个 人 委 托 书
委托人：
性别：
身份证编号：
被委托人：
性别：
身份证编号：
本人工作繁忙，不能亲自办理复印病历的相关手续，特委托（委托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人姓名（患者本人签名）：
受委托人姓名（代办人签名）：
日期：
年
月
日
病案复印授权委托书
委托人姓名（患者本人签名）：
身份证号：
受委托人姓名（代办人签名）：
身份证号：
委托事项：代为到复旦大学附属华山医院病史室复印本人于2018年08月20日（入院时间）至2018年08月28日（出院时间），期间在（治疗科）科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：
受委托人姓名（代办人签名）：
《09办理病例病案复印授权委托书.doc》
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