：
委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于
年
月
日（入院时间）至
年
月
日（出院时间），期间在
科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：
受委托人姓名（代办人签名）：
年
月
日
《病案复印授权委托书.doc》
将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。
推荐度：
点击下载文档